Токсикоза пик: Токсикоз при беременности: как облегчить?

Содержание

Токсикоз: понять и принять | 63.ru

Практика показывает, что нет тех продуктов, которые могли бы стать панацеей в облегчении «беременных мук». Помните известную поговорку? Что русскому хорошо – немцу смерть. Что Тане хорошо – Маше грозит жуткой тошнотой, и ничего с этим не поделать. Но есть несколько общих моментов, которые специалисты единогласно признают полезными для всех будущих мам, у которых возникли проблемы подобного плана.

Правило первое связано с легендарной тягой беременных женщин к определенным продуктам. Ученые считают, что знаменитые «прихоти» – это ни что иное, как мудрость организма. Хочется вам молочка или творога – организму не хватает кальция. Объяснить желание соленых продуктов тоже можно. У беременных возрастает количество крови в организме и не хватает натрия. Неосознанный отказ от всего горького в первом триместре беременности тоже имеет свою подоплеку: оказывается, многие токсичные продукты горьки на вкус, и ваш организм таким образом пытается уберечь малыша от токсинов.

Поэтому, если вы не переносите какие-либо продукты, то не следует насильно их запихивать в себя только потому, что «это источник кальция», а «здесь много витамина Д». Пытайтесь найти приемлемую для вас альтернативу: тот же кальций есть не только в твороге, который вы терпеть не можете, но и в крыжовнике, смородине, клубнике, черешне и рыбе, которую можно очень вкусно приготовить. И так – с каждым продуктом. Незаменимых нет – это правило работает в данном случае как нельзя лучше!

Принимайте витамины для беременных, это правило номер два, их выбор довольно широк: «Витрум-пренаталь», «Элевит-пренаталь», «Матерна» и другие. Большинство из этих препаратов содержат микроэлементы, позволяющие миновать проявления тяжелого токсикоза. Разумеется, начать прием витаминов следует только после консультации с врачом, ведущим вашу беременность. Не забывайте, что лучше всего принимать витаминно-минеральные комплексы после завтрака, но никак не на пустой желудок, иначе тошноты не избежать.

Правило третье, известное всем и каждой: если приступы тошноты начинаются с самого утра, заведите за правило съедать что-то вкусненькое, еще лежа в кровати, перед тем, как окончательно проснуться. И избегайте резких движений при подъеме с кровати, они также могут спровоцировать тошноту.

Ешьте чаще и маленькими порциями. Как это ни странно, порой кажется, что вообще ничего не полезет, но, поверьте, опрос беременных женщин, удачно справившихся с токсикозом, показывает, что самый лучший вариант – все время что-то потихоньку жевать или грызть. Пустой желудок – большой «друг» токсикоза.

Если тошнота настолько сильна, что вы вообще ничего есть не можете, то в этом случае на работе настоятельно рекомендуется взять больничный и принимать пищу (жидкую – полужидкую) лежа, с интервалом в два-три часа, дабы ваш несчастный организм вообще не упал духом.

Попытайтесь увеличить, насколько это возможно, потребление пшеничных отрубей, орехов, семечек, бобовых и кукурузы. Эти продукты очень богаты витамином В6, которого явно недостаточно беременной женщине и от которого во многом зависит ее хорошее самочувствие.

«Что тут сказать! – улыбается многодетная мама Виктория. – Надо терпения набираться. Что-то посоветовать из еды сложно: каждая беременность очень индивидуальна. Попробуйте сами вычислить, какие продукты облегчают жизнь, а что, наоборот, невыносимо. Здесь только на собственном опыте все познается, и больше никак. Мне при токсикозе очень помогали кислые зеленые яблоки, а другим от этих яблок наоборот становится только хуже. Так что «токсикозное» меню придется составлять вам самим путем многочисленных экспериментов».

Ну, здравствуй, это я!

Что касается психологической стороны дела, то можно попытаться себе помочь и таким образом. Начните с осознания самого факта беременности, с принятия его, перестаньте бояться грядущих перемен в своей жизни. Попробуйте принять токсикоз как естественное для беременности состояние, примите его на эти несколько недель. Может быть, ваш ребенок так проявляет себя, напоминает о том, что вы с ним не разговариваете, но он уже здесь и требует к себе внимания?! Ко всему прочему, токсикоз – это прекрасный повод, чтобы научиться расслабляться. Внутренне отстранитесь от своего неважного самочувствия, прилягте, включите спокойную музыку, приоткройте форточку или окно и сосредоточьтесь на своем дыхании. Глубокий спокойный вдох и медленный выдох. С каждым выдохом к вам приходят расслабление и покой. Помечтайте о чем-нибудь приятном, настройтесь на одну волну с вашим малышом.

«Многие мамочки воспринимают токсикоз как некую расплату за счастье материнства. Это в корне неверно! Нужно четко понять, что это нормальное, физиологически объяснимое явление, вызванное приспособлением вашего организма к новой жизни, но никак не наказание, – заверяет диетолог Кристина, – постарайтесь следовать рекомендациям специалистов и немного подождите, все будет хорошо!»

Статьи по тематикам основных направлений деятельности клиники

Многие женщины вспоминают свой первый триместр беременности без
радости. Эйфория от нового состояния может быстро смениться муками
токсикоза. Чем неприятен токсикоз? 50% женщин с токсикозом в первом
триместре мучаются от рвоты и тошноты, а 25% страдают только от тошноты.

1. Существует стереотип, что такое состояние преследует беременных
только утром и есть даже специальный термин — утренняя тошнота 
(«morning sickness»). Но, к сожалению, симптомы токсикоза проявляются не
только по утрам и сохраняются на протяжении всего дня.

2. В 35% случаев токсикоз приводит к снижению работоспособности будущей
мамы. В такой момент женщине тяжело общаться даже с близкими. Кажется,
что ее никто не понимает, беременная становится раздражительной, и
иногда такое состояние доводит до депрессии. Будущая мамочка хочет
искренне радоваться долгожданной беременности, но вместо этого чувствует
себя больной и несчастной. 

3. Пик проблем приходится на 9 неделю беременности. В 60% случаях
симптомы исчезают к концу первого триместра, и в 91% к концу 20 недели. В
редких случаях токсикоз приводит к обезвоживанию, потере веса и
госпитализации.

4. Меньше подвержены токсикозу возрастные и курящие женщины (но
поверьте, вреда от курения намного больше), а также дамы  с повторной
беременностью. Это объясняется маленьким объемом плаценты у таких
женщин.

5. Часто женщины при повторной беременности гадают: «Эта беременность
будет такая же, как предыдущая»? В результате одного из  исследований
было выявлено: 63% женщин, испытывающих токсикоз во вторую (третью и
т.д.) беременность, при первой беременности имели точно такие же
симптомы.

6. Клинические симптомы рвоты и тошноты тесно связаны с уровнем ХГЧ в
организме женщины. ХГЧ выделяется в большом количестве до созревания
плаценты, и пока плацента не взяла на себя функции поддержание
беременности, рост ХГЧ будет продолжаться.

На фото ниже показано соотношение между ростом ХГЧ и пиком тошноты и
рвоты у беременных. (горизонтально —  недели беременности  и вертикально
—  уровень ХГЧ).


Nausea and vomiting –тошнота и рвота


hCG- ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)

7. При многоплодной беременности токсикоз возникает чаще, чем при
одноплодной беременности  из-за высокого уровня ХГЧ. Другая теория
связывает это состояние с дефицитом витамина B, так как прием препаратов
содержащих эти витамины приводит к уменьшению симптомов токсикоза.

8. У женщин, которые теряли вес вначале беременности, чаще рождались младенцы с массой тела ниже обычного.

Как жить с токсикозом?

Через токсикоз проходят многие, и при легких проявлениях он не требует
лечения. Избегайте резких запахов, таблеток с содержанием железа и еды,
которая провоцирует тошноту, особенно жирной и острой пищи.


Кушайте часто, небольшими порциями, а между приемами пищи, не забывайте
про употребление жидкости. Лучше всего, если ваш рацион будет состоять
преимущественно из белков. Да, обычная белковая пища у беременных
восторга не вызывает из-за специфических запахов. Поэтому лучшего всего
употреблять мясо вместе с овощами, например, готовить овощное рагу.  Из
белков беременным подойдут: соевые продукты, орехи, бобовые, рыбу,
творог. Рекомендуется есть больше  свежих овощей,  фруктов и ягод.


И еще есть маленький секрет: Прежде чем встать на ноги утром, съешьте кусочек крекера или сухарика.


И конечно, если токсикоз затянулся (если рвота чаще, чем 4-5 раз  в день), а симптомы только усиливаются – обратитесь к врачу!

Источник: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1003896

ХГЧ – В (бета хорионический гонадотропин человека) в медицинском центре «Академия здоровья»

Стоимость услуги

380р


Уровень бета-ХГЧ крови уже на 6 — 8 день после зачатия позволяет диагностировать беременность (концентрация β-ХГЧ в моче достигает диагностического уровня на 1 — 2 дня позже, чем в сыворотке крови).


В первом триместре беременности ХГЧ обеспечивает синтез прогестерона и эстрогенов, необходимых для поддержания беременности, жёлтым телом яичника. ХГЧ действует на жёлтое тело подобно лютеинизирующему гормону, то есть поддерживает его существование. Это происходит до тех пор, пока комплекс «плод-плацента» не приобретет способность самостоятельно формировать необходимый гормональный фон. У плода мужского пола ХГЧ стимулирует клетки Лейдига, синтезирующие тестостерон, необходимый для формирования половых органов по мужскому типу.


Синтез ХГЧ осуществляется клетками трофобласта после имплантации эмбриона и продолжается в течение всей беременности. При нормальном течении беременности, в период между 2 — 5 неделями беременности содержание β-ХГЧ удваивается каждые 1,5 суток. Пик концентрации ХГЧ приходится на 10 — 11 неделю беременности, затем его концентрация начинает медленно снижаться. При многоплодной беременности содержание ХГЧ увеличивается пропорционально числу плодов.


Пониженные концентрации ХГЧ могут говорить об эктопической беременности или угрожающем аборте. Определение содержания ХГЧ в комплексе с другими тестами (альфа-фетопротеином и свободным эстриолом на 15 — 20 неделях беременности, так называемый «тройной тест») используется в пренатальной диагностике для выявления риска отклонений развития плода.


Помимо беременности, ХГЧ используется в лабораторной диагностике в качестве онкомаркёра опухолей трофобластной ткани и герминативных клеток яичников и семенников, секретирующих хорионический гонадотропин.


ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) – особый гормон беременности, являющийся важным показателем развития беременности и её отклонений. Хорионический гонадотропин вырабатывают клетки хориона (оболочки зародыша) сразу после его прикрепления к стенке матки. На основании анализа крови на хорионический гонадотропин врач определяет присутствие в организме хориальной ткани, а значит, и наступление беременности у женщины.


Когда можно проводить исследование на определение уровня ХГЧ?


Определение уровня хорионического гонадотропина в крови является наиболее достоверным методом определения беременности на ранних сроках. Хорионический гонадотропин появляется в организме женщины c 5- 6 дня с момента оплодотворения. Распространенный экспресс-тест на беременность, которым может воспользоваться каждая женщина в домашних условиях, также основан на определении хорионического гонадотропина в моче, но необходимый уровень данного гормона в моче для диагностирования беременности достигается на несколько дней позже.


При отсутствии какой-либо патологии, в первые недели беременности уровень гормона удваивается каждые 2 дня, а максимальная концентрация его достигается к 10-11 неделям беременности. После 11 недели уровень гормона постепенно идет к снижению.


Повышение уровня хорионического гонадотропина при беременности может происходить при:


многоплодии;
токсикозе, гестозе;
сахарном диабете матери;
патологиях плода, синдроме Дауна, множественных пороках развития;
неправильно установленном сроке беременности;
приеме синтетических гестагенов и т. д..


Повышенные значения можно также увидеть в течение недели при сдаче анализа после проведенной процедуры прерывания беременности. Высокий уровень гормона после миниаборта указывает на прогрессирующую беременность.


Низкий уровень хорионического гонадотропина при беременности может означать неправильную постановку срока беременности или быть признаком серьезных нарушений, таких как:


внематочная беременность;
неразвивающаяся беременность;
задержка в развитии плода;
угроза самопроизвольного аборта;
хроническая плацентарная недостаточность;
гибель плода (во II-III триместре беременности).


Определение уровня хорионического гонадотропинавходит в тройной тест-исследование, по результатам которого можно судить о наличии некоторых аномалий развития плода, но точный диагноз поставить нельзя. Исследование лишь позволяет выявить женщин, составляющих группу риска. В этом случае женщинам необходимо будет произвести серьезное дополнительное обследование.


Помимо установления факта наступления беременности, по количественному определению уровня данного гормона можно судить о характере течения беременности, о наличии многоплодной беременности.


Самой важной задачей хорионического гонадотропина является поддержание самой беременности. Под его контролем происходит синтез основных гормонов беременности: эстрогенов и прогестерона. В первом триместре, до полного формирования плаценты (до 16 недель), хорионический гонадотропин поддерживает нормальную функциональную активность желтого тела, а именно, выработку прогестерона.


Другая важная функция хорионического гонадотропина заключается в стимуляции овуляции и поддержании жизнеспособности желтого тела.


Помимо диагностики ранних сроков беременности, хорионический гонадотропин определяют:


 у женщин — 


для выявления аменореи;
исключения возможности внематочной беременности;
для оценки полноты искусственного аборта;
для динамического наблюдения за беременностью;
при угрозе выкидыша и подозрениях на неразвивающуюся беременность;
для диагностики опухолей – хорионэпителиомы, пузырного заноса;
для пренатальной диагностики пороков развития плода;


у мужчин -


для диагностики опухолей яичек.

статьи медцентра Оксфорд Медикал Ивано-Франковск

Бойчук Александра Степановна — врач акушер-гинеколог, врач УЗИ медицинского центра «Оксфорд Медикал»

Беременность — это особое состояние, через которое проходит большинство женщин. Окружающие считают беременность прекрасной и увлекательной, и только беременные женщины осознают, какие испытания приходится пройти во время беременности. Одним из самых неприятных является токсикоз.

Токсикоз — совокупность симптомов, возникающих у большинства женщин на 3-4 неделе беременности , что длятся примерно в течении всего первого триместра. Различают раннний и поздний гестоз беременных.

Каждая женщина — это уникальный организм, поэтому сроки, причины токсикоза могут кардинально отличаться. Если спросить подруг или родных, то каждая история о токсикозе и методах его преодоления будут отличаться от предыдущей.

Почему возникает токсикоз?

Появление токсикоза связана с приспособлением организма женщины к вынашиванию плода. Грубо говоря, происходит перестройка гормональных и обменных процессов и организм ошибочно считает плод чем-то чужим, не присущим организму. Соответственно возникает реакция сильной интоксикации со всеми классическими симптомами: тошнота, рвота, головокружение.

Способствуют возникновению токсикоза следующие факторы:

  • гормональные нарушения;
  • стресс и переутомление;
  • несбалансированное питание;
  • вредные привычки;
  • низкая двигательная активность и др.

Стоит отметить, что у женщин, которые блительно готовились к беременности и вели здоровый образ жизни, вероятность появления токсикоза значительно ниже.

Как проявляется токсикоз?

Симптомы токсикоза могут возникать в качестве реакции на раздражитель. Этим раздражителем могут быть вкус ранее любимого блюда, запах различных продуктов, дыма, духов, даже запах вашего мужа, что на самом деле не шутка. Некоторые пациентки жалуются на приступ тошноты даже от мысли или вида какого-то блюда. Тошнота может возникать от резкого изменения положения тела (когда вы утром резко встаете с постели) или при подъеме по лестнице, или передвижении в транспорте.

Женщины отмечают, что симптомы облегчаются, как только раздражитель устраняется. А пик тошноты возникает в утреннее и вечернее время.

Парадоксально звучит, но во время беременности вкусы женщины кардинально меняются. Вкус любимого бургера вызывает рвоту, а от запаха любимого шампуня возникает сильное головокружение.

Когда дела совсем плохи, у женщины может возникнуть сильное обезвоживание, отвращение к пище, похудение, гиподинамия, депрессия. Поэтому не стоит просто ждать, надо сразу же обратиться к врачу!

Как бороться с токсикозом?

Мама, свекровь, подруги, блогеры уже завалили советами о том, как устранить токсикоз, не так ли? Стакан молока перед сном, имбирный чай, щелочные минеральные воды, вода с лимоном — да, эти методы возможно кому-то и помогли, но не факт, что они станут для вас спасательным кругом!

Обратите внимание на свои ощущения. Попробуйте выпить стакан сока, от вкуса которого у вас не возникает отвращения. Персмотрите способ приготовления желаемого блюда: не жарьте его, а приготовьте на пару или запеките в духовке. Не добавляйте пряностей в блюдо, возможно так оно подойдет вам даже больше? Подумали о булочке с киви? Почему бы и нет! Если вы чувствуете, что сейчас вы этого хотите, то не отказывайте себе в этом! Старайтесь употреблять продукты, богатые витамином В1 — он улучшает работу нервной системы.

И обязательно согласовывайте каждое свое действие с врачом акушером-гинекологом. Никогда не употребляйте средства против рвоты, не посоветовавшись с врачом. Контролируйте уровень артериального давления, следите за тем, сколько раз в день вы посещаете туалет.

Желаю, чтобы беременность проходила без лишних трудностей и забот! Крепкого здоровья будущим мамам и их малышам!

Опубликовано: 12.06.2020

Обновлено: 12.06.2020

( Рейтинг: 0, голосов: 0 )

Актуальные проблемы компенсации сахарного диабета при беременности | Демидова

У женщин с сахарным диабетом (СД) декомпенсация углеводного обмена в любом триместре беременности является главной причиной большинства акушерских и перинатальных осложнений.


Так, гипергликемия у матери в течение первых недель беременности четко ассоциирована с высокой частотой самопроизвольных абортов и врожденных пороков развития плода. Риск возникновения этих осложнений прямо пропорционален степени декомпенсации СД и уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) на ранних сроках беременности (HbA1c≥6,3%) [1, 2]. Гипергликемия у матери на более поздних сроках беременности (после завершения органогенеза) стимулирует гиперинсулинемию у плода и приводит к развитию макросомии, типичным клиническим проявлением которой является вес новорожденного более 4000 г при доношенной беременности или более 90-й перцентили при недоношенной. Макросомия наблюдается у 27-62% детей, рожденных матерями, страдающими СД (по сравнению с 10% в здоровой популяции [3]) и является не только частой причиной оперативного родоразрешения, травматизма при родах, перинатальной смертности, но и опасных неонатальных осложнений, таких как гипогликемия, гипертрофическая кардиомиопатия, полицитемия, гипербилирубинемия и пр.


Хроническая декомпенсация СД во второй половине беременности способствует развитию тяжелой гипоксии и ацидоза плода, являющихся причиной высокой перинатальной смертности и различных нарушений функции центральной нервной системы (ЦНС) в будущем (задержка интеллектуального и психомоторного развития, гипертензионный синдром и пр.). Кроме того, материнская гипергликемия и фетальная гиперинсулинемия ассоциируются с последующим высоким риском развития ожирения и нарушений углеводного обмена у детей [4, 5].


Работы последних десятилетий доказали, что поддержание в течение всей гестации у матери гликемии, близкой к норме, позволяет существенно снизить перинатальную заболеваемость и смертность, частоту возникновения преэклампсии и преждевременных родов, а также избежать у беременной с СД прогрессирования ретинопатии и нефропатии [4]. Однако, несмотря на перечисленные выше положительные результаты, достигнутые качественным изменением подходов к ведению СД на фоне беременности, частота макросомии у новорожденных по-прежнему остается достаточно высокой. Данное обстоятельство заставило серьезно задуматься о самом понятии «нормогликемии» у беременных с СД. Действительно, при коррекции инсулинотерапии во время беременности ставилась цель обеспечить гликемию, максимально приближенную к нормальным значениям у здоровых людей. Однако при этом не учитывался тот факт, что при физиологической беременности концентрация глюкозы в крови у женщин значительно ниже рекомендуемых в настоящее время целевых значений гликемии для беременных с СД (табл. 1).


Добиться целевых значений гликемии при беременности, даже менее строгих по сравнению с США, предложенных в нашей стране, очень сложно. Так, в США целевая гликемия у женщин с СД достигается лишь в 40-60% случаев [9]. Подобное явление во многом объясняется физиологическими гормонально-метаболическими изменениями, происходящими в организме всех беременных и существенно влияющих на углеводный обмен, а при сочетании с СД затрудняющих коррекцию гликемии.


Хорошо известно, что при наличии СД на фоне наступившей беременности создаются условия для декомпенсации углеводного обмена, что резко отягощает прогноз и для матери, и для плода.


Так, в I триместре беременности имеет место активное поглощение глюкозы формирующейся плацентой и периферическими тканями при значительном снижении глюконеогенеза в печени, что нередко является причиной тяжелых гипогликемических состояний, особенно в утренние часы. В то же время токсикоз первой половины беременности может явиться причиной быстрого развития диабетического кетоацидоза.


Нарастающие концентрации плацентарных гормонов, факторов роста и цитокинов во II и III триместрах беременности способствуют формированию и прогрессированию инсулинорезистентности (ИР) у матери, что требует своевременного увеличения дозы вводимого инсулина для предотвращения опасной для плода гипергликемии. ИР повышает риск развития кетоацидоза во второй половине беременности, особенно на фоне интеркурентных заболеваний или приема лекарственных препаратов, снижающих тонус матки при угрозе преждевременных родов. Беременные с СД 2 типа (СД2) обычно имеют ИР и ожирение до зачатия, что также существенно затрудняет достижение оптимального уровня гликемии.


Для матери и ребенка исход беременности при СД любого типа зависит от степени компенсации углеводного обмена, достижение которой абсолютно невозможно без постоянного и правильного самоконтроля гликемии. В течение всей беременности необходим ежедневный самоконтроль гликемии не только перед каждой едой для расчета дозы препрандиального инсулина, но и на пике постпрандиальной гликемии для немедленной коррекции гипо- и гипергликемии [4]. У беременных максимальное всасывание углеводов происходит на 70±13 минуте после приема пищи [7], то есть пик постпрандиальной гликемии сдвинут на более раннее время. У здоровых женщин различия во времени пиков максимального всасывания глюкозы абсолютно не отражаются на уровне постпрандиальной гликемии, так как все колебания уровня глюкозы своевременно обеспечиваются секрецией необходимого количества собственного инсулина. При наличии СД время пиков всасывания углеводов не только колеблется от 70 до 90 минут [10], но и подвержено значительной индивидуальной и интраиндивидуальной вариабельности (рис. 1).


На рисунке 1 представлены собственные данные суточного мониторирования глюкозы у беременной с СД1. Несмотря на одни и те же часы начала приема пищи, одинаковой по составу и количеству углеводов, время наступления пиков постпрандиальной гипергликемии изо дня в день разнится, что требует обязательного контроля и коррекции гликемии дополнительными инъекциями инсулина.


Жесткие требования к уровню гликемии при беременности и не физиологичный путь введения инсулина на любых сроках гестации создают угрозу развития гипогликемий, опасных не только для матери, но и для ребенка, так как способствуют внутриутробной задержке развития плода. Кроме того, частые, даже легкие гипогликемии сопровождаются длительной рикошетной гипергликемией и являются причиной развития многоводия, отечности и макросомии плода [4].


К сожалению, даже восьмикратный ежедневный контроль гликемии и HbA1c, используемых для оценки компенсации углеводного обмена во время беременности, не отражают всю вариабельность гликемии в течение дня и истинную частоту эпизодов гипогликемий. В настоящее время именно вариабельность гликемии, особенно постпрандиальной, считается основной причиной развития макросомии плода и связанных с ней осложнений [11 – 13].


Несовершенство фармакокинетики и фармакодинамики практически всех современных инсулиновых препаратов, особенно проявляющееся во время беременности, является объективной причиной значительной вариабельности гликемии.


Так, используемая больными СД1 стандартная схема интенсифицированной базально-болюсной инсулинотерапии в режиме многократных ежедневных подкожных инъекций инсулина (МПИИ) представляет собой комбинацию двух инъекций инсулина продленного действия (ПИ) и как минимум трех инъекций короткого действия (КИ) или аналога инсулина человека ультракороткого действия (УКИ) перед основными приемами пищи. Для обеспечения целевой гликемии режим МПИИ не всегда эффективен и безопасен, а иными словами, для стабильного поддержания компенсации углеводного обмена во время беременности, как правило, недостаточен.


Так, для дополнительной коррекции гипергликемии частота инъекций КИ, а особенно УКИ, может увеличиваться при беременности до пяти-шести и более раз в сутки. Прежде всего большинству женщин в этот период требуется дополнительная инъекция КИ в ранние утренние часы для коррекции гипергликемии, обусловленной феноменом «утренней зари». Кроме того, во время беременности особенности фармакокинетики и фармакодинамики препрандиальных препаратов инсулина по целому ряду причин препятствуют достижению целевой гликемии после приема пищи. Так, пик действия КИ обычно наступает через два-три часа после его введения, тогда как у беременных самая высокая постпрандиальная гликемия регистрируется через 70-90 минут после приема пищи [10]. Введение больших доз КИ перед едой может привести к резкому снижению гликемии через три-четыре часа после приема пищи. Следовательно, во избежание гипогликемии в эти часы требуется дополнительный прием пищи, подъем гликемии после которого непредсказуем. В свою очередь подобные «перекусы» не только провоцируют гипергликемию перед следующим приемом пищи, но и способствуют нежелательной прибавке в весе. Кроме того, КИ необходимо вводить за 20-30 минут, а во II и III триместрах – за 40-60 минут до приема пищи, что создает дополнительные неудобства для беременной и снижает качество ее жизни.


В отличие от КИ, аналоги инсулина человека ультракороткого действия можно вводить непосредственно перед приемом пищи, а при необходимости (ранний токсикоз беременных) и после еды. Максимальное действие УКИ приходится именно на пик постпрандиальной гипергликемии при беременности (70-90 минут от начала прима пищи), что, безусловно, снижает вариабельность гликемии в течение суток и частоту тяжелых гипогликемий [17, 18]. Однако короткий период активного действия УКИ при приеме белковой и жирной пищи не обеспечивает необходимую пост- и препрандиальную инсулинемию через три-четыре часа после его введения. В связи с этим перед следующим приемом пищи обычно развивается препрандиальная гипергликемия, для коррекции которой во время беременности нередко приходится вводить дополнительные инъекции инсулина НПХ (до трех-четырех раз в сутки) [19]. Так, у многих женщин с СД ИР и ускоренная деактивация инсулина инсулиназой плаценты во второй половине беременности создают необходимость во введении третьей инъекции НПХ. Вариабельность абсорбции инсулина НПХ из места инъекции колеблется от 10 до 52% и тем самым обусловливает непредсказуемость его действия и высокую вероятность развития гипогликемии [15, 16]. Скорость абсорбции НПХ зависит от многих факторов, в частности от дозы вводимого инсулина, толщины подкожно-жировой клетчатки, состояния микроциркуляции, физической активности и др. [14].


Гипогликемические состояния являются самым опасным последствием вариабельности абсорбции НПХ из места инъекции. При раннем токсикозе беременных и незапланированных физических нагрузках у женщин, получающих НПХ, часто возникают гипогликемии различной степени тяжести. Снижение дозы НПХ перед сном для предотвращения гипогликемии в ночные часы уменьшает инсулинемию в раннее утреннее время и ведет к значительному проявлению «феномена утренней зари». Введение инсулина НПХ перед сном часто является причиной ночных гипогликемий, так как пик его действия приходится именно на 3-4 часа ночи, когда потребность в инсулине минимальна [20]. Кроме того, в месте инъекции образуется подкожное депо инсулина, что, в свою очередь, снижает прогнозируемость времени его действия и тоже повышает риск развития гипогликемии. Большое количество инъекций инсулина с различной продолжительностью действия рано или поздно приводит к наслоению их пиков действия, усиливает вариабельность гликемии и повышает риск развития неожиданных гипогликемий в разное время суток. Аналоги инсулина человека длительного действия (детемир, гларгин) являются беспиковыми препаратами. При правильной титрации доз этих инсулинов риск ночных гипогликемий, несомненно, снижается. Однако полная безопасность применения этих пролонгированных аналогов инсулина при беременности пока не доказана. В настоящее время ведется открытое широкомасштабное контролируемое рандомизированное исследование по оценке безопасности и эффективности препарата детемир у беременных с СД1. Данное исследование стало возможным в связи с низким митогенным индексом детемира (11 vs. 783 у гларгина). Действие детемира за счет меньшей вариабельности абсорбции препарата более предсказуемо, чем всех остальных ПИ. Однако официального разрешения на применение даже этого продленного аналога инсулина во время беременности пока нет.


Таким образом, гормональные и метаболические изменения в организме беременной с СД сопровождаются постоянным изменением потребности в экзогенном инсулине и, соответственно, необходимостью гибкой коррекции доз вводимого инсулина. Все перечисленные выше особенности действия аналогов человеческого инсулина представляют несомненный интерес их применения у беременных. Однако, несмотря на все достижения фармакологической промышленности, «идеального» препарата инсулина с физиологическим профилем действия, соответствующим индивидуальным потребностям пациента в инсулине в течение всех суток на фоне меняющихся жизненных обстоятельств и характера питания, пока не существует. В связи с этим повседневная жизнь больных СД1, а тем более беременных, должна быть максимально подстроена под режим инсулинотерапии, чтобы свести к минимуму эпизоды гипо- и гипергликемии.


Исследование DCCT («The Diabetes Control and Complication Trial») 1983 – 1993 гг. доказало, что достижение оптимальной компенсации углеводного обмена во время беременности возможно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии (ИТ). По сравнению с традиционной, именно интенсифицированная ИТ в наибольшей степени позволяет имитировать секрецию инсулина у здорового человека. Частота инъекций инсулина у больных СД1 при беременности достигает шести-восьми и более раз в сутки. Помимо многократных инъекций инсулина, для поддержания нормогликемии в этот период требуется постоянный самоконтроль гликемии (≥8-10 раз/сут), скрупулезный подсчет количества углеводов в каждый прием пищи, учет планируемой физической нагрузки перед введением короткого и пролонгированного инсулинов. Однако даже такая ежедневная кропотливая работа по обеспечению компенсации СД далеко не всегда способна преодолеть индивидуальные фармакокинетические особенности инсулиновых препаратов, которые, несмотря на все усилия врачей и больных, часто являются причиной непредсказуемых и опасных колебаний гликемии. Кроме того, постоянные расчеты, самоконтроль гликемии и многократные инъекции инсулина в совокупности с чувством страха за последствия неточных действий снижают качество жизни беременной и нередко приводят к нервным срывам.


Учитывая все изложенные выше факты и отсутствие «идеального» препарата инсулина, вопрос об иных способах введения инсулина в организм при беременности становится особенно актуальным.


Альтернативой МПИИ является помповая инсулинотерапия или постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ). Все известные преимущества этого способа введения инсулина оказались особенно важными при беременности.


Так, при режиме ППИИ доставка инсулина в организм осуществляется инсулиновым дозатором (помпой) по базис-болюсному принципу. При этом используется только один тип инсулина – КИ или УКИ, непрерывное поступление которого в кровь обеспечивает постоянно меняющуюся потребность больного в инсулине в каждую единицу времени.

Базисный принцип работы помпы основывается на круглосуточной автоматической подаче микродоз КИ каждые несколько минут (в зависимости от используемой модели инсулиновой помпы), что максимально точно имитирует его секрецию здоровой поджелудочной железой, особенно при применении УКИ [15, 21]. Скорость подачи инсулина программируется в соответствии с уровнями гликемии между приемами пищи и может быть изменена с учетом индивидуальных особенностей углеводного обмена и режима дня пациента. С учетом индивидуальных потребностей в инсулине в течение суток инсулиновая помпа позволяет программировать сразу несколько базальных профилей. Это снижает риск развития гипогликемии в ночное время и / или вне приема пищи, а также позволяет избежать «феномена утренней зари». Метод ППИИ позволяет пациенту в любой момент времени самостоятельно увеличить или уменьшить количество поступающего инсулина (временный базальный профиль), например, в период болезни или при повышенной физической активности. Идеальное распределение общей дозы инсулина в течение суток и отсутствие его подкожного депо (как при МПИИ) уменьшают суточную потребность в инсулине. Это обстоятельство снижает риск гипогликемий, исключает необходимость приема пищи при отсутствии голода, позволяет избежать ИР и значительной прибавки в весе.


При использовании помпы постпрандиальные колебания гликемии нивелируются болюсным введением инсулина, которое также программируется индивидуально, в зависимости от вида принимаемой пищи.


«Нормальный» болюс обычно вводится на тот прием пищи, в котором явно преобладают углеводы, а также с целью снижения выявленной при самоконтроле гипергликемии.


«Пролонгированный» болюс позволяет вводить запрограммированную дозу в период выбранного времени от 30 минут до восьми часов.


«Многоволновой», или болюс «двойной волны», включает оба предыдущих болюса, а именно «нормальный» и «пролонгированный», долевое распределение которых индивидуально рассчитывается пациентом в зависимости от состава планируемой к приему пищи. «Пролонгированный» и «многоволновой» болюсы незаменимы при сложном составе пищи, богатой белком и жиром, гастропарезе, раннем токсикозе беременных, а также при необходимости постепенного снижения гипергликемии. Использование различных видов болюсного введения инсулина обеспечивает пациентам высокую степень свободы в повседневной жизни и позволяет гибко корригировать постпрандиальную гликемию.


Несомненным преимуществом ППИИ является уменьшение локальнозависимой вариабельности всасывания инсулина из места инъекции, так как инфузия инсулина в течение двух-трех дней производится в одно и то же место.


Таким образом, помповая инсулинотерапия в значительной степени позволяет преодолеть известные недостатки режима МПИИ, которые особенно опасны в период беременности, а достоинства данного способа введения инсулина очевидны. Прежде всего, гибкий режим введения инсулина позволяет сразу реагировать на постоянно меняющуюся потребность в инсулине. Так, наличие технической возможности немедленно отключать любой режим введения инсулина в случае экстренной необходимости (рвота при раннем токсикозе, незапланированная физическая нагрузка, гастропарез и пр.) снижает до минимума риск гипогликемий. Использование помповой инсулинотерапии позволяет обеспечить компенсацию СД даже у беременных с гастропарезом. При невозможности обеспечить ППИИ наличие у больной гастропареза является абсолютным противопоказанием к беременности. Использование различных болюсных режимов при приеме смешанной пищи снижает резкие колебания постпрандиальной гликемии, являющиеся основным фактором риска развития макросомии плода со всеми вытекающими последствиями. Особые возможности базального режима инсулинотерапии при использовании помпы позволяют полностью ликвидировать «феномен утренней зари», нормализовать сон и тем самым улучшить психоэмоциональное состояние беременной. Сохранение в памяти помпы последних болюсов позволяет правильно изменить дозу инсулина для коррекции гликемии в последующие дни. Важно подчеркнуть, что при угрозе преждевременных родов или экстренном родоразрешении помповая терапия позволяет быстро и эффективно корригировать режим базальной инсулинотерапии, обеспечивая у матери нормогликемию. Поддержание у беременной с СД нормальных значений гликемии в период рождения ребенка предотвращает развитие у него гипогликемии новорожденных, которые не только крайне отрицательно сказываются на состоянии ЦНС детей, но нередко заканчиваются фатально. Более низкая суточная доза инсулина на помповой терапии во второй половине беременности способствует меньшей прибавке в весе и более быстрому восстановлению исходной формы у женщины после родов. Временное снижение дозы базального инсулина или его полное отключение после родов снижает риск гипогликемии и рикошетной гипергликемии в послеродовом периоде, что является залогом успешного становления лактации.


Одним из немногих побочных явлений, связанных с применением ППИИ, является риск быстрого развития кетоацидоза на фоне технической неисправности инсулинового дозатора (неадекватная работа помпы, окклюзия или отсоединение катетера) или инфицирования кожных покровов [22]. Резкое прекращение подачи инсулина или нарушение его абсорбции немедленно приводят к абсолютному дефициту инсулина в организме и угрожающим жизни метаболическим расстройствам. Всего через два часа после прекращения поступления инсулина из помпы в крови резко повышается содержание глюкозы и 3-гидроксибутирата [22, 23]. Риск развития кетоацидоза при ППИИ, обусловленный техническими причинами, можно исключить или значительно снизить. Регулярный самоконтроль гликемии, а также ежедневный осмотр места введения канюли и катетера позволяют быстро заподозрить опасность. Беременные, специально обученные тактике поведения в нестандартных ситуациях при режиме ППИИ, быстро принимают необходимые меры, которые легко позволяют избежать развития кетоацидоза [22].


Учитывая все перечисленные обстоятельства, переводить на помповую инсулинотерапию можно только обученных, хорошо ориентирующихся в лечении СД и, что очень важно, высоко мотивированных именно на данный вид терапии пациенток.


Таким образом, в настоящее время инсулиновая помпа является наиболее эффективным средством, обеспечивающим уровень инсулинемии, максимально приближенный к постоянно меняющимся потребностям организма. Режим ППИИ позволяет поддерживать стабильную компенсацию СД в течение всей беременности без риска гипогликемий и при минимальной вариабельности гликемии. У женщин с СД использование режима ППИИ приводит к существенному улучшению исходов беременности, как для матери, так и для ребенка.


Подобные заключения базируются на пятилетнем опыте использования помповой инсулинотерапии на базе КДЦ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. В течение этого времени 58 женщин с СД1 и СД2, использовавших режим ППИИ, были успешно родоразрешены, 17 готовятся к родам, а 12 планируют беременность. Проводимое нами сравнение течения и исходов беременности при использовании режимов ППИИ И МПИИ однозначно свидетельствует в пользу преимуществ метода помповой инсулинотерапии при наличии у женщины СД любого типа.

1. Kitzmiller J.L., Buchanan T.A., Kjos S., Combs C.A., Ratner R.E. Pre-conception care of diabetes, congenital malformation, and spontaneous abortion (ADA Technical Review) // Diabetes Care. — 1996. — 19. — Р. 514-541.

2. Ray J.G., O’Brien T.E., Chan W.S. Preconception care and the risk of congeni- tal anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: a meta-analysis // QJM. — 94. — Р.435-444, 2001.

3. Gabbe S.G., Graves C. Management of diabetes mellitus complicating preg-nancy // Obstet. Gynecol. — 2003. — 102. — Р. 857-868.

4. Kitzmiller J.L., Block J.M., Brown F.M., Catalano P.M., Conway D.L., Coustan D.R., L.D., Inturrisi M., Jovanovic L.B., Kjos S.I., Knopp R.H., Montoro M.N., Ogata E.S., Paramsothy P., Reader D.M., Rosenn B.M., Thomas A.M. Management of Preexisting Diabetes and Pregnancy. Alexandria, Virginia, American Diabetes As-sociation. — 2008.

5. Fetita L.S., Sobngwi E., Serradas P., Calvo F., Gautier J.F. Consequences of fetal exposure to maternal diabetes in offspring // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2006. — 91. — Р.3714-3724.

6. Parretti E., Mecaci F., Papini M., Cioni R., Carignani L., Mignosa M., La Torre P., Mello G. Third-trimester maternal blood glucose levels from diurnal profiles in nondiabetic pregnancies: correlation with sonographic parameters of fetal growth // Diabetes Care. — 2001. — 24. — Р. 1319-23.

7. Yogev Y. et al. Diurnal glycemic profile in obese and normal weight nondiabetic pregnant women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. — 191. — Р. 949-953.

8. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Министерство здравоохранения РФ.-М., 2009.

9. Kauffman R.P. The Diabetes in Pregnancy Dilemma: Leading Change with Proven Solutions // J. Am. Med. Assoc. — 2006. — Vol. 296. — P. 1530- 1531.

10. Yogev Y., Chen R., Ben-Haroush A., Phillip M., Jovanovic L., Hod M. Continuouse glucose monitoring for the evaluation of gravid women with type 1 dia-betes mellitus // Obstet. Gynecol. — 2003. — 101. — Р. 633-638.

11. Nordsrom L., Spetz E., Wallstrom K., Walinder O. Metabolic control and pregnancy outcome among women with insulin-dependent diabetes mellitus // Acta. Diabetol. — 1998. — Vol. 77. — P. 284-289.

12. Jovanovic L., Peterson L., Peterson C.M., Reed G.F. et. Al. Meternal postprandial glucose levels predict birth weight; The Diabetes in Early Pregnancy Study. The Netional Institute of Child Health and Human Development-Diabetes in Early Pregnancy Study // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 164. — P. 103-111.

13. Ben-Haroush A., Yogev Y., Chen R., Rosenn B., Hod M., Langer O. The postprandial glucose profile in the diabetic pregnancy // Am. J. Obst. Gyn. — 2004. — Vol. 191. — P. 576-581.

14. Gin H., Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin // Diabetes. Metab. — 2005. — Vol. 31. — P. 7-13.

15. Lepore M., Pampanelli S., Fanelli C., Porcellati F. et al. Pharmacokinet-ics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting insulin analog glargine, NPH insulin and ultralente human insulin and continuous subcutaneous in-fusion of insulin lispro // Diabetes. — 2000. — Vol. 49. — P. 42-48.

16. Schltz H.E., van Hiekerk N., Meyer B.N., Rosenkranz B. An assessment of the variability in the pharmacodynamics (glucose lowering effect of HOE901 compared to NPH and ultralente human insulin using the euglycemic clamp tech-nique) // Diabetologica. — 1999. — Vol. 42. — Supple. 1. — P. 882.

17. Anderson J., Brunelle R., Koivisto V. et al. Reduction of postprandial hyper-glycemia and frequency of hypoglycemia in IDDM patients on insulin- analogs treatment // Diabetes. — 1997. — Vol. 46. — P. 265-270.

18. Home P., Lindholm A., Hylleberg B., Round P. Improved glycemic control with insulin aspart: a multicenter randomized double-blind crossover trial in type 1 diabetic patients. UK Insulin Aspsrt Study Group // Diabet. Care. — 1998. — Vol. 21. — №11. — P. 1904-1909.

19. Lalli C., Ciofetta M., Del Sindaco P., et al. Long-term intensive treat-ment of type 1 diabetes with the short-acting insulin analog lispro in variable combi-nation with NPH insulin in mealtime // Diabetes Care. — 1999. — 22. — P. 468-477.

20. Schltz H.E., van Hiekerk N., Meyer B.N., Rosenkranz B. An assessment of the variability in the pharmacodynamics (glucose lowering effect of HOE901 compared to NPH and ultralente human insulin using the euglycemic clamp tech-nique) // Diabetologica. — 1999. — Vol. 42. — Supple. 1. — P. 882.

21. Lauritzen T., Pramming S., Deckert T., Binger C. Pharmacokinetics of continuous subcutaneous insulin infusion // Diabetologian. — 1983. — 24. — P. 326-329.

22. Castillo M.J., Scheen A., Lefebvre P.J. Treatment with insulin infusion pumps and ketoacidotic episodes: from physiology to troubleshooting // Diabetes. Metab. Rev. — 1995. — 11. — Р. 161-177.

23. Pfutzner J., Forst T., Butzer R., et al. Performance of the continuous glucose monitoring system (CGMS) during development of ketosis in patients on in-sulin pump therapy // Diabet. Med. — 2006. — Vol. 23. — P. 1124-1129.

Зауральские врачи рассказали будущим мамам, как бороться с токсикозом

Советы специалистов перинатального центра.

Во время беременности женский организм перестраивается. Будущим мамам приходится испытывать дискомфорт по разным причинам.

Специалисты Курганского областного перинатального центра в группе правительства региона в соцсети «Вконтакте» отвечают на часто задаваемые вопросы. Сегодня советы беременным даёт врач акушер-гинеколог Юлия Чеканцева.

Если у беременной женщины токсикоз, как с ним справиться?

Считается, что токсикоз является реакцией организма на большое количество гормонов, выделяемых при беременности, проявлением процессов, которые происходят в организме, пытающемся принять наполовину чужеродное плодное яйцо. Зачастую вместе с тошнотой и рвотой беременные могут ощущать чувство нехватки воздуха, усиление частоты сердцебиения. Токсикоз встречается у 70-85% беременных женщин, и лишь в небольшом проценте случаев данные нарушения носят тяжелый, угрожающий жизни характер.

Обычно токсикоз начинается в пять-шесть недель, достигает пика в 8-12 недель, и у 90% женщин полностью исчезает до 20 недель. Только у 10% женщин тошнота и рвота может наблюдаться до конца беременности, такое случается на фоне заболеваний ЖКТ. Влиять на частоту случаев токсикоза может состояние женщины, в том числе повышенное давление, мигрень, сахарный диабет, гастриты, колиты, язвенная болезнь, низкий вес тела, заболевания щитовидной железы, плохое питание и нехватка питательных веществ. Очень часто случаи токсикоза бывают у курящих женщин или женщин после 30-35 лет и при многоплодной беременности.

Ограничьте физические нагрузки, но постельный режим не рекомендуется!

Можно принимать пищу в любое время суток, желательно маленькими порциями, в холодном виде, в положении полулежа.

Ограничений в видах пищи не должно быть, за исключением алкоголь-содержащих продуктов. Во время беременности рекомендуется есть больше свежих овощей и фруктов, количество жидкости должно быть достаточным.

Многим от токсикоза помогают сухарики «Бородинского» хлеба с утра натощак, кому-то сухофрукты, кому-то орешки или семена подсолнечника. Из фруктов лучше усваиваются бананы, очищенные от кожуры яблоки, лучше всего желтые.

Можно использовать минеральные щелочные воды, охлажденный отвар имбиря, мелиссы, которые принимаются в небольших объемах пять-шесть раз в сутки, не более одного литра.

Важно проводить больше времени на свежем воздухе.

Несмотря на то, что легкая тошнота и рвота (два-три раза в сутки) возможна, стоит об этом рассказать своему доктору, а более тяжелые проявления должны вас насторожить и заставить обратиться за медицинской помощью.

Что делать, если во время беременности очень обострилась чувствительность к запахам?

Большинство беременных отмечают обострение обоняния, начиная с первого триместра беременности, и это нормально. При этом многие привычные запахи доставляют беременным массу дискомфорта. Причиной обострения обоняния является изменение гормонального фона. Эффективным является избегание запахов, которые вызывают тошноту. Вам также могут помочь следующие советы:

1. Во время беременности часто обостряются такие запахи как запах тела, поэтому рекомендуется ежедневно принимать душ, ежедневно менять одежду на чистую. При стирке использовать моющее средство без сильных запахов и выбирать средства для гигиены тела без отдушек.

2. Неприятные запахи вне дома можно перебить приятными запахами, для этого достаточно носить ароматную вещичку с приятным для Вас запахом. Чаще такими запахами могут быть: мята, лимон, корица, имбирь, но не забывайте, для каждого такой запах может быть своим.

Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы

 

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ ТТГ И ТИРЕОИДНЫХ

ГОРМОНОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И СРОКА

БЕРЕМЕННОСТИ (95% ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ)

 






   Возраст

       ТТГ


 (мкМЕ/мл)

 Т4 общий


 (нмоль/л)

Т4 свободн.


  (пмоль/л)

 Т3 общий


  (нмоль/л)

Т3 свободн.


  (пмоль/л)

Новорожденные  

  11,6 – 35,9

  105 — 290

    21 — 49

  0,84 – 3,63

 

Дети в возрасте:


      2 суток


      3 суток


      1 неделя


      2 недели


      3 недели


      1 месяц


      6 месяцев


      1 год


      5 лет


      10 лет


      15 лет

 


   8,3 – 19,8


   1,0 – 10,9


   1,2 – 5,8


 


  


 


   0,7 – 6,4


   0,7 – 6,4


   0,7 – 6,4


   0,7 – 6,4


   0,7 – 6,4

 


    83 – 303


    110 – 285


     93 – 247


     88 – 225


     94 – 259


    112 – 243


    103 – 210


     92 – 189


     89 – 173


     71 – 145


     64 — 149

 


    21 – 38


    19 – 37


    18 – 35


    18 – 35


    17 – 33


    16 – 33


    15 – 29


    14 – 23


    13 – 23


    12 – 22


    12 — 23

 


  1,95 – 3,63


  0,81 – 3,39


  0,65 – 1,90


  0,59 – 1,84


  0,77 – 2,15


  1,10 – 3,10


  1,43 – 3,17


  1,75 – 3,50


  1,80 – 3,10


  1,70 – 3,10


  1,50 – 2,80

 

Взрослые:


    до 60 лет


    старше 60 лет

 


   0,3 – 4,0


   0,5 – 7,8

 


    50 – 150


    65 — 135

 


    10 – 25


    10 — 18

 


    1,0 — 3,0


  0,62 – 2,79

 


   3,0 – 7,0

Беременные:


    1 триместр


    2 триместр


    3 триместр

 


   0,3 – 4,5


   0,5 – 4,6


   0,8 – 5,2

 


  


 


    79 — 227

 


     9 – 26


     6 – 21


     6 — 21

 


 


 


  1,79 – 3,80

 


   3,2 – 5,9


   3,0 — 5,2


   3,0 – 5,2

 

ПРИМЕЧАНИЕ: Коэффициент пересчета ТТГ: 1 мкМЕ/мл = 1 мЕ/л.

Нормы могут изменяться при использовании различных стандартных коммерческих наборов.

 

                    КАК ПРАВИЛЬНО ПОДГОТОВИТЬСЯ К               ИССЛЕДОВАНИЮ ФУНКИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КЛИНИКО – ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

 

1) Исследование производится утром натощак – между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 – 12 часов. Вечером предшествующего дня рекомендуется необильный ужин. Желательно за 1 – 2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. Если накануне состоялось застолье или было посещение бани или сауны – необходимо перенести лабораторное исследование на 1-2 дня. За 1 час до взятия крови необходимо воздержаться от курения.

2) Не следует сдавать кровь после рентгенологических исследований, физиотерапевтических процедур.

3) Необходимо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Перед процедурой следует отдохнуть 10 – 15 минут и успокоиться.

4) Необходимо помнить, что результат исследования может быть искажен действием принимаемых лекарственных препаратов или продуктами их метаболизма. Назначение и отмена любого лекарственного препарата сопровождается изменением лабораторных показателей. Поэтому перед сдачей анализа следует проконсультироваться у врача о возможности ограничения приема лекарственных препаратов для подготовки к исследованию. Рекомендуется отказаться от приема лекарственных препаратов перед сдачей крови на исследование, то есть забор крови производится до приема лекарственных препаратов.

5) Учитывая суточные ритмы изменения показателей крови повторные исследования целесообразно проводить в одно и то же время.

6) В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы измерения. Чтобы оценка результатов обследования была корректной и была приемлемость результатов, желательно проводить исследования в одной и той же лаборатории, в одно и то же время.

Исследование на тиреоидные гормоны. За 2 – 3 дня до проведения исследования исключается прием йодсодержащих препаратов, за 1 месяц – тиреоидных гормонов (чтобы получить истинные базальные уровни), если нет специальных указаний врача- эндокринолога. Однако, если целью исследования является контроль за дозой препаратов тиреоидных гормонов, забор крови производится на фоне приема обычной дозы. Следует иметь ввиду, что прием  левотироксина вызывает транзиторное значимо повышенное содержание общего и свободного тироксина в крови примерно в течение 9 часов (на 15 – 20 %).

  

Исследование на тиреоглобулин целесообразно проводить спустя как минимум 6 недель после тиреоэктомии, либо  проведенного лечения. Если назначены такие диагностические процедуры, как биопсия или сканирование ЩЖ, то исследование уровня ТГ в крови нужно строго проводить до процедур. Поскольку больные после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ получают высокие дозы тиреоидных гормонов (для подавления секреции ТТГ), на фоне которого также снижается уровень ТГ, его концентрацию следует определять через 2 – 3 недели после отмены супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

 

     ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН (ТТГ, ТИРЕОТРОПИН)

ТТГ – опорный критерий лабораторной оценки функции ЩЖ. Именно с него следует начинать диагностику  при подозрении на отклонения в гормональной активности ЩЖ. ТТГ – гликопротеидный гормон, который вырабатывается в передней доле гипофиза и стимулирующий синтез и йодирование тиреоглобулина, образование и секрецию тиреоидных гормонов. Гипофизарная секреция ТТГ  очень чувствительна к изменениям  концентрации Т3 и Т4 в сыворотке крови. Снижение или повышение этой концентрации  на 15-20 % приводит к реципроктным сдвигам в секреции ТТГ (принцип обратной связи).

Существование зависимости образования и секреции ТТГ от действия лекарственных препаратов, суточного ритма изменения уровня ТТГ, состояния стресса и наличия у пациента соматических заболеваний должно учитываться при интерпретации результатов исследования.

Период биологической полужизни ТТГ – 15 — 20 минут.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТТГ: диагностика нарушений функции ЩЖ, различные виды гипотиреоза, гипертиреоз, задержка умственного и полового развития у детей, сердечные аритмии, миопатия, депрессия, алопеция, бесплодие, аменорея, гиперпролактинемия, импотенция и снижение либидо.

-наблюдение за состоянием пациентов на фоне заместительной гормональной терапии: секреция ТТГ подавляется  во время стандартной терапии или в течение послеоперационной заместительной терапии. 

Нормальные или повышенные уровни ТТГ свидетельствуют о неадекватной дозе препарата, неверно проводимой гормональной терапии или наличии антител к антигенам ЩЖ. В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ находиться в пределах нижних значений референтных величин. В ходе заместительной терапии кровь на исследование ТТГ необходимо забирать через 24 часа после последнего приема лекарственного препарата.

·скрининг врожденного гипотиреоза: На 5-е сутки жизни ребенка проводят определение уровня ТТГ в сыворотке крови или пятне крови на фильтровальной бумаге. Если уровень ТТГ превышает 20 мМЕ/л, необходимо провести повторный анализ нового образца крови. При концентрации ТТГ в диапазоне от 50 до 100 мМЕ/л существует высокая вероятность наличия заболевания. Концентрации выше 100 мМЕ/л являются типичным для врожденного гипотиреоза.

 

    ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ ТТГ В КРОВИ

У здоровых новорожденных при рождении отмечается резкий подъем уровня ТТГ в крови, снижающийся до базального уровня  к концу первой недели жизни.

 У женщин концентрация ТТГ в крови выше, чем у мужчин примерно на 20 %. С возрастом  концентрация ТТГ незначительно повышается, уменьшается количество выбросов гормона в ночное время. У пожилых людей часто наблюдаются пониженные уровни ТТГ и в этих случаях необходимо принимать во внимание низкую чувствительность к стимуляции.

Концентрация ТТГ увеличивается во время беременности (оральные контрацептивы и менструальный цикл не влияют на динамику гормона)

Для ТТГ характерны суточные колебания секреции: наивысших величин ТТГ в крови достигает к 24 – 4 часам ночи, в утренние часы наибольший уровень в крови определяется  в 6 – 8 часов. Минимальные значения ТТГ  определяются в 15 – 18 часов вечера. Нормальный ритм секреции ТТГ секреции нарушается при бодрствовании ночью. На уровне ТТГ не сказывается интервал после приема левотироксина. Рекомендуется повторное проведение анализа, если полученные результаты не соответствуют клинической картине и параметрам других исследований.

У женщин среднего возраста и старых мужчин максимальный пик ТТГ в сыворотке крови приходиться на декабрь.

При климаксе может наблюдаться повышение содержания ТТГ при интактной ЩЖ.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ТТГ В КРОВИ



ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ

Гемодиализ.


Гестоз (преэклампсия).


Контакт со свинцом.


Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.


Подострый тиреоидит (фаза выздоровления).


После тяжелых физических нагрузок.                                                                                                                        Избыточная секреция ТТГ при аденомах гипофиза (тиротропинома): тиреотоксикоз центрального генеза.


Прекращение курения.


Секреция ТТГ аденомами гипофиза не всегда является автономной, а подвержена частичной регуляции по типу обратной связи. При назначении таким больным тиреостатических препаратов (метилтиоурацил, мерказолил и другие) и снижения у них под влиянием лечения уровня тиреоидных гормонов в крови наблюдается дальнейшее повышение содержания ТТГ в сыворотке крови.                                                                       Первичный  гипотиреоз.


Синдром нерегулируемой секреции ТТГ.


Синдром резистентности к тиреоидным гормонам.


Тиреоидит Хашимото с клиническим и субклиническим гипотиреозом.


Тяжелые соматические и психические заболевания.


Упражнения на велоэргометре.


Холецистэктомия. 


Эктопическая секреция ТТГ (опухоли легкого, молочной железы).


Секрецию ТТГ стимулируют низкая температура и пониженное АД.

Акромегалия.


Вторичная аменорея.


Гипертиреоз беременных и послеродовой некроз гипофиза.


Гипофизарным нанизмом.


Голодание.


Диффузный и узловой токсический зоб.


Замедленное половое развитие.


Курение.  


Неврогенная анорексия.


Общие заболевания в пожилом возрасте.


Психологический стресс.


Синдром Клайнфельтера.


Синдром Кушинга.


Субклинический тиротоксикоз.


Т3-токсикоз.


Тепловой стресс.


Травма гипофиза.


Транзиторный тиротоксикоз при аутоиммунном тиреоидите.


ТТГ-независимый тиротоксикоз.


Угнетающее действие СТГ на синтез и высвобождение ТТГ.


Хроническая почечная недостаточность.


Цирроз печени.


Экзогенная терапия гормонами ЩЖ.


Эндогенные депрессии.


Эндокринная  офтальмопатия.


 

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТТГ

·         У пролеченных гипертиреоидных  больных ТТГ может оставаться низким в течение 4-6 недель после достижения эутиреоидного состояния.

·         У беременных и женщин, принимающих контрацептивы, нормальный уровень ТТТ и повышенные уровни Т3 и Т4 имеют место при эутиреозе.

·         Отсутствие первичного заболевания ЩЖ можно констатировать у любого пациента, имеющего нормальный ТТГ и Т4 в сочетании с изолированным отклонением (в любую сторону) Т3.

·         У тяжелых больных при нормальной концентрации Т4 и Т3 продукция ТТГ может нарушаться.

·         Секреция ТТГ подавляется при лечении с применением тироксина и в постоперационной заместительной терапии. Нормальные или повышенные уровни ТТГ в этих случаях свидетельствуют о малой дозе препарата, периферической резистентности к тиреоидным гормонам или наличии антител к гормонам ЩЖ.

·       В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ должен находиться ниже значений референтных величин.

 

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА










               Основные состояния, сопровождающиеся подъемом уровня ТТГ

*  Вторичный и третичный гипотиреоз сопровождается в 25% случаев небольшим повышением уровня ТТГ со сниженной биологической активностью при значительном снижении Т4 .

* При синдроме резистентности к тиреоидным гормонам выявляется незначительное увеличение уровня ТТГ при повышенном содержании тиреоидных гормонов в крови.

* Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность иногда сопровождается повышением уровня ТТГ, который нормализуется при назначении глюкокортикостероидов.

* При ТТГ- продуцирующей аденоме гипофиза определяется повышенный уровень ТТГ и тиреоидных гормонов.

* Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться повышением ТТГ как из-за задержки выведения йода (истинный гипотиреоз), так из-за применения препаратов, повышающих уровень ТТГ в крови и накопления метаболитов.

* При обострении психических заболеваний у каждого четвертого пациента может быть транзиторное повышение уровня ТТГ, связанное с активацией гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.

* Влияние антидофаминовых препаратов (метоклопрамида и сульпирида), амиодарона.

* Синдром нетиреоидных заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ТТГ В КРОВИ

 



ЗАВЫШЕНИЕ    РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ   РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (ЭУТИРЕОИДНЫЕ И ГИПОТИРЕОИДНЫЕ БОЛЬНЫЕ)


БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (АТЕНОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ, ПРОПРАНОЛОЛ)


ГАЛОПЕРИДОЛ


ЙОДИДЫ 


КАЛЬЦИТОНИН (МИАКАЛЬЦИК)


КЛОМИФЕН


ЛИТИЙ


ЛОВАСТАТИН (МЕВАКОР)


МЕТИМИЗОЛ (МЕРКАЗОЛИЛ)


МОРФИЙ


НЕЙРОЛЕПТИКИ (ФЕНОТИАЗИНЫ, АМИНОГЛЮТЕТИМИД)


ПАРЛОДЕЛ (БРОМКРИПТИН)


ПРЕДНИЗОН


ПРОТИВОРВОТНЫЕ  СРЕДСТВА (МОТИЛИУМ, МЕТОКЛОПРАМИД, ДОМПЕРИДОН)


ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ  ПРЕПАРАТЫ (БЕНЗЕРАЗИД, ФЕНИТОИН, ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА)


РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ  СРЕДСТВА


РИФАМПИЦИН


СУЛЬФАТ  ЖЕЛЕЗА (ГЕМОФЕР, ФЕРРОГРАДУМЕНТ)


СУЛЬПИРИД (ЭГЛОНИЛ)

ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС)


ФЛУНАРИЗИН


ХЛОРПРОМАЗИН (АМИНАЗИН)


ЭРИТРОЗИН


 

АМИОДАРОН       (ГИПЕРТИРЕОИДНЫЕ БОЛЬНЫЕ)          


АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ


АНТАГОНИСТЫ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ


АСПИРИН


БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИ (ДОБУТАМИН, ДОПЕКСАМИН)


ВЕРАПАМИЛ (ИЗОПТИН, ФИНОПТИН)


ГЕПАРИН


ДИНАЗОЛ


ДОПАМИН


ИНТЕРФЕРОН-2


КАРБАМАЗЕПИН (ФИНЛЕПСИН, ТЕГРЕТОЛ)


КАРБОНАТ ЛИТИЯ (СЕДАЛИТ)


КЛОФИБРАТ (МИСКЛЕРОН)


КОРТИЗОЛ (УГНЕТАЕТ СЕКРЕЦИЮ ТТГ)


КОРТИКОСТЕРОИДЫ


ЛЕВОДОПА (ДОПАКИН, НАКОМ, МАДОПАР)


ЛЕВОТИРОКСИН (ЭУТИРОКС)


МЕТЭРГОЛИН


НИФЕДИПИН (АДАЛАТ, КОРДИПИН, КОРИНФАР)


ОКТРЕОТИД (САНДОСТАТИН)


ПИРИДОКСИН (ВИТАМИН В6)


СОМАТОСТАТИН


СРЕДСТВА  ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ  ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ (ПЕРИБЕДИЛ,

БРОМКРИПТИН, МЕТЕРГОЛИН)


ТРИЙОДТИРОНИН


ФЕНТОЛАМИН


ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ)


ЦИПРОГЕПТАДИН (ПЕРИТОЛ)


ЦИТОСТАТИК

 

ТИРОКСИН  ( Т4 )

Тироксин – тиреоидный гормон, биосинтез которого происходит в фолликулярных клетках ЩЖ  под контролем ТТГ. Основная фракция органического йода в крови находится в форме Т4. Около 70 % Т4  связано с тироксинсвязывающим глобулином      (ТС), 20 % — с тироксинсвязывающим преальбумином (ТСПА) и 10 % — с альбумином. Только 0,02 – 0,05 % Т4 циркулирует в крови в несвязанном  с белками состоянии — свободная фракция Т4. Концентрация Т4 в сыворотке зависит не только от скорости секреции, но и от изменения связывающей способности белков. Свободный Т4 составляет 0,02 – 0,04 % общего тироксина.

Период биологической полужизни Т4 – 6 суток.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ Т4 В  КРОВИ

У здоровых новорожденных концентрация свободного и общего Т4 выше, чем у взрослых.

Уровень гормона у мужчин и женщин остается относительно постоянным в течение всей жизни, снижаясь только после 40 лет.

Во время беременности  концентрация тироксина нарастает, достигая максимальных величин в 3 триместре.

В течение дня максимальная концентрация тироксина определяется с 8 до 12 часов, минимальная – с 23 до 3 часов. В течение года максимальные величины Т4 наблюдаются в период между сентябрем и февралем, минимальные в летнее время.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ Т4 В КРОВИ

Гемолиз, многократное оттаивание и замораживание сыворотки могут привести к снижению результатов Т4. Высокие концентрации билирубина в сыворотке способствуют завышению результатов. Наличие консерванта ЭДТА дает ложнозавышенные результаты для свободного Т4. Голодание, плохое питание с низким содержанием белка, контакт со свинцом, тяжелые мышечные упражнения и тренировки, чрезмерное физическое усилие, различные виды стрессов, потери веса у женщин при ожирении, хирургические операции, гемодиализ могут способствовать снижению показателей общего и свободного Т4. Гиперемия, ожирение, прерывание приема героина (вследствие увеличения транспортных белков) вызывают увеличение Т4, героин снижает свободный Т4 в сыворотке крови. Курение вызывает как снижение, так и завышение результатов исследования на тироксин. Наложение жгута при взятии крови с работой и без «работы рукой» вызывает увеличение общего и свободного Т4.

Уровни Т4 в крови из пупочной вены ниже у недоношенных  младенцев по сравнению с доношенными и положительно коррелируют с весом при рождении доношенных детей. Высокие величины Т4 у новорожденных вызваны повышенным ТСГ, свободный Т4 близок к уровню у взрослых. Величины резко повышаются в первые часы после рождения и постепенно снижаются к 5 годам. У мужчин происходит снижение в период полового созревания, у женщин этого не наблюдается.

Концентрация свободного Т4, как правило, остается в пределах нормы при тяжелых заболеваниях, не связанных со ЩЖ (концентрация общего Т4 может быть пониженной).

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4



ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

ВИЧ – инфекция. Острый гепатит (4 недели) и подострый гепатит.


Гипертиреоидизм, состояния с повышением ТСГ (беременность, генетическое повышение, острая перемежающая порфирия, первичный билиарный цирроз).


Гиперэстрогения (повышение содержания общего Т4 за счет увеличения ТСГ, при этом уровень свободного Т4 остается нормальным).


Диффузный токсический зоб.


Ожирение.


Острые психические расстройства.


Острый тиреоидит (отдельные случаи).


Послеродовая дисфункция ЩЖ.


Синдром резистентности к тиреоидным гормонам.


Тиреотропинома.


Токсическая аденома.


Тиреоидиты.


ТТГ – независимый тиреотоксикоз.


Хориокарцинома

Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные процессы в области гипофиза).


Гипотиреоидизм, состояния со снижением ТСГ (нефротический синдром, хронические заболевания печени, потеря белка через ЖКТ, нарушения питания, генетическое снижение ТСГ).


Пангипопитуитаризм.


Первичный гипотиреоз (врожденный и приобретенный: эндемический зоб, АИТ, неопластические процессы в ЩЖ).


Третичный гипотиреоз (черепно-мозговые травмы, воспалительные процессы в области гипоталамуса).


 

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т4

·         изолированное повышение общего Т4 на фоне нормальных значений ТТГ и Т3 может быть редкой находкой. Это, по-видимому, пациент с нормальной тиреоидной функцией, но врожденной избыточной печеночной продукцией белков-переносчиков тиреоидных гормонов.

·         при «изолированном» Т3-гипертиреозе уровень свободного и общего Т4 – в пределах нормы.

·         на начальной стадии гипотиреоза уровень свободного Т3 понижается раньше, чем общий Т4. Диагноз подтверждается в случае повышения ТТГ или чрезмерного ответа на ТРГ-стимуляцию.

·         нормальный уровень Т4 не является гарантией нормальной тиреоидной функции. Т4 в пределах нормы может быть при эндемическом зобе, супрессивной или заместительной терапии, при скрытой форме гипертиреоза или скрытой форме гипотиреоза.

·         при гипотиреозе тироксин способствует нормализации ТТГ и Т4.Повышенные концентрации общего и свободного Т4 и концентрация ТТГ в районе нижнего предела нормы наблюдается при подборе адекватной заместительной терапии.

·         во время тиреостатической терапии уровень Т4 в районе верхнего предела нормы свидетельствует об адекватном выборе поддерживающей дозы.

·         повышенный уровень свободного Т4 не всегда свидетельствует о нарушении функции ЩЖ. Это может быть следствием приема некоторых лекарственных препаратов или тяжелых общих заболеваний.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т4 В КРОВИ



        ЗАВЫШЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

       ЗАНИЖЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ)


АМФЕТАМИНЫ


ГЕРОИН


ДЕКСТРО-ТИРОКСИН


ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН


ИНСУЛИН


ЛЕВАТЕРЕНОЛ


ЛЕВОДОПА (ДОПАКИН, НАКОМ, МАДОПАР, СИНЕМЕТ)


ОПИАТЫ (МЕТАДОН)


ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЩЖ ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ


ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН)


ПРОСТАГЛАНДИН


РЕНГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ, ТИРОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА)


ТАМОКСИФЕН


ТИРЕОЛИБЕРИН


ТИРЕОТРОПИН


ФЕНОТИАЗИН


ФЛУОРОУРАЦИЛ (ФТОРФЕНАЗИН)


ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В-ВА


ЭСТРОГЕНЫ СИНТЕТИЧЕСКИЕ (МЕСТРАНОЛ, СТИЛЬБЕСТРОЛ)


 ЭФИР (ПРИ ГЛУБОКОМ НАРКОЗЕ)

АМИНОГЛЮТЕМИД (СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ)


АМИОДАРОН (КОРДАРОН)


АНДРОГЕНЫ (СТАНОЗОЛОЛ, НАНДРОНОЛОЛ), ТЕСТОСТЕРОНОН


АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ (ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА, ФЕНИТОИН, ФЕНОБАРБИТАЛ, КАРБАМАЗЕПИН)


АСПАРАГИНАЗА


АСПИРИН


АТЕНОЛОЛ


БАРБИТУРАТЫ


ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ЛОВАСТАТИН, КЛОФИБРАТ, ХОЛЕСТИРАМИН)


ДАНАЗОЛ


ДИАЗЕПАМ (ВАЛИУМ, РЕЛАНИУМ, СИБАЗОН)


ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН)


КОРТИЗОЛ


КОРТИКОСТЕРОИДЫ (КОРТИЗОН, ДЕКСАМЕТАЗОН)


КОРТИКОТРОПИН


ЛИТИЙ


МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН)


НПВС (ДИКЛОФЕНАК, ФЕНИЛБУТАЗОН)


ОКСИФЕНБУТАЗОН (ТАНДЕРИЛ)


ПЕНИЦИЛЛИН


ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ (ГЛИБЕНКЛАМИД, ДИАБЕТОН, ТОЛБУТАМИД, ХЛОРПРОПАМИД)


ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ИНТРАКОНАЗОЛ, КЕТОКОНАЗОЛ)


 ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА (АМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА, ЭТИОНАМИД)


 РЕЗЕРПИН


 РИФАМПИН


 СОМАТОТРОПИН


 СУЛЬФАНИЛАМИДЫ  (КО-ТРИМОКСАЗОЛ)


 ТРИЙОДТИРОНИН


 ФУРОСЕМИД (ПРИЕМ В БОЛЬШИХ ДОЗАХ)


 ЦИТОСТАТИКИ

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т4



ЗАВЫШЕНИЕ   РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

 АМИОДАРОН


АСПИРИН


ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА


ГЕПАРИН


ДАНАЗОЛ


ДИФЛЮНИСАЛ


ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА


ЛЕВОТИРОКСИН


МЕКЛОФЕНАМИНОВАЯ КИСЛОТА


ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ


ПРОПРАНОЛОЛ


РАДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ   

АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ (ФЕНИТОИН, КАРБАМАЗЕПИН) – ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ


МЕТАДОН

РИФАМПИН

ГЕПАРИН

ГЕРОИН

АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ

КЛОФИБРАТ

ПРЕПАРАТЫ ЛИТЯ

ОКТРЕОТИД

ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

ПЕРЕДОЗИРОВКА ТИРЕОСТАТИКОВ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4



ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

Гипертиреоидизм.


Гипотиреодизм, леченный тироксином.


Заболевания, связанные с повышением свободных жирных кислот.


 Послеродовая дисфункция ЩЖ.


Синдром резистентности к тиреоидным гормонам.


Состояния, при которых снижается уровень или связывающая способность ТСГ.


Тиреоидиты.


Тиреотоксическая аденома.


Токсический зоб.


ТТГ-независимый тиреотоксикоз.


Хронические заболевания печени.


 

Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные заболевания в области гипофиза, тиреотропинома).


Диета с низким содержанием белка и значительная недостача йода.


Колебания уровней свободного Т4 могут наблюдаться у эутиреоидных пациентов при острых или хронических нетиреоидных болезнях


Контакт со свинцом.


Первичный гипотиреоз, не леченный тироксином (врожденный и приобретенный: эндемический зоб, АИТ, новообразования в ЩЖ, обширная резекция ЩЖ).


Поздняя беременность.


Резкое снижение массы тела у женщин с ожирением.


Третичный гипотиреоз (ЧМТ, воспалительные процессы в области гипоталамуса).


Хирургические вмешательства.

 

ТРИЙОДТИРОНИН ( Т3 )

Трийодтиронин – тиреоидный гормон, на 58% состоящий из йода. Часть сывороточного Т3 образуется путем ферментативного дейодирования Т4 в периферических тканях, и только небольшое количество образуется прямым синтезом в ЩЖ..  Менее, чем 0,5 % Т3, циркулирующего в сыворотке, находится в свободной форме и биологически активна. Оставшийся Т3 находится в обратимой связи с сывороточными белками: ТСГ, ТСПА и альбумином. Афинность Т3 к сывороточным белкам в 10 раз ниже, чем Т4. В связи с этим уровень свободного Т3 не имеет такого большого диагностического значения, как уровень свободного Т4. По меньшей мере 80 % циркулирующего Т3 получено в результате монодейодизации Т4в периферических тканях. Т3 в 4 – 5 раз более активен в биологических системах, чем Т4. Хотя минимальные сывороточные концентрации Т3 в 100 раз ниже, чем концентрация Т4, большинство иммуноанализов имеют незначительную перекрестную реактивность с Т4. Так как уровни Т3 быстро меняются под влиянием стресса или других нетиреоидных факторов, измерение Т3 не является лучшим общим тестом определения тиреоидного статуса. Свободный Т3 составляет около 0,2 – 0,5 % общего Т3.

Период биологической полужизни Т3 составляет  — 24 часа.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ Т3

·              дифференциальная диагностика заболеваний ЩЖ,

·              контрольное исследование при изолированном Т3-токсикозе,

·              начальная стадия гиперфункции ЩЖ, в частности автономных клеток,

·              острый гипертиреоз после подавляющей терапии тироксином,

·              рецидив гипертиреоза.

·        для исключения передозировки лекарственных препаратов необходимо проводить контроль уровня Т3, который должен находиться в пределах нормы.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ Т3 В КРОВИ

Концентрация Т3 в сыворотке крови новорожденных составляет 1/3 от его уровня, наблюдаемого у взрослых, но уже в течение 1 – 2 суток увеличивается до концентрации, выявляемой у взрослых. В раннем детском возрасте концентрация Т3 несколько уменьшается, а в подростковом возрасте (к 11 – 15 годам) вновь достигает уровня взрослого человека. После 65 лет наблюдается более значительное снижение уровня Т3  по сравнению с Т4. У женщин отмечаются более низкие концентрации Т3 , чем у мужчин, в среднем на 5 – 10 %.

Во время беременности (особенно в 3 триместре) концентрация Т3 в крови возрастает в 1,5 раза. После родов уровень гормона нормализуется в течение 1 недели.

Для показателей Т3 характерны сезонные колебания: максимальный уровень приходится на период с сентября по февраль, минимальный – на летний период.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ Т3 В КРОВИ



ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

 Большая высота над уровнем моря. 


 Героинмания.


 Нарастание веса тела.


 Прерывание приема героина.


 При дефиците йода происходит компенсаторное повышение уровней общего и свободного Т3.


 При наложении жгута с целью взятия крови на 3 мин. без «работы рукой» возможно увеличение Т3 примерно на 10 %.


 Физические упражнения.

Гемодиализ.


 Гипертермия.


 Голодание.


 Недоношенные новорожденные.


 Низкокалорийная диета.


 Острые заболевания.


 Плазмоферез.


 Плохое питание с низким содержанием   белков.


 После абортов.


 Потеря веса.


 Тяжелые соматические заболевания.


 Тяжелые физические нагрузки у женщин.


 Электроконвульсивная терапия.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩЕГО Т3



ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

 Гипертиреоз.


 Йоддефицитный зоб.


 Леченный гипертиреоидизм.


 Начальная нетиреоидная  недостаточность.


 Состояния с повышенным ТСГ.


Т3-тиреотоксикоз.


 

 Гипотиреоз (при раннем или легком первичном гипотиреоидизме Т4 снижается больше, чем Т3 – высокое соотношение Т34). 


 Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.


 Острые и подострые нетиреоидные заболевания.


 Первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.


 Период выздоровления после тяжелых заболеваний.


 Синдром эутиреоидного больного.


 Состояния с пониженным ТСГ.


 Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.


 Хронические заболевания печени.

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т3



ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (КОРДАРОН)


АНДРОГЕНЫ


АСПАРАГИНАЗА


ГЕРОИН


ДЕКСТРОТИРОКСИН


ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН (ЭНЗАПРОСТ)


ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН)


ЙОДИДЫ


ЛИТИЙ


МЕТАДОН (ДОЛОФИН, ФИСЕПТОН)


ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ


ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ


ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН)


ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА


САЛИЦИЛАТЫ


ТЕРБУТАЛИН


ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В – ВА


ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ)


ЭСТРОГЕНЫ

ДЕКСАМЕТАЗОН (СЫВОРОТОЧНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ МОЖЕТ УМЕНЬШАТЬСЯ НА 20 – 40 %)

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ СВОБОДНОГО Т3



ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ


СВОБОДНОГО Т3

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ


СВОБОДНОГО Т3

Гипертиреоидизм.


Т3-токсикоз.                                                                                                                                      Синдром периферического сопротивления сосудов.

Гипотиреоидизм.


Третий триместр беременности.


При нетиреоидных заболеваниях низкий уровень свободного Т3 является неспецифической находкой.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т3



ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

ДЕКСТРОТИРОКСИН


ФЕНОПРОФЕН (НАЛФОН)

АМИОДАРОН (КОРДАРОН)


ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА (КОНВУЛЕКС, ЭНКОРАТ, ДЕПАКИН)


НЕОМИЦИН (КОЛИМИЦИН)


НИАЦИН


ПРАЗОЗИН


ПРОБУКОЛ


ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН)


ТИРОКСИН


ФЕНИТОИН (ДИФЕНИН)


ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ)

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т3

·         при дефиците йода наблюдается компенсаторное повышение общего и свободного Т3. Таким образом, организм приспосабливается к недостатку «сырья». Обеспечение достаточным количеством йода влечет за собой нормализацию Т3. Никакого лечения эти лица не требуют. Неверная трактовка повышенного уровня Т3 как Т3-токсикоза, невзирая на нормальный ТТГ и иногда даже сниженный Т4, может привести к необоснованному назначения тиреостатиков, что является грубой ошибкой.

·         при гипотиреозе уровни общего и свободного Т3 могут длительное время находиться в районе нижнего предела нормы, так как повышенное периферическое превращение Т4 в Т3 компенсирует снижение Т3 .

·         нормальный уровень Т3 может быть при скрытых функциональных дефектах тиреоидной функции, при гипотиреозе, компенсированном превращении Т4 в Т3.

·         во время лечения зоба или послеоперационной заместительной терапии тироксином уровни ТТГ и Т3 измеряют для предупреждения дозировки.

·         при лечении гипотиреоза тироксином повышение Т3 значительно меньше по сравнению с Т4. При введении больших доз тироксина ТТГ подавляется до нерегистрируемых значений. Для исключения передозировки лекарственных препаратов проводят анализ уровня Т3, который должен находиться в пределах нормы.

·         в начале курса тиреостатической  терапии уровень Т3 может возрастать в результате процессов компенсации.

·         определение уровня Т3  в сыворотке имеет низкую чувствительность и специфичность при гипотиреозе, так как активизация конверсии Т4 в Т3  поддерживает уровень Т3 в пределах нормы до развития тяжелого гипотиреоза. Пациенты с НТЗ или в состоянии энергетического голода имеют низкие показатели с Т3 и о Т3. Уровень Т3 следует определять в сочетании с свободным Т4 при диагностике сложных и необычных проявлений гипертиреоза или некоторых редких состояний. Высокий уровень Т3 является частым и ранним признаком рецидива болезни Грейвса. Высокий или нормальный уровень Т3 встречается при гипертиреозе у пациентов с НТЗ на фоне снижения содержания ТТГ (менее 0,01 мМЕ/л). Высокий или нормальный уровень Т3 встречается при кордарониндуцированном гипертиреозе.

 

 АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ











ТТГ повышен,


свободный Т4 повышен или в норме, свободный Т3 понижен или в норме.


 


 


 


 

*  Прием амиодарона, йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, больших доз пропранолола.


 *  Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.


 *  Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.


 *  Период выздоровления.

ТТГ повышен,


свободный Т4 повышен или в норме, клинический эутиреоз.

* Тотальная резистентность к тиреоидным гормонам.


 

ТТГ повышен,


свободный Т4  в норме


 

* Недавно проведенная коррекция гормонами ЩЖ.


* Недостаточная терапия гормонами ЩЖ., пациенты не предъявляют жалоб.

ТТГ понижен,


свободный Т4 повышен,


свободный Т3 понижен.                                                              

*  Артифициальный тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4.

ТТГ понижен,


свободный Т4 в норме.

* Избыточная терапия гормонами ЩЖ.


* Прием препаратов, содержащих Т3.

ТТГ в норме,


 свободный Т4 и Т3 понижены.

* Прием больших доз салицилатов.


 

ТТГ повышен,


свободный Т4  повышен,


клинический тиреотоксикоз.

* ТТГ – секретирующие опухоли.

ТТГ в норме, 


повышение уровня общего Т4 при нормальном уровне св. Т4.  

* Семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия.


 

ТТГ повышен,


свободный и общий Т4 снижены,


общий и свободный Т3 снижены.

* Хронические заболевания печени: хронический гепатит, цирроз печени.

Аномальные концентрации общегоТ4 и общегоТ3

* Чаще всего являются результатом нарушений со стороны связывающего белка, а не результатом тиреоидной дисфункции. При изменении уровня ТСГ расчетные показатели свободногоТ4 более надежны, чем содержание общегоТ4. При расхождении показателей свободных гормонов следует определить общийТ4 и общийТ3.

 

ИСТОЧНИКИ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ  

КОНТРТИРЕОИДНЫХ СРЕДСТВ













   Химическое название        

          Источники

        Механизм действия

Тиоцианаты и изотиоцианаты

Растения семейства крестоцветных, курение

Ингибирование йодконцентрирующих механизмов

Гойтрин

Желтая репа

Препятствие органификации йодида и образованию активных


тиреоидных гормонов в ЩЖ (активность гойтрина составляет 133% активности пропилтиоурацила).

Цианогенные гликозиды

Маниок, маис, сладкий картофель, побеги бамбука

Превращаются в организме в изотиоцианаты

Дисульфиды

Лук, чеснок

Тиомочевиноподобное антитиреоидное действие

Флавоноиды

Просо, сорго, бобы, земляные орехи

Ингибирование ТПО и дейодиназ йодтиронинов – торможение периферического метаболизма тиреоидных гормонов.

Фенолы (резорцин)

Питьевая вода, угольная пыль, сигаретный дым

Торможение органификации йода в ЩЖ и ингибирование ТПО

Полициклические ароматические углеводороды

Пищевые продукты, питьевая вода, грунтовые воды

Ускорение метаболизма Т4 за счет активации печеночной УДФ-глюкуронилтрансферазы и образования глюкуронида Т4

Эфиры фталевой кислоты

Изделия из пластмассы, некоторые виды рыб

Ингибирование ТПО и включения йода в тиреоидные гормоны

Полихлорированные и полибромированные бифенилы

Пресноводная рыба

Развитие АИТ

ДДТ

Питьевая вода, продукты питания

Гиперплазия фолликулярного эпителия, ускорение метаболизма тиреоидных гормонов, повышение активности микросомальных ферментов

Высокий уровень или дефицит лития, селена

 

Могут блокировать протеолиз коллоида и выход ТГ из фолликулов, поступление йода в ЩЖ, связь тиреоидных гормонов с белками сыворотки, ускорять процесс их дейодирования.

 

 

 ВИДЫ СИНДРОМА НЕТИРЕОИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ИХ ЗНАЧЕНИЕ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ








                    Варианты синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ)

                                                Низкий уровень Т3

Снижение уровня Т3 наблюдается у 70% пациентов стационаров при системных заболеваниях при нормальной функции ЩЖ. Общий Т3 ниже нормы на 60%, свободный Т3 – на 40%.Уровень Т4 – нормальный. Вариант СНТЗ связан с нарушением превращения Т4 в Т3вследствие снижения активности 5-монодейодиназы. Данное состояние также характерно для голодания и представляет собой адаптивную реакцию организма, связанную со снижением основного обмена.

                                             Низкий уровень Т3 и Т4

Одновременное снижение уровня Т3 и Т4 часто встречается у пациентов палат интенсивной терапии. При этом низкий уровень общего Т4 – неблагоприятный прогностический признак. Данный вариант СНТЗ связан с присутствием в крови ингибитора связывания тиреоидных гормонов и увеличением метаболического клиренса Т4.

                                             Высокий уровень Т4

Повышение уровня сывороточного Т4 и реверсивного Т3 наблюдается при острой порфирии, хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе. При этом уровень общего Т3 и свободного Т4 – в пределах нормы, уровень свободного Т3 – на нижней границе нормы или снижен.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ

НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ТИРОКСИНОМ









МЕХАНИЗМ  ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ЛЕКАРСТВЕННОЕ  ВЕЩЕСТВО

   Одновременное использование может потребовать увеличение дозы L-тироксина

Лекарственные средства, блокирующие рецепторы, как истинных катехоламинов, так и образующихся из тироксина псевдомедиаторов.

 


     Пропранолол (анаприлин, обзидан)

Лекарственные средства, снижающие абсорбцию L-тироксина.

     Холестирамин (квестран)


     Гидроокись алюминия


     Сульфат железа (гемофер)


     Сукральфат (вентер)


     Колестипол


     Карбонат кальция

Лекарственные средства, ускоряющие метаболизм Л-тироксина в печени

      Фенобарбитал


      Фенитоин (дифенин)


      Карбамазепин (финлепсин)


      Рифампицин

Одновременное использование может потребовать уменьшение дозы L-тироксина                  

Лекарственные средства, уменьшающие уровень тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке крови

      Андрогены


      Анаболические стероиды


      Глюкокортикостероиды

   

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ          

ПОТРЕБНОСТЬ В ТИРОКСИНЕ





ПОВЫШЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ   В  ТИРОКСИНЕ

* Снижение  абсорбции  Т4  в  кишечнике: заболевания слизистой тонкого кишечника (спру и т.п.), поносы при диабете, цирроз печени, после операции еюно-еюнального шунтирования или резекции тонкой кишки, беременность.


* Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4: рифампицин, карбамазепин, фенитоин.


* Прием препаратов, снижающих абсорбцию тироксина: холестирамин, гидроокись алюминия, сульфат железа, карбонат кальция, сукральфат, колестипол.


* Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3: амиодарон (кордарон), дефицит селена.

СНИЖЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ  В  ТИРОКСИНЕ

* Старение (возраст более 65 лет).  


* Ожирение.

 

 

           ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА

ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ















ЛЕКАРСТВЕННЫЙ  ПРЕПАРАТ

ВЛИЯНИЕ НА ЩИТОВИДНУЮ  ЖЕЛЕЗУ

Йодсодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества

Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов ЩЖ – снижение уровня Т4 и повышение содержания ТТГ. Снижение скорости образования Т3 из Т4. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать феномен «йод-Базедов»)

Препараты лития

Подавляют секрецию Т4 и Т3 и снижают превращение Т4 в Т3, подавляют протеолиз тиреоглобулина.

Сульфаниламиды (в том числе препараты, используемые для лечения  СД)

Оказывают слабое супрессивное влияние на ЩЖ, тормозят синтез и секрецию тиреоидных гормонов (оказывают структурные и функциональные нарушения ЩЖ).

Дофамин

Подавляет секрецию ТТГ.

Тестостерон, метилтестостерон, нандролон

Уменьшение содержания в сыворотке ТСГ и концентрации общего Т4  и стимулирование синтеза ТТГ.

Фенитоин, Фенобарбитал, Карбамазепин


 


 

Усиливают катаболизм Т4 ферментными системами печени (при длительном применении требуется контроль функции щитовидной железы). При длительном лечении фенитоином уровень свободного Т4  и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе.

Оральные контрацептивы

Могут вызвать значительное повышение общего Т4, но не свободного Т4.

Салицилаты

Блокируют захват йода ЩЖ, повышают


свободный Т4 за счет снижения связывания  Т4 с ТСГ.

Бутадион

Влияет на синтез гормонов ЩЖ, снижая уровень общего и свободного Т4.

Глюкокортикоиды (при кратковременном приеме в больших дозах и при длительной терапии в средних дозах)

Снижают превращение Т4 в Т3 за счет увеличения конценрации неактивного реверсивного Т3, ингибируют секрецию тиреоидных гормонов и ТТГ и уменьшают его выделение на ТРГ.

Бета-блокаторы

Замедляют конверсию Т4 в Т3  и понижают уровень Т3.

Фуросемид (в больших дозах)

Вызывает падение общего и свободного Т4  с последующим повышением ТТГ.

Гепарин

Подавляет поглощение Т4 клетками. При проведении гепаринотерапии может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т4.


Амиодарон

Эффекты разнонаправленные, в зависимости от исходного обеспечения йодом и состояния ЩЖ.


* Амиодарониндуцированный гипотиреоз наиболее часто наблюдается  в йоддостаточных регионах. Патогенез: Амиодарон ингибируя ТТГ-зависимую продукцию цАМФ, снижает синтез тиреоидных гормонов и йодный метаболизм; ингибирует 5-дейодиназу – селенопротеина, обеспечивающего превращение Т4 в Т3 и реверсионный Т3, что приводит к снижению экстра- и интратиреоидного содержания Т3.


* Амиодарониндуцированный тиреотоксикоз наиболее часто встречается в йоддефицитных или районах умеренного йодного дефицита. Патогенез: йод, высвобождаемый из амиодарона, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в существующих зонах автономии в ЩЖ. Также возможно развитие деструктивных процессов в ЩЖ, причиной которых стало действие самого амиодарона.


 

 

ПАЦИЕНТЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ АМИОДАРОН (КОРДАРОН)

До лечения необходимо исследование базального уровня ТТГ и анти-ТПО. Содержание свободногоТ4 и свободногоТ3 проверяют, если изменен уровень ТТГ. Повышение уровня анти-ТПО является фактором риска тиреоидной дисфункции на фоне терапии кордароном.

В течение первых 6 месяцев после начала терапии уровень ТТГ может не соответствовать уровню периферических тиреоидных гормонов (высокий уровень ТТГ / высокий уровень свободногоТ4 / низкий уровень свободногоТ3). При сохранении эутиреоза показатель ТТГ со временем обычно нормализуется.

Длительное наблюдение. Уровень ТТГ в ходе терапии кордароном следует определять каждые 6 месяцев. Именно уровень ТТГ в таких условиях является надежным показателем тиреоидного статуса.

Прием амиодарона вначале вызывает изменения уровня ТТГ в сторону повышения. За этим следует динамика уровней реверсивного Т3, Т4 и Т3.Прогрессивное снижение уровня Т3 отражает нарушение периферического превращения Т4 в Т3.Увеличение содержания общего и свободного Т4 может быть связано со стимулирующим эффектом ТТГ и/или со снижением клиренса Т4.

 

ПАЦИЕНТЫ С НЕТИРЕОИДНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (НТЗ)

Острые и хронические НТЗ оказывают сложное влияние на результаты тиреоидных тестов. Тестирование по возможности следует отложить до выздоровления, за исключением случаев отягощенного анамнеза или появления симптомов дисфункции ЩЖ. У тяжелобольных, а также при интенсивном медикаментозном лечении результаты некоторых тиреоидных тестов не поддаются интерпретации.

Сочетанное определение уровня ТТГ и Т4 позволяет наиболее надежно дифференцировать истинную первичную тиреоидную патологию (совпадение изменений уровня Т4 и ТТГ) и транзиторные сдвиги, вызванные самими НТЗ (расхождение изменений уровня Т4 и ТТГ).

Патологический уровень свободного Т4 у пациентов с тяжелыми соматическими болезнями не доказывает наличия тиреоидной патологии. В случае патологического уровня свободного Т4 необходимо исследовать содержание общего Т4.Если оба показателя (свободный Т4 и общий Т4) однонаправлено выходят за пределы нормы, тиреоидная патология возможна. Если же показатели свободного Т4 и общего Т4 расходятся, то это, скорее всего, обусловлено не тиреоидной дисфункцией, а соматическим заболеванием, приемом медикаментов. При выявлении патологического уровня общего Т4  необходимо соотнести данный результат с тяжестью соматического заболевания. Низкий уровень общего Т4 типичен лишь для тяжело- и агонирующих больных. Низкий уровень общего Т4 у пациентов вне реанимационного отделения позволяет предполагать гипотиреоз. Повышенный уровень общего Т3 и свободного Т3 является надежным показателем гипертиреоза при соматических заболеваниях, но нормальный или низкий уровень Т3 не исключает гипертиреоз.

Определение уровня ТТГ у больных с НТЗ. Определение уровня ТТГ и Т4 (свободного Т4 и общего Т4) – наиболее эффективная комбинация для выявления тиреоидной дисфункции больных с соматической патологией. В таких случаях следует расширить референтные интервалы ТТГ до 0,05-10,0 мМЕ/л. Уровень ТТГ может транзиторно снижаться до субнормальных величин в острой фазе болезни и повышаться в фазе выздоровления.

 

     ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Изменение функционирования ЩЖ у женщин происходит уже с первых недель беременности. На нее воздействует множество факторов, большая часть которых прямо или косвенно стимулирует ЩЖ женщины. Преимущественно это происходит в первой половине беременности.

Тиреотропный гормон. Буквально с первых недель беременности под влиянием хорионического гонадотропина (ХГ), обладающего структурной гомологией с ТТГ, стимулируется продукция тиреоидных гормонов ЩЖ. В связи с этим по механизму обратной связи  подавляется продукция ТТГ, уровень которого на протяжении первой половины беременности оказывается сниженным примерно у 20% беременных. При многоплодной беременности, когда уровень ХГ достигает очень высоких значений, уровень ТТГ в первой половине беременности оказывается значительно снижен, а порой подавлен, практически у всех женщин. Наиболее низкие показатели уровня ТТГ в среднем приходятся на 10 – 12 неделю беременности. Тем не менее, в отдельных случаях он может оставаться нескольким сниженным вплоть до поздних сроков беременности.

Тиреоидные гормоны.  Определение уровня общих тиреоидных гормонов во время беременности не информативно, поскольку он всегда будет повышен (в целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30 – 50%). Уровень свободного Т4 в первом триместре беременности, как правило, высоконормален, но примерно у 10% с подавленным уровнем ТТГ превышает верхнюю границу нормы. По мере увеличения сроков беременности уровень свободного Т4 будет постепенно снижаться и к концу беременности очень часто оказывается низконормальным. У части пациенток, даже не имеющих патологии ЩЖ и получающих индивидуальную йодную профилактику, на поздних сроках беременности может обнаруживаться пограничное снижение уровня свободного Т4 в сочетании с нормальным уровнем ТТГ. Уровень свободного Т3, как правило, меняется однонаправлено с уровнем свободного Т4, но повышенным оказывается реже.

Общие принципы диагностики заболеваний ЩЖ во время беременности.

* Необходимо сочетанное определение ТТГ и свободного Т4.

* Определение уровня общего Т4 и Т3 во время беременности малоинформативно.

* Уровень ТТГ в первой половине беременности в норме понижен  у 20-30% женщин.

* Уровни общих Т4 и Т3 в норме всегда повышены (примерно в 1,5 раза).

* Уровень свободного Т4 в первом триместре несколько повышен примерно у 2% беременных и у 10% женщин с подавленным ТТГ.

* На поздних сроках беременности в норме часто определяется низконормальный или  даже погранично сниженный уровень свободного Т4 при нормальном уровне ТТГ.

 

ТИРЕОГЛОБУЛИН  (ТГ)

Тиреоглобулин – гликопротеин, содержащий йод. ТГ является основным компонентом коллоида  фолликулов  щитовидной железы и выполняет функцию накопления тиреоидных гормонов. На поверхности ТГ происходит синтез тиреоидных  гормонов. Секреция ТГ контролируется ТТГ.                                                                                

Период биологической полужизни ТГ в плазме крови  — 4 суток.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ТГ В КРОВИ

Повышение содержания  в крови ТГ отражает нарушение целостности гематофолликулярного барьера и наблюдается при заболеваниях, протекающих с нарушением структуры железы либо сопровождающихся дефицитом йода. Выход ТГ в кровоток увеличивается при стимуляции и структурных поражениях ЩЖ. Определение ТГ не имеет смысла в ближайшие 2 – 3 недели после пункционной биопсии, так  как уровень ТГ  может  быть  повышен из-за пассивного выхода  коллоида в кровь при травматизации  железы. Уровень ТГ  повышается в ближайшие сроки после операций на ЩЖ. Потребление большого количества йода с пищей подавляет выход тиреоидных гормонов из ЩЖ, сдвигая равновесие между образованием и распадом ТГ в сторону его образования  и накопления  в коллоиде. Уровень ТГ может быть повышен при ДТЗ, подостром тиреоидите, увеличении ЩЖ под действием ТТГ, в некоторых случаях доброкачественной аденомы ЩЖ.

Присутствие антител к ТГ  может быть причиной ложноотрицательных результатов, поэтому  параллельно с ТГ желательно определять антитела к ТГ.

 У больных недифференцированным раком ЩЖ концентрация ТГ в крови увеличивается редко. При дифференцированных опухолях с низкой функциональной активностью уровень ТГ повышается в меньшей степени, чем в опухолях с высокой функциональной активностью. Повышение уровня ТГ установлено при высокодифференцированном раке ЩЖ. Большое диагностическое значение имеет определение уровня ТГ для выявления метастазов карциномы ЩЖ и динамического контроля за состоянием больных на фоне лечения фолликулярной карциномы. Также установлено, что метастазы рака ЩЖ имеют способность синтезировать ТГ.

Снижение после перенесенной хирургической операции или лучевой терапии уровня ТГ в крови исключает наличие метастазов. Напротив, нарастание уровня ТГ может служить признаком генерализованного процесса.

Поскольку больные после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ получают высокие дозы тиреоидных гормонов ( для подавления секреции ТТГ ), на фоне которого также снижается уровень ТГ, его концентрацию следует определять через 2 – 3 недели после отмены супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

В педиатрической эндокринологии определение ТГ имеет большое значение при ведении детей с врожденным гипотиреозом для подбора дозы заместительной гормональной терапии. При аплазии ЩЖ, когда ТГ в крови не определяется, показана максимальная дозировка, тогда как при других вариантах обнаружение и увеличение концентрации ТГ позволяет предполагать обратимое течение болезни, в связи с чем дозировка гормона может быть уменьшена.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ ТГ В КРОВИ

Значения ТГ у новорожденных повышены и значительно снижаются в течение первых 2 лет жизни.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТГ

— карцинома ЩЖ (за исключением медуллярного рака),

— раннее выявление рецидивов и метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ у оперированных больных,

— оценка эффективности радийодтерапии метастазов рака ЩЖ (по убыли его содержания в крови до нормальных  значений),

— метастазы в легких неясного происхождения,

— метастазы в костях неясного происхождения, патологическая ломкость костей,

—  определение ТГ нельзя проводить с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей  ЩЖ.

 

КОНЦЕНТРАЦИЯ ТГ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩЖ

 

Здоровые лица                                                                                       1,5 – 50нг/мл

Рак щитовидной железы:                                                                                                            

До операции                                                                                        125,9 +8,5 нг/мл

После операции без метастазов и рецидивов                                 6,9+1,8  нг/мл

Метастазы и рецидивы высокодифференцированного        609,3 + 46,7 нг/мл

рака ЩЖ у оперированных больных

Доброкачественные опухоли (до операции)                              35,2  + 16,9 нг/мл

Тиреотоксикоз (тяжелая форма)                                                329,2 + 72,5 нг/мл

 

     АНТИТЕЛА  К  ТИРЕОГЛОБУЛИНУ ( АНТИ – ТГ )

Щитовидная железа, содержащая специфические антигены, может приводить  иммунную систему организма в состояние аутоагрессии. Одним из таких антигенов является тиреоглобулин. Повреждение ЩЖ при аутоиммунных или неопластических  заболеваниях может вызвать попадание ТГ в кровеносное русло, что, в свою очередь, ведет к активации иммунного ответа и синтезу специфических  антител. Концентрация  анти-ТГ изменяется в широком диапазоне и зависит от заболевания. Поэтому определение концентрации анти-ТГ может быть использовано для диагностики и мониторинга  лечения  заболеваний ЩЖ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-ТГ В КРОВИ

Анти-ТГ являются важным параметром для выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ и их тщательно измеряют во время наблюдения за  ходом болезни. Повышение  уровня анти-ТГ  определяется при тиреоидите Хашимото (больше 85 % случаев), болезни Грейвса (больше 30 % случаев), рака ЩЖ(45 %случаев), идиопатической микседеме   (больше 95 % случаев), пернициозной анемии (50 % случаев, низкие титры), СКВ (около 20 % случаев), подостром тиреоидите де Кервена( низкие титры), гипотиреозе (около 40 % случаев), ДТЗ (около 25 % случаев), слабоположительный результат может быть получен при нетоксическом зобе.

Эстроген-прогестероновая терапия с целью контрацепции увеличивает титр антител к тиреоглобулину и пероксидазе. У женщин с АИТ при приеме данных препаратов титр антител значительно выше, чем у лиц с АИТ, не принимающих эти лекарственные препараты.

Повышенный титр анти-ТГ может быть получен у больных с неэндокринными заболеваниями при приеме препаратов, влияющих на характер иммунного ответа.

У больных тиреоидитом Хашимото титр анти-ТГ в процессе лечения, как правило, снижается, но могут встречаться больные, у которых анти-ТГ могут персистировать или обнаруживаться волнообразно с периодом около 2 – 3 лет. Титр анти-ТГ у беременных женщин с болезнью Грейвса или Хашимото снижается прогрессивно в течение беременности и кратковременно возрастает после родов, достигая пика  через 3 – 4 месяца. Нормальный титр  анти-ТГ не исключает тиреоидита  Хашимото. Тест определения  микросомальных антител  более чувствителен по отношению к тиреоидиту Хашимото, чем  тест анти-ТГ, особенно у пациентов моложе  20 лет.

Определение анти-ТГ дает возможность прогнозировать нарушение функции ЩЖ у больных с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями и у членов семей  с наследственными органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями. Слабо положительные результаты обычно обнаруживаются при других аутоиммунных расстройствах и хромосомных нарушениях таких, как синдром  Турнера  и синдром Дауна.

Положительные результаты у некоторых больных гипертиреоидизмом позволяют думать о сочетании с тиреоидитом. Использование анти-ТГ для выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ особенно оправдано в йоддефицитных  районах.

У детей, рожденных от матерей с высокими титрами анти-ТГ, в течение жизни могут развиваться аутоиммунные тиреоидные заболевания, что  требует отнести таких детей к  группе риска.

Около 5 — 10 %  практически здоровых  людей могут иметь низкий титр анти-ТГ без симптомов болезни, чаще у женщин и пожилых людей, что связано, вероятно, с выявлением лиц, имеющих субклинические формы  аутоиммунного тиреоидита.

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-ТГ: — новорожденные: высокий титр анти-ТГ у матерей, — хронический тиреоидит Хашимото, — дифференциальная диагностика гипотиреоза, — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), — послеоперационное ведение больных высокодифференцированным раком ЩЖ в комплексе с ТГ, — в йоддефицитных районах оценка уровня анти-ТГ в сыворотке способствует диагностике аутоиммунной тиреоидной патологии у пациентов с узловым зобом.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ – 0 – 100 мЕ/мл

 

АНТИТЕЛА   К  ТИРЕОИДНОЙ   ПЕРОКСИДАЗЕ 

(АНТИ – ТПО)

Тест анти-ТПО используется для верификации  аутоиммунных тиреопатий. Обладая способностью связываться с комплементом, анти-ТПО принимают прямое участие  в аутоагрессии, то есть являются показателем агрессии иммунной системы по отношению к собственному организму. Тиреоидная пероксидаза  обеспечивает образование активной формы йода, который способен включаться в процесс йодификации тиреоглобулина, то есть играет ключевую роль в процессе синтеза тиреоидных гормонов. Антитела к ферменту блокируют его активность, вследствие чего снижается секреция тиреоидных гормонов, в основном  тироксина. Анти-ТПО – наиболее чувствительный тест для обнаружения аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Обычно их появление является первым сдвигом, который наблюдается  в ходе развития гипотиреоза вследствие тиреоидита Хашимото.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-ТПО

Аутоиммунные заболевания ЩЖ являются основным фактором, лежащим в основе  гипотиреоза и гипертиреоза, и развиваются у генетически предрасположенных лиц. Таким образом, измерение циркулирующих  анти-ТПО является маркером генетической предрасположенности. Наличие  анти-ТПО  и повышенный уровень ТТГ позволяет прогнозировать развитие гипотиреоза в будущем.

Высокая концентрация анти-ТПО наблюдается при тиреоидите Хашимото (чувствительность 90–100 %)и болезни Грейвса (чувствительность  85 %). Уровень анти-ТПО повышается в 40 – 60 % при ДТЗ, но в меньшем титре, чем при активной стадии тиреоидита Хашимото.

Обнаружение анти-ТПО во время беременности говорит о риске развития у матери послеродового тиреоидита и возможном влиянии на развитие ребенка.

В низких концентрациях анти-ТПО могут встречаться  у 5 – 10 % здорового населения и у пациентов с заболеваниями, не связанными со ЩЖ, например, при воспалительных ревматических заболеваниях.

Титр анти-ТПО увеличивается при лечении эстроген-прогестероновыми препаратами и приеме препаратов, влияющих на характер иммунного ответа.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-ТПО

— аутоиммунный тиреоидит,

— прогноз риска гипотиреоза при изолированном повышении уровня ТТГ,

— прогноз послеродового тиреоидита у женщин из групп высокого риска,

— офтальмопатия: увеличение окологлазных тканей (подозрение на «эутиреоидную болезнь Грейвса»).

— новорожденные: гипертиреоз и высокий уровень анти-ТПО или болезнь Грейвса у матери,

— фактор риска тиреоидной дисфункции при терапии интерфероном, интерлейкином-2, препаратами лития, кордароном,

— фактор риска невынашивания беременности и неудачи при оплодотворении.

 

РЕФЕРЕНСНЫЕ ПРЕДЕЛЫ – 0 – 30 мЕ/мл.

 

      АНТИТЕЛА   К   МИКРОСОМАЛЬНОЙ ФРАКЦИИ

(АНТИ-МФ)

Аутоантитела к микросомальной фракции выявляются при всех видах аутоиммунных заболеваний ЩЖ, однако, могут обнаруживаться  и у здоровых людей. Анти-МФ являются цитотоксичным фактором, непосредственно вызывающим повреждение тиреоидных клеток. Микросомальный антиген является  липопротеидом, из которого состоят мембраны пузырьков, содержащие тиреоглобулин. Аутоиммунный тиреоидит – заболевание, которое характеризуется образованием антител к различным компонентам ЩЖ с развитием ее лимфоидной инфильтрации и разрастанием фиброзной ткани. Анти-МФ способны разрушать ЩЖ  и снижать ее функциональную активность.

              

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-МФ

Наиболее высокие уровни анти-МФ обнаруживаются у пациентов с АИТ Хашимото( у 95 % больных), идиопатической мексидемой, на последней стадии  хронического атрофического тиреоидита, особенно у пожилых женщин, довольно часто встречаются у пациентов с выявленной нелеченной формой болезни Грейвса. Анти-МФ определяются у 85 % больных ДТЗ, что указывает на его аутоиммунный генез. Анти-МФ иногда выявляются при раке ЩЖ. Повышенные уровни анти-МФ в ходе 1 триместра беременности указывают на определенную степень риска послеродового тиреоидита.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-МФ

— тиреоидит Хашимото, 

— аутоиммунный характер заболеваний ЩЖ,

— прогноз послеродового тиреоидита у женщин из групп высокого риска,

— высокая степень риска возникновения тиреоидита при наследственной предрасположенности к данному заболеванию, при других формах аутоиммунных процессов (сахарный диабет 1 типа, болезнь Аддисона, пернициозная анемия).

 

АНТИТЕЛА КРЕЦЕПТОРАМ ТТГ (TTTRP)              

Рецепторы тиреотропного гормона — мембранные структуры тиреоцитов (и, возможно, клеток других органов и тканей). ТТГ-RP являются     регуляторными белками, интегрированными в мембране тиреоидной клетки и влияющими как на синтез и секрецию ТГ, так и на клеточный рост. Они специфически связывают ТТГ гипофиза и обеспечива­ют реализацию его биологического действия. Причиной развития диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) считается появление в крови больных особых иммуноглобулинов — аутоантител, специфически конкурирующих с ТТГ за связывание с рецепторами тиреоцитов и способных оказывать на щитовидную железу стимулирующее влияние, аналогичное ТТГ. Выявление высокого уровня аутоантител к ТТГ-рецепторам в крови больных с болезнью Грейвса является прогностическим предвестником рецидива заболевания (чувствительность 85 % и специфичность 80 %). Фетоплацентарный перенос этих антител является одной из причин врожденного гипертиреоза у новорожденных, если мать страдает болезнью Грейвса. Для получения доказательства об обратимом характере заболевания необходим лабораторный мониторинг, направленный на установление элими­нации антител к ТТГ-RP из организма ребенка. Исчез­новение антител у ребенка после медикаментозно­го достижения эутиреоза и устранения зоба служит основанием для решения вопроса о прекращении лекарственной терапии.

Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в повышенных количествах могут быть обнаружены у боль­ных с зобом Хашимото, при подостром АИТ. Уровень ауто­антител прогрессивно снижается при медикаментозном лечении этих заболеваний или после тиреоидэктомии, что может быть использовано для контроля за эффективностью проводи­мого лечения.                                                                                                                  

 

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ:



АБСОЛЮТНЫЕ

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

·         Дифференциальный диагноз послеродового тиреоидита и БГ при после­родовом тиреотоксикозе.


·         Прогноз риска фетального/неонатального тиреотоксикоза у женщин с пред­шествовавшей радиоаблацией ЩЖ по поводу БГ или на фоне текущей терапии тионамидами.

·         Диагностика эутиреоидной офтальмопатии Грейвса.


·         Расчёт длительности терапии и риска рецидива у пациентов, получающих терапию по поводу БГ (особенно у детей).


 

 

РЕФЕРЕНСНЫЕ ПРЕДЕЛЫ: Уровень аутоантител к ТТГ-рецепторам в сыворотке в норме составляет до 11 ЕД/л.

Сдавайте анализы постоянно в одной и той же лаборатории – и вашему врачу будут примерно известны Ваши личные показатели нормы и любое отклонение от нормы будет сразу им замечено.

Токсичность ацетаминофена — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Токсичность ацетаминофена — вторая по частоте причина трансплантации печени во всем мире и самая частая причина трансплантации печени в США. На его долю приходится 56 000 обращений в отделения неотложной помощи, 2600 госпитализаций и 500 смертей в год в Соединенных Штатах. Пятьдесят процентов из них — непреднамеренные передозировки. Более 60 миллионов американцев потребляют парацетамол еженедельно, и многие не знают, что он содержится в комбинированных продуктах.В этом упражнении рассматриваются этиология, оценка и лечение передозировки парацетамолом и подчеркивается важность межпрофессиональной команды как в управлении, так и в предотвращении этой проблемы.

Целей:

  • Обзор патофизиологии токсичности парацетамола.

  • Опишите четыре клинических стадии токсичности парацетамола.

  • Определите стратегии лечения для настороженного пациента, который обратился в течение часа после передозировки, по сравнению с пациентом, который обратился через два часа.

  • Объясните стратегии межпрофессиональной группы по информированию пациентов о токсичности парацетамола с целью предотвращения передозировки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Токсичность ацетаминофена (N-ацетил-пара-аминофенол, парацетамол, APAP) является обычным явлением, прежде всего потому, что лекарство так легко доступно, и есть мнение, что оно очень безопасно. Более 60 миллионов американцев употребляют парацетамол еженедельно.Ацетаминофен используется во многих продуктах в сочетании с другими препаратами, особенно с опиоидами и дифенгидрамином. Многие люди не знают, что он содержится в этих комбинированных лекарствах. [1] [2] [3]

Ацетаминофен — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), механизм действия которого отличается от других НПВП. Его механизм действия до конца не изучен, но, по-видимому, он избирательно ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ) в мозге. Это приводит к его способности лечить лихорадку и боль.Он также может подавлять синтез простагландинов в центральной нервной системе (ЦНС). Ацетаминофен напрямую действует на гипоталамус, оказывая жаропонижающее действие [4].

Этиология

Несмотря на то, что ацетаминофен имеет хороший профиль безопасности на терапевтических уровнях, при приеме в больших количествах он может вызвать тяжелую токсичность для печени. Рекомендуемая доза парацетамола для взрослых составляет от 650 до 1000 мг каждые 4-6 часов, но не более 4 граммов в день. У детей доза составляет 15 мг / кг каждые 6 часов, до 60 мг / кг / сут.Токсичность развивается при дозе от 7,5 г / день до 10 г / день или 140 мг / кг [5].

Эпидемиология

Токсичность ацетаминофена — вторая по частоте причина трансплантации печени во всем мире и самая распространенная в США. На его долю приходится 56 000 обращений в отделения неотложной помощи, 2600 госпитализаций и 500 смертей в год в Соединенных Штатах. Пятьдесят процентов из них — непреднамеренные передозировки. [6] [7] [8]

Хотя отравление ацетаминофеном чаще встречается у детей, у взрослых часто возникают более серьезные и смертельные проявления.[9]

Патофизиология

Ацетаминофен быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и достигает терапевтического уровня в течение от 30 минут до 2 часов. Уровень передозировки достигает пика через 4 часа, если другие факторы не могут задержать опорожнение желудка, например, одновременный прием препарата, замедляющего перистальтику желудка, или если ацетаминофен находится в форме с пролонгированным высвобождением. [5]

Период полувыведения ацетаминофена составляет 2 часа, но у пациентов с нарушением функции печени он может достигать 17 часов.Он метаболизируется в печени, где соединяется с нетоксичными водорастворимыми метаболитами, которые выводятся с мочой. [10]

Гистопатология

Гистологические особенности токсичности ацетаминофена покажут цитолиз и наличие центрилобулярного некроза. Повреждение последнего происходит главным образом из-за повышенных уровней N-ацетил-п-бензохинонимина (NAPQI) в этой зоне. [11]

Токсикокинетика

Метаболизм в основном происходит за счет глюкуронизации и сульфирования, которые происходят в печени.При передозировке эти пути насыщаются, и большее количество ацетаминофена впоследствии метаболизируется до NAPQI цитохромом P450. NAPQI — это токсичное вещество, которое безопасно восстанавливается глутатионом до нетоксичных меркаптатов и цистеиновых соединений, которые затем выводятся почками. Передозировка истощает запасы глутатиона, и как только они достигают менее 30% от нормы, уровни NAPQI повышаются и впоследствии связываются с макромолекулами печени, вызывая некроз печени. Это необратимо. [12] [13]

Известно, что многие противоэпилептические и противотуберкулезные препараты повышают активность цитохрома P450.Также наблюдается повышенная активность этого фермента у алкоголиков и курильщиков, хотя острая интоксикация алкоголем или цирроз печени может снизить активность цитохрома P450. [14]

Глюкуронизация зависит от запасов углеводов, и у истощенного пациента больше парацетамола превращается в NAPQI. Также уменьшаются запасы глутатиона у алкоголиков и больных СПИДом.

История и физика

Клиническое течение токсичности парацетамола делится на четыре стадии.[15]

  • На первом этапе (от 30 минут до 24 часов) у пациента может быть бессимптомное течение или может возникнуть рвота.

  • На второй стадии (от 18 часов до 72 часов) может наблюдаться рвота, боль в правом подреберье и гипотензия.

  • На третьей стадии (от 72 часов до 96 часов) дисфункция печени выражена почечной недостаточностью, коагулопатиями, метаболическим ацидозом и энцефалопатией. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) появляются снова, и на этой стадии чаще всего наступает смерть.

  • Четвертый этап (от 4 дней до 3 недель) отмечен выздоровлением.

Оценка

Диагноз токсичности парацетамола основывается на сывороточных уровнях препарата, даже если нет никаких симптомов. Другие необходимые лабораторные исследования включают функциональные тесты печени (LFT) и профиль коагуляции (PT / INR). При сильном проглатывании LFT может повыситься в течение 8–12 часов после приема. Обычно LFTS остается повышенным на второй стадии от 18 до 72 часов. Совместные приемы пищи могут быть важны, и могут быть полезны анализ мочи на наркотики, ЭКГ и метаболическая панель.Если сывороточные уровни попадают в токсический диапазон на основании номограммы Румака-Мэтью, следует начать лечение. Уровень более 140 мкг / мл через 4 часа после приема внутрь считается токсичным. Для правильного использования номограммы уровни сыворотки следует определять в период от 4 до 24 часов с момента приема внутрь. Его также можно применять только при однократном остром проглатывании. [16] [17] [18]

При хроническом проглатывании парацетамола нельзя применять номограмму Румака-Мэтью. Уровень ацетаминофена плохо коррелирует со степенью передозировки.В этих случаях поставщик должен использовать факторы риска, лабораторные показатели и клинические подозрения, чтобы определить, было ли существенное проглатывание. Заподозрить и лечить передозировку, если уровень ацетаминофена превышает 20 мкг / мл или если LFT повышены. Обычно существует меньшая токсичность, поскольку печень может регенерировать свои запасы глутатиона.

Лечение / ведение

Лечение отравления парацетамолом зависит от того, когда препарат был проглочен. Если пациент поступает в течение 1 часа после приема внутрь, может быть предпринята попытка дезинфекции желудочно-кишечного тракта.У настороженных пациентов можно использовать активированный уголь. Промывание орогастрия или промывание всего кишечника неэффективно. [19] [20] [21]

Все пациенты с высоким уровнем парацетамола нуждаются в госпитализации и лечении N-ацетилцистеином (NAC). Этот агент полностью защищает от токсического действия на печень, если его вводить в течение 8 часов после приема внутрь. NAC работает по нескольким маршрутам. Он предотвращает связывание NAPQI с макромолекулами печени, действует как заменитель глутатиона, является предшественником сульфата и восстанавливает NAPQI обратно до ацетаминофена.Показания для NAC включают уровни в сыворотке, которые попадают в токсический диапазон согласно номограмме Румака-Мэтью, уровень APAP более 10 мкг / мл при неизвестном времени приема внутрь, доза ацетаминофена более 140 мг / кг, принятая более 8 раз. часов назад, аномальные результаты лабораторных исследований с проглатыванием более 24 часов назад и проглатыванием с любыми признаками повреждения печени. [22]

NAC можно вводить как внутривенно (IV), так и перорально. Показано, что внутривенная форма сокращает продолжительность пребывания в больнице и может лучше переноситься пациентом, поскольку пероральная форма имеет неприятный запах и вкус тухлых яиц.Пероральная форма также требует введения 18 доз с интервалом 4 часа, при этом общее время лечения составляет 72 часа. Для сравнения, IV форма требует всего 20 часов лечения. Внутривенная форма также предпочтительна у беременных и при молниеносной печеночной недостаточности.

Пациентам, у которых продолжается ухудшение состояния, например почечная недостаточность, метаболический ацидоз, энцефалопатия и коагулопатия, следует направить к хирургу-трансплантологу. У пациентов, поступивших через 24 часа после приема парацетамола, следует попытаться ввести NAC, что может улучшить выживаемость.На этом этапе он может действовать как антиоксидант, который уменьшает некроз печени, уменьшает инфильтрацию нейтрофилов, улучшает микроциркуляторный кровоток и увеличивает доставку кислорода тканям. Гемодиализ также может быть эффективным лечением, особенно при сопутствующей почечной недостаточности.

Нет необходимости корректировать дозу для пациентов с алкоголизмом или хронических больных, и это безопасно во время беременности. Повторные уровни парацетамола также не нужны после начала лечения.

NAC следует продолжать в течение 72 часов, если наблюдается фульминантная печеночная недостаточность, до тех пор, пока пациент не получит трансплантацию печени, не выздоровеет или не умрет.[23] [24]

Дифференциальный диагноз

Ниже приведены некоторые из важных дифференциальных диагнозов, которые необходимо учитывать при работе с токсичностью парацетамола:

Прогноз

Если пациенту поставлен диагноз и проведено лечение в кратчайшие сроки, смертность от токсичности парацетамола меньше 2%. Однако, если пациенты обращаются поздно и у них развивается тяжелая печеночная недостаточность, смертность высока. Примерно от 1% до 3% пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью нуждаются в трансплантации печени в качестве меры по спасению жизни.[25] [26] [27]

В целом у детей младше 6 лет прогноз лучше, чем у взрослых, в основном из-за их большей способности детоксифицировать APAP. Общий прогноз пациентов зависит от следующих критериев:

  • Уровни креатинина более 3,4 мг / дл

  • Уровень pH артериальной крови остается менее 7,3, несмотря на адекватную гидратацию жидкости

  • Протромбиновое время более чем в 1,8 раза превышает контрольный или МНО более 6,5

  • Развитие энцефалопатии 3 или 4 степени

Осложнения

Ацетаминофен может вызывать опасные кожные реакции.К ним относятся синдром Стивенса-Джонсона (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN) и острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP). Эти состояния чрезвычайно болезненны и могут привести к слепоте и смерти. Ацетаминофен может привести к острой печеночной недостаточности, которую можно вылечить только с помощью неотложной трансплантации печени.

Сдерживание и обучение пациентов

Крайне важно повысить осведомленность и понимание населением в целом относительно дозирования и токсичности парацетамола.Медсестра и фармацевт играют важную роль в информировании семьи о токсичности парацетамола. Ацетаминофен следует хранить в недоступном для детей месте.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Как правило, все токсические эффекты лекарственных средств контролируются межпрофессиональной группой специалистов в области здравоохранения. Помимо врачей, невозможно переоценить роль медсестры и фармацевта. Медсестра и фармацевт являются ключевыми фигурами в информировании семьи о потенциальной токсичности парацетамола.Следует проинформировать родителей о том, что ацетаминофен следует хранить в недоступном для детей месте. Кроме того, родители должны знать правильную дозировку для детей и понимать, что существуют детские и взрослые дозы препарата. Когда пациенты выписываются, им должны быть предоставлены четкие инструкции по дозировке, частоте и способу введения лекарств. Все родители должны быть обучены тому, как читать этикетку флакона с лекарством. Наконец, родителей необходимо информировать о том, что сочетание лекарств также может увеличить риск токсичности, и этой практики следует избегать.[28] [29]

Ссылки

1.
Атерсуч Т.Дж., Антуан Д.Д., Бубис А.Р., Коэн М., Дейли А.К., Поссамай Л., Николсон Дж. К., Уилсон ИД. Метаболизм парацетамола, гепатотоксичность, биомаркеры и терапевтические вмешательства: перспектива. Токсикол Рес (Камб). 2018 мая 08; 7 (3): 347-357. [Бесплатная статья PMC: PMC6062253] [PubMed: 300

]

2.
Jasani B, Weisz DE, McNamara PJ. Доказательное использование парацетамола для лечения гемодинамически значимого артериального протока у недоношенных детей.Семин Перинатол. 2018 июн; 42 (4): 243-252. [PubMed: 29958702]
3.
Раджарам П., Субраманиан Р. Ведение острой печеночной недостаточности в условиях отделения интенсивной терапии. Clin Liver Dis. 2018 Май; 22 (2): 403-408. [PubMed: 29605074]
4.
Ганем К.И., Перес М.Дж., Манавту Дж.Э., Моттино А.Д. Ацетаминофен из печени в мозг: новые сведения о фармакологическом действии и токсичности лекарств. Pharmacol Res. 2016 июль; 109: 119-31. [Бесплатная статья PMC: PMC47] [PubMed: 26921661]
5.
Йе Х., Нельсон Л.Дж., Гомес Дель Мораль М., Мартинес-Навес Е., Куберо Ф.Дж. Рассмотрение молекулярной патофизиологии лекарственного поражения печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2018 апр 07; 24 (13): 1373-1385. [Бесплатная статья PMC: PMC5889818] [PubMed: 29632419]
6.
Caparrotta TM, Антуан DJ, Уважаемый JW. Есть ли у некоторых людей повышенный риск повреждения печени, вызванного парацетамолом? Критический обзор литературы. Eur J Clin Pharmacol. 2018 Февраль; 74 (2): 147-160. [Бесплатная статья PMC: PMC5765191] [PubMed: 2

  • 81]
  • 7.
    Чью А.Л., Доминго Г., Бакли Н.А., Статакис П., Ресс К., Робертс Д.М. Гепатотоксичность у ребенка после случайной передозировки жидкого парацетамола. Clin Toxicol (Phila). 2020 ноя; 58 (11): 1063-1066. [PubMed: 32067495]
    8.
    Пенна А., Бьюкенен Н. Отравление парацетамолом у детей и гепатотоксичность. Br J Clin Pharmacol. 1991 август; 32 (2): 143-9. [Бесплатная статья PMC: PMC1368435] [PubMed: 1931463]
    9.
    Мория К., Тамай М., Кога Т., Танака Т., Тагава Ю.И.Гепатотоксичность культивированных гепатоцитов, вызванная ацетаминофеном, зависит от времени выделения из мышей с контролируемым световым циклом. Гены Клетки. 2020 Апрель; 25 (4): 257-269. [PubMed: 32012396]
    10.
    Ван YX, DU Y, Лю XF, Ян FX, Wu X, Tan L, Lu YH, Zhang JW, Zhou F, Wang GJ. Исследование гепатозащиты Radix Bupleuri при повреждении печени, вызванном ацетаминофеном, на основе ингибирования CYP450. Chin J Nat Med. 2019 июл; 17 (7): 517-524. [PubMed: 31514983]
    11.
    Guengerich FP.Цитохром P450 2E1 и его роль в заболевании. Chem Biol Interact. 01 мая 2020 года; 322: 109056. [Бесплатная статья PMC: PMC7217708] [PubMed: 32198084]
    12.
    More SS, Nugent J, Vartak AP, Nye SM, Vince R. Гепатопротекторный эффект ψ-глутатиона в мышиной модели токсичности печени, индуцированной ацетаминофеном. Chem Res Toxicol. 2017 20 марта; 30 (3): 777-784. [PubMed: 28165728]
    13.
    Jiang Y, Zhang T, Kusumanchi P, Han S, Yang Z, Liangpunsakul S. Ферменты, метаболизирующие алкоголь, микросомальная окислительная система этанола, цитохром P450 2E1, каталаза и альдегиддегидрогеназа Сопутствующее заболевание печени.Биомедицина. 2020 марта 04; 8 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC7148483] [PubMed: 32143280]
    14.
    Saccomano SJ. Острая токсичность парацетамола у взрослых. Медсестра Прак. 2019 ноя; 44 (11): 42-47. [PubMed: 31651762]
    15.
    McGill MR, Jaeschke H. Биомаркеры лекарственного поражения печени: прогресс и полезность в исследованиях, медицине и регулировании. Эксперт Rev Mol Diagn. 2018 сентябрь; 18 (9): 797-807. [Бесплатная статья PMC: PMC6288799] [PubMed: 30080986]
    16.
    Radke JB, Algren DA, Chenoweth JA, Owen KP, Ford JB, Albertson TE, Sutter ME.Соотношение трансаминаз и креатинкиназы для дифференциации отсроченной передозировки ацетаминофена от рабдомиолиза. West J Emerg Med. 2018 июл; 19 (4): 731-736. [Бесплатная статья PMC: PMC6040894] [PubMed: 30013711]
    17.
    Levine M, Stellpflug SJ, Pizon AF, Peak DA, Villano J, Wiegand T, Dib C, Thomas SH. Гипогликемия и лактоацидоз превосходят критерии Кингс-колледжа для прогнозирования смерти или трансплантации у пациентов, отравленных ацетаминофеном. Clin Toxicol (Phila). 2018 июл; 56 (7): 622-625. [PubMed: 29301418]
    18.
    Алемпиевич Т., Зец С., Милосавлевич Т. Поражение печени, вызванное лекарственными средствами: все ли мы знаем? Мир J Hepatol. 2017 Апрель 8; 9 (10): 491-502. [Бесплатная статья PMC: PMC5387361] [PubMed: 28443154]
    19.
    Янссен Дж., Сингх-Салуджа С. Сколько вы взяли? Обзор токсичности парацетамола. Может Фам Врач. 2015 Апрель; 61 (4): 347-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4396760] [PubMed: 25873702]
    20.
    Имани Ф., Мотаваф М., Сафари С., Алавиан С.М. Терапевтическое использование анальгетиков у пациентов с циррозом печени: обзор литературы и рекомендации, основанные на фактах.Hepat Mon. 2014 Октябрь; 14 (10): e23539. [Бесплатная статья PMC: PMC4250965] [PubMed: 25477978]
    21.
    Фукумото М. [Существуют ли номограммы для лечения отравления парацетамолом? Ограничение номограммы Румака и Мэтью для оценки гепатотоксичности. Chudoku Kenkyu. 2010 июн; 23 (2): 111-5. [PubMed: 20593648]
    22.
    Муньос Ромо Р., М. Боробиа Перес А., А Муньос М., Карбальо Кардона С., Кобо Мора Дж., Каркас Сансуан А.Дж.. Эффективная диагностика и лечение острого отравления парацетамолом: анализ экономической эффективности подходов на основе госпитальной программы токсикологического надзора.Emergencias. 2018 июн; 30 (3): 169-176. [PubMed: 29687671]
    23.
    Есиль Ю., Оздемир А.А. Обследование детей с острой передозировкой ацетаминофена и внутривенным введением N-ацетилцистеина. Pak J Med Sci. 2018 май-июнь; 34 (3): 590-594. [Бесплатная статья PMC: PMC6041551] [PubMed: 30034421]
    24.
    Чью А.Л., Глууд С., Брок Дж., Бакли Н.А. Вмешательства при передозировке парацетамола (ацетаминофена). Кокрановская база данных Syst Rev.2018, 23 февраля; 2: CD003328. [Бесплатная статья PMC: PMC64

    ] [PubMed: 29473717]

    25.
    Юн Э, Бабар А., Чоудхари М., Катнер М., Пирсопулос Н. Гепатотоксичность, вызванная ацетаминофеном: всеобъемлющее обновление. J Clin Transl Hepatol. 2016 28 июня; 4 (2): 131-42. [Бесплатная статья PMC: PMC46] [PubMed: 27350943]
    26.
    Frischknecht J. Порядок в доме. Установление стандартов лечения отравления парацетамолом. Adv NPs PAs. 2013 Март; 4 (3): 34-6. [PubMed: 23516749]
    27.
    Чан Т.Ю., Там Х.П., Лай К.К., Чан А.Ю. Междисциплинарный подход к токсикологическим проблемам, связанным с использованием лекарственных трав.Ther Drug Monit. 2005 Февраль; 27 (1): 53-7. [PubMed: 15665747]
    28.
    О’Мэлли П. Слишком много хорошего: токсичность парацетамола (ацетаминофена): новости для клинической медсестры-специалиста. Clin Медсестра Спец. 2005 январь-февраль; 19 (1): 18-9. [PubMed: 15684889]

    Токсичность ацетаминофена: основы практики, общие сведения, патофизиология

    Автор

    Susan E Farrell, MD Доцент медицины Гарвардской медицинской школы; Директор программы, Partners HealthCare International; Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Бригам и женская больница

    Сьюзан Э. Фаррелл, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа медицинской токсикологии, Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие информации: ничего расскрыть.

    Соавтор (ы)

    Germaine L Defendi, MD, MS, FAAP Доцент кафедры педиатрии, Olive View, UCLA Medical Center

    Germaine L Defendi, MD, MS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии

    Раскрытие информации: раскрывать нечего.

    Главный редактор

    Майкл А. Миллер, доктор медицины Клинический профессор экстренной медицины, медицинский токсиколог, отделение экстренной медицины, Техасский центр медицинских наук A&M; Программа резидентуры CHRISTUS Spohn по неотложной медицине

    Майкл А. Миллер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж медицинской токсикологии

    Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

    Благодарности

    Майкл Дж. Бернс, MD Инструктор, Отделение неотложной медицины, Медицинская школа Гарвардского университета, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконис

    Майкл Дж. Бернс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа медицинской токсикологии и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Тимоти Э. Корден, доктор медицины Доцент педиатрии, содиректор отдела политики Центра исследования травм Медицинского колледжа Висконсина; Заместитель директора отделения интенсивной терапии детской больницы штата Висконсин

    Тимоти Э. Корден, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Phi Beta Kappa, Общества реаниматологии и Висконсинского медицинского общества

    .

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Miguel C Fernandez, MD, FAAEM, FACEP, FACMT, FACCT Доцент кафедры хирургии / неотложной медицины и токсикологии Медицинской школы Техасского университета в Сан-Антонио; Медицинский и управляющий директор, Центр токсикологии Южного Техаса

    Miguel C Fernandez, MD, FAAEM, FACEP, FACMT, FACCT является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа клинических токсикологов, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа медицинской токсикологии, Американского колледжа Медицина труда и окружающей среды, Общество академической неотложной медицины и Техасская медицинская ассоциация

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Халим Хеннес, доктор медицины, MS Директор отделения педиатрической неотложной медицины, Юго-западный медицинский центр Техасского университета в Далласе, Юго-западная медицинская школа; Директор скорой помощи Детского медицинского центра

    Halim Hennes, MD, MS является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Джеффри Р. Такер, доктор медицины Доцент, кафедра педиатрии, отделение неотложной медицины, Школа медицины Университета Коннектикута, Детский медицинский центр Коннектикута

    Раскрытие информации: Merck Salary Employment

    John T. VanDeVoort, PharmD , региональный директор по аптеке, больницы Sacred Heart и St Joseph’s

    John T. VanDeVoort, PharmD, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Токсичность ацетаминофена — EMCrit Project

    Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Токсичность ацетаминофена

    , Джош Фаркас

    СОДЕРЖАНИЕ


    быстрый просмотр

    (вернуться к содержанию)



    эпидемиология и фармакокинетика

    (вернуться к содержанию)


    основы

    • Дозы ацетаминофена выше ~ 8 граммов могут быть токсичными, но это значительно варьируется между пациентами. 1
    • Пик абсорбции таблеток с немедленным высвобождением обычно происходит в течение 2-4 часов после приема внутрь.

    фенотипы отравления парацетамолом

    • (1) Попытка самоубийства (~ 50%)
    • (2) Непреднамеренное отравление (~ 50%)
      • i) Пациенты с хронической болью, принимающие парацетамол вместе с комбинированными анальгетиками (например, ацетаминофеноксикодон).
      • ii) Пациенты с симптомами простуды / гриппа, принимающие парацетамол вместе с комбинированными лекарствами от простуды (e.грамм. NyQuil и сопутствующие товары, в которых ацетаминофен сочетается с антигистаминными препаратами).
      • iii) «Алкогольно-тайленоловый синдром» — постоянное употребление нескольких граммов парацетамола в день вместе с алкоголем. 1

    Факторы, повышающие риск токсичности парацетамола

    • Снижение емкости печени при глюкуронизации
      • Болезнь Жильберта
      • Зидовудин, триметоприм / сульфаметоксазол
    • Индукторы CYP2E1 (повышают метаболизм ацетаминофена в токсичный NAPQI)
      • Изониазид
      • Рифампицин, фенобарбитал
      • Фенитоин, фенобарбитал
    • Печеночное истощение глутатиона
      • Хроническое употребление алкоголя
      • Хроническое употребление парацетамола
      • Хроническая болезнь печени
      • Недоедание

    клиническая эволюция

    (вернуться к содержанию)


    Токсичность обычно делится на стадии, но это может не сработать для каждого пациента (особенно у пациентов, которые принимали несколько доз парацетамола с течением времени).

    Этап I (0-24 часа) = инкубация

    • Бессимптомные или неспецифические симптомы (анорексия, тошнота / рвота, потоотделение).
    • Другие симптомы в этот период обычно указывают на совместное употребление или массивное употребление пищи.
      • Обильное проглатывание (> 32 грамма) может проявляться изменением психического статуса и лактоацидозом в течение 12 часов после приема внутрь. 2 Этим пациентам следует рассмотреть возможность специального лечения, как описано ниже.
    • Лаборатории
      • Функциональные пробы печени в целом нормальные (но могут начать повышаться через 8–12 часов после массивного приема пищи).

    Этап II (24-72 часа) = Латентный период

    • Симптомы I стадии исчезнут или улучшатся.
    • Может возникнуть боль в правом подреберье.
    • Лаборатории:
      • Происходит повышение AST / ALT.
      • Может возникнуть нефротоксичность.

    Стадия III (72-96 часов) = Пиковая токсичность для печени

    • Системные симптомы появляются снова (тошнота / рвота, анорексия, недомогание).
    • Возникает печеночная недостаточность (энцефалопатия, желтуха, коагулопатия, гипогликемия).
    • Наибольший риск смерти.
    • Лаборатории
      • Пик трансаминаз через 3-4 дня после приема внутрь
      • Возможен гепато-почечный синдром
      • INR высота
      • Лактоацидоз

    Этап IV (4 дня — 2 недели) = Разрешение

    • Пациенты, которые не умирают, полностью выздоравливают.

    Оценка пациента

    (вернуться к содержанию)


    исторические элементы

    • Время и количество приема
    • Однократное проглатывание vs.многократные / хронические проглатывания
    • История алкоголизма или недоедания?
    • История известного заболевания печени?

    соответствующие лаборатории

    • Уровень электролитов и глюкозы
    • Лактат может быть повышен:
      • i) Лактоацидоз с ранним началом после массивного проглатывания (в течение 24 часов)
      • ii) Поздний лактоацидоз вследствие печеночной недостаточности (> 48 часов после приема внутрь)
    • Уровень ацетаминофена
      • Заметная гипербилирубинемия (> 10 мг / дл) может вызывать ложноположительный уровень ацетаминофена, обычно в низком диапазоне (0-30 мкг / мл). 1 Повышение билирубина в этом диапазоне обычно не связано с ацетаминофеном, поэтому следует учитывать другие причины повреждения печени.
    • INR
    • Функциональные пробы печени (включая аммиак)
    • (Дополнительное обследование на предмет одновременного отравления другими веществами в соответствии с клиническими показаниями)

    дезактивация?

    (вернуться к содержанию)


    активированный уголь

    • Следует учитывать, если пациенты поступают вскоре после приема внутрь и могут защитить свои дыхательные пути (<1-3 часов).
    • Может принести наибольшую пользу пациентам с массивным отравлением парацетамолом (например,> 32 грамма). 3

    Кому нужно лечение?

    (вернуться к содержанию)


    преамбула: почему точка зрения ICU отличается

    • В отделении интенсивной терапии наблюдаются примерно две группы пациентов с токсичностью парацетамола:
      • (1) Пациенты с печеночной недостаточностью из-за отравления парацетамолом.
      • (2) Пациенты с интоксикацией полисубстанциями, поступившие в отделение интенсивной терапии для поддерживающей терапии, у которых также оказался положительный уровень парацетамола.
    • В целом, основная проблема, связанная с токсичностью парацетамола, состоит в том, чтобы определить, какие пациенты должны быть госпитализированы , а какие могут быть выписаны домой. Этот вопрос не имеет отношения к в отделении интенсивной терапии, поскольку решение о приеме пациента уже принято.
    • Среди пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, соотношение риска и пользы смещается в сторону лечения интоксикации ацетаминофеном:
      • Риск лечения ацетилцистеином в отделении интенсивной терапии незначителен.
      • Польза от лечения ацетилцистеином потенциально велика (редко может спасти жизнь).

    Номограмма Румака-Мэтью

    • Это предсказывает вероятность печеночной недостаточности на основе уровня парацетамола после однократного приема внутрь.
    • Разногласия существуют относительно идеального отсечения, используемого в номограмме, как показано выше. 4 Из соображений осторожности, возможно, безопаснее будет использовать лечебную линию Соединенного Королевства.
    • Факторы, влияющие на номограмму , могут привести к сбою номограммы:
      1. Неправильный анамнез о сроках опьянения.
      2. Многократный прием внутрь или хроническое употребление парацетамола.
      3. Факторы, повышающие риск отравления парацетамолом:
        • Хронический алкоголизм (не острая алкогольная интоксикация)
        • Недоедание
        • Лекарственные средства, повышающие токсичность парацетамола (INH, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, триметоприм-сульфаметоксазол, зидовудин)
      4. Измененная фармакокинетика
        • Препараты ацетаминофена пролонгированного действия
        • Задержка опорожнения желудка (например,грамм. опиоиды, гастропарез)
      5. Проглатывание> 24 часа до презентации
      6. Неправильные единицы (убедитесь, что ваши единицы соответствуют номограмме!)

    подход

    • Это один из подходов к отравлению парацетамолом. Эта стратегия уделяет большое внимание тому, чтобы не пропустить случаи травмы ацетаминофеном, и низкий приоритет — избеганию лечения ацетилцистеином.
      • Для достижения наилучшего эффекта ацетилцистеин следует вводить в течение 8 часов после приема внутрь.Если известный прием ацетаминофена произошел> 8 часов назад или если будет задержка в достижении уровня парацетамола, может быть безопаснее начать прием ацетилцистеина немедленно, чтобы избежать задержки лечения. Вы всегда можете остановить это позже.
    • Если есть сомнения, обычно лучше ошибиться в отношении лечения (пациенты ненадежны, ацетилцистеин безопасен, а печеночная недостаточность серьезна).

    ацетилцистеин

    (вернуться к содержанию)


    Ацетилцистеин внутривенно предпочтительнее перорального режима

    • Доступны два варианта: 24-часовой режим внутривенного введения и 72-часовой пероральный режим.
    • 72-часовой пероральный режим — это логистический кошмар:
      • Ацетилцистеин при приеме внутрь пахнет тухлыми яйцами и вызывает рвоту у пациентов.
      • Пациенты часто отказываются от продолжения режима в какой-то момент.
    • 24-часовой режим внутривенного введения обычно используется:
      • Чрезвычайно безопасно.
      • Быстрее и проще с точки зрения логистики, чем пероральный режим.
      • Это редко может вызвать анафилактоидную реакцию с высвобождением гистамина из-за прямого действия лекарства.Однако это не серьезная проблема (подробнее об этом ниже).
    • Режим дозирования
      • Здесь можно рассчитать (хотя многие больницы также имеют компьютеризированный протокол для этого).
        • 1-я инфузия = 150 мг / кг в течение 60 минут
        • 2-я инфузия = 50 мг / кг в течение 4 часов
        • 3-я инфузия = 100 мг / кг в течение 16 часов
    • Для пациентов с очень высоким уровнем ацетаминофена (выше 300-й линии, показанной красным выше) рассмотрите более высокие дозы ацетилцистеина (подробнее об этом ниже).

    анафилактоидные реакции с внутривенным введением ацетилцистеина

    • Быстрое введение ацетилцистеина может вызвать анафилактоидную реакцию . Это включает высвобождение гистамина из-за прямого действия лекарства (а не аллергической реакции, опосредованной IgE).
    • Анафилактоидные реакции возникают редко (особенно, если начальная доза вводится медленнее, более 60 минут). Когда они возникают, они обычно легкие (затрагивают только кожу).Они неизменно возникают в течение шести часов после начала приема ацетилцистеина, чаще всего в течение первых двух часов. 5
    • Лечение может быть следующим:
      • Только симптом — покраснение: продолжайте прием ацетилцистеина, внимательно наблюдайте за пациентом.
      • Крапивница: внутривенно дифенгидрамин 1 мг / кг, рассмотреть возможность применения стероида, продолжить прием ацетилцистеина.
      • Ангионевротический отек: внутривенно дифенгидрамин 1 мг / кг, стероид, удерживать ацетилцистеин в течение одного часа.
      • Респираторные симптомы или гипотензия: внутривенно дифенгидрамин 1 мг / кг, стероид, удерживать ацетилцистеин в течение одного часа, адреналин (внутримышечно болюс или инфузия).
    • Эти реакции являются , а не аллергической реакцией. Ацетилцистеин можно продолжить или возобновить (возможно, первоначально с более низкой скоростью). Сообщалось о печеночной недостаточности, когда прием ацетилцистеина был ненадлежащим образом прекращен из-за неуместного страха перед «аллергией». 6 Не делайте этого.
    • В случае сомнений специалисты по борьбе с отравлениями могут дать совет по этому поводу (в США: 1-800-222-1222).
    • Страх анафилактоидной реакции не должен ограничивать использование ацетилцистеина внутривенно.Эти реакции нечасты, легки и поддаются лечению. В одном исследовании, включающем 6 455 курсов лечения ацетилцистеином, не было обнаружено каких-либо серьезных повреждений от анафилактоидных реакций (например, смерти). 5

    когда остановить ацетилцистеин

    • Продолжайте инфузию ацетилцистеина, если есть признаки повреждения печени (например, АЛТ> 80 Ед / л) или стойкий ацетаминофен (> 10 мкг / мл). 7
      • Сообщалось о неэффективности лечения, если прием ацетилцистеина был прекращен преждевременно.
      • Продолжайте с той же скоростью, равной скорости третьей дозы IV в протоколе (100 мг / кг, вводимая в течение 16 часов — повторно).
    • Спорный вопрос о том, следует ли прекращать прием ацетилцистеина через 3-5 дней (даже если уровень трансаминаз остается повышенным). Вероятно, можно прекратить прием ацетилцистеина, когда уровень парацетамола не определяется и печень уверенно восстанавливается (трансаминазы явно падают, а МНО <2).

    беременность

    • Ацетаминофен представляет собой риск печеночной недостаточности как для матери, так и для плода.
    • Ацетилцистеин безопасен и полезен при беременности.
    • Ацетилцистеин внутривенно может быть особенно предпочтительным, потому что он позволяет достичь более высоких уровней лекарственного средства в сыворотке и избежать рвоты (конечно, ацетилцистеин внутривенно обычно является лечением выбора независимо от статуса беременности ). Если ацетилцистеин внутривенно недоступен, можно использовать ацетилцистеин перорально.
    • В проспективном обсервационном исследовании беременных женщин отсроченное лечение ацетилцистеином было связано с повышенным риском выкидыша и гибели плода. 8

    массивное отравление ацетаминофеном

    (вернуться к содержанию)


    определение?

    • Пациенты с массивным отравлением ацетаминофеном (> 32 грамма) могут умереть, несмотря на стандартные терапевтические схемы с ацетилцистеином.
    • Эти пациенты могут иметь специфические клинические проявления и требовать более агрессивного лечения.
    • Одно из определений массивного отравления — пациенты с уровнем парацетамола выше «300-черты» (красная линия выше) или с известным приемом внутрь> 32 граммов. 9

    Клиническая картина массивного отравления парацетамолом

    • У пациентов очень рано развивается митохондриальная дисфункция (обычно в течение <12 часов после приема внутрь), до того, как произойдет какое-либо повреждение печени.
    • Клинические особенности:
      • Лактоацидоз
      • Изменение психического статуса

    гемодиализ

    • Диализ может удалить как ацетаминофен, так и токсичные метаболиты (NAPQI).Это может быть полезно при массивном отравлении, когда ацетилцистеин не обязательно работает.
    • Показания к диализу, основанные на рекомендациях EXTRIP, показаны ниже (обратите внимание, что «ECTR» = диализ). 3 Полный текст данного руководства находится в свободном доступе здесь.
    • Диализ — это , а не альтернатива ацетилцистеину. Фактически, пациенты, находящиеся на диализе, нуждаются на более высоких дозах ацетилцистеина.

    ацетилцистеин в высоких дозах

    • Обоснование использования высоких доз ацетилцистеина:
      • (1) Данные показывают, что стандартные дозы ацетилцистеина могут быть недостаточными в контексте массивного отравления.С точки зрения фундаментальной науки, ацетилцистеин нейтрализует NAPQI в молярном соотношении 1: 1, поэтому дозу ацетилцистеина следует увеличивать пропорционально количеству ацетаминофена.
      • (2) Если используется диализ, он удаляет ацетилцистеин, тем самым усугубляя несоответствие между дозой ацетилцистеина и уровнями NAPQI. Прерывистый гемодиализ может удалить до 50% ацетилцистеина. 3
    • Риски ацетилцистеина в высоких дозах
      • В отчетах о случаях описывается токсичность (включая гемолиз и отек мозга) после ошибок дозирования, приводящих к чрезмерному введению ацетилцистеина (например,грамм. 5-кратное увеличение первой дозы или 10-кратное увеличение поддерживающей дозы). 10,11
      • Таким образом, очевидно, что токсичность ацетилцистеина возможна . В отчетах о случаях токсичность описывается в контексте вопиющих ошибок дозирования. Неизвестно, может ли проявиться токсичность при несколько более низких дозах.
    • Один из подходов к дозированию ацетилцистеина был недавно предложен Hendrickson 2019. 9
      • Первая и вторая доза ацетилцистеина остаются неизменными, но скорость введения третьей дозы увеличивается пропорционально тяжести интоксикации.
        • Интоксикации выше 600 (фиолетовая линия ниже): третья доза 25 мг / кг / час (учетверенная стандартная доза)
        • Отравления, превышающие отметку 450 (зеленая линия ниже): третья доза 18,75 мг / кг / час (тройная стандартная доза)
        • Отравления, превышающие отметку 300 (красная линия ниже): третья доза 12,5 мг / кг / час (двойная стандартная доза)
      • Для пациентов, находящихся на гемодиализе, рассмотрите возможность увеличения на дозы ацетилцистеина на по сравнению с дозой, которую вы бы использовали в противном случае (но не увеличивайте ее выше 25 мг / кг / час).
      • Этот алгоритм не прошел проспективную проверку, поэтому рассмотрите возможность обсуждения случая с токсикологом или местным токсикологом.


    лечение печеночной недостаточности

    (вернуться к содержанию)


    инфузия ацетилцистеина

    • Ацетилцистеин по-прежнему дает пользу , даже если его отсрочить до тех пор, пока не произойдет печеночная недостаточность.
      • РКИ продемонстрировало 28% -ное улучшение показателей смертности среди пациентов с установленной печеночной недостаточностью. 12
    • Инфузия ацетилцистеина должна быть начата и продолжена до тех пор, пока пациент не умрет или не выздоровеет. Сначала введите стандартный 24-часовой режим, а затем продолжите инфузию со скоростью, равной третьей внутривенной дозе в протоколе (100 мг / кг, введенная в течение 16 часов — повторно ).
      • Не допускайте прекращения инфузии ацетилцистеина до тех пор, пока печень явно не улучшится и уровень ацетаминофена не станет нулевым (см. Выше).

    рассмотреть вопрос о переводе в центр трансплантации печени

    • Пациенты с острой печеночной недостаточностью могут быть кандидатами на трансплантацию, даже если недавно были склонны к суициду.
    • Пациентов с тяжелым поражением печени (например, энцефалопатией, pH <7,3, резким повышением МНО, почечной недостаточностью) следует обсудить с региональным центром трансплантации.

    лечение почечной недостаточности

    (вернуться к содержанию)


    почечная недостаточность при токсичности парацетамола

    • Встречается у 10-25% пациентов и> 50% пациентов с острой печеночной недостаточностью. 1
    • Возможные механизмы?
      • i) Прямое действие токсичных метаболитов
      • ii) Может возникнуть в результате гепато-почечного синдрома

    лечение

    • Общая поддерживающая терапия (как для любого пациента с повреждением почек).
      • Подробнее об этом в главе об острой почечной недостаточности здесь .
      • Диализ может потребоваться временно (восстановление почек обычно происходит в конечном итоге, если пациент выживает).
    • Лечение гепаторенального синдрома, если он присутствует (например, вазопрессином и альбумином).

    подкаст

    (вернуться к содержанию)


    Следуйте за нами в iTunes

    вопросы и обсуждения

    (вернуться к содержанию)


    Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

    • Номограмма Румака может не работать по разным причинам, поэтому будьте осторожны при ее использовании.
    • Ацетилцистеин внутривенно снижает смертность у пациентов с установленной печеночной недостаточностью. Даже если пациент обращается очень поздно, его все равно следует лечить ацетилцистеином.
    • При использовании ацетилцистеина для лечения пациента с установленным повреждением печени, продолжайте вливание ацетилцистеина в виде непрерывной инфузии, пока печень не восстановится (не прекращайте через 24 часа).
    • Помните о существовании массивного отравления парацетамолом. Пациентам с чрезвычайно высоким уровнем могут потребоваться более высокие дозы ацетилцистеина и даже гемодиализ.
    • Учитывать токсичность ацетаминофена у пациентов с повреждением или недостаточностью печени. Около половины случаев являются непреднамеренными, поэтому очевидного проглатывания в анамнезе может не быть.
    • Если вы сомневаетесь в необходимости лечения, безопаснее всего просто ввести ацетилцистеин внутривенно (см. Твит ниже). Это позволяет вам перестать беспокоиться об ацетаминофене и сосредоточиться на других проблемах, которые могут возникнуть у пациента (например,г., сопутствующие вещества).

    Настройка — отделение интенсивной терапии.

    Жители Мед: * мучаются по поводу решения *

    Резидент

    EM: давайте попробуем один из них.

    Med: * мучительно *

    ЭМ: Ребята, давайте просто сделаем это.

    Med: * более мучительно *

    EM: Эй, давай посмотрим, что будет !!

    Med: * мучительнее *

    EM: * мучительно мучительно *

    — Эмили Фриденмейкер (@emily_fri) 27 февраля 2019 г.

    Хороший 5-минутный обзор:

    Далее:

    Список литературы

    1.

    Бунчорнтавакул С, Редди К. Ацетаминофен (APAP или N-ацетил-п-аминофенол) и острая печеночная недостаточность. Клин Печень Дис . 2018; 22 (2): 325-346. [PubMed]

    2.

    Янссен Дж., Сингх-Салуджа С. Сколько вы взяли? Обзор токсичности парацетамола. Врач Джан Фам . 2015; 61 (4): 347-349. [PubMed]

    3.

    Госселин С., Юурлинк Д., Кильштейн Дж. И др. Экстракорпоральное лечение отравления парацетамолом: рекомендации рабочей группы EXTRIP. Clin Toxicol (Phila) .2014; 52 (8): 856-867. [PubMed]

    4.

    Левин М., Стеллпфлюг С., Пизон А. и др. Оценка влияния применения пересмотренной номограммы лечения парацетамолом в Соединенном Королевстве на население США. Clin Toxicol (Phila) . 2017; 55 (6): 569-572. [PubMed]

    5.

    Ярема М., Чопра П., Сивилотти М. и др. Анафилактоидные реакции на внутривенное введение N-ацетилцистеина во время лечения отравления ацетаминофеном. J Med Toxicol . 2018; 14 (2): 120-127. [PubMed]

    6.

    Pizon A, Lovecchio F. Неблагоприятная реакция от внутривенного введения N-ацетилцистеина. J Emerg Med . 2006; 31 (4): 434-435. [PubMed]

    7.

    Ходжман М., Гаррард А. Обзор отравления парацетамолом. Клиника интенсивной терапии . 2012; 28 (4): 499-516. [PubMed]

    8.

    Риггс Б., Бронштейн А., Кулиг К., Арчер П., Румак Б. Острая передозировка парацетамолом во время беременности. Акушерский гинекол . 1989; 74 (2): 247-253. [PubMed]

    9.

    Хендриксон Р. Какая доза N-ацетилцистеина является наиболее подходящей после массивной передозировки ацетаминофена? Clin Toxicol (Phila) .Февраль 2019: 1-6. [PubMed]

    10.

    Махмуди Г., Астараки П., Мохташами А., Ахади М. Передозировка N-ацетилцистеина после отравления парацетамолом. Int Med Case Rep J . 2015; 8: 65-69. [PubMed]

    11.

    Муллинс М., Витковицкий И. Гемолиз и гемолитико-уремический синдром после пятикратной передозировки N-ацетилцистеина. Clin Toxicol (Phila) . 2011; 49 (8): 755-759. [PubMed]

    12.

    Кейс Р., Харрисон П., Вендон Дж. И др. Внутривенное введение ацетилцистеина в парацетамоле вызвало фульминантную печеночную недостаточность: проспективное контролируемое исследование. BMJ . 1991; 303 (6809): 1026-1029. [PubMed]

    Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

    Ученый-зоотехник изучает последствия выпаса ядовитой овсяницы во время беременности

    Новый инструмент

    Для выполнения своего исследования Литтлджон использует автоматические кормушки SmartFeed Pro, которые используют радиочастотную идентификацию для контроля кормовых смесей и потребления для 56 коров.Четыре кормушки были предоставлены производителем C-Lock из Южной Дакоты. По словам Литтлджона, компания вложила около 65 000 долларов в оборудование и расходы на установку и обслуживание фидеров. Департамент зоотехники также приобрел четыре дополнительных кормушки SmartFeed Pro, чтобы удовлетворить потребности исследований Литтлджона.

    Эти подразделения также оказывают исследовательскую поддержку профессорам сельскохозяйственных экспериментальных станций Бет Кегли и Джереми Пауэллу. Кегли изучает влияние минерального питания на иммунную систему и продуктивность мясного скота.Пауэлл изучает, как управленческие решения по борьбе с паразитами влияют на животноводство.

    Все телки оснащены ушными бирками RFID, каждая из которых запрограммирована в компьютер для идентификации отдельных животных. Устройства SmartFeed Pro считывают метки RFID, чтобы определить, каким коровам разрешено есть каждую из кормовых смесей. Автоматические ворота в каждом помещении откроются только тогда, когда они обнаружат корову, которой разрешено есть оттуда.

    Кормушки также запрограммированы на ограничение времени пребывания коровы в кормушке до 30 секунд, сказал Литтлджон.«Это мешает одной корове съесть всю пищу, чтобы другие коровы могли попасть туда».

    Ворота поднимаются, чтобы оторвать голову телки от корма, когда ее время истекло. Каждая телка может вернуться к кормушке позже, но только после того, как другие коровы смогут поесть. Ворота закроют доступ любому животному, у которого есть полный запас корма.

    «Коровы довольно быстро понимают, из какой кормушки они могут есть», — сказал Литтлджон. «И ограниченное время у кормушки хорошо работает, чтобы дать всем шанс попасть туда.”

    Компьютер также отслеживает, сколько раз каждая телка добиралась до корыта. «Он отслеживает пищевое поведение каждого животного», — сказал Литтлджон. «И если это покажет, что одна из них не ест из кормушки, мы можем пойти и выяснить, проблема ли это со здоровьем или что-то еще мешает ей есть».

    Между приемами пищи в автоматических кормушках телки могут свободно пастись на свободных от эндофитов пастбищах Исследовательского комплекса Савойского отдела сельского хозяйства в округе Вашингтон. Контроль того, к какой кормовой смеси может получить доступ каждая телка, позволяет Литтлджон содержать всех своих животных вместе вместо того, чтобы содержать разные группы на отдельных пастбищах.

    Последующая деятельность

    Литтлджон сказала, что она будет следить за здоровьем коров сейчас и во время вынашивания. Позже она будет отслеживать здоровье и продуктивность их телят на протяжении всей их жизни.

    Если исследование подтвердит эффективность мелатонина в смягчении последствий токсикоза эндофитов, это может оказаться более экономичным решением, чем замена токсичной овсяницы нетоксичной альтернативой. «Мелатонин относительно дешев, — сказал Литтлджон.

    В ходе дополнительного исследования Литтлджон хочет протестировать использование мелатониновых имплантатов.

    Чтобы узнать больше об исследованиях Отдела сельского хозяйства, посетите веб-сайт сельскохозяйственной экспериментальной станции Арканзаса: https://aaes.uada.edu/. Следуйте за нами в Твиттере на @ArkAgResearch.

    Чтобы узнать больше о Подразделении сельского хозяйства, посетите https://uada.edu/. Следуйте за нами в Твиттере на @AgInArk.

    О отделе сельского хозяйства

    Миссия Системного отдела сельского хозяйства Университета Арканзаса заключается в укреплении сельского хозяйства, сообществ и семей путем соединения надежных исследований с внедрением передового опыта.Через Сельскохозяйственную экспериментальную станцию ​​и Службу распространения знаний кооперативов Отдел сельского хозяйства проводит исследования и информационно-пропагандистские работы в рамках исторической системы образования страны в виде земельных субсидий.

    Подразделение сельского хозяйства — одно из 20 подразделений в системе Университета Арканзаса. У него есть офисы во всех 75 округах Арканзаса и преподаватели в пяти университетских городках системы.

    Системный отдел сельского хозяйства Университета Арканзаса предлагает все свои программы и услуги по расширению и исследованиям независимо от расы, цвета кожи, пола, гендерной идентичности, сексуальной ориентации, национального происхождения, религии, возраста, инвалидности, семейного положения или статуса ветерана, генетической информации, или любой другой статус, защищенный законом, и является работодателем с позитивными действиями / равными возможностями.

    Блок-схема, основанная на фактических данных, для руководства при острой передозировке салицилатом (аспирин)

    Хотя общая смертность при отравлении салицилатом низкая, такие цифры могут быть очень обманчивыми, поскольку тяжелое отравление может вызвать метаболический ацидоз, судороги, кому, гиперпирексию, отек легких , и почечная недостаточность. 1 Смерть может наступить у 5% пациентов с такими признаками тяжелого отравления и может быть связана с остановкой сердца или множественными осложнениями после тяжелого повреждения головного мозга. 1– 3 Критически важно, что при тяжелом отравлении салицилатом задержка постановки диагноза была связана со смертностью в 15% по сравнению с гораздо более низким показателем у тех пациентов, которым был поставлен ранний диагноз и началось лечение. 4 Текущая проблема заключается в том, что, поскольку отравление салицилатом не встречается так часто, из-за недостатка знаний медицинский и медперсонал может недооценивать серьезность отравления или не проводить достаточно энергичные методы лечения на достаточно ранней стадии, чтобы предотвратить заболеваемость и смертность (данные NPIS, не показано).

    После того, как серьезность отравления признана, лечение становится успешным для клинической токсикологии, поскольку за последние 40 лет были разработаны методы снижения абсорбции салицилата и увеличения его выведения. Эта основанная на фактических данных блок-схема была разработана, чтобы помочь принять решение при отравлении салицилатом. Однако это руководство, а не протокол, и для каждого пациента все равно придется принимать индивидуальные решения. Дальнейшие рекомендации по лечению отравления салицилатами также всегда можно получить в токсикологическом центре (в Великобритании единый национальный номер 0870 600 6266 соединит вас с местным токсикологическим центром)

    МЕТОДЫ

    Поиск литературы проводился с использованием Medline (1966–4 / 2000), Toxline (1966–4/2000) и EMBASE (1988–4/2000).Были использованы следующие термины: (* аспирин ИЛИ exp salicylate $ .mp) И (exp отравление OR * передозировка $ .mp). Никаких ограничений не было. Используя эту доказательную базу, была построена алгоритмическая блок-схема, чтобы помочь клиницисту поэтапно управлять отравлением салицилатом.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Результаты показаны на рисунке 1, который представляет собой блок-схему для руководства по лечению отравления салицилатом и вспомогательные ссылки из литературы.

    Рисунок 1

    Блок-схема руководства по лечению отравления салицилатами (числа в надстрочных индексах относятся к вспомогательным ссылкам).

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Противоядия от отравления салицилатом не существует, и лечение направлено на предотвращение дальнейшей абсорбции и усиление выведения препарата у пациентов с признаками умеренной или тяжелой интоксикации.

    Предотвращение дальнейшего всасывания

    Исследование добровольцев, принимающих 1,5 г аспирина, по сравнению активированного угля, рвоты и промывания желудка имело несколько ограничений; Выведение салицилата отслеживалось только в течение 24 часов, использованный аналитический метод занижал оценку некоторых метаболитов салицилата, и концентрации салицилата в плазме не измерялись. 5 Подобно аналогичным исследованиям других лекарств на добровольцах, оно неточно отражает эффект схем лечения у отравленных пациентов, но, тем не менее, вместе с другими доказательствами, показанными на рисунке 1, дает некоторое обоснование для поддержки использования активированного угля в один час передозировки. 6

    Повторные дозы активированного угля могут иметь дополнительное преимущество, заключающееся в сокращении периода полувыведения салицилатов. 7 Это исследование является спорным с точки зрения клинической токсикологии, потому что древесный уголь, применявшийся в этом исследовании, содержал бикарбонат (Medicoal), но, на наш взгляд, его последствия слишком легко отвергаются. 8, 9 Исследование на взрослых добровольцах, которым давали 1,9 г аспирина, показало, что трех- четырехчасовые дозы древесного угля по 50 г привели к значительному снижению абсорбции салицилата по сравнению с одной или двумя дозами угля. 10 Аспирин образует конкременты в желудке 11, 12 , и может быть важно повторно покрыть поверхности таких конкрементов древесным углем, чтобы уменьшить продолжающееся всасывание. Введение второй дозы активированного угля имеет особое значение для взрослых, которые проглотили значительные количества препарата с энтеросолюбильным покрытием или препарата с замедленным высвобождением.Обеззараживание желудка при отравлении салицилатом остается спорным вопросом даже среди токсикологов. 13 Тем не менее, мы бы рекомендовали, чтобы пациентам с отравлением салицилатами давали повторные дозы активированного угля (четырехчасовые дозы 50 г для взрослых, 1 г / кг веса тела для детей) до тех пор, пока уровень салицилата не достигнет пика, чтобы минимизировать задержку всасывания салицилатов. .

    Оценка степени тяжести отравления салицилатом

    Салицилат сыворотки следует определять при поступлении при условии, что с момента приема передозировки прошло более четырех часов.Измерения, сделанные до этого времени, трудно интерпретировать. Важно повторить измерение, чтобы убедиться, что концентрация салицилата не продолжает расти из-за продолжающейся абсорбции. 14 У взрослых или детей концентрации в плазме через шесть часов после передозировки очень грубо коррелируют с токсичностью следующим образом: 2, 15 :

    • 300–500 мг / л (умеренная токсичность)

    • 500– 700 мг / л (умеренная токсичность)

    • > 750 мг / л (тяжелая токсичность)

    При интерпретации концентрации салицилата в плазме и принятии решения о лечении следует учитывать наличие симптомов и признаков, а также степень ацидоза. 2, 4 Причина, по которой артериальный pH необходимо учитывать при интерпретации концентрации салицилата в плазме, заключается в том, что при ацидемии большее количество салициловой кислоты проникает через гематоэнцефалический барьер, что приводит к большей токсичности для ЦНС.

    При легком или раннем отравлении могут возникнуть жжение во рту, вялость, тошнота, рвота, шум в ушах или головокружение. При умеренном отравлении могут возникнуть все вышеперечисленное, а также тахипноэ, гиперпирексия, потоотделение, обезвоживание, потеря координации и беспокойство. 2, 16 При тяжелом отравлении галлюцинации, ступор, судороги, отек мозга, олигурия, почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность и кома могут наблюдаться вместе с метаболическим ацидозом. 1, 2, 4

    После приема таблеток с энтеросолюбильным покрытием концентрация салицилата в плазме при поступлении не является надежным индикатором тяжести отравления. 17 Уровни салицилата могут достигать пика только через 12 часов после такой передозировки. 17– 19 Использование гастроскопических и других мер для удаления таблеток с энтеросолюбильным покрытием требует дальнейшей оценки в будущем. Помимо таблеток аспирина, другие источники отравления салицилатом включают чрезмерное местное применение или прием внутрь салицилатсодержащих мазей, кератолитических агентов или агентов, содержащих метилсалицилат (например, масло грушанки). 20, 21 Эти агенты содержат жидкие препараты, многие из которых являются концентрированными и растворимыми в липидах, поэтому существует вероятность тяжелого и быстрого отравления салицилатом. 21 Мы бы посоветовали, чтобы врачи, наблюдающие за пациентом, отравленным одним из этих агентов, обращались в местный токсикологический центр за советом по лечению.

    Методы, используемые для увеличения выведения салицилатов

    Выведение салицилата может быть увеличено за счет подщелачивания мочи (подробности см. На рис. 1). 16 Существует 10-20-кратное увеличение почечного клиренса салицилата, связанное с увеличением pH мочи с 5 до 8, а почечная экскреция салицилата в гораздо большей степени зависит от pH мочи, чем от скорости потока. 16 Показан pH мочи 7,5 или выше, и необходим тщательный мониторинг pH мочи. Однако pH крови не должен превышать 7,55. Наиболее частая рекомендация — продолжать лечение до тех пор, пока концентрация салицилата в плазме не снизится до терапевтического диапазона, но прекращение симптомов у пациента также является решающим фактором при принятии решения о прекращении подщелачивания. Хотя пациентам с гипокалиемией целесообразно дополнительно вводить калий, нецелесообразно откладывать введение раствора бикарбоната натрия до тех пор, пока не будет достигнута нормокалиемия.Сам по себе форсированный диурез имеет незначительный эффект и потенциально вреден из-за возможности отека легких, гипернатриемии и гипокалиемии. 16 Однако при тяжелом отравлении выведение салицилата почками может быть очень медленным, так как моча становится кислой и может возникнуть олигурия. 8 Это когда необходимо рассмотреть возможность гемодиализа. 1, 11, 22

    Гемодиализ снижает как смертность, так и заболеваемость отравлениями, и его следует рассматривать у пациентов с тяжелым отравлением салицилатами, т. Е. При системном метаболическом ацидозе или концентрациях в плазме более 800 мг / л у взрослых и 700 мг / л у детей или пожилых людей. 1 Хотя концентрация салицилата в плазме, несомненно, является хорошим ориентиром для лечения, она не должна быть единственным фактором, определяющим, когда рассматривать экстракорпоральное удаление и другие факторы, такие как наличие тяжелого системного метаболического ацидоза, молодого пациента или очень старого пациента, Особенности ЦНС (например, сонливость, возбуждение, кома или судороги), острая почечная недостаточность или отек легких повышают вероятность необходимости гемодиализа. 1, 11, 17

    Недавний случай подчеркнул важность продолжения ощелачивания мочи у пациентов, находящихся на гемодиализе, для быстрого снижения концентрации в плазме, предотвращения ацидемии и содействия выведению как можно большего количества салицилата через почки. 22 Хотя гемодиализ в течение многих лет успешно использовался для лечения тяжелого отравления салицилатом, не проводилось контролируемых испытаний, сравнивающих его эффективность с тщательно контролируемым подщелачиванием мочи и диурезом. Тем не менее, его использование имеет преимущество в нормализации кислотно-щелочного баланса и электролитных нарушений при удалении салицилата без тромбоцитопении, которая часто сопровождает гемоперфузию угля. 23 Роль гемофильтрации при отравлении салицилатами остается недоказанной.

    ВЫВОДЫ

    Отравление салицилатом может привести к тяжелой заболеваемости и смертности. Важно, чтобы врачи, ухаживающие за пациентами с отравлением салицилатом, могли идентифицировать пациентов с тяжелым отравлением на основе клинических особенностей, метаболического ацидоза и концентрации салицилата в их плазме, чтобы можно было начать соответствующее лечение. Эта основанная на фактических данных блок-схема поможет врачу шаг за шагом справиться с отравлением салицилатом.

    Авторы

    Пол Дарган отвечал за обзор литературы и вместе с Крейгом Уоллесом разработал блок-схему управления. Элисон Джонс изучила обзор литературы и схему управления. Все эти авторы принимали участие в написании статьи, и все три автора выступят в качестве поручителей

    ССЫЛКИ

    1. Chapman BJ , Proudfoot AT. Отравление взрослым салицилатом: летальные исходы и исходы у пациентов с высокими концентрациями салицилата.QJ Med1989; 72: 699–707.

    2. Proudfoot AT . Токсичность салицилатов. Am J Med1983; 75: 99–103.

    3. Макгиган Массачусетс . Двухлетний обзор смертей от салицилатов в Онтарио. Arch Intern Med1987; 147: 510–12.

    4. Thisted B , Krantz T, Stroom J, et al . Острое самоотравление салицилатом у 177 пациентов, проходивших лечение в отделениях интенсивной терапии.Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31: 312–16.

    5. Danel V , Henry JA, Glucksman E. Активированный уголь, рвота и промывание желудка при передозировке аспирином. BMJ (Clin Res Ed) 1988; 296: 1507.

    6. Американская академия клинической токсикологии; Европейская ассоциация токсикологических центров и клинических токсикологов. Заявление о позиции: однократный активированный уголь.J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 721–41.

    7. Hillman RJ , Прескотт LF. Лечение отравления салицилатом многократным пероральным углем. BMJ (Clin Res Ed) 1985; 291: 1472.

    8. Американская академия клинической токсикологии; Европейская ассоциация токсикологических центров и клинических токсикологов. Изложение позиции и практические рекомендации по использованию многократного приема активированного угля при лечении острых отравлений.J Toxicol Clin Toxicol1999; 37: 731–51

    9. Киршенбаум Л.А. , Мэтьюз С.К., Ситар Д.С., и др. . Усиливает ли многократная терапия углем выведение салицилатов? Arch Intern Med, 1990; 150: 1281–3.

    10. Barone JA , Raia JJ, Chain Y. Оценка эффектов многократного приема активированного угля на абсорбцию перорально вводимого салицилата в модели имитации токсичного приема внутрь.Энн Эмерг Мед 1988; 17: 34–7.

    11. Yip L , Dart RC, Gabow PA. Концепции и споры о токсичности салицилатов. Emerg Med Clin North Am1994; 12: 351–64.

    12. Eppler J , Johnson D. Измерение сывороточного ацетилсалициловой кислоты в модели передозировки аспирина на свинье. Vet Hum Toxicol 1996; 38: 409–12.

    13. Juurlink DN , McGuigan MA.Обеззараживание желудка при передозировке аспирина с энтеросолюбильным покрытием: что делать, зависит от того, кого вы спросите. J. Toxicol Clin Toxicol2000; 38: 465–70.

    14. Vale JA , Бакли GM, Meredith TJ. Алгоритм модифицированного щелочного диуреза при отравлении салицилатами. BMJ (Clin Res Ed) 1985; 290: 155.

    15. Выполнено AK . Салицилатная интоксикация: значение измерения салицилата в крови при острой интоксикации.Педиатрия 1960; 26: 800–7.

    16. Prescott LF , Balali-Mood M, Critchley JA, и др. . Диурез или ощелачивание мочи при отравлении салицилатом? BMJ (Clin Res Ed) 1982; 285: 1383–6.

    17. Тодд П.Дж. , Пороги Дж. А., Харрис Ф., и др. . Проблемы с передозировкой аспирина с замедленным высвобождением. Lancet1981; i1: 777.

    18. Kwong TC , Laczin J, Baum J.Самостоятельное отравление аспирином с энтеросолюбильным покрытием. Am J Clin Pathol 1983; 80: 888–90.

    19. Wortzman DJ , Grunfeld A. Задержка абсорбции после передозировки аспирина с энтеросолюбильным покрытием. Энн Эмерг Мед 1987; 16: 434–6

    20. Brubacher JR , Hoffman RS. Салицилизм от местных салицилатов: обзор литературы. J. Toxicol Clin Toxicol 1996; 34: 431–6.

    21. Чан TY .Риск тяжелого отравления салицилатом после приема лекарств для местного применения или аспирина. Postgrad Med J1996; 72: 109–12

    22. Хиггинс RM , Коннолли Дж. О., Хендри Б.М. Подщелачивание и гемодиализ при тяжелом отравлении салицилатом: сравнение методов устранения у одного и того же пациента. Clin Nephrol 1998; 50: 178–83.

    23. Jacobsen D , Wiik-Larsen E, Bredesen JE.Гемодиализ или гемоперфузия при тяжелом отравлении салицилатом. Hum Toxicol1988; 7: 161–3.

    24. Американская академия клинической токсикологии; Европейская ассоциация токсикологических центров и клинических токсикологов. Изложение позиции: Промывание желудка. J. Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711–19.

    25. Burton BT , Bayer MJ, Barron L, и др. . Сравнение активированного угля и промывания желудка для предотвращения всасывания аспирина.J Emerg Med 1984; 1: 411–16.

    26. Brenner BE , Simon RR. Лечение салицилатной интоксикации. Наркотики 1982; 24: 335–40.

    27. Храм AR . Острые и хронические эффекты отравления аспирином и их лечение. Arch Intern Med, 1981; 141: 364–9.

    28. Диллон ЕС младший , Уилтон Дж. Х., Барлоу Дж. К., и др. .Большая площадь поверхности активированного угля и ингибирование всасывания аспирина. Энн Эмерг Мед 1989; 18: 547–52.

    29. Curtis RA , Barone J, Giacona N. Эффективность ипекакуаны и активированного угля / слабительное средство. Arch Int Med 1984; 144: 48–52.

    30. Даулинг С. , Чанд С., Брейтуэйт Р.А., и др. . Оценка in vitro и in vivo двух препаратов активированного угля в качестве адсорбентов аспирина.Hum Toxicol1983; 2: 211–16.

    31. Болди D , Vale JA. Лечение отравления салицилатом многократным пероральным углем. BMJ (Clin Res Ed) 1986; 292: 136.

    32. Mofenson HC , Caraccio TR, Greensher J, и др. . Желудочно-кишечный диализ с активированным углем и слабительным средством в лечении подростковых интоксикаций. Clin Pediatr 1985; 24: 678–84.

    Адсорбционные характеристики раствора серы акикарбоном против токсикоза питьевой воды

    Сера и аммиачный азот являются богатыми питательными веществами, попадая в воду, могут вызвать цветение водорослей, вызвать эвтрофикацию водоемов, их распространение приведет не только к загрязнению окружающей среды , нарушают экологический баланс, но также наносят вред здоровью человека через каналы пищевой цепи, особенно токсикоз питьевой воды. Актикарбон может адсорбировать вредные вещества, это было полезно для здоровья людей.Чтобы определить оптимальные условия адсорбции и собственное изменение актикоуглерода, пять химических веществ были адсорбированы акикарбоном и проанализированы методом FT-IR. Оптимальные условия адсорбции Fe 2 (SO 4 ) 3 , Na 2 SO 4 , Na 2 S 2 O 8 , S и Na 2 SO 3 составлял 9 г / 1000 г через 80 минут, 21 г / 1000 г через 20 минут, 15 г / 1000 г через 20 минут, 21 г / 1000 г через 60 минут и 21 г / 1000 г через 100 минут, соответственно.ИК-Фурье-спектры показали, что акикарбон имел восемь характеристических пиков, таких как удлинение SS, удлинение H 2 O, удлинение OH, удлинение CH, удлинение CO или CC, отклонение CH 2 , CH при 3850 см -1 , 3740 см −1 , 3435 см −1 , 2925 см −1 , 1630 см −1 , 1390 см −1 , 1115 см −1 , 600 см −1 , соответственно. Для ИК-Фурье спектров Fe 2 (SO 4 ) 3 пики при 3850 см −1 , 3740 см −1 , 2925 см −1 достигли максимума при 9 г / 1000 г за 20 мин.Для Na 2 SO 4 пики при 2925 см −1 , 1630 см −1 , 1390 см −1 , 1115 см −1 , 600 см −1 достигли максимума. 21 г / 1000 г при 120 мин. Для пиков из Na 2 S 2 O 8 пики при 3850 см −1 , 3740 см −1 , 1390 см −1 , 1115 см −1 , 600 см −1 , достигнув максимума с 2 г / 1000 г за 80 мин. Для одного из S пики при 3850 см −1 , 3740 см −1 , 2925 см −1 достигли максимума при 19 г / 1000 г за 100 мин, пики при 1390 см −1 , 1115 см −1 , 600 см −1 достигли максимума с 19 г / 1000 г за 20 мин.Для ИК-Фурье спектров Na 2 SO 3 пики при 1630 см −1 , 1390 см −1 , 1115 см −1 , 600 см −1 достигли максимума с 2 г / 1000 г за 100 мин. Он при условии, что актикоуглерод может адсорбироваться и десульфуризоваться из раствора серы против токсикоза питьевой воды.

    Токсичность серы | Государственный университет Айовы

    Полиомиелит крупного рогатого скота может быть вызван токсичностью серы

    Полиоэнцефаломаляция (PEM) была впервые описана в 1956 году и описывалась как неврологическое заболевание крупного рогатого скота, характеризующееся слепотой, атаксией, лежачим положением тела и судорогами.Микропатологическое описание было ламинарным кортикальным некрозом. Это описание PEM остается точным 50 лет спустя, но было выявлено несколько дополнительных причин.

    Одно время считалось, что причиной полиоэнцефаломаляции крупного рогатого скота является исключительно дефицит тиамина. Считалось, что дефицит возникает из-за того, что рубец не производит достаточного количества тиамина или такие продукты, как ампролиум, ингибируют выработку тиамина. Некоторая путаница, связанная с причиной PEM, связана с отсутствием метода точной оценки тиаминового статуса у животных.В настоящее время известно, что ламинарный кортикальный некроз, наблюдаемый в головном мозге, может быть вызван токсичностью серы в дополнение к токсичности свинца, солевой токсичности, гипоксии, дефициту тиамина и повреждению сосудов в целом. Токсичность серы по-прежнему зависит от лечения тиамином, но не вызвана дефицитом тиамина. Когда-то считалось, что слепое шатание или PEM, наблюдаемое в Вайоминге, вызвано токсичностью селена. Эта теория теперь опровергнута, и известно, что это состояние вызвано токсичностью серы.

    При избыточном потреблении серы микробы рубца производят слишком много сероводорода. Растворимые гидросульфидные анионы остаются в жидкой фазе рубца, а газообразный сероводород накапливается в газовой шапке рубца. Сероводород всасывается через стенку рубца в кровоток. Этот повышенный уровень сульфида в крови мешает выработке клеточной энергии. Поскольку мозг очень нуждается в производстве энергии, он является одной из наиболее пострадавших систем организма. Сульфид влияет на производство энергии так же, как цианид.Считается, что сера и цианид влияют на цитохромоксидазы, конечные ферменты дыхательных цепей в митохондриях.

    Потребление серы может происходить с кормом или водой, поэтому для оценки риска развития БЭП необходимо общее потребление серы с пищей. Это особенно актуально в Айове сейчас из-за побочных продуктов этанола, особенно высушенного зерна дистилляторов с растворимыми веществами (DDGS). Побочные продукты этанола могут содержать высокую концентрацию серы. Когда крупный рогатый скот переходит на условия с высоким потреблением сульфатов, концентрация сульфида в рубце достигает пика через 1–3 недели после перехода.

    Максимально допустимая концентрация серы в рационе составляет 0,4% от рациона по сухому веществу. Не у всего крупного рогатого скота, потребляющего 0,4% или более, разовьется клинический PEM. Другие факторы, такие как микробные популяции в рубце, концентрация микроэлементов или pH в рубце, могут влиять на выработку и абсорбцию серы. Нерастворимые сульфиды металлов меди, железа или цинка могут снизить доступность сульфида. По мере снижения pH количество сероводорода в газовой шапке увеличивается.

    PEM, связанный с серой, встречается в 2 формах.Острая форма характеризуется слепотой, лежанием, судорогами и смертью. Подострая форма характеризуется нарушением зрения и атаксией. Часто наблюдается подергивание ушей или мимических мышц. Подострая форма часто сопровождается выздоровлением с незначительными неврологическими нарушениями.

    Лучшим диагностическим препаратом в настоящее время является фиксированный мозг. В настоящее время мы изучаем анализ свежего мозга и возможных дополнительных тканей на содержание сульфидов. В случаях PEM также важно анализировать воду и корм на содержание серы.Содержание серы в побочных продуктах этанола сильно различается как внутри завода по производству этанола, так и между заводами, поэтому может потребоваться периодический отбор проб, чтобы иметь точное представление о потреблении серы с пищей. Пожалуйста, свяжитесь с диагностической лабораторией для получения последней информации о сдаче образцов из случаев PEM.

    Специфического лечения PEM не существует, лечение является поддерживающим. Парентеральный тиамин и глюкокортикоиды могут иметь неспецифические положительные эффекты.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *