Статус мой малыш научился ходить: Подбор статуса: ребенок начал ходить — Статусы для вконтакте, одноклассников и аськи

Цитаты про детей, красивые и со смыслом

Мужчина должен любить трех женщин: ту, которая его родила; ту, которая ему родит; и ту, которая у него родится.

Поделитесь с друзьями:

Куда уходит детство
В какие города
И где найти нам средство
Чтоб вновь попасть туда
Оно уйдет неслышно
Пока весь город спит
И писем не напишет
И вряд ли позвонит

Куда уходит детство

Поделитесь с друзьями:

Я бы хотел, чтобы вы уважали детей. Дети все заслуживают самого большого уважения, на какое вы только способны, потому что они так свежи, так невинны, так близки к божественному. Пора отдать им уважение, а не заставлять их уважать испорченных и развращённых людей – хитрых, лживых, полных дерьма – просто потому, что они старше.

Ошо

Поделитесь с друзьями:

Вы гораздо лучше поймете своих детей, когда они покинут ваш дом.

Поделитесь с друзьями:

В глазах ребенка нет семи чудес света. Их там семь миллионов.

Уолт Стрейтифф

Поделитесь с друзьями:

Дети никогда не умели хорошо слушать старших, но никогда не переставали им подражать.

Джеймс Болдуин

Поделитесь с друзьями:

Мои дети — это причина, по которой я смеюсь, улыбаюсь и хочу вставать каждое утро.

Джина Ли Нолин

Поделитесь с друзьями:

Дети составляют треть нашего населения и все наше будущее.

Поделитесь с друзьями:

Я люблю детей. Я сам когда-то был ребенком.

Том Круз

Поделитесь с друзьями:

Ребенок рождается с потребностью быть любимым — и никогда не перерастает ее.

Фрэнк А. Кларк

Поделитесь с друзьями:

Легче вырастить нормальных детей, чем исправлять сломленных взрослых.

Фредерик Дуглас

Поделитесь с друзьями:

Ребенок — это необработанный алмаз.

Остин О’Мэлли

Поделитесь с друзьями:

У детей можно многому научиться. Например, сколько у вас терпения.

Франклин П. Джонс

Поделитесь с друзьями:

Без моих детей мой дом был бы чистым, мой кошелек был бы полон, а мое сердце было бы пустым.

Поделитесь с друзьями:

Детей надо учить тому, как думать, а не тому, что думать.

Маргарет Мид

Поделитесь с друзьями:

Самый большой подарок, который я могу сделать своим детям, — это мое время, моя любовь и мое внимание.

Поделитесь с друзьями:

Всегда целуй своих детей на ночь, даже если они уже спят.

Джексон Браун-младший

Поделитесь с друзьями:

Дети — это живые послания, которые мы отправляем в то время, которого не увидим.

Джон Ф. Кеннеди

Поделитесь с друзьями:

Все дети-художники. Проблема в том, как остаться художником, когда вырастешь.

Пабло Пикассо

Поделитесь с друзьями:

Объятия могут принести огромную пользу, особенно детям.

Принцесса Диана

Поделитесь с друзьями:

Человек есть человек, каким бы маленьким он не был.

Поделитесь с друзьями:

Посмотрите на мир глазами ребенка — он очень красив.

Кайлаш Сатьярти

Поделитесь с друзьями:

Мы беспокоимся о том, кем ребенок станет завтра, но забываем, что он кто-то и сегодня.

Стейсия Таушер

Поделитесь с друзьями:

Каждый ребенок приходит с вестью, что Бог еще не разочаровался в людях.

Рабиндранат Тагор

Поделитесь с друзьями:

Взрослые — это просто дети с истекшим сроком годности

Доктор Сьюз

Поделитесь с друзьями:

Счастливая семья — это ранний рай.

Джон Боуринг

Поделитесь с друзьями:

Если вы хотите, чтобы ваши дети были умными, читайте им сказки. Если вы хотите, чтобы они были более умными, читайте им больше сказок.

Альберт Эйнштейн

Поделитесь с друзьями:

Старики могут вести войны, но историю будут творить дети.

Рэй Меррит

Поделитесь с друзьями:

Не вовлекайте детей во взрослые проблемы. Они не были взрослыми, а вы были детьми.

Поделитесь с друзьями:

Маленький ребенок — это действительно настоящий исследователь, такой один большой вопросительный знак. Что? Почему? Как же так?

Виктория Вагнер

Поделитесь с друзьями:

В то время как мы пытаемся научить наших детей всему в жизни, наши дети учат нас, что такое жизнь.

Анжела Швиндт

Поделитесь с друзьями:

Дети — это руки, которыми мы держимся за небо.

Генри Уорд Бичер

Поделитесь с друзьями:

Когда я подхожу к ребенку, он внушает мне два чувства — нежность к тому, что он есть, и уважение к тому, чем он может стать.

Луи Пастер

Поделитесь с друзьями:

Мое лучшее творение — это мои дети.

Диана фон Фюрстенберг

Поделитесь с друзьями:

Самое лучшее наследство, которое родитель может дать своим детям, — это несколько минут своего времени каждый день.

Орландо Алоизиус Баттиста

Поделитесь с друзьями:

Дети — это большое утешение для нас в старости, и они помогают нам достичь ее быстрее.

Поделитесь с друзьями:

Дети — это не вещи, которые нужно лепить, а люди, которых нужно раскрывать.

Джесс Лэр

Поделитесь с друзьями:

Я никогда никого не любила так, как своих детей.

Кэти Сагал

Поделитесь с друзьями:

Взрослые иногда нуждаются в сказке даже больше, чем дети…

Поделитесь с друзьями:

Каждый ребёнок — художник. Проблема в том, как остаться художником, став взрослым.

Поделитесь с друзьями:

Растить, учить, воспитывать ребенка – это значит учиться, расти и меняться самому…

Поделитесь с друзьями:

Не важно, какое детство было у вас – главное, какое детство вы подарите своим детям.

Поделитесь с друзьями:

Единственный способ не стать дураком — иметь много детей.

Поделитесь с друзьями:

Когда я вырасту и женюсь, я буду жить один!

Один дома

Поделитесь с друзьями:

В каждом из нас до сих пор находится трехлетний ребенок, которому страшно, который хочет только немножко любви.

Луиза Хей.

Поделитесь с друзьями:

— Форрест, ты уже выбрал, кем станешь, когда вырастешь?
— Кем буду я?
— Да.
— А разве я не буду самим собой?

Форрест Гамп

Поделитесь с друзьями:

Когда детям нечем заняться, они занимаются озорством.

Поделитесь с друзьями:

Женщины непобедимы… Сегодня слышал, как маленькая девочка лет 6-7 кричит на мальчика обиженным голосом, почти плача: Отдай, это не твоя конфета, я твою уже съела! 🙂

Поделитесь с друзьями:

Не ограничивайте ребенка.. Не обрезайте его крылья.. Давайте ему выбрать свою дорогу.. Знайте, расправив свои крылья однажды он не даст опуститься вашим.

Поделитесь с друзьями:

Ребенок всегда способен преподать взрослому три урока: он весел безо всякой причины, всегда чем-то занят и умеет любой ценой добиваться желаемого.

Марк Твен

Поделитесь с друзьями:

Только дети знают, чего хотят. Они едят руками, потому что так весело. Они рисуют на обоях, делая свою комнату особенной. Им не хочется быть как все. Они делают самое сложное — остаются собой.

Поделитесь с друзьями:

Оказывается, дети — это самое прекрасное чудо на земле. Подумать только, что есть на свете маленькие человечки, которые каждому протягивают ручонки и про каждого думают, что он хороший и добрый. Человечки, для которых неважно, красивое у тебя лицо или дурное, они всех готовы с радостью целовать, всякого любят — старого и молодого, богатого и бедного! Сельма Лагерлеф

Поделитесь с друзьями:

Золото не то, что блестит, а то, что бегает, смеется и переворачивает всё вверх дном.

Поделитесь с друзьями:

Ребенок— это вечный двигатель, а еще дрыгатель, прыгатель, скакатель, кусатель, обниматель и крепко целователь…

Поделитесь с друзьями:

Умей любить чужого ребенка. Никогда не делай чужому то, что не хотел бы, чтобы делали твоему. Януш Корчак

Поделитесь с друзьями:

Дети искренни без стеснения и не стыдятся правды, а мы из боязни показаться отсталыми готовы предать самое дорогое, хвалим отталкивающее и поддакиваем непонятному. Борис Пастернак. «Доктор Живаго»

Поделитесь с друзьями:

Когда у меня будет сын, я дам ему то, чего не было у меня.

Поделитесь с друзьями:

Если вы хотите вырастить хороших детей, тратьте на них в два раза меньше денег и в два раза больше времени.

Поделитесь с друзьями:

Детство — единственное время, которое можно назвать раем.Там самая глобальная проблема — это опоздать на мультики.

Поделитесь с друзьями:

Самый красивый на свете ребёнок… есть у каждых родителей!

Поделитесь с друзьями:

Самый близкий человек для женщины — это её ребенок.
Потому что, только он видел её сердце изнутри…

Поделитесь с друзьями:

Как я хочу снова стать ребенком. У детей все по-другому. Когда им кто-то нравится, они просто подходят, крепко обнимают, целуют в щечку, говорят, давай дружить.

Поделитесь с друзьями:

Раздевать спящего ребёнка — это как разминировать бомбу, одно резкое движение — минус 4 часа сна…

Поделитесь с друзьями:

Я хочу, чтоб история нашей любви бегала по дому.

Поделитесь с друзьями:

— Алло, здравствуте, это из дет.сада звонят. Ваша очередь подошла!
— Спасибо, сына вчера в армию забрали 😀

Поделитесь с друзьями:

Хочется порой вернуться в детство, где был счастлив по настоящему. Потому что тебя просто выпустили на улицу.

Поделитесь с друзьями:

Только мама ради своих детей способна на невозможное.

Поделитесь с друзьями:

Дети, которых не любят, становятся взрослыми, которые не могут любить.

Отцы и дети — проблема прошлого. Дети без отцов — проблема настоящего.

По-настоящему могут любить только дети. Они любят искренне, всем своим крошечным сердечком, не зная, что такое ложь и предательство!

C улицы пришли два куска грязи… Говорят, что они мои дети… Пойду отмою — по голосу вроде похожи…

Только имея детей понимаешь, что есть жизнь дороже собственной

Поделитесь с друзьями:

Оцените подборку:

В детстве, вместо компьютера и интернета, у меня было детство.

Верните мое детство,там время шло медленно…

Детство — единственное время, которое можно назвать раем.Там самая глобальная проблема — это опоздать на мультики.

Детство – это то, что мы потеряли во времени, но сохранили в себе.

Детство — это неизлечимо.

Прошу вернуть детство за вознаграждение.

Поделитесь с друзьями:

Оцените подборку:

Когда рождаются дети, в доме исчезает: порядок, деньги, спокойствие, отдых — и приходит СЧАСТЬЕ!

Дети — это заботы, трудности, крик, шум, бардак. Но когда подходишь к ним спящим, поправляешь одеялко, целуешь в носик, щёчки, и понимаешь, что это самое большое счастье в жизни

Наше счастье — наши дети, лучше нету их на свете; словно бабочки летают, смыслом жизнь нам наполняют. Без детей не жизнь, а скука: нет тепла и нет уюта; нет веселья, нет огня, продолжения тебя.

Счастье — это мягкие тёплые ладошки, за диваном фантики, на диване крошки… Что такое счастье? Проще не ответить! Счастье есть у каждого, у кого есть дети!

Счастье состоит из четырех частей: хороших РОДИТЕЛЕЙ, верных ДРУЗЕЙ, любимого ЧЕЛОВЕКА и здоровых ДЕТЕЙ…
Читать далее…

Поделитесь с друзьями:

Оцените подборку:

Мамочка, у тебя была мечта? — Была! — А сейчас? — А сейчас идет рядом и задает вопросы!

Как ни странно, детям по телевизору показывают тысячи способов как убить человека, но запрещено показать хоть один способ как зачат этот человек.

Только он знает, как сильно я его люблю… Он видел мое сердце изнутри!

Для меня золото не то, что блестит, а то, что бегает, смеется и переворачивает всё вверх дном.

Счастье нельзя купить, но его можно родить!

Первые три класса в школе у вашего ребенка — это состязание между родителями: кто лучше рисует, лепит, клеит…

Мать сыну: Каждая твоя выходка-это ещё один седой волос на голове! Мальчик глядя на седую бабушку-я смотрю ты в молодости тоже чудила помаленьку.

Поделитесь с друзьями:

Оцените подборку:

Если не знаешь, каковы твои дети, посмотри на их друзей. (Сюнь-Цзы)

В семье дети и собаки всегда знают все, особенно то, о чем не говорят. (Франсуаза Дольто)

Нет, мне нельзя детей, я ж могу сказать: «Ну киндер, ну ты абалдел? Ну че ты сделал?» (Земфира)

Дети способны испытывать сильные чувства, но не способны разбираться в них. А если даже частично и разбираются, то не умеют рассказать об этом.

По какому такому праву человек считает, что может делать все, что захочет, под тем лишь предлогом, что ему 2 года? (Ф. Бегбедер. «Романтический эгоист»)

Если ребенок провинился, то в угол следует ставить его родителей.

Не следует затевать ссоры с женщиной, в которой пробудились материнские чувства. На ее стороне вся мораль мира (Эрих Мария Ремарк. «Три товарища» )

Бог дает нам детей, чтобы смерть не казалась самым большим разочарованием в жизни.

Поделитесь с друзьями:

Оцените подборку:

Кто хочет вернуться в детство, тот скорее всего из него еще не вышел.

Когда кругом все удивительно, ничто не вызывает удивления — это и есть детство. (А.Ривароль)

Кризис среднего возраста — осознание того, как жестоко обманули в детстве.

Думать, что все дети — ангелы, это заблуждение, которое может быть для вас опасно.

Первая любовь — последняя игрушка детства.

Поделитесь с друзьями:

Оцените подборку:

Когда ребенок вырастает, он многое перестает понимать.

Смог бы мальчик, которым вы были, гордиться таким мужчиной, как вы? (Лоренс Питер)

Ребенок рождает родителей. (Станислав Ежи Леи)

Сначала нас учат ходить и говорить, а потом заставляют сидеть и молчать.

Сколько бы вы не учили детей хорошим манерам, они все равно от природы склонны подражать своим родителям.

Поделитесь с друзьями:

Оцените подборку:

Младенец: громкий шум на одном конце и никакого чувства ответственности на другом

Громче всего человек кричит о себе, когда он в пеленках; потом понемногу сбавляет тон.

Детство — счастливейшие годы жизни, но только не для детей

Детство — это свет в начале туннеля.

Дети — наше утешение в старости, и помогают быстрее ее достичь.

Поделитесь с друзьями:

Оцените подборку:

Случайная цитатаСледующая »
Подождите…

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния — Благотворительный фонд «Добросердие»

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

Рекомендации педагога-психолога родителям подростков

Loading…

Уважаемые, папы и мамы!

Ваш ребенок входит в пору своего физиологического взросления. Этот возраст часто называют трудным, и вообще этот период называется возрастом второго кризиса. Основная причина – физиологический дискомфорт из-за активной перестройки растущего организма, что влечёт за собой психологические срывы. Это вносит определенные изменения в его характер, взаимоотношения с окружающими людьми и сверстниками. Очевидное физическое взросление меняет взгляды ребенка на жизнь, его ценностные ориентиры.

Однако значение семьи для вашего ребенка в этот период времени непреходяще. Ему, как никогда, необходимо ваше внимание, тепло и забота, понимание и доверие.

Подростку присущи:

Ó тяга к романтике и самоутверждению, выяснение своих возможностей и способностей иногда на грани риска;

Ó частая смена настроения, беспричинная обида, грусть, слёзы;

Ó повышенно эмоциональная реакция даже на незначительные события;

Ó стремление к установлению дружеских связей с ребятами своего или старшего возраста, вхождение в криминальные группировки;

Ó отстаивание, иногда бессмысленное, своей позиции, в том числе и неверной;

Ó проявление критического отношения к ранее авторитетным взрослым, мнением которых пренебрегают в пользу сверстников;

Ó демонстративно пренебрежительное или снисходительное отношение к младшим, а также представителям противоположного пола, что является признаком пробуждения интереса.

Как стать идеальным родителем подростка

Ó  Жизнь в семье с подростком похожа на парный танец со сменой ролей. Вы выступаете то  в роли ведущего, то в роли ведомого, то в роли авторитета, то в роли «чайника», ничего не понимающего в современной молодёжной субкультуре. Причём роли эти – не маски (главное – ничего не «играть»), а реальная готовность родителя адаптироваться к постоянно меняющейся ситуации и настроению, гибкая позиция по отношению к мнениям и взглядам собственного ребёнка и уважение к ДРУГОЙ отдельной личности.

Ó Вам придётся признать, что период «непререкаемого авторитета родителей» больше никогда не вернётся, поэтому перестаньте командовать и руководить. Это – абсолютно проигрышная стратегия взаимоотношений с любым подростком. Попытайтесь заново

«заслужить» былой авторитет. На этом пути необходимо руководствоваться тем, что ребёнок больше не верит абстрактным словам и декларациям, он АНАЛИЗИРУЕТ ваши действия, стратегии, статус.

Ó Попробуйте не только слушать ребёнка, но и наблюдать за его реакциями.  Подчас его  поза, жесты и мимика лучше говорят о его состоянии, чем привычный вербальный (словесный) подростковый протест. Задавайте себе вопрос: «ПОЧЕМУ он так неадекватно реагирует?», «Что я могу сделать, чтобы сгладить противостояние?». Поверьте, он не хочет бороться, он хочет разобраться и приглашает Вас последовать за ним.

Ó Не планируйте конкретного результата «воспитательного воздействия», и не зацикливайтесь на нём. Он всё равно будет другим. Ведь это ПАРНЫЙ танец взаимоотношений (см. п. 1). Вы задумывали одно, а получилось совсем другое – радуйтесь. Ваш ребёнок избавил Вас ещё от одного стереотипа. Таким образом, он способствует вашему личностному росту, провоцируя спонтанность реакции.

Ó Помните, что одной из особенностей подросткового возраста является потребность в риске, порой не очень оправданном, продиктованном желанием самоутвердиться. Если Вы ещё этому не научились, время пришло. Не бойтесь рисковать вместе с ребёнком, но на своей территории. Чем более настойчивы и находчивы Вы будете в своём желании опробовать НОВЫЕ способы взаимодействия с ребёнком, тем скорее Вы начнёте

говорить с ним на одном языке. Главное, сделать так, чтобы подросток не переставал удивляться вашей изобретательности.

Ó Сохраняйте чувство юмора и пытайтесь передать ребёнку хотя бы небольшую  часть своего оптимизма. Дело в том, что все происходящие с ним изменения как физические, так и духовные, ваш подросток воспринимает очень трагично. Если Вы сами тоже начинаете застревать на анализе и разборе детских проблем и перспектив их разрешения, то ситуация дома становится похожей на непрерывное производственное совещание. Для того чтобы лучше увидеть ситуацию, отстранитесь от неё и попробуйте посмотреть на неё с изрядной долей юмора. «Большое видится на расстоянии», желательно с более лёгких и оптимистичных позиций. Не стоит шутить над эмоциями подростка, гораздо эффективнее сыронизировать над самой ситуацией. Шутка поможет немножко разрядить обстановку.

Ó Старайтесь «фильтровать» информацию, поступающую к Вам из СМИ и литературы по проблемам подросткового возраста. Во-первых, она сама далека от идеала в плане глубины анализа. Во-вторых, хорошим тоном публикаций последних лет стали «страшилки». Поверьте, что далеко не всё, что Вы прочли, относится именно к вашему ребёнку.  Попробуйте,  как  бы,  примерить  прочитанное  на  него,  и  Вы  увидите,  что «костюмчик» не всегда приходится впору. Далеко не все «ужастики», которые случаются  с подростками, обязательно должно произойти с вашим ребёнком.

Ó Вспомните о тех семейных ценностях и традициях, которые существуют в вашей семье. Проанализируйте, что из этого багажа стало общим для Вас и вашего ребёнка, а где проходит очевидный водораздел. Это будет сопоставление и сравнение двух точек зрения на извечный ценностный вопрос: «Что такое хорошо и что такое плохо?». Морально- нравственные и этические ценности нельзя механически передать, а уж, тем более, навязать, они формируются и становятся своими или остаются чужими в период всего детства. И если, какие-то, очень значимые для вас ценностные ориентиры, оказались для ребёнка в списке чужих, не хватайтесь за голову и не «пилите». Подумайте, не как рассказать и продекларировать, а как показать и убедить в преимуществах того или иного качества или свойства. Проанализируйте, что бы могли Вы позаимствовать у ребёнка, чему могли бы поучиться.

Ó Одно из главных стремлений подростка – стремление к самостоятельности. Но самостоятельность предполагает полную ответственность за себя и посильную за жизнь семьи. Основная проблема заключается в том, что подросток стремится к ответственности только там, где она ему выгодна. Ваша же задача научиться делиться своей ответственностью с ним и в других «маловыгодных», на первый взгляд, областях. Вам необходимо дать ему понять, что всё, что происходит в его жизни и в жизни семьи, происходит теперь не только благодаря Вам или по вашей вине, как это было в раннем детстве, но и благодаря/вопреки его действиям.

Ó Подросток – не глина, да и Вы – не скульптор. К сожалению, Вам не под силу вылепить скульптуру «идеального» ребёнка, воплощающую все ваши устремления, мечты, фантазии и амбиции, из реального сына или дочери. У него – совсем другое «идеальное – Я». Ваша цель – помогать ему меняться и взрослеть, исходя из его реальных устремлений и целей.

Ó Помогайте ребёнку сделать конкретные шаги к его целям. Это – очень важно для самоопределения. Поскольку в подростковом возрасте цели глобальны, а возможности ещё немножко отстают, то его «идеал» так и может остаться в области мечтаний о несбыточном. Помогите ребёнку поверить в свои силы, и, если это необходимо, разработайте вместе стратегию достижения результата. Помните, что ведущая роль в подобной работе и ответственность за неё принадлежит ему, Вы – лишь «аксакал», способный поделиться собственным опытом по запросу ребёнка.

Ó Подростковый период – это настолько интенсивный этап изменений в жизни ребёнка, что он поглощает его целиком. Дайте возможность подростку почувствовать непрерывность жизни и непрерывность изменений и саморазвития, а данный этап лишь как ещё одну, возможно, самую сложную и реальную, ступеньку к взрослой жизни. Покажите взаимосвязь и взаимовлияние детского жизненного опыта (прошлого), бурных изменений

(настоящего), и самоопределения (будущего), ведь жизненный сценарий – это результат, объединяющий в себе все компоненты.

Ó Научите ребёнка не бояться собственных ошибок и относиться к ним как к, возможно, не самому приятному, опыту для последующего анализа. Банальное выражение «не ошибается только тот, кто ничего не делает» помогает это осознать. Желательно показывать опыт «падений и взлётов» на примерах из собственной жизни и жизни других значимых для ребёнка людей, а не на постоянном проговаривании и бесконечном

«разборе его полётов».

Ó Обратите внимание подростка на то, что любому человеку свойственны внутренняя противоречивость, неоднозначность, конфликт желаний и мотивов поведения. Понятия добро – зло, неудачник – победитель, свобода – зависимость, воля – безволие, правда – ложь и т.д. подчас бывают столь относительны, неоднозначны и непостоянны, что каждая новая ситуация и в жизни взрослого человека требует их проверки, анализа, а иногда и полного пересмотра. Тогда с ними уже легче справиться, поскольку из ряда уникальных и личностных проблем они переходят в ранг универсальных. Позиция «все через это проходят» гораздо меньше уязвима и более защищена, чем позиция «я такой непоследовательный».

Ó Самопознание – прерогатива любого думающего и чувствующего  человека, независимо  от того, каков его возраст и статус. Связанные с этим чувства и эмоции, впервые возникшие – это только отправная точка, точка отсчёта на этом долгом, сложном, но таком захватывающем пути.

10 советов родителям подростков

1. В подростковом возрасте дети начинают оценивать жизнь своих родителей. Подростки, особенно девочки, обсуждают поведение, поступки, внешний вид мам и пап, учителей, знакомых. И постоянно сравнивают. В какой-то момент результат этого сопоставления скажется на ваших отношениях с сыном или дочерью. Он может быть для вас как приятным, так и неприятным. Так что, если не хотите ударить в грязь лицом, начинайте готовиться к этой оценке как можно раньше.
2. Главное в ваших взаимоотношениях с ребенком – взаимопонимание. Чтобы его установить, вы должны проявлять инициативу и не таить обид. Не следует, как идти на поводу у сиюминутных желаний ребенка, так и всегда противиться им. Но если вы не можете или не считаете нужным выполнить желание сына или дочери, нужно объяснить – почему. И вообще, больше разговаривайте со своими детьми, рассказывайте о своей работе, обсуждайте с ними их дела, игрушечные или учебные, знайте их интересы и заботы, друзей и учителей. Дети должны чувствовать, что вы их любите, что в любой ситуации они могут рассчитывать на ваш совет и помощь и не бояться насмешки или пренебрежения.

Поддерживайте уверенность детей в себе, в своих силах, в том, что даже при определенных недостатках (которые есть у каждого) у них есть свои неоспоримые достоинства. Стратегия родителей – сформировать у ребенка позицию уверенности: «все зависит от меня, во мне причина неудач или успехов. Я могу добиться многого и все изменить, если изменю себя».

В воспитательном процессе недопустима конфронтация, борьба воспитателя с воспитанником, противопоставление сил и позиций. Только сотрудничество, терпение и заинтересованное участие воспитателя в судьбе воспитанника дают положительные результаты.

3. Удивляйте – запомнится! Тот, кто производит неожиданное и сильное впечатление, становится интересным и авторитетным. Что привлекает ребенка во взрослом? Сила – но не насилие. Знания – вспомните, например, извечные «почему?» у малышей. На какую их долю, вы сумели понятно и полно ответить? Ум – именно в подростковом возрасте появляется возможность его оценить. Умения – папа умеет кататься на лыжах, чинить телевизор, водить машину… А мама рисует, готовит вкусные пирожки, рассказывает сказки… Внешний вид – его в большей мере ценят девочки. Жизнь родителей, их привычки, взгляды оказывают гораздо большее влияние на ребенка, чем долгие нравоучительные беседы. Немаловажное значение для подростков имеют и ваши доходы. Если вы в этой области конкурентоспособны, подумайте заранее, что вы можете положить на другую чашу весов, когда ваш подросший ребенок поставит вас перед этой проблемой.

4. Вы хотите, чтобы ваш ребенок был крепким и здоровым? Тогда научитесь сами и научите его основам знаний о своем организме, о способах сохранения и укрепления здоровья. Это вовсе не означает, что вы должны освоить арсенал врача и назначение различных лекарств. Лекарства – это лишь «скорая помощь» в тех случаях, когда организм не справляется сам. Еще Тиссо утверждал: «Движение как таковое может по своему действию заменить все лекарства, но все лечебные средства мира не в состоянии заменить действие движения». Главное – научить организм справляться с нагрузками, прежде всего физическими, потому что они тренируют не только мышцы, но и все жизненно важные системы. Это труд немалый и регулярный, но за то и дается человеку «чувство мышечной радости», как назвал это ощущение почти сто лет назад великий врач и педагог П.Ф. Лесгафт. Конечно, физические и любые другие нагрузки должны соответствовать возрастным возможностям ребенка.

Кстати, только физические упражнения, в том числе и на уроках физкультуры, могут смягчить вред от многочасового сидения за партой. Так что не спешите освобождать ребенка от физкультуры. Это не принесет ему даже временного облегчения в напряженной школьной жизни. Даже если у него есть хроническое заболевание (и тем более!), ему необходимо заниматься физкультурой, только по специальной программе.

И совершенно необходимо, чтобы ребенок понимал: счастья без здоровья не бывает.

5. Сколько времени в неделю вы проводите со своими детьми? По данным социологических опросов, большинство взрослых в среднем посвящают детям не более 1,5 часа в неделю! И как сюда втиснуть разговоры по душам, походы в театр и на природу, чтение книг и другие общие дела? Конечно, это не вина, а беда большинства родителей, которые вынуждены проводить на работе весь день, чтобы наполнить бюджет семьи. Но дети не должны быть предоставлены сами себе. Хорошо, если есть бабушки и дедушки, способные взять на себя часть проблем воспитания. А если их нет? Обязательно подумайте, чем будет заниматься ваш ребенок в часы, свободные от учебы и приготовления уроков. Спортивные секции (не забудьте сами пообщаться с тренером) не просто займут время, а помогут укрепить здоровье и разовьют двигательные навыки и умения. В доме детского творчества можно научиться шить, строить самолеты, писать стихи. Пусть у ребенка будет свобода выбора занятия, но он должен твердо знать: времени на безделье и скуку у него нет.
6. Берегите здоровье ребенка и свое, научитесь вместе с ним заниматься спортом, выезжать на отдых, ходить в походы. Какой восторг испытывает ребенок от обычной сосиски, зажаренной на костре, от раскрошившегося кусочка черного хлеба, который нашелся в пакете после возвращения из леса, где вы вместе собирали грибы. А день, проведенный в гараже вместе с отцом за ремонтом автомобиля, покажется мальчишке праздником более важным, чем катание в парке на самом «крутом» аттракционе. Только не пропустите момент, пока это ребенку интересно.

То же самое касается и привычки к домашним делам. Маленькому интересно самому мыть посуду, чистить картошку, печь с мамой пирог. И это тоже возможность разговаривать, рассказывать, слушать. Пропустили этот момент – «уберегли» ребенка, чтобы не пачкал руки, всё – помощника лишились навсегда.

7. Желание взрослых избежать разговоров с детьми на некоторые темы приучает их к мысли, что эти темы запретны. Уклончивая или искаженная информация вызывает у детей необоснованную тревогу. И в то же время не надо давать детям ту информацию, о которой они не спрашивают, с которой пока не могут справиться эмоционально, которую не готовы осмыслить. Лучший вариант – дать простые и прямые ответы на вопросы детей. Так что и самим родителям надо всесторонне развиваться – не только в области своей специальности, но и в области политики, искусства, общей культуры, чтобы быть для детей примером нравственности, носителем человеческих достоинств и ценностей.
8. Не оберегайте подростков излишне от семейных проблем, как психологических (даже если произошло несчастье, чья-то болезнь или уход из жизни, – это закаляет душу и делает ее более чуткой), так и материальных (это учит находить выход). Подростку необходимы положительные и отрицательные эмоции. Для успешного развития ребенка полезно изредка отказывать ему в чем-то, ограничивать его желания, тем самым, подготавливая к преодолению подобных ситуаций в будущем. Именно умение справляться с неприятностями помогает подростку сформироваться как личности. Роль взрослого человека состоит, прежде всего, в том, чтобы помочь ребенку стать взрослым, то есть научить его противостоять действительности, а не убегать от нее. Отгораживая ребенка от реального мира, пусть даже с самыми благими намерениями, родители лишают его возможности приобрести жизненный опыт, найти свой путь.

Никогда не лгите ребенку, даже если это продиктовано лучшими убеждениями и заботой о его спокойствии и благополучии. Дети каким-то неведомым образом чувствуют ложь в любой форме. А тому, кто обманул раз-другой, доверия ждать уже не приходится.

9. Если вы уже успели наделать ошибок в воспитании, вам будет труднее, чем в начале пути. Но если в своем ребёнке вы выявите хотя бы капельку хорошего и будете затем опираться на это хорошее в процессе воспитания, то получите ключ к его душе и достигнете хороших результатов.

Такие простые и ёмкие советы воспитателям можно встретить в старинных педагогических руководствах. Мудрые педагоги настойчиво ищут даже в плохо воспитанном человеке те положительные качества, опираясь на которые можно добиться устойчивых успехов в формировании всех других.

10. Если вы поняли, что были не правы, пренебрегали мнением сына или дочери в каких-либо важных для них вопросах, не бойтесь признаться в этом сначала себе, а потом и ребенку. И постарайтесь не повторять этой ошибки снова. Доверие потерять легко, а восстанавливать его долго и трудно.

Как строить отношения с подростком

Чтобы успешно пережить все приключения подросткового возраста и родителям, и подросткам, нужно хорошо представлять, как выходить из критических ситуаций. В этот период каждый в семье начинает по-новому видеть окружающих, все должны как бы заново знакомиться друг с другом. Пройдете ли вы этот этап с наименьшими потерями, будет зависеть от того, что преобладает в семье – любовь или страх.

Для того чтобы заложить основы будущих перемен в ваших с подростком отношениях, мы предлагаем следующее:

Ó Вы, родитель, должны четко изложить подростку свои страхи и опасения, чтобы он мог вас понять.

Ó Вы, подросток, должны честно рассказать о том, что происходит с вами, и постараться сделать так, чтобы вам поверили. Вы должны тоже рассказать о своих страхах и знать, что вас выслушают без критики и осуждения.

Ó Вы, родитель, должны показать свою готовность слушать и понимать.  Понимание вовсе не означает всепрощение. Оно просто создает твердую основу, на которой можно строить дальнейшие отношения.

Ó Вы, подросток, должны объяснить родителям, что нуждаетесь в том, чтобы они выслушали вас, не давая советов, пока вы сам не попросите их об этом.

Ó Вы, родитель, должны понимать, что подросток вовсе не должен обязательно следовать вашим советам.

Только при учете всего этого возможен осмысленный диалог между двумя равноправными людьми и в дальнейшем развитие новых конструктивных форм поведения.

Разговор с подростком на взрослом языке

Родители часто встречаются с проблемой, что в подростковом возрасте дети становятся более замкнутыми, неуправляемыми и намеренно противоречат взрослым. Часто это возникает из-за того, что родители слишком беспокоятся за своих детей: за их безопасность, или, например, успеваемость. Но дети уже выросли и учатся принимать ответственность за свои решения. Подросткам хотелось бы спросить совета у родителей о том, как лучше реализовывать их собственные идеи и решения. Им хочется общаться с родителями «на равных». Но часто родители, беспокоясь за своих детей, стараются контролировать все действия подростков. Дети, рассчитывая на помощь родителей, сталкиваются со многими запретами и воспринимают это как недоверие. Поэтому нужно и очень важно найти в себе силы, чтобы признать, что ваш подросток уже вырос и достоин разговаривать с вами на «взрослом языке».

Рекомендации родителям

Безусловно, все зависит от конкретной ситуации и метод влияния на подростка надо подбирать индивидуально. Предлагаем несколько вариантов:

Ó Создать нестандартную ситуацию, когда подросток ожидает с вашей стороны сопротивление, недоверие, а взамен получает искренность и помощь в решении его вопросов.

Ó Поддержать одно из увлечений подростка, по возможности, направляя его (например,  если подросток экспериментирует со взрывчатыми веществами, подарите ему набор

«Юный химик», в котором не предусмотрено опасных опытов и обеспечьте место для занятий). Немаловажным есть проявление заинтересованности родителей в хобби их детей.

Ó Учредить семейную традицию, когда семья, собираясь вечером вместе, делится событиями, которые произошли с каждым из них в течение дня.

Советы психолога родителям подростков

Ó Цените откровенность своих детей, искренне интересуйтесь их проблемами.

Ó Общайтесь на равных, тон приказа сработает не в вашу пользу. Дайте понять, что Вы понимаете их.

Ó Нельзя подшучивать над ними, высмеивать чувства, умаляя их значение. Постарайтесь отнестись к вашим детям с уважением, помните об их ранимости и уязвимости.

Ó Не раздражайтесь и не проявляйте агрессивности, будьте спокойны, сдержанны. Помните, что ваша грубость вызовет их ответную реакцию.

Ó Не говорите об объекте увлечения вашего ребенка пренебрежительным, оскорбительным тоном, тем самым Вы унизите его самого.

Ó Ни в коем случае нельзя грубо и категорично разрывать отношения подростков, ведь они только еще учатся общаться друг с другом и чаще всего даже и не помышляют ни о чем плохом.

Ó Пригласите его (ее) подругу (друга) к себе, познакомьтесь – это позволит вам получить объективное, более правдоподобное, а не голословное представление о том, с кем встречается ваш ребенок. Лучше, если Вы разрешите им встречаться у себя дома, чтобы им не пришлось искать случайных и сомнительных приютов для свиданий.

Ó Расскажите им о себе, вашей истории первой любви – это поможет найти Вам взаимопонимание с ребенком.

Ó Если Вы сумеете установить с ним дружеские отношения, то будете иметь возможность  не просто контролировать его поведение, но и влиять на его поступки.

Ó  Позвольте подростку самостоятельно разобраться в объекте своей привязанности, и если  у него наступит разочарование в своих чувствах, пусть оно исходит не от вас, а от него самого. Он почувствует, что способен самостоятельно разбираться в ситуации и принимать решения.

Ó Помните, что, с одной стороны, подросток остро нуждается в помощи родителей, сталкиваясь со множеством проблем, а с другой – стремится оградить свой внутренний мир интимных переживаний от бесцеремонного и грубого вторжения, и он имеет на это полное право.

Типы конфликтов и способы их преодоления

Далеко не всё, что мы с вами в обыденной жизни привычно обозначаем словом

«конфликт» (ссоры, недоразумения, разногласия, непонимание), является таковым на самом деле.

Конфликт – особые отношения между людьми, построенные на объективном противоречии их интересов, устремлений, ценностей, которые переживаются участниками как некоторое негативное эмоциональное состояние.

1. Конфликт возникает там и только там, где люди не могут одновременно реализовать свои цели, так как они, например, претендуют на один и тот же объект, или средств хватает на удовлетворение целей только одного человека, или достижение целей одним автоматически означает поражение другого.
2. При попадании в ситуацию объективного противоречия многие люди, и это нормально, перестают воспринимать её отстраненно, а начинают переживать, причём не что-нибудь, а преимущественно негативные эмоции: страх, гнев, раздражение, обиду, возмущение, ярость – психологический конфликт.

Положение подростка в семье и отношения с родителями

Основная проблема, возникающая у подростков, – это проблема взаимоотношений с родителями. Отношение родителей к детям прямо пропорционально возрасту детей: чем старше ребёнок, тем сложнее взаимоотношения.

В зависимости от царящей обстановки, все семьи можно разделить на пять групп:

1. Семьи, в которых очень близкие, дружеские отношения между детьми и родителями.
2. Семьи, где царит доброжелательная атмосфера.
3. Семьи, где родители уделяют достаточное внимание учебе детей, их быту, но этим и ограничиваются. Родители пренебрегают увлечениями детей.
4. Семьи, где родители устанавливают за ребенком слежку, ему не доверяют, применяют рукоприкладство.
5. Семьи с критической обстановкой. Пьющие родители (один или оба).

Типы конфликтов и способы их преодоления

1. Конфликт неустойчивого родительского восприятия.

Подросток уже не ребенок, но ещё и не взрослый. Естественно, что статус подростка в семье и обществе не устоялся. Ведёт себя иногда как взрослый, то есть критикует, требует уважения. Но иногда он, как ребенок, – все забывает, разбрасывает вещи и т.д. В результате положительные качества недооцениваются, зато выступают несовершенства.

Рекомендации родителям:

Ó осознайте противоречивость своих чувств;

Ó погасите в себе недовольство и раздражение;

Ó объективно оценивайте достоинства и недостатки подростка;

Ó сбалансируйте систему обязанностей и прав.

2. Диктатура родителей.

Диктатура в семье – это способ контроля, при котором одни члены семьи подавляются другими. Подавляется самостоятельность, чувство собственного достоинства. Родители вторгаются на территорию подростков, в их душу.

Бесспорно, родители должны и могут предъявлять требования к ребенку, но необходимо принимать нравственно оправданные решения. Требования сочетать с доверием и уважением. Родители, воздействующие на подростка приказом и насилием, неизбежно столкнутся с сопротивлением, которое чаще всего выражается грубостью, лицемерием, обманом, а иногда и откровенной ненавистью. Ребенок лишен права выбора, мнения, голоса и живет по принципу: «кто сильнее, тот и прав».

Рекомендации родителям:

Ó не входите в комнату без стука или в отсутствие хозяина;

Ó не трогайте личные вещи;

Ó не подслушивайте телефонные разговоры;

Ó оставьте за подростком право выбора друзей, одежды, музыки и т.д.;

Ó не наказывайте физически, не унижайте.

3. Мирное сосуществование – открытый конфликт.

Здесь царит позиция невмешательства. Выглядит обстановка вполне благопристойно. Никто не переступает запрет. У каждого свои успехи, проблемы, победы. Родители испытывают гордость, поддерживая подобный нейтралитет. Думают, что такие отношения воспитывают самостоятельность, свободу, раскованность. В результате получается, что семья

для ребенка не существует. В критический момент – беда, болезнь, трудности, – когда от него потребуется участие, добрые чувства, подросток ничего не будет испытывать, так как это не будет касаться лично его.

Воспитание без запретов, установка родителей на детскую «свободу» без конца и без края, устранение тормозов, ограничений и обязанностей подчиняться нравственному долгу или элементарным правилам общения в целом пагубно влияет на формирование личности.

Рекомендации родителям:

Ó поменяйте тактику общения;

Ó установите систему запретов и включитесь сами в жизнь подростка;

Ó помогите ему участвовать в жизни семьи;

Ó создайте семейный совет, на котором бы решались многие проблемы всей семьи.

4. Конфликт опеки.

Опека – это забота, ограждение от трудностей, участие. Подростки здесь безынициативны, покорны, подавлены. Впоследствии ребенок командует родителями, заставляя, как это было раньше, выполнять все свои желания. Но «деспотизм» подростка встречается редко. Чаще это чересчур послушный ребенок. В итоге – протест. Причем форма протеста может быть разной – от холодной вежливости до активного отпора. Эти дети несчастливы в среде сверстников, они не готовы к трудностям жизни, так как им никто, кроме близких, «стелить соломку» не станет.

Рекомендации родителям:

Ó постарайтесь изменить свое поведение;

Ó не отказывайтесь от контроля, но сведите опеку к минимуму;

Ó не требуйте от ребенка правильных поступков, примите его таким, какой он есть;

Ó помогайте, но не решайте за него все проблемы;

Ó стимулируйте общение ребёнка со сверстниками;

Ó дозируйте опеку, похвалу и порицание.

5. Конфликт родительской авторитетности. «Шоковая терапия».

Детей в таких семьях воспитывают кропотливо, стараясь сделать из них вундеркиндов. Замечают любой промах, обращают на него внимание, наказывают неуважением. Проводят беседы на воспитательные темы, не давая возможности отстаивать свое мнение. Постоянно требуют от ребенка совершенства. Не замечают успехов и никогда не хвалят за хорошие поступки, не поощряют их.

Ребенок чувствует себя неуверенно, его охватывает обида и ярость, но подросток понимает, что бессилен. Появляется мысль о безысходности, бессмысленности собственной жизни (суицид). Или же всё как на войне. Силы сторон (родителей и детей) практически становятся равными: на грубость – грубостью, на злорадство – злорадством и т.д.

Рекомендации родителям:

Ó измените отношение к своему ребенку;

Ó станьте терпимее к недостаткам подростка;

Ó восстановите доверие и уважение ребенка к самому себе;

Ó найдите и развивайте в ребенке те достоинства, которые свойственны его натуре;

Ó не унижайте, а поддерживайте;

Ó не вступайте в бесконечные споры, не допускайте молчаливой, «холодной» войны;

Ó уверьте ребенка в том, что вы всегда будете его любить, что гордитесь тем-то и тем- то, чего в вас недостает;

Ó поймите, что ему трудно.

Оптимальный тип семьи – партнерство.

Ó не ограждайте ребенка от горестей и радостей взрослого человека, а делайте соучастниками ваших переживаний. Делайте это прямо, смело, давая доступные разъяснения;

Ó не запугивайте, не сгущайте краски, поделитесь своими надеждами;

Ó все должно быть общее: и радость, и слезы, и смех;

Ó равномерное участие во всех советах, решениях семьи;

Ó ограничения и поощрения обсуждаются вместе, ребенок тоже высказывает свое  мнение.

Как общаться с ребенком, чтобы он доверял вам

Дети часто отказываются разделять с родителями свои внутренние проблемы. Дети научаются тому, что говорить с родителями бесполезно и даже небезопасно. Многие родители считают, что если они будут полностью принимать своего ребенка, то он останется таким, как он есть, а лучший способ изменить ребенка, – это сказать ему, что в нем вам не нравится, и для этого широко используются критика, морализирование, приказы и уговоры.

Это ведет к тому, что ребенок отворачивается от родителей, перестает говорить с ними, свои чувства и проблемы держит при себе. Мало просто разговаривать с ребенком, важно то, как вы разговариваете с ним.

Например, если ребенок говорит: «Я не хочу ходить в школу. Все, чему там учат –  куча ненужных фактов. Можно и без них обойтись», а вы ему отвечаете: «Мы все тоже когда- то чувствовали то же самое по поводу школы – это пройдет».

Ребенок может «услышать» какое-либо (или все) скрытое сообщение:

û «Ты не считаешь мои чувства важными».

û «Ты не принимаешь меня с этими моими чувствами».

û «Ты чувствуешь, что дело не в школе, а во мне».

û «Ты не принимаешь меня всерьез».

û «Тебе все равно, что я чувствую».

Каковы же альтернативные ответы?

Один из наиболее эффективных способов ответа на сообщения ребенка о своих чувствах или проблемах – побуждение его сказать больше. Например: «Расскажи мне об этом», «Я хочу услышать об этом», «Мне интересна твоя точка зрения», «Давай обсудим это», «Похоже, что это важно для тебя». Или более простые фразы: «Я вижу», «Интересно»,

«Правда?», «Неужели?», «Не шутишь» и т.п.

Это дает ребенку понять, что его принимают и уважают как личность, его мнения и чувства важны и цены для вас. Выбирайте верный тон и не отвечайте безапелляционно или саркастично – дети могут расценивать это как пренебрежение к своей личности. Учтите, что когда человек «выговаривается» по поводу проблемы, то он часто находит лучшее ее решение, чем когда просто думает о ней.

Обращайте внимание не только на то, что говорит ребенок, но и на выражение его лица, жесты, позу.

Выражайте свою поддержку и поощрение не только словами. Это может быть ваша улыбка, похлопывание по плечу, кивок головой, взгляд в глаза, прикосновение к ребенку.

Если вы будете неискренни в разговоре с ребенком, то он это почувствует и разговор будет бесполезным. Помните:

• Вы должны хотеть слышать то, что говорит ребенок. Это означает, что вы хотите потратить время на слушание. Если у вас нет времени, вы должны сказать об этом.
• Вы должны искренне хотеть помочь ему в его проблеме в данное время. Если вы не хотите, подождите до тех пор, пока не захотите.
• Вы должны искренне быть в состоянии принять его чувства, какими бы они ни были, и как бы ни отличались от ваших.
• Вы должны иметь глубокое чувство доверия к ребенку в том, что он может стравляться со своими чувствами, искать решение своих проблем. Вы выработаете это доверие, наблюдая, как ваш ребенок решает свои проблемы.
• Не нужно бояться выражения чувств; они не будут навсегда фиксированы внутри ребенка, они преходящи.
• Вы должны быть в состоянии смотреть на ребенка как на человека, отдельного от вас – уникальную личность, более не соединенную с вами.

Подсказки для родителей

1. Согласитесь с беспокойством и неудовольствием. Это возраст, полный противоречий и беспокойства. Ничего ненормального нет в том, что поведение подростка изменчиво и непредсказуемо, что он мечется от крайности к крайности, любит родителей и одновременно ненавидит их и т.д.
2. Избегайте попыток казаться слишком понимающим. Избегайте таких высказываний как

«Я отлично понимаю, что ты чувствуешь». Подростки уверены, что они неповторимы, уникальны в своём роде. Их чувства – это даже для них самих что-то новое, личное. Они видят себя как сложных и таинственных существ, и они искренне огорчены, когда в глазах других их переживания выглядят простыми и наивными.

3. Различайте согласие и разрешение, терпимость и санкционирование. Родители могут терпимо относиться к нежелательным поступкам детей (например, новая прическа) – то есть поступкам, которые не были санкционированы, не поощрялись родителями.
4. Разговаривайте и действуйте как взрослый. Не соперничайте с подростком, ведя себя, так как он, используя молодежный жаргон. Подростки нарочно принимают стиль жизни, отличный от стиля жизни их родителей, и это тоже составляет часть процесса формирования их личности. Так начинается их отход от родителей.
5. Одобряйте подростка и поддерживайте его сильные стороны. Ограничьте комментарии, относящиеся к дурным сторонам характера подростка. Напоминание о недостатках может сильно затормозить общение подростка с родителем. Многоэтапной задачей родителя является создание таких отношений и предоставление подростку такого жизненного опыта, которые будут укреплять характер и создавать личность.
6. Избегайте акцентировать слабые стороны. При обнаружении другими слабых сторон характера подросток чувствует боль. А если причина этой боли – родители, то она дольше не проходит.
7. Помогите подростку самостоятельно мыслить. Не усиливайте зависимость от вас. Говорите языком, который поможет развить независимость: «Это твой выбор», «Сам реши этот вопрос», «Ты можешь отвечать за это», «Это твоё решение». Родители должны подводить детей к самостоятельному принятию решений и учить сомневаться в правильности мнений ровесников.
8. Правда и сочувствие рождают любовь. Не торопитесь вносить ясность в те факты, которые, по вашему мнению, были извращены. Родители, скорые на расправу, не научат уважать правду. Некоторые родители излишне торопятся точно сообщить, где, когда и почему они были правы. Часто подростки встречают такие заявления упрямством и злобой. Таким образом, иногда и правда превращается в смертельное для семейных отношений оружие, если единственная цель – это докопаться до истины.
9. Уважайте потребность в уединении, в личной жизни. Этот принцип требует некоторой дистанции, что может показаться для некоторых родителей невозможным.
10. Избегайте громких фраз и проповедей. Попробуйте разговаривать, а не читать лекции. Избегайте заявлений типа «Когда я был в твоем возрасте…», «Это меня ранит больше, чем тебя…».
11. Не навешивайте ярлыков. «Ты глупая и ленивая. Никогда ничего не добьёшься». Такое

«навешивание» ведет к тому, что предсказание исполняется само собой. Ведь дети склонны соответствовать тому, что о них думают родители.

12. Избегайте неоднозначных высказываний. Обращение родителя к подростку должно содержать одну информацию: понятный запрет, доброжелательное разрешение или открытую возможность сделать выбор.
13. Избегайте крайностей: давать полную свободу так же неверно, как и «закручивать гайки».
14. Сохраняйте чувство юмора.

Что не надо делать родителям?

Ó Нельзя унижать ребёнка, придумывать ему клички, прозвища, зло высмеивать, иронизировать, акцентировать внимание на ошибках, просчётах, неудачах.

Ó Нельзя угрожать: лишением любви, заботы, суровым наказанием.

Ó Нельзя злоупотреблять нравоучениями: во-первых, дети с трудом воспринимают фразы, состоящие более чем из восьми слов, а во-вторых, короткие указания обладают конкретным эффектом.

Ó Нельзя злоупотреблять обещаниями: ребёнок живёт настоящим, а обещание – это  будущее, легко пообещать – выполнить трудно.

Ó Нельзя чрезмерно опекать: по мере взросления должна расти и самостоятельность, ибо каждого из нас в большей степени формирует то, что мы делаем сами, а не с нами.

Ó Нельзя требовать немедленного повиновения: нужно время, чтобы принять требуемое, чтобы подумать, как его выполнить, а возможно, найти лучший вариант.

Ó Нельзя требовать того, что не соответствует возрасту и возможностям ребёнка: поэтому надо знать, изучать своего ребёнка, а он меняется.

Ó Нельзя лишать ребёнка права оставаться ребёнком: пусть будет в нём всё то, что свойственно ребёнку; помните, что образцовый ребёнок – это несчастный ребёнок, он не может быть самим собой.

Ó Нельзя приклеивать ребёнку ярлыки: «Он у меня застенчивый», «Он у меня трусливый» и т.д.

Ó Нельзя сравнивать ребёнка с другими детьми: такого, как ваш, ни у кого нет.

Ó Нельзя наказывать дважды за одно и то же: ищите объяснения, почему повторяется проступок.

Ó Нельзя говорить плохо о ребёнке в присутствии других людей: щадите самолюбие ребёнка; лучше поговорить о плохом наедине и без свидетелей, так будет больше шансов на то, что ситуация изменится.

Ó Нельзя бесцеремонно проникать в уголки личной жизни ребёнка: он имеет право на свой интимный мир; ведите себя так, чтобы он сам приоткрыл часть его.

Ó Нельзя строить воспитание на запретах: вспомните – запретный плод сладок, к тому же, если запрет исходит от родителей, у ребёнка возникает злость на весь мир.

Как следует обращаться родителям с подростком?

Ó Помните, что подросток по-прежнему нуждается в вашем участии, но уже в качестве партнёра, поэтому разговаривайте с ним на равных, в том числе совместно планируйте семейный бюджет, способ проведения досуга.

Ó   Выделяйте деньги на карманные расходы.

Ó  В конфликтных ситуациях высказывайтесь после ребёнка, причём, выслушивайте его, а  не просто слушайте, что и как он говорит.

Ó Объясните, что поступки, как правило, влекут за собой последствия, поэтому надо соотносить одно с другим.

Ó Учите ребёнка достойно переносить огорчения, неприятности и потери, разъяснив необходимость тех или иных ограничений, в том числе и в семье.

Ó Будьте бережны к зарождающимся чувствам, подчеркните необходимость взвешенного выбора друзей и подруг, обозначив рамки допустимого и неприемлемого во взаимоотношениях между людьми.

Родителям подростков следует знать, что…

Для подростков характерны следующие характерологические реакции:

Ó Реакция эмансипации проявляется в стремлении высвободиться из-под опеки, контроля старших – родных, учителей. Может выражаться в настойчивом желании всегда и везде поступать «по-своему», в нарушении установленных старшими порядков, правил. Способствовать обострению этой реакции может гиперопека со стороны старших, мелочный контроль, лишение минимальной самостоятельности и свободы.

Ó Реакция оппозиции может быть вызвана чрезмерными претензиями к ребенку, непосильной для него нагрузкой – требованием быть отличником в учебе, преуспевать в занятиях языком, музыкой и т.д. Но чаще эта реакция бывает следствием утраты или резкого уменьшения привычного внимания со стороны близких. Проявлением реакции

оппозиции у подростков весьма разнообразны – от прогулов уроков и побегов из дома до попыток самоубийства, чаще всего демонстративных. С этой целью может использоваться умышленное бравирование алкоголизацией или употреблением наркотиков. Все эти демонстрации словно говорят: «Обратите на меня внимание – иначе я пропаду!».

Ó Реакция компенсации – это стремление свою слабость и неудачливость в одной области восполнить успехами в другой. Болезненный, физически слабый мальчик компенсирует свою слабость отличными успехами в учебе, позволяющими завоевать авторитет среди сверстников. И наоборот, трудности в учебе могут восполняться «смелым» поведением, предводительством в озорстве, в худшем случае – участием в асоциальных компаниях.

Ó Реакция гиперкомпенсации. Здесь настойчиво и упорно добиваются высоких результатов именно в той области, где слабы. Именно в силу гиперкомпенсации застенчивые и робкие мальчики при выборе видов спорта отдают предпочтение грубой силе – боксу, самбо, а страдавший заиканием подросток с увлечением отдается занятиям художественным чтением и выступает на любительских концертах.

Ó Реакция группирования со сверстниками. У подростков есть острая необходимость в собственном самосознании и принадлежности к группе. Подростки еще не имеют ясно осознанного «образа Я» и часто чувствуют себя более защищенным в среде себе подобных. Чувство «Я» пока еще трудно вычленить из «Мы» – подростки становятся фанатами рок-групп, членами разных неформальных организаций – панков, рокеров, в худшем случае – фашистов. Группа для подростка становится главным регулятором поведения. Этим может быть объяснен известный факт, что подавляющее большинство правонарушений у подростков совершается в группе. Наблюдается закономерность: чем меньше возраст подростка, тем больше состав группы. По мере взросления количество членов группы уменьшается. В возрасте 16-18 лет группа составляет 2-3 человека.

Наиболее частые нарушения поведения у подростков

1. Нарушение поведения – реакция отказа. Главные причины нарушения:

1.Противодействие родителей в общении со сверстниками, реально или предположительно оказывающих на них отрицательное воздействие.

2. Смена ребёнком места учёбы, особенно без его на то желания. Резкая смена стиля отношений и поведения в учебной среде, запрещение или объективное отстранение от занятия любимым делом и т.д.
3. Адаптация подростка в новой учебной группе.

Формы проявления: Отказ от общения, приёма пищи, выполнения домашних обязанностей или уроков. Подавленность, печальность, уход от общения со сверстниками и педагогами, нежелание идти на контакт.

Основные направления помощи: Необходимо наблюдать за внешними поведенческими проявлениями подростка. Важно найти те формы взаимодействия с подростком, которые будут эффективны.

Главные причины нарушения: Стремление привлечь к себе внимание родителей, заставить полюбить себя. Негативное поведение у подростка доминирует по той причине, что в семье для него нет примера позитивных форм поведения.

Формы проявления: Обычно в конфликтных ситуациях происходит ущемление самолюбия подростка, по его мнению, требования необоснованны и наказания неправомерны как со стороны родителей, так и учителей.

Реакция протеста может быть как активной, так и пассивной.

Пассивной форме свойственна замаскированная Враждебность, недовольство, обида на взрослого, утрата благоприятного эмоционального контакта, стремление избегать общения с ним. Зачастую при общении подросток может демонстративно молчать, при этом, не проявляя явных признаков агрессивности и не проговаривая причин своего недовольства, что

может значительно осложнить процесс выявления реальной причины такого поведения и налаживание комфортных взаимоотношений.

Реакция активного протеста проявляется в виде непослушания, грубости, вызывающего, даже агрессивного поведения в ответ на конфликт, неправильные методы воспитания, наказания, упрёки, оскорбления. Как правило, подобная реакция возникает по отношению к тем лицам, которые являются для них источником переживаний.

Основные направления помощи: Необходимо сформировать у подростка позитивные умения в поведении. Однако здесь без помощи семьи не обойтись. Все старания будут напрасными, если дома изменения не будут замечены и отмечены. Если ребёнок поймёт, эти новые формы поведения более приятны и полезны в завоевании любви со стороны близких и любимых ему людей.

3. Нарушение поведения    –     реакция    активного    протеста                          (сопровождается двигательными «бурями»).

Главные причины нарушения: Характерна для детей, страдающих психопатией или с органическими поражениями головного мозга.

Формы проявления: В гневе они крайне агрессивны, могут ломать мебель, склонны к вербальным формам агрессии (нецензурной брани). У них проявляются и вегетативные реакции (повышается потливость, лицо краснеет, пульс учащается, дыхание глубокое и частое). Активная форма протеста может проявляться в стремлении делать назло, оговаривать человека перед посторонними или учителями, выдавать его тайны, обижать близких ему людей или любимых животных.

Основные направления помощи: Истоки формирования подобной модели поведения, как правило, кроются именно в семье подростка.

4. Нарушение поведения – реакция протеста (уход из дома).

Главные причины нарушений: Эта форма поведения подростка наиболее типична для семей с повторными браками, а их цель – вызвать дополнительное внимание и проявление любви со стороны родного родителя. Главная причина такого поведения подростка – стремление привлечь к себе внимание родителей, заставить полюбить себя, негативное поведение у подростка доминирует по той причине, что в семье у него нет примера позитивных форм поведения.

Формы проявления: Они, как правило, не уходят далеко из дома, стараются попадать на глаза знакомым, чтобы на него обратили внимание и вернули домой. В поведении подростков из таких семей может проявляться демонстративность, стремление привлекать к себе внимание, шокировать своим поведением. В таком состоянии подростки, особенно мальчики, склонны к употреблению алкоголя, прогулам занятий, изменению своей внешности.

Основные направления помощи: Необходимо сформировать у подростков позитивные умения в поведении, сформировать стойкие умения и позитивную мотивацию. Однако и здесь без помощи семьи не обойтись. Все старания будут напрасными, если дома изменения не будут замечены и отмечены. Если ребёнок поймёт, эти новые формы поведения более приятны и полезны в завоевании любви со стороны близких и любимых ему людей.

Главные причины нарушений: Стремление подражать кому-либо.

Формы проявления: Появление у подростка немотивированной скрытности, лживости, неадекватности поступков.

Основные направления помощи: Особую сложность для проведения коррекционной работы вызывают те случаи, когда подросток выбирает для подражания негативный опыт поведения реального человека из близкого социального окружения. Это может быть взрослый или сверстник с пристрастиями к алкоголю, с криминальным прошлым. Как правило, подросток привлекает в компанию своих друзей, красочно описывая все прелести своего общения с таким «другом». Под негативное влияние попадают не только дети из социально-проблемных семей, но и подростки из вполне благополучных семей.

Как правило, у подростков ещё нет стойкой нравственной позиции, и если родители не уделяют должного внимания её формированию, то эту нишу обязательно кто-то заполнит. Для отрицательного лидера главная задача- дискредитировать родителей и учебное заведение.

Предупреждение вовлечения подростков в асоциальные группы и секты должно быть совместным делом всей общественности.

Главные причины нарушений: Стремление группировки со сверстниками весьма присуще для детей подросткового возраста. Это объясняется психологическими особенностями данной возрастной группы. Как правило, в группе появляется лидер, который может быть как позитивным, так и негативным.

Формы проявления: Для групп с асоциальным лидером свойственна активная противоправная и криминальная деятельность с вовлечением в свои ряды максимального количества членов. Подобная подростковая «организация» всячески стремится сделать свою деятельность привлекательной, внешне красивой, используя для этого яркую символику.

Основные направления помощи: Привлечь подростка к общественно приемлемым формам взаимодействия. Здесь огромные возможности кроются в создании различных подростковых клубов, кружков по интересам, общественных организаций.

Главные причины нарушений: Возникает вследствие перенапряжения нервной системы в связи с чрезмерными физическими и интеллектуальными нагрузками. Особенно явными эти состояния становятся в период сессии, итоговых контрольных работ и, как правило, ими страдают дети, не равнодушные к результатам учёбы и имеющие дополнительные учебные нагрузки (музыка, иностранные языки, и т.д.). стимулами появленияневрозов могут быть и разлады в семье, разводы, пьянство родителей.

Формы проявления: Симптомами появления невротических состояний является повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, утомляемость ребёнка, вялость, сонливость, пассивность как в учебной так и во внеучебной деятельности. Проявлением неврозов может быть речевая патология (заикание, временная немота), нарушение сна, повышенная возбудимость, энурез.

Основные направления помощи: Выявление у ребёнка подобных признаков является сигналом для врачебного вмешательства.

Если у ребенка «трудный» характер…

1. Задайте себе вопрос, не подражает ли ребенок вам. Иногда мы бурно реагируем на поступки ребенка, напоминающие наши собственные, потому что слишком хорошо знаем свои недостатки. В других случаях мы бурно реагируем на поступки ребенка, ничем не напоминающие наши, только потому, что не можем его понять. Осознав, почему мы реагируем на поступки ребенка тем или иным образом, мы поможем самим себе.
2. Понимая свою негативную реакцию на поведение ребенка, мы сможем избежать разногласий. Старайтесь думать не о сопротивлении, а об изменениях.
3. Даже если вам удастся изменить поведение ребенка, это произойдет не за одну ночь.
4. Не стыдите ребенка и не отталкивайте его. Никогда не говорите: «Как не стыдно!» или «Я не люблю тебя!». Не читайте ребенку долгих нотаций по каждому поводу. Добивайтесь своего с помощью коротких – чем короче, тем лучше – и простых наставлений.
5. Подумайте, не связано ли поведение ребенка со слишком длительным пребыванием перед телевизором.
6. Подумайте, не стимулирует ли ребенка избыток активности.
7. Большинство детей «перерастают» свои капризы, как только научаются ясно выражать свои желания и эмоции.
8. Вместо того чтобы реагировать только на недозволенное поведение ребенка, попытайтесь выявить случаи хорошего поведения и вознаградить ребенка объятиями, поцелуями, похвалой.

Памятка родителям трудновоспитуемых подростков

(Р.В. Овчарова)

Ó Отнеситесь к проблеме «трудного» ребенка, прежде всего с позиции понимания трудностей самого ребенка.

Ó Не забывайте, что ребенок в какой-то степени наше отражение. Не уяснив причин его трудности, не устранив их, мы не сможем помочь ребенку. Поднимитесь над вашими собственными проблемами, чтобы увидеть проблемы вашего ребенка.

Ó К трудностям в воспитании отнеситесь по-философски. Они всегда имеют место. Не следует думать о том, что есть «легкие» дети. Воспитание ребенка – дело всегда трудное, даже при самых оптимальных условиях и возможностях.

Ó Остерегайтесь паники и фатализма. Они плохие спутники воспитания. Не привыкайте раздувать костер неблагополучия из искры каждой трудной ситуации. Не оценивайте своего ребенка плохо из-за какого-то плохого проступка. Не превращайте неуспех в одном деле в полную неуспешность ребенка.

Ó Наконец, будьте оптимистичны! (У меня трудный ребенок, но я верю в его перспективу; у нас много проблем, но я их вижу, а правильно поставленная проблема наполовину уже решена).

Рекомендации для родителей «трудных» подростков»

Ó Хвалите ребенка за хорошее поведение подобно тому, как Вы указываете ему на ошибки и отрицательное поведение. Поощрение закрепит в его сознании представление о правильном действии.

Ó Старайтесь похвалить ребенка за любое изменение к лучшему в его поведении, даже если оно весьма незначительно.

Ó Помните, что, прибегая чаще к похвале, Вы способствуете развитию у ребенка уверенности в себе.

Ó Старайтесь научить ребенка, как исправить неправильный поступок. Разговаривайте с ребенком в тоне уважения и сотрудничества.

Ó Вовлекайте ребенка в процесс принятия решения.

Ó Помните, что являетесь для ребенка образцом правильного поведения.

Ó Нельзя ожидать от ребенка выполнения того, что он не в состоянии сделать.

Ó Воздерживайтесь от заявлений, что ребенок ни к чему не пригоден, от грубостей в стиле

«гадкий, бестолковый». Оценивайте сам поступок, а не того, кто его совершил.

Ó Используйте любую возможность, чтобы выказать ребенку свою любовь.

Ó Прислушивайтесь к ребенку и старайтесь понять его точку зрения, не обязательно соглашаться с ним, но благодаря вниманию, которое Вы ему оказали, он ощущает себя полноправным и достойным участником событий.

Помните, что ребенок охотнее подчиняется правилам, в установлении которых он принимал участие.

«Трудный подросток». Что же делать родителям?

Чтобы не заводить ваши отношения с подростком в тупик, обратите внимание на следующие советы:

Ó Замечайте даже незначительные изменения в поведении подростка, так как сначала асоциальное поведение проявляется эпизодически, ситуативно. Позже отклонения происходят чаще, положительные качества перестают доминировать, но сохраняются. И, наконец, асоциальное поведение входит в привычку.

Ó Не злоупотребляйте наказаниями и запретами. Найдите причину или причины такого поведения подростка. Помните, что к вашему ребенку нужен индивидуальный подход.

Ó Говорите с ребенком, избегая резких выражений. Разговаривайте с ним, объясняйте, но не ставьте ему условий, не требуйте сразу идеального поведения. Комплексно вводите изменения в режим дня, в общество подростка, в его досуг.

Ó Необходимо найти сильные стороны или, лучше сказать, качества подростка и правильно их использовать, развивать, давая ему посильные задания.

Ó Усильте познавательный интерес подростка. Вовлекайте сына или дочь в разные виды деятельности, но держите ситуацию под постоянным контролем.

Ó В ребенка необходимо верить – это главное! Громадное значение имеет для трудного подростка испытать счастье, радость от успеха. Это величайший стимул к самосовершенствованию.

Чего НЕ следует делать по отношению к подростку?

Ó Не допускайте как неуважения к себе со стороны подростка, так и грубости по  отношению к нему.

Ó Не требуйте немедленного и слепого послушания, не применяйте угроз и не унижайте детей.

Ó Не начинайте разговоры с обвинений и не перебивайте, когда ребёнок объясняет свои поступки.

Ó Не подкупайте подростка и не вымогайте силой обещание не делать то, что вам не нравится.

Ó Не отступайте от введённых в семье правил и традиций, разве что в необычных случаях.

Ó Не ревнуйте сына или дочь к друзьям, принимайте из в своём доме и старайтесь познакомиться поближе.

Ó Не давайте негативную оценку объекту внимания подростка, даже если выбор Вам не по душе.

Общение родителей и детей-подростков

Если вы испытываете чувство озабоченности или беспокойство к своему ребенку- подростку, то значит пришло время изменить что-то в вашей собственной жизни, взглянуть  на нее другими глазами.

Ó Наиболее позитивное влияние, которое могут оказать на жизнь детей в этом возрасте родители – это поддерживать, уважать и любить их. Твердость и последовательность – очень важные родительские качества. Если мы хотим, чтобы наши дети выросли добрыми и любящими людьми, то сами должны относиться к ним по-доброму и с любовью.

Ó Важно помнить: чем больше запретов со стороны взрослых, тем хуже. Будет правильно – поменять отношение к поступкам и действиям ребенка. Чем спокойнее, уравновешенней будут родители, тем более вероятно, что подростковый возраст пройдет гладко, без осложнений. В результате, дети выдут из него более зрелыми и самостоятельными.

Ó Стремление ребенка к независимости – это нормальная, здоровая потребность. Если она выражается неприемлемыми с вашей точки зрения способами, то не реагируйте на это слишком эмоционально. Не допускайте раздражения, криков, агрессии, ведь чем чаще подросток видит своих родителей, потерявших контроль, тем меньше он уважает их. Если это поможет несколько избавиться от негативных эмоций, постарайтесь представить, что все это делает не ваш ребенок, а, например, ребенок ваших соседей. Тогда, вы сможете почувствовать, что принимаете происходящее не так близко к сердцу. Скорее – это чувства удивления и сожаления, но никак не чувства гнева.

Ó У некоторых родителей возникает потребность обращаться со своими детьми, как с ровесниками. Это, конечно хорошо, если целью такого общения не является потребность родителей переложить на плечи ребенка свои психологические проблемы. Нельзя плакать в жилетку своему собственному ребенку, советоваться с ним по поводу своих взрослых проблем, иначе подросток будет чувствовать свою незащищенность в этом мире. Конечно, посоветоваться с ребенком можно, но не для того, чтобы переложить на него тяжесть принятия решения и получить эмоциональную поддержку. Нельзя просить детей облегчить наши страдания. Если родители перестают быть авторитетами, то дети легче поддаются дурному влиянию.

Цель воспитания – научить наших детей обходиться без нас.

Ó Если родители игнорируют право ребенка на независимость, то он может вырасти подчиненным родительской воле, покорным и неспособным осознать своего места в

жизни. Такой ребенок, со временем, может начать мстить своим родителям за чрезмерно крепкие «объятия», сдавливающие самостоятельное развитие его личности.

Ó Родителям нужно научиться вырабатывать доверие к тому, что ваш ребенок может сам принимать правильные решения и нужно дать подростку почувствовать это доверие к его поступкам. Нельзя считать его беспомощным существом, которое нуждается в постоянных советах, заботе и поддержке.

Ó Попробуйте изменить способ вашего мышления: все, что вы делаете, должно быть направлено на предоставление подростку самостоятельности в принятии решений.

Для того чтобы процесс отделения подростка завершился успешно, мы рекомендуем родителям:

û       Воспринимать ребенка таким, какой он есть, а не таким, каким его хотели бы видеть вы.

û       Поощрять выражение независимых мыслей, чувств и действий ребенка.

û       Не впадать в отчаяние и депрессию, если ребенок отказывается от вашей помощи.

û       Не пытаться прожить жизнь за ребенка.

û       Признать в ребенке самостоятельную личность, со своими желаниями и стремлениями.

Родители, реагируйте на действия подростка не изменением своего внутреннего состояния (обида, депрессия), а изменением ВНЕШНЕГО поведения. Дети обучаются не по словам, а по родительским действиям и поступкам. Очень часто, родители, общаясь со своим ребенком, забывают о себе, о своих собственных желаниях. Взрослые не оставляют ни минуты времени на себя, они полностью поглощены решением проблем ребенка. Как вы думаете, сколько энергии содержится в таком желании улучшить жизнь ребенка? Откуда вообще может взяться энергия, если вы полностью перекрыли ей доступ. Только счастливый, реализованный родитель может понять и сделать счастливым своего ребенка. Поэтому, не отказывайтесь себе в своих желаниях. Подумайте, ведь вы должны не только своему ребенку, вы должны и себе тоже. Попробуйте прислушаться к тем смелым и непроизвольным мыслям, которые есть в вас и которые вы ранее подавляли в себе. Прислушивайтесь к внутреннему

«Я», что оно на самом деле хочет?

Самое важное, что вы можете сделать по отношению к себе и своему ребенку – это взять собственную жизнь в свои руки. Сделайте ее такой, какой вы хотите, тогда и жизнь вашего ребенка изменится к лучшему.

Дневники, или тайна от родителей

Юность – пора увлечения дневниками, так как это удобный способ беседовать с самим собой, фиксировать свои мысли и переживания. Дневник хранят и прячут даже от самых близких людей. В дневнике идет проверка самого себя, дается отчет о своих поступках и намерениях – о чем не скажешь никому.

Чаще дневники ведут девушки, а у юношей редко бывает в этом потребность. Некоторые вообще считают, что мысли надо держать при себе, дневник же часто попадает в чужие руки. А некоторым дневник заменяют друзья.

Многие ведут дневник, потому что испытывают одиночество, им не с кем поговорить

«по душам». Осторожно! Дневник – это запретная вещь. Дети-подростки болезненно и остро реагируют, когда кто-либо прикасается к самому интимному. Для них это настоящая трагедия. И эта трагедия способна разорвать связь между родителями и детьми. Родители будут считаться преступниками, и к ним совершенно исчезнет доверие. Даже если прочитать дневник тайком, ни к чему хорошему это не приведет.

Во-первых, часто родители не могут ничего понять, так как к дневнику прибегают чаще всего тогда, когда в жизни происходит что-либо неприятное, тревожное. В записях множество противоречий, ошибочных представлений. Но со временем все меняется, мысли и суждения тоже. Родители рискуют увидеть прошлое и спроецировать его на настоящее.

Во-вторых, после конфликтов с родителями подросток может записать в дневник что- либо нелицеприятное для них. И сиюминутное раздражение подростка, записанное на бумаге, становится для родителей долгой-долгой обидой.

В-третьих, родители могут просто обмолвиться. В разговоре упомянуть какую-нибудь незначительную, незаметную деталь жизни ребенка, о которой могли узнать только из его дневника.

Родители!

Ó Никогда, ни при каких обстоятельствах не читайте дневник сына или дочери.

Ó Случайно найденный дневник должен быть возвращен владельцу открыто. Это подкрепит доверие между родителями и детьми.

Рекомендации для родителей

по организации летнего отдыха подростков

Летние каникулы – это лучшее время для того, чтобы, наконец, дать ребенку то, что Вы давно собирались, но не успели в течение учебного года.

Ó Из широкого спектра возможностей выберите те виды летнего отдыха, развлечений, занятий, которые устроят вашего ребенка и вас.

Ó Учитывайте склонность детей к активным видам отдыха.

Ó Используйте каникулы для того, чтобы ваш ребенок приобрел полезные житейские навыки (ремонт автомобиля, благоустройство жилья и другие занятия).

Ó Совместная деятельность родителей и взрослеющих детей во время летнего  отдыха  может и должна стать прекрасной школой общения и взаимопонимания.

Ó Лето дает вам возможность оценить возросший уровень возможностей вашего ребенка, преодолеть старые стереотипы детско-родительских отношений, оценить ребенка как возможного или уже состоявшегося помощника.

Ó Успешность работы в видах деятельности, не связанных с учебой, может  стать важнейшим средством профилактики неуверенности, тревожности, заниженной самооценки.

Ó Каникулы – время чувств. Чувства – это очень серьезно. Бурное и кратковременное увлечение может восприниматься как большое серьезное чувство на всю оставшуюся жизнь. Родители вряд ли смогут уберечь «взрослого» ребенка от ошибок, но они в состоянии сделать ребенка сильнее, поддержав его. Негодовать, печалиться – значит

«нормально» пережить разочарование. Важно поддержать ребенка, проявив сочувствие.

Ó Позволяйте ребенку чувствовать себя взрослым и самостоятельным. Самостоятельное принятие решений и ответственность за него – неотъемлемая часть взрослости. Позволяйте делать ребенку ошибки. Ни один человек не стал взрослым, не ошибаясь.

Ó Друг вашего ребенка – отличная возможность увидеть, какие его потребности не реализуются в общении с вами. Какими бы странными и экзотическими они вам ни казались, они ему зачем-то нужны, поэтому не стоит их резко критиковать. Эффект может быть обратным.

Педагог-психолог ГБОУ СОШ № 46                                                                                Е.С. Бигун

When Will My Baby Walk — Baby’s Walking Journey

Baby’s Walking Journey

Все младенцы проходят одни и те же стадии подвижности — начиная с головы и заканчивая ногами, — но скорость их перехода от одной стадии к другой может значительно различаться.

Путь вашего ребенка к ходьбе будет продолжаться за несколько месяцев развития моторики, когда он будет упорно трудиться, чтобы овладеть вновь обретенными навыками, пока, наконец, не будет готов сделать свои первые шаткие шаги.

По мере того, как ваш новорожденный «разворачивается» из положения эмбриона, он вытягивает свое тело, и его мышцы начинают укрепляться.

В первые дни и недели голова вашего ребенка будет нуждаться в значительной дополнительной поддержке, но по мере того, как мышцы шеи становятся сильнее, они будут зарабатывать, чтобы поднимать собственную голову на несколько секунд за раз.

Предлагая вашему ребенку много коротких занятий с животиком, он сможет практиковать свой новый трюк для вечеринок, и примерно через три-четыре месяца он начнет поворачивать головой из стороны в сторону, чтобы хорошо рассмотреть вас. и мир вокруг них.

Когда мой ребенок перевернется?

Примерно к четырем месяцам мышцы головы и шеи вашего ребенка будут достаточно сильными, чтобы самостоятельно поддерживать голову.Затем они будут стараться перевернуться на бок, что обычно происходит в возрасте около пяти месяцев. Вскоре они разовьют достаточно силы брюшного пресса, чтобы перевернуться с живота на спину, а затем обратно. Обычно это происходит, когда вашему ребенку исполняется шесть-семь месяцев.

Подобно всем новым навыкам, которые усваивает ребенок, вы можете обнаружить, что ваш малыш хочет неоднократно практиковать этот новый маневр. Они могут даже научиться кататься по полу, чтобы добраться туда, где они хотят быть.Так что лучше берегись!

Когда младенцы садятся сами по себе?

Младенцы обычно осваивают сидение в возрасте от шести до восьми месяцев. Сидение требует силы и равновесия, а также координации, поэтому для достижения успеха мышцы вашего ребенка должны быть достаточно развиты.

Удерживать себя в вертикальном положении поначалу может быть немного сложно, и многие начальные попытки могут закончиться тем, что они опрокинутся на бок, прежде чем сломаются. По мере того, как ваш ребенок станет сильнее, он сможет удерживать себя от падения, используя руки, даже принимая позу типа «штатив», чтобы удерживать себя устойчиво, пока он, наконец, не будет готов выпрямиться.

Вы можете помочь своему ребенку попрактиковаться в равновесии, поддерживая его несколькими подушками или подушками. Это не только даст им прекрасную возможность увидеть мир с новой точки зрения, но и поможет им начать наращивать мышцы, необходимые для самостоятельной сидения. Если вы заметили, что ваш ребенок сутулится или испытывает дискомфорт, возможно, его шея и спина еще недостаточно сильны, поэтому подождите еще немного, прежде чем пытаться снова.

Когда дети начинают ползать?

Ползание меняет правила игры! Вы больше не можете оставлять ребенка, радостно булькающего под его тренажерным залом, пока вы бежите в туалет; они отправились исследовать этот новый мир — и, боже, они быстрые!

Младенцы обычно достигают возраста ползания в возрасте от семи до 10 месяцев, хотя важно отметить, что не все дети ползают.

Ползание требует, чтобы мышцы ног вашего ребенка были достаточно сильными, что является последним из всех двигательных навыков, которые развиваются. В то время как некоторые младенцы могут потратить некоторое время, раскачиваясь взад и вперед, прежде чем пуститься в ползание, у других может появиться совершенно другой способ передвижения. Некоторые младенцы двигаются в стиле коммандос, волоча свои тела по полу, в то время как другие передвигаются на попе, чтобы добраться из пункта А в пункт Б. У вашего ребенка может развиться свой собственный уникальный стиль ползания, или сочетание нескольких из них, или вы можете обнаружить, что они полностью пропускают ползание, сразу переходя от сидения к стоянию! Это все нормально.

Если вы хотите побудить ребенка ползать, вы можете попробовать поставить перед собой любимую игрушку или интересный предмет и положить малыша ему на животик на небольшом расстоянии, чтобы посмотреть, не попытаются ли он перебраться к вам.

Когда мой ребенок будет ходить?

Итак, ребенок ползет, но теперь они нацелились на нечто гораздо большее: встать.

Переход в положение стоя обычно происходит в возрасте от восьми до десяти месяцев, и вполне вероятно, что к первому дню рождения вашего ребенка они будут стоять сами по себе.

Вы можете начать замечать, как ваш ребенок пытается приподняться на мебели (или на чем-нибудь еще, за что он может ухватиться!). Могут быть несколько слез, как только они встанут, они могут не понять, как снова спуститься. Вы можете помочь им, показав им, как расслабить колени и осторожно вернуться в сидячее положение.

Чтобы научиться поднимать ноги, удерживать равновесие и делать небольшие шаги, нужны уверенность и практика — и ваш ребенок может проводить много времени, путешествуя вдоль дивана, стульев и журнального столика, — проверяя свои новые навыки и добраться туда, где они хотят быть.

Когда ребенок уверенно путешествует, это может быть признаком того, что он готов сделать эти первые шаткие шаги, а самостоятельная ходьба может быть не за горами (диван)!

Как и все другие вехи, нет однозначных ответов о том, когда ребенок может сделать первые шаги. Обычный возрастной диапазон составляет от 12 до 17 месяцев, но это может быть раньше или даже немного позже.

Если вы беспокоитесь о развитии своего ребенка на любом этапе, поговорите со своим терапевтом или патронажной сестрой, который ответит на любые дополнительные вопросы и предложит поддержку в случае необходимости.

Когда дети начинают ходить и как она развивается? (иллюстрировано)

© 2020 Гвен Дьюар, Ph.D., все права защищены

Большинство детей начинают самостоятельно ходить в течение 2–3 месяцев после того, как научатся самостоятельно вставать. Но есть и другие признаки, и нет единой временной шкалы развития, которой следовали бы все дети. Фактически, начало ходьбы чрезвычайно разнообразно: некоторые дети начинают ходить до 9 месяцев, а другие ждут, когда им исполнится 18 месяцев или старше.

Когда дети начинают ходить?

В настоящее время в Соединенных Штатах средний возраст самостоятельной ходьбы составляет примерно 12 месяцев. Исследователи сообщают о подобных сроках для младенцев в ряде других стран, включая Аргентину, Гану, Индию, Норвегию, Оман, Южную Африку и Турцию.

В среднем в этих странах младенцы делают первые шаги без посторонней помощи примерно в 12–13 месяцев (ВОЗ, 2006a; Ertem et al, 2018).

Но есть культуры, в которых большинство младенцев начинают ходить на несколько месяцев раньше — или на много месяцев позже.И даже в пределах одного общества диапазон индивидуальных вариаций может быть огромным.

Например, в исследовании, отслеживающем развитие 220 детей в Швейцарии, несколько младенцев начали самостоятельно ходить в 8,5 месяцев. А некоторые дети не ходили, пока им не исполнилось 20 месяцев.

Тем не менее, у всех этих детей были здоровые и нормальные результаты.

Время самостоятельной ходьбы не было связано с дальнейшим двигательным развитием и когнитивными способностями детей (Jenni et al, 2013).

Конечно, это не всегда . Иногда задержка начала ходьбы вызвана заболеваниями или нарушениями развития. Но у большинства опаздывающих людей этих проблем нет.

Так что же нормально? Чего нам ожидать? Как мы можем определить, готов ли ребенок ходить, и что заставляет одних детей ходить раньше, чем других?

Вот краткий обзор, который начинается с моторных навыков, которыми младенцы должны овладеть, прежде чем они начнут ходить самостоятельно.

Какие признаки того, что ребенок скоро начнет ходить?

Перед тем, как начать ходить, младенцы должны развить силу и координацию, чтобы самостоятельно поддерживать вертикальную осанку. Им также необходимо иметь возможность нести большую часть своего веса — хотя бы на мгновение — на одной ноге.

Итак, младенцы приближаются к самостоятельной ходьбе, когда демонстрируют эти моторные навыки:

Подтягивание к стойке (хватаясь за мебель или за кого-то)

Обычно эта способность развивается у младенцев примерно за 4 месяца до того, как они сделают первые самостоятельные шаги (Ertem et al 2018).

Во время первых попыток ребенок сможет стоять всего несколько секунд, и вы заметите, что ноги ребенка жесткие и прямые (как на этой фотографии).

Но по мере того, как ребенок окрепнет, он сможет удобно стоять, слегка согнув колени, при этом держась за него.

Ходьба с опорой

На этой стадии у младенцев есть сила переносить вес с одной ноги на другую. Если держать ребенка за руки, он может идти вперед.Если ребенок хватается за предмет мебели, он может «плыть» или двигаться боком.

Когда ребенок с такими способностями начнет самостоятельно ходить?

Исследования показывают, что самостоятельная ходьба имеет тенденцию проявляться примерно через 3 месяца (ВОЗ, 2006a; Ertem et al, 2018). Но нет строгой последовательности, которой следуют все младенцы. Некоторые дети относительно рано начинают ходить с опорой — еще до того, как научились ползать. Для этих младенцев следующей стадией может быть самостоятельная ходьба.Но младенцы могут также переключить свое внимание на ползание (ВОЗ, 2006b).

Стоит отдельно (по крайней мере, на мгновение).

Через какое время после того, как младенцы научатся стоять без посторонней помощи, начинают ходить?

Международные исследования показывают, что большинство детей начинают ходить в течение 2-3 месяцев после того, как учатся стоять (Ertem et al, 2018). Но так важен не абсолютный ход времени. Это огромное количество практики и тяжелой работы.

Когда младенцы учатся самостоятельно ходить, они падают.Много. Некоторые младенцы, кажется, не особо возражают. Они с энтузиазмом погружаются в проект и довольно быстро учатся ходить — иногда в течение нескольких дней после того, как научились стоять.

А как насчет ползания? Приходится ли младенцам ползать, прежде чем они смогут ходить?

Абсолютно нет. Фактически, некоторые младенцы никогда не ползают. Подробнее об этом читайте в моей статье «Когда дети ползают и как развивается ползание: иллюстрированное руководство».

Итак, когда же младенцы смогут ходить с поддержкой?

Международные исследования показывают, что примерно половина всех младенцев начала ходить с опорой к тому времени, когда им исполнится 9 с половиной месяцев (ВОЗ, 2006a; Ertem et al, 2018).Но местные нормы различаются.

В культурах, где родители активно учат своих детей ходить, младенцы могут начать ходить с помощью помощи к 7-8 месяцам (например, Super 1976).

В тех местах, где родители предпочитают обходиться без поддержки, в среднем они начинают ходить с опорой позже — ближе к 10,5 месяцам (ВОЗ 2006a).

А в культурах, где дети остаются физически ограниченными в течение дня — в переносках, слингах, люльках и других приспособлениях — младенцы начинают ходить намного позже.

Когда дети переходят к самостоятельной ходьбе?

Как отмечалось во введении, здесь существует широкий диапазон вариаций. Некоторые дети рождаются до 9 месяцев. Другим требуется 18 месяцев и более.

Почему так много вариаций и какие факторы предсказывают, пойдет ли ребенок раньше или позже?

Двуногие люди — сложный трюк для освоения. Младенцы сталкиваются с множеством препятствий, в том числе с собственным телом.

Например, ребенку с худыми ногами и более высоким соотношением мышечной массы и жира будет легче бороться с гравитацией и он может начать ходить раньше, чем более полный и менее мускулистый младенец (Adolf 2008).

Время ходьбы также зависит от возможностей передвижения и практики.

В целом, дети, которые больше занимаются физическими упражнениями — проводят время вне слинга, колыбели или колыбели, — как правило, раньше достигают вех в развитии моторики. В частности, младенцы учатся ходить раньше, если они много попрактиковались в «ходьбе с помощником» — делать шаги вперед, пока кто-то держит их за руки.

Мотивация, наверное, тоже важна. Например, исследователи обнаружили, что младенцы с большей вероятностью начнут учиться ходить, если они проявят интерес к доступу к удаленным объектам (Карасик и др., 2011).

И такая обыденная вещь, как одежда, может иметь значение.

Экспериментальные исследования подтверждают, что младенцам труднее ходить, когда они носят подгузники. Большая часть тела мешает им — вынуждая их переваливаться, раздвинув ноги, — и младенцы с большей вероятностью потеряют равновесие и упадут (Cole et al 2012).

Вместе эти факторы могут помочь объяснить, почему дети различаются по отдельности. Они также могут пролить свет на некоторые драматические различия, которые мы наблюдаем между культурами.

Как практика воспитания влияет на развитие ходьбы?

Рассмотрим кипсиги в Кении, людей, которые выращивают зерновые и пасут скот. В этой культуре родители активно поощряют младенцев развивать моторику, необходимую для ходьбы.

Это начинается с так называемого шагового рефлекса: держите новорожденного ребенка вертикально, позволяя его ступням касаться земли, и ребенок будет делать чередующиеся шаги. Как будто малыш готов ходить!

Конечно, ребенок еще не готов к прогулке.Маленьким младенцам не хватает мышечного развития, координации и пропорций тела для успешной ходьбы в очень раннем возрасте. И если мы просто проигнорируем этот пошаговый ответ, поведение в конечном итоге исчезнет.

В западных странах, например, шаговая реакция обычно исчезает к 8-недельному возрасту.

Но кипсиги не игнорируют шаговый рефлекс. Вместо этого они превращают это в игру. Поддерживая малышей за подмышки, матери подпрыгивают на коленях, стимулируя шаговый рефлекс.

Игры начинаются, когда младенцам исполняется около месяца, и младенцы ежедневно тренируются. К 7-8 месяцам младенцы становятся достаточно сильными, чтобы начать ходить (с опорой) по земле.

Младенцы никогда не теряют способность к шагу. Вместо этого идет непрерывное, постепенное развитие все более сильного степпинга (Super 1976).

Когда исследователи тестировали подобный подход на младенцах, живущих в Соединенных Штатах, они заметили то же самое: младенцы не теряли реакцию на шаг со временем, не когда их поощряли практиковать (Zelazo, 1983).

И в обеих группах — кипсиги и американцы — исследователи наблюдали взаимосвязь между практикой и временем ходьбы. Младенцы, которые практиковали степную ходьбу, как правило, в более раннем возрасте начинают ходить самостоятельно (Super 1976; Zelazo 1983).

Таким образом, родители могут стимулировать развитие ходьбы с помощью упражнений и игр. Верно и обратное:

Когда младенцы испытывают ограничение движения — из-за того, что их держат, пеленают или обездвиживают каждый день — они начинают ходить позже (Адольф и Робинсон, 2013).

В качестве крайнего случая рассмотрим аче в Парагвае, людей, которые занимались охотой и собирательством до конца 20 века.

Когда они жили старым, традиционным образом, аче почти постоянно носили своих младенцев. Они считали свою среду обитания — тропические леса Амазонки — слишком опасной, чтобы бросить младенцев.

Младенцы Со Аче не имели возможности практиковать ходьбу, и, как следствие, дети не учились ходить, пока им не исполнилось 24 месяца (Kaplan and Dove 1987).

Я называю это крайним случаем, но «крайний» — термин относительный: это зависит от того, какие популяции вы используете для сравнения. Ахе — не единственные охотники-собиратели, которые избегали ставить своих младенцев на землю. А люди в других обществах следуют обычаям, ограничивающим передвижение младенцев.

Например, по всей Центральной Азии младенцы каждый день проводят долгие часы в традиционной колыбели, называемой «гахвора» (Карасик и др., 2018).

В разное время и в разных местах младенцы могли часто упускать те впечатления, которые приводят к ранней ходьбе.И это должно заставить нас пересмотреть наши представления о том, что составляет «нормальное» развитие.

Нет смысла говорить о «нормальном» времени в вакууме, как будто местные различия в окружающей среде не имеют значения.

Когда следует беспокоиться о родителях? В какой момент считается, что у ребенка задержка в развитии?

Организации, такие как Американская академия педиатрии, рекомендуют вам поговорить с врачом, если ваш ребенок не может ходить в возрасте до 18 месяцев.И это хороший совет. Иногда медлительность в ходьбе является признаком физических проблем, поэтому полезно провести расследование как можно раньше и принять меры.

Но имейте в виду: большинство детей, которые еще не начали ходить в 18 месяцев, не страдают проблемами развития. Нет, если в остальном они здоровы.

Дополнительная информация о развитии ребенка

Как мы видели, младенцы не учатся ходить по фиксированному расписанию. Время может сильно отличаться от одного человека к другому.То же верно и для многих других моторных навыков. Чтобы узнать больше об этом, прочтите мою статью о вехах в развитии детской моторики.

Кроме того, ознакомьтесь с моим руководством по развитию ползания, а также с этими статьями о развитии ребенка:

Ссылки: Когда дети начинают ходить?

Примечание для ученых: если вы хотите погрузиться в научную литературу о ходьбе, обязательно ознакомьтесь с работами Карен Адольф и Ланы Карасик.

Адольф возглавляет исследовательскую группу в Нью-Йоркском университете.Многие публикации ее лаборатории можно бесплатно скачать с этой страницы. Карасик в настоящее время учится в колледже Статен-Айленда, CUNY. Страница публикации ее лаборатории находится здесь.

Adolph KE. 2008. Двигательное и физическое развитие: Передвижение. В М. М. Хейт и Дж. Б. Бенсон, (ред.), Энциклопедия развития младенцев и раннего детства (стр. 359-373). Сан-Диего, Калифорния: Academic Press.

Адольф KE и Робинсон SR. 2013. Дорога к ходьбе: что обучение ходьбе говорит нам о развитии.В P. Zelazo (Ed), Оксфордский справочник по психологии развития (стр. 403-443). Оксфорд: Издательство Оксфордского университета.

Cole WG, Lingeman JM, Adolph KE. 2012. Идите голым: подгузники влияют на ходьбу младенца. Dev Sci. 15 (6): 783-90

Каплан Х. и Дав Х. 1987. Развитие младенцев среди аче восточного Парагвая. Психология развития, 23 (2): 190–198.

Карасик Л.Б., Тамис-ЛеМонда С.С., Оссми О. и Адольф К.Э. 2018. Узы, которые связывают: колыбель в Таджикистане.PLoS ONE, 13 (10): e0204428–18.

Карасик Л.Б., Тамис-ЛеМонда С.С. и Адольф К.Е. 2011. Переход от ползания к ходьбе и действиям младенцев с предметами и людьми. Развитие ребенка, 82, 1199–1209.

Дженни О.Г., Чауш А., Кафлиш Дж. И Руссон В. 2013. Младенческие моторные вехи: плохая прогностическая ценность для исхода здоровых детей. Acta Paediatrica 102 (4): e181

Супер СМ. 1976. Влияние окружающей среды на развитие моторики: случай «раннего развития африканского младенца».Dev Med Child Neurol. 18 (5): 561-7.

Многоцентровая референс-группа ВОЗ по вопросам роста. 2006a. Оценка половых различий и неоднородности в достижении моторных вех среди населения в Многоцентровом эталонном исследовании ВОЗ. Acta Paediatr Suppl. 450: 66-75.

Zelazo PR 1983. Развитие ходьбы: новые открытия и старые решения. Журнал моторного поведения 15: 99-137.

Содержание «Когда дети начинают ходить» последнее изменение 1/2020

Изображение предоставлено для «Когда дети начинают ходить»:

изображение пингвинов от Ky0n Cheng / flickr (общественное достояние)

изображение ребенка, поднимающегося в положение стоя (вид сзади), сделанное Ёсихидэ Номура / flickr

изображение матери, помогающей ребенку ходить. Автор Tamaki Sono / flickr

изображение младенца «в круизе» Майкла Макилрайта / flickr

Поздравляю с 10-месячным малышом! Цитаты для вашего мальчика

Не могу поверить, что моему ребенку сегодня исполняется 10 месяцев! Эти цитаты, заметки о развитии и детские стихи посвящены этому драгоценному возрасту.Трудно поверить, что мой сын долго не будет младенцем и скоро начнет жизнь малыша. Прошло 10 месяцев, и скоро моей малышке исполнится год.

Моему малышу сегодня исполняется 10 месяцев

Сообщение для моего 10-месячного мальчика

Это сообщение для моего 10-месячного мальчика является традицией в этом блоге (вы можете увидеть другие любовные письма по ссылкам ниже) и отмечает все его развитие ребенка. Я предлагаю всем молодым мамам уделять время документированию всех сладких воспоминаний и развития ребенка, которые испытывает ваш малыш каждый месяц.

Время летит незаметно, и я не хочу ничего пропустить! последнее из ваших детских любовных писем. Скоро тебе исполнится год!

• Ты дико глупый мальчик! Ты заставляешь меня смеяться каждый день. Ты точно «мальчик».
• Вы сейчас машете рукой и хотите погладить меня по спине, как я похлопываю вашу.
• Ваша любимая песня — Itsy Bitsy Spider, а Duérmete Mi Niño — все еще единственная мелодия, которая заставит вас уснуть.
• Вы любите своего папу и волнуетесь, когда он приходит домой.Ты буквально визжишь, когда он входит, размахивая кулаками в воздухе, как будто говоря «поторопись и забери меня, папа!».
• Ваш маленький рот научился произносить драгоценнейшую тарабарщину. Мы копируем вас, и вы сразу отвечаете. Хотя мне нравится этот звук, я не могу дождаться, когда вы начнете произносить настоящие слова, и я смогу узнать, что происходит в вашей милой голове.
• Помимо очевидных ограничений (орехи, клубника и т. Д.), Вы едите все, что мы сейчас едим.
• Вы с удовольствием глотаете все, что я готовлю.Вы любите готовить маму!
• Вы все еще являетесь чемпионом по грудному вскармливанию, и мы планируем отлучить от груди через два месяца.
• Вы находитесь в 90-м процентиле по росту и весу.
• Все комментируют, насколько вы похожи на свою сестру.
• Самое большое достижение, которое вы достигли в этом месяце, — это… ХОДЬБА! Не прошло и десяти месяцев, как вы сделали свои первые шаги. Вы использовали ходунки и ходили по дому в течение нескольких месяцев, но наконец решили, что пора уходить.И вы не остановились! С каждым днем ​​ваша подвижность улучшается, и теперь вы предпочитаете ходить, а не ползать.

Поздравляю с 10 месяцами!

Цитаты о маленьких мальчиках

Очаровательные и забавные детские цитаты, которые помогут вам выразить, как сильно вы любите своего маленького мальчика в 10 месяцев.

«Его маленькие ручки украли мое сердце. Его ножки убежали вместе с ней »!

«Дайте ему поспать, потому что, когда он проснется, он свернет горы».

«Маленький мальчик может оставлять пятна в доме, а также на вашем сердце.”

«Маленький мальчик — это маленькое чудо, которым вы хотели бы поделиться, ангел, с которым вы всегда заботитесь».

«Из всех вещей, которые я держал, мой мальчик самый красивый и драгоценный».

«Волнение на лице вашего мальчика, безусловно, самая волнующая часть отцовства».

«Иногда, когда мне нужно чудо, я смотрю в глаза своему сыну и понимаю, что уже сотворил его».

«Никогда не было и не будет ничего особенного, как любовь между матерью и ее маленьким сыном.”

«Ваш мальчик будет держать вас за руку лишь на короткое время, но он будет держать ваше сердце на всю жизнь».

«Маленький мальчик! Вы напоминаете мне, как многое зависит от того, что мы думаем о днях сейчас ».

«Крик, булькает и хихикает. Внезапно ваш мальчик наполняет вашу жизнь этими звуками, которые каждый раз дергают вас за сердце ».

Мой прекрасный мальчик, ты так прекрасно слился с нашей компанией. Ты делаешь меня и своего отца такими счастливыми. А для твоей сестры ты ее первый поцелуй каждое утро.Мы очень рады вашему первому дню рождения и всем, что еще впереди. Ваш отец, сестра и я любим вас сегодня больше, чем вчера, но меньше, чем завтра, потому что каждый день дает нам возможность увидеть больше выдающихся джентльменов, которыми вам суждено быть.

Еще любовные письма моему сыну

С днем ​​9 месяцев, малыш!

Счастливых 8 месяцев, мой прекрасный ребенок!

Счастливых 7 месяцев, сын мой!

аномалий походки у детей.Нарушения ходьбы

В первые годы жизни у детей могут наблюдаться явные нарушения походки. Хотя многие из этих нарушений довольно распространены и проходят самостоятельно, некоторые из них требуют медицинской помощи.

Существуют значительные различия в образцах нормальной походки и возрастах, в которых происходят изменения, и они, по-видимому, связаны с семейным анамнезом. Азиатские дети, как правило, начинают ходить позже среднего уровня.

• До тех пор, пока ребенку не исполнится примерно 3 года, его нормальная походка не будет похожа на походку взрослого.Изначально это широкая стойка с быстрой каденцией и короткими шагами.
• У малышей широкая походка для поддержки, они кажутся высокими и плоскими, с вытянутыми руками для равновесия. Ноги повернуты наружу с некоторым изгибом.
• Удар пяткой развивается примерно в 15-18 месяцев при ответном взмахе руками ^[1] .
• Бег и смена направления происходят после 2-х летнего возраста.
• У ребенка школьного возраста длина шага увеличивается, а частота шагов замедляется.
• Походка и осанка взрослых развиваются в возрасте около 8 лет.

Оценка аномалий походки требует знания нормальной походки и основных этапов развития.

0

Нормальные вариации походки у детей

Следующие в связи с этим считаются нормальными вариациями походки у детей, и родители часто обращаются за советом. ^[1] :

• Ходьба на пальцах ног — обычное дело до 3 лет.
• In-toeing может быть следствием сохраняющейся антеверсии бедренной кости. Дети ходят так, чтобы колени и ступни были направлены внутрь (это чаще всего встречается в возрасте от 3 до 8 лет).
• Внутреннее перекручивание большеберцовой кости также является обычным явлением (колени направлены вперед, а ступни направлены внутрь).
• Приводящая плюсна — гибкий С-образный боковой край стопы. Наиболее рассасываются к 6 годам.
• Кривые ноги (genu varus) распространены от рождения до раннего детства, максимум в возрасте 1 года, часто с расхождением пальцев ног.Большинство рассасывается к 18 месяцам.
• Стук в коленях (genu valgus) — обычное явление, связанное с попаданием пальцев ног. Наиболее рассасываются к 7 годам.
• Плоскостопие — обычное явление. У большинства детей гибкая стопа с нормальным сводом стопы на цыпочках. Плоскостопие обычно проходит к 6 годам.
• Кривые пальцы ног. Большинство решается на вес.

Если эти нормальные отклонения сохраняются за пределами ожидаемого возрастного диапазона, прогрессируют или асимметричны, или если есть боль и функциональные ограничения (или признаки неврологического заболевания), тогда необходимо направление.

Не забывайте учитывать гипофосфатемический рахит у детей с кривыми ногами или коленями, особенно если ребенок также невысокого роста (ниже 25-го центиля для возраста).

Аномальные модели походки у детей

Ниже приводится список аномальных моделей походки, которые могут наблюдаться у детей и которые могут нуждаться в дальнейшей оценке:

Анталгическая походка (вызванная болью) ^[2]

• Уменьшено время нахождения нагрузки на пораженную сторону.
• Множество возможных причин.
• Маленький ребенок может просто проявить нежелание нести тяжесть, поэтому требуется признак подозрения.
• Может наблюдаться при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА), хотя дети не всегда жалуются на боль.

Круговая походка

• Чрезмерное отведение бедра при движении ноги вперед
• Обычно наблюдается при несоответствии длины ног, с жесткими / ограниченными движениями в суставах, как при ЮИА, или при односторонней спастичности, как при гемиплегическом церебральном параличе.

Спастическая походка

• Жесткая, волочение стопы с перевернутой стопой. Это часто наблюдается при неврологических заболеваниях верхних мотонейронов (например, при диплегическом или квадриплегическом церебральном параличе, инсульте).

Атаксическая походка

Походка Тренделенберга

• Результат слабости отводящих мышц бедра или боли в бедре. При нагрузке на ипсилатеральную сторону таз опускается на контралатеральной стороне, а не поднимается, как обычно. При двустороннем заболевании тазобедренного сустава это приводит к походке «катящегося матроса» с вращением бедер, коленей и ступней наружу.
• Может наблюдаться при болезни Пертеса, смещении верхнего эпифиза бедра, дисплазии тазобедренного сустава, артрите бедра, мышечных заболеваниях (например, наследственных миопатиях) и неврологических состояниях.

Хождение на носках без контакта с пяткой

• Привычная ходьба на носках часто встречается у детей и ассоциируется с нормальным тонусом, диапазоном движений вокруг стоп и нормальной ходьбой по запросу. Однако постоянная ходьба на пальцах ног наблюдается при неврологическом заболевании спастических верхних мотонейронов (например, церебральном параличе).Это может (редко) быть проявлением легкого лизосомного расстройства накопления.

Шаговая походка

• Вся нога приподнята к бедру, чтобы облегчить дорожный просвет.
• Возникает при слабости тыльных сгибателей голеностопного сустава, компенсируемой повышенным сгибанием колена.
• Наблюдается при неврологических заболеваниях нижних мотонейронов (например, расщепление позвоночника, полиомиелит) и периферических невропатиях (например, болезнь Шарко-Мари-Тута).

«Неуклюжая» походка

• Этот термин обычно используется для описания проблем с координацией движений (мелкая и крупная моторика).
• Ребенок может часто падать и испытывать трудности с навыками самопомощи, такими как одевание или кормление в школе.
• Можно отметить плохой почерк и проблемы с обучением.
• Важно исключить специфические, хотя и легкие, неврологические нарушения (церебральный паралич, мозжечковую атаксию или нарушения нижних двигательных нейронов), воспалительный артрит или миопатии, а также ортопедические проблемы, такие как пальцы ног.
• Диспраксия — это термин для детей с задержкой моторного развития, которые попадают в нижние 5% для своей возрастной группы.По определению, это 5% детей, и это проблема позднего созревания, которая обычно носит семейный характер и чаще встречается у мальчиков. Это вызывает «неуклюжесть», но при этом нет специально измененной походки.

Оценка нарушения походки

История развития и общий анамнез

• Выявить опасения родителей.
• Подробно составьте историю беременности, родов и развития (перинатальные события и нарушения моторного развития могут выявить диагноз церебрального паралича).
• Задержка ходьбы после 18 месяцев требует исследования, особенно у мальчиков, чтобы исключить нервно-мышечные заболевания, равно как и глобальная задержка в развитии речи, слуха, зрения и мелкой моторики.
• Задержка и признаки мультисистемного вовлечения требуют рассмотрения метаболических причин (остеомаляция и лизосомная болезнь накопления).
• Регресс двигательных вех всегда значительный. Следует учитывать воспалительный артрит (например, ЮИА), воспалительные миопатии (например, ювенильный дерматомиозит) и нейродегенеративные расстройства.
• Семейный анамнез: часто наблюдается семейная склонность к неуклюжести или неповоротливости. Однако мышечные дистрофии также носят семейный характер и обычно проявляются у детей в возрасте 2–3 лет.
• Этническая принадлежность:
• Азиатские дети, как правило, ходят медленнее, чем дети других национальностей.
• Риск остеомаляции выше у детей из азиатских семей с плохим пребыванием на солнце и дефицитом витамина D с пищей (например, из муки чапати, не обогащенной витамином D, и с высоким содержанием фитиновой кислоты, препятствующей всасыванию кальция).
• Серповидноклеточная анемия часто встречается у детей из Центральной Африки и может присутствовать у детей средиземноморского и западноазиатского происхождения

Симптомы в анамнезе

• Признаки и симптомы; спросите о боли, хромоте, спотыкании и падении.
• Спросите о трудностях при вставании с места.
• Привычки сидения: внутренний перекрут большеберцовой кости обычно связан с сидением на ступнях, в то время как усиление антеверсии бедренной кости связано с сидением в положении «W».
• Отягчающие факторы: крутильные деформации усиливаются при утомлении. Возраст появления симптомов помогает при дифференциальной диагностике хромоты. Например, преходящий синовит (токсический синовит, раздражение бедра) более вероятен у детей школьного возраста.
• Если есть боль, запросите информацию о месте боли, ее продолжительности и периодичности (острое начало и постоянная боль / хромота указывают на травму или серьезные причины, такие как инфекция).
• Незаметные травмы часто встречаются у детей раннего возраста.Перелом у малышей необходимо учитывать у явно здоровых, но не несущих вес детей. Помните неслучайную травму (NAI) как возможную причину.
• Травмы, вызванные чрезмерным перенапряжением (стрессовые переломы, отрывные переломы), могут быть подострыми или острыми и чаще встречаются у активных детей.
• Нарушение походки (анталгическая хромота) и скованность чаще встречаются при ЮИА. Родители могут наблюдать раздражительность, плохой сон, нежелание ходить (регресс двигательных вех).
• Указанная боль (особенно заболевание позвоночника или бедра, проявляющееся в виде боли в бедре и коленях) всегда должна приниматься во внимание, особенно у маленьких детей, которым может быть трудно локализовать проблемы.
• Периодические симптомы, усиливающиеся во время или после тренировки, указывают на механические проблемы.
• Суточные колебания с симптомами, часто ухудшающимися по утрам или после периодов покоя (гелеобразование), предполагают воспалительные причины и могут быть хроническими в течение нескольких недель до проявления.

Факторы облегчения

• Хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) предполагает воспалительные причины.
• Позы, облегчающие боль, полезны для диагностики.Дети с раздраженным бедром (токсический синовит, преходящий синовит) обычно принимают положение сгибания бедра, вращения наружу и легкого отведения.

Красные флажки

Во всех анамнезах проверяйте наличие красных флажков:

• Системное расстройство (например, лихорадка, озноб, потеря веса, ночная боль) всегда требует рассмотрения инфекции или злокачественного новообразования.
• Подозрения, вызывающие озабоченность по поводу NAI — например, непоследовательный родительский анамнез, задержка обращения, минимизация симптомов, неконгруэнтные травмы, повторяющиеся травмы, предыдущие опасения, родительский гнев.
• Ограничение деятельности всегда вызывает беспокойство. Выраженное функциональное ограничение, несмотря на небольшое количество физических признаков, предполагает сложные регионарные болевые синдромы. Требуется оценка специалиста.

История путешествий

• История недавних поездок за границу может иметь отношение к острому моноартриту, болезни Лайма (в анамнезе могут быть укусы клещей или сыпь) и реактивному артриту (после желудочно-кишечной инфекции, Shigella , Yersinia , Campylobacter видов).
• История поездок членов семьи может иметь отношение к туберкулезу.

Систематические факторы

• Недавняя боль в горле, инфекция грудной клетки и инфекция верхних дыхательных путей могут предшествовать симптомам раздражения бедра (обычно через 10–14 дней после инфекционного эпизода).
• Расстройство желудочно-кишечного тракта (возможно, после зарубежной поездки) может предшествовать реактивному артриту.
• Сексуальный анамнез может иметь значение для старшего ребенка / подростка с признаками реактивного артрита.
• Сыпь, такая как псориаз, может быть связана с псориатическим артритом.
• Светочувствительная сыпь при артралгии и недомогании, особенно у девочек-подростков, может указывать на системную красную волчанку, но реже проявляется хромотой.
• Макулопапулезная сыпь, часто возникающая при высокой температуре, характерна для ЮИА с системным началом.
• Красный глаз в анамнезе типичен для острого увеита при HLA-B27-ассоциированном артрите у детей.

Как проверить походку и устойчивость

• Сначала понаблюдайте за входящим в комнату ребенком — скорость, шаг, равновесие.
• Попросите их пройти через комнату, повернуться и вернуться.
• Попросите их пройтись с ног до головы по прямой.
• Попросите их ходить на носках по прямой, а затем на пятках по прямой.
• Попросите их подпрыгнуть на каждой ноге.
• Попросите их сделать неглубокий сгибание в коленях.
• Попросите их встать со стула и пройти через комнату, повернуться и вернуться к вам.
• Оцените функцию мозжечка — например, тест Ромберга, указание пальца на нос, тест от пятки к голени

Оценка и исследование походки и равновесия должны быть дополнены соответствующим анамнезом и обследованием всех систем.В частности, у детей следует обращать внимание на историю развития, скорость начала и любое ухудшение или регресс, а также любые признаки системного поражения.

Осмотр

• Общий осмотр должен включать рост, вес, температуру и общий вид.
• Ищите признаки дисморфии.
• Таблицы роста, включая рост и вес, важны при оценке; нормальный размер для возраста является залогом хорошего общего состояния здоровья и значительно снижает вероятность возникновения хронических патологических состояний.
• Проверьте сердце, легкие, брюшную полость, лимфатические узлы.
• Ребенка следует обследовать всесторонне, босиком и с обнаженными ногами, поскольку симптомы могут быть нечеткими и плохо локализованными.
• Совместное обследование должно включать, как минимум, все суставы и скрининговое обследование походки, рук, ног и позвоночника.
• Ищите асимметрию. Ручная работа в возрасте до 18 месяцев является ненормальной.
• Простые скрининговые тесты на грубую моторику включают ходьбу по бокам стопы или стояние на одной ноге, прыжки, прыжки и удары ногами по мячу или ходьбу с пятки на носок.
• Обратите внимание на асимметрию функции конечностей. Ручная работа в возрасте до 18 месяцев является ненормальной.

Оценка опорно-двигательного аппарата

Сначала понаблюдайте за прогулкой.

Совместное обследование с использованием экрана pGALS ( p aediatric g ait, a rms, l egs, s сосна) было проверено у детей школьного возраста и включает серию простых маневров для проверки все суставы, вовлекающие следующие (действия клинициста выделены курсивом ниже) ^{[3, 4]} :

ПОХОДКА
Наблюдайте за тем, как ребенок идет.Затем попросите ребенка сделать следующее:

• Ходите на цыпочках и на пятках.

ОРУЖИЕ
Попросите ребенка сделать следующее:

• Вытяните руки перед собой.
• Переверните руки и сожмите кулак.
• Сведите указательный и большой пальцы вместе. Коснитесь кончиками пальцев большим пальцем.

Сдавить пястно-фаланговые суставы ребенка .

• Сложите руки вместе / соедините руки спиной друг к другу.
• Протяни руку и коснись неба.
• Посмотрите на потолок.

НОГИ
Попросите ребенка сделать следующее:

• Положите руки за шею.

Почувствуйте излияние в колене.

• Согните, а затем выпрямите колено.

Пощупать крепитацию.
Пассивно согните колено и поверните бедро внутрь.

ПОЗВОНОЧНИК

• Откройте рот и вставьте три пальца внутрь.
• Коснитесь плеча ухом (с каждой стороны)

Наблюдайте за позвоночником сзади.

• Согните пальцы ног и коснитесь их.

Понаблюдайте за изгибом позвоночника сзади и сбоку .

• Позвоночник следует исследовать на предмет сколиоза, волосяных пятен или пазух.
• Нижние конечности следует исследовать на наличие симптома Тренделенбурга, при котором таз наклоняется к нормальному бедру, когда вес переносится на пораженную сторону.
• Следует измерить длину ноги. Если нет несоответствия, можно исключить дисплазию тазобедренного сустава.
• Следует определить диапазон движений бедер, колен и лодыжек. Следует проверить признаки расшатывания суставов, имитирующие появление крутильной / угловой деформации.
• Необходимо определить наличие или отсутствие плоскостопия.
• Необходимо проверить боковой край стопы. Если она загнута внутрь, у ребенка имеется плюсневая мышца.
• Нормальное тыльное сгибание голеностопного сустава выше нейтрального положения необходимо проверить, чтобы определить, является ли деформация стопы гибкой.
• Обратите внимание на болезненность костей или опухоль / синяк мягких тканей.
• Учитывайте симметрию внешнего вида суставов, диапазон движений в суставах, гипермобильность, мышечное истощение и мышечную массу, а также несоответствие длины ног.
• Используйте тест Тренделенберга для определения слабых отводящих мышц бедра (с учетом патологии бедра).
• У младенцев и детей ясельного возраста проверяйте «щелчки в бедрах» с помощью приемов Барлоу и Орталани.

Неврологическое обследование

• Чтобы исключить нервно-мышечные расстройства, необходимо оценить мышечное истощение, ощущение, тонус и мощность (особенно в нижних конечностях).
• Признаки истощения мышц повышают вероятность периферических невропатий (синдром Шарко-Мари-Тута).
• Псевдогипертрофия типична для мышечной дистрофии Дюшенна и мышечной дистрофии Беккера.
• Устойчивые примитивные рефлексы указывают на неврологическое заболевание или церебральный паралич.
• Тест Гауэра на проксимальную слабость (мышечные дистрофии, заболевание тазобедренного сустава) включает в себя просьбу к ребенку встать без посторонней помощи из сидячего положения на полу и наблюдение за доказательствами трудностей.Аномальный тест Гауэра часто можно предсказать у ребенка старше 5 лет, который не умеет прыгать.

Исследования

При подозрении на отклонения от нормы обследование, вероятно, будет проведено в учреждениях вторичной медицинской помощи.

Расследование может включать:

• Анализы крови; FBC, СОЭ, СРБ.
• Посев крови и серология.
• Костная химия и аутоантитела, мышечные ферменты, скрининг коагуляции.
• Обычные рентгеновские лучи в зависимости от ситуации.
• КТ и МРТ.
• Ультразвук.
• Сканирование костей.
• Генетическое тестирование.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз, приведенный ниже, включает состояния, которые являются нормальными для возраста или нормальными вариантами для возраста, а также состояния, требующие дальнейшего исследования, и состояния, требующие неотложной вторичной медицинской помощи.

Пальцы ног и наружу

Это наиболее частые нарушения походки и частые причины беспокойства родителей.

Клинические особенности

• Схождение стопы означает, что ступня направлена ​​внутрь, а не прямо вперед при ходьбе или беге.
• Носок наружу означает, что ступни изогнуты наружу, а не направлены прямо.

Этиология

Распространение наружу пальцев стопы в значительной степени является результатом одного из следующих факторов:

• Контрактура бедра с внешней ротацией.
• Наружный перекрут большеберцовой кости.
• Наружный перекрут бедренной кости.

In-toeing у здоровых новорожденных и младенцев может быть результатом:

• Чрезмерного антеверсии бедренной кости — наиболее частой причины in-toeing.Нормальный диапазон составляет от 30 до 40 ° при рождении и постепенно уменьшается по мере роста до примерно 15 ° при созревании скелета. Дети ходят или стоят так, чтобы коленная чашечка и ступня были направлены внутрь. Если обнаруживается в сочетании с внутренним перекрутом большеберцовой кости, это может привести к подвывиху надколенника бедра.
• Приводящая плюсна — диагноз, если на латеральной стороне стопы присутствует С-образная кривая, а не прямая граница. Около 90% случаев разрешаются к 1 году жизни. Лечение обычно включает в себя специальные упражнения и наложение гипсовых повязок или специальной корректирующей обуви, и имеет высокий уровень успеха у детей в возрасте 6-9 месяцев.
• Внутренний перекрут большеберцовой кости — хотя это нормальное явление у новорожденных, это обычно вызывает беспокойство в возрасте ходьбы. Когда ребенок ходит или стоит, можно увидеть, что коленная чашечка направлена ​​вперед, а ступня — внутрь.

Оценка

• Нормальное неврологическое обследование и нормальный рост и вес для возраста помогают исключить большинство сопутствующих скелетных дисплазий, нервно-мышечных заболеваний или заболеваний обмена веществ.

Советы родителям

Дети вырастают естественным путем к 8 годам, в большинстве случаев ^[5] .

• Младенцы и дети дошкольного возраста с носками и разносами могут ходить босиком, не вызывая проблем со стопами.
• Сильное схождение пальцев ног может привести к тому, что ребенок споткнется или споткнется.
• Они обычно не причиняют ребенку боли и не мешают ему учиться ходить.
• Ни одна из проблем не связана с артритом во взрослом возрасте.

Ведение

Так как инвалидность от инсульта встречается крайне редко и в большинстве случаев разрешается спонтанно, наблюдение и просвещение родителей важны с момента постановки диагноза.Консервативное лечение аутопсии более эффективно ^[5] . Условия, которые поддерживают возможность хирургического вмешательства, включают:

• Ребенок старше 8 лет.
• Имеется серьезная деформация, которая создает значительную косметическую и функциональную инвалидность — антеверсия более 50.
• Деформация более чем на три стандартных отклонения выше среднего.
• Семья, осведомленная о рисках процедуры.

Остеотомия, единственное эффективное средство лечения аномалий вращения бедренной и большеберцовой кости, имеет высокий уровень осложнений и не должна рассматриваться, пока пациенту не исполнится 8-10 лет.

Ноги согнуты и колени

^[6]

У маленьких детей нормальное положение колен в широком диапазоне.

Оценка

Ранний рентгенологический скрининг и / или направление к клиническому специалисту часто используются, чтобы отличить физиологическую деформацию изогнутой ноги от инфантильной болезни большеберцовой кости у маленьких детей. У большинства этих детей наблюдается физиологический изгиб: рутинный рентгенологический скрининг и направление к специалистам не рентабельны и подвергают детей ненужному облучению.

Тест «прикрытия» — это эффективный скрининговый инструмент для оценки кривых ног у детей в возрасте от 1 до 3 лет, позволяющий качественно оценить совмещение проксимальной части голени относительно бедра или бедра. Он выполняется так, чтобы коленная чашечка была направлена ​​вверх, а рука была перпендикулярна бедру, охватывая среднюю часть голени. Оцените верхнюю треть большеберцовой кости относительно бедренной кости:

• Явное вальгусное выравнивание считается отрицательным тестом и свидетельствует о физиологическом изгибе.
• Нейтральное или варусное выравнивание считается положительным тестом и предполагает, что у ребенка повышенный риск развития инфантильной большеберцовой кости.
• Детям с отрицательным результатом теста «прикрытие» не требуется рентгенографическое обследование, и их следует наблюдать клинически для разрешения искривления.

Ведение

Детям с положительным результатом теста «прикрытия» следует пройти рентгенологическое обследование нижних конечностей или направить к специалисту для дальнейшего обследования и лечения.

Операцию следует проводить только в возрасте 8–10 лет при стойкой тяжелой деформации, т.е. у ребенка должно быть более 50 ° измеренного антеверсии и более 80 ° медиальной ротации бедра.

Прогноз

Большинство детей вырастут из этого состояния.

Плоскостопие

Плоскостопие является нормальным явлением у младенцев и детей младшего возраста и встречается у 15% детей старше 15 лет ^[7] . Арка стопы ребенка не развивается, по крайней мере, до 2–3 лет.

Хромая

Если ребенок внезапно прихрамывает (идет неустойчивой походкой, отдавая предпочтение одной ноге), это, скорее всего, вызвано болью, вызванной незначительной, легко поддающейся лечению травмой. Однако, если очевидная причина не может быть найдена или хромота не проходит быстро, следует провести тщательное обследование на предмет серьезной патологии.

Дифференциальный диагноз

Частые причины — занозы, волдыри или усталость мышц. К более серьезным проблемам относятся:

• Развитие — например, дисплазия тазобедренного сустава, церебральный паралич.
• Травма — например, перелом, неслучайная травма, колотая рана, смещение эпифизов бедренной кости.
• Инфекции — например, остеомиелит, септический артрит, синовит (вирусный, бактериальный или атипичный — болезнь Лайма).
• Остеохондрозы — например, болезнь Пертеса.
• Новообразования — например, лейкоз.
• Воспалительный — например, ЮИА.

Безболезненная хроническая хромота может указывать на проблему развития, такую ​​как дисплазия бедра, или на нервно-мышечную проблему, такую ​​как церебральный паралич.

Оценка

Хромота может быть вторичной по отношению к заболеваниям брюшной полости, мочеполовых путей, спины, таза, бедра, колена, стопы или других частей тела. Оценка фокусируется на боли, слабости или обоих факторах, связанных с аномалией походки. Также важны начало, качество, местоположение, разрешающие или провоцирующие факторы, а также продолжительность боли и слабости. Обзор систем может выявить потерю веса, ночную потливость, лихорадку или психосоциальные проблемы.

Осмотр

• Начните с общей оценки ребенка, включая его жизненные показатели.
• Необходимо осмотреть и пальпировать живот, таз, спину и конечности лежащего или сидящего ребенка. Осмотр и пальпацию лучше проводить, когда ребенок сидит на коленях у родителей.
• Состояние нервно-сосудистой системы (включая силу, ощущения и рефлексы) также можно оценить, когда ребенок сидит или лежит на спине.
• Каждый палец и сустав следует проверять на предмет движения, стабильности связок и скрытых травм.
• За ребенком следует наблюдать босиком и в минимальной одежде, чтобы оценить стойку и походку.За ребенком следует наблюдать на открытой местности, чтобы наблюдать несколько циклов походки, чтобы выявить аномалию походки и анатомическое расположение. Бег часто вызывает незначительные отклонения от нормы.
• Измерьте и сравните длину голени.

Трудно определить диапазон отклонений походки, связанных с ЮИА, с помощью простых клинических наблюдений. Научный анализ походки позволяет точно выбрать физиотерапевтические и ортопедические вмешательства, подходящие для каждого человека.

Исследования

• Анализы крови должны включать ОАК, СОЭ и СРБ.
• Могут быть указаны посевы крови.

Серповидноклеточные тесты, титры болезни Лайма, антитела к волчанке, анти-двухцепочечная ДНК, ревматоидный фактор, человеческий лейкоцитарный антиген и креатинкиназа запрашиваются только в том случае, если это предполагается из анамнеза.

• Обычный рентгеновский снимок должен быть первым исследованием. Рекомендуются переднезадние (AP) рентгенограммы таза и переднезадние, а также боковые снимки обеих нижних конечностей, особенно у очень маленьких детей.
• Ультразвук — ценный диагностический инструмент.
• Сцинтиграфия костей с использованием технеция выявляет области повышенного метаболизма костей и может помочь выявить скрытые переломы, остеомиелит и болезнь Пертеса.
• КТ-сканирование эффективно при патологии брюшной полости и таза (например, крестцово-подвздошной травме) и костной патологии бедра, колена, позвоночника и стопы.
• МРТ — это исследование выбора при патологии мягких тканей и для оценки опухолей костей.

Неотложные причины хромоты у детей

Сепсис
Ребенку с лихорадкой, острой хромотой, отсутствием веса или невозможностью двигать суставом (септический артрит или остеомиелит) требуется срочная медицинская помощь.

Злокачественность
Злокачественность следует заподозрить у детей с постоянной болью, болью в костях, отеком костей / мягких тканей и системным расстройством (лихорадка, потеря веса, ночная потливость или наличие лимфаденопатии, абдоминальной массы или органегалии). Возможные причины включают первичные опухоли костей, нейробластому и лейкоз.

Несчастные травмы (NAI)
При подозрении следует соблюдать процедуры защиты детей.

Воспалительные заболевания

• Воспалительные заболевания могут проявляться усталостью, сыпью, миалгией, артралгией, болью, лихорадкой, недомоганием и мультисистемным поражением.
• В некоторых случаях воспалительного артрита (например, ЮИА) или воспалительного заболевания мышц проявление может быть вялым с регрессом двигательных вех, с системным расстройством или без него.

Ходьба на носках

Ходьба на носках — одно из наименее распространенных нарушений походки.

• Если ребенок ходит на цыпочках и ему не исполнилось 3 года, проблема может быть нормальной.
• После 3 лет, если проблема не исчезнет, ​​необходимо тщательное обследование.

Этиология

• Большинство случаев постоянной ходьбы на пальцах ног являются семейными или просто вторичными по отношению к напряженным мышцам.
• Ходьба на носках может указывать на нервно-мышечное заболевание, такое как церебральный паралич, или может указывать на дисплазию бедра или несоответствие длины ног (если затрагивает только одну ступню).

Управление

Лечение может включать наблюдение, физиотерапию, гипсование или операцию.

Зачем ползать? — MSU Extension

Исследования подтверждают идею о том, что ползание на руках и коленях — это возникающий новый паттерн координации между конечностями (между конечностями) и подготовительный этап к ходьбе.

Ползание — важная веха в развитии вашего ребенка. Ваш ребенок обычно начинает ползать в возрасте от семи до десяти месяцев. Важно, чтобы ползание происходило на руках и коленях ребенка, а также поперечный рисунок тела (это означает, что правая рука и левая нога идут вперед вместе). Это не то же самое, что ползание по животу или бегство. Для того, чтобы ребенок начал ползать, есть некоторые предпосылки, например, способность поднимать голову над землей, поддерживать верхнюю часть тела руками, опускать колени под себя и быть устойчивым на четвереньках.Обычно дети сначала принимают эту позу и просто раскачиваются взад и вперед. Это помогает развить силу и стабильность как в руках, так и в ногах. Обычно ползание — это результат того, что они дотягиваются до игрушки, до которой не могут добраться, а затем падают на протянутую руку. Падая вперед, они понимают, что просто приблизились к желаемому объекту. Умение ползать имеет много преимуществ как для детского мозга, так и для будущей моторики.

Дети также освоят продвинутую технику, которую педиатр Уильям Сирс называет «перекрестным ползанием» — перемещение одной руки и противоположной ноги вместе, когда ребенок движется вперед, вместо того, чтобы использовать руку и ногу с одной и той же стороны.После этого практика доводит вас до совершенства. Постарайтесь, чтобы они стали действительно компетентными поисковыми роботами к годовалому возрасту.

По мере того, как дети ползают, их мозг устанавливает все больше и больше связей. Каждое соединение — это решение проблемы, которую они решили, и сканирование. Чем больше они ползают, тем более упорядоченными становятся эти связи и тем более автоматическим становится навык. Сканирование дает им возможность исследовать окружающую их среду. Прежде чем навык станет автоматическим, ребенок использует большую часть своего мозга только для того, чтобы двигаться, выяснять, что происходит, и как достичь этого великого подвига независимого движения.Вы должны увидеть, как этот навык становится все более автоматическим по мере того, как их скорость увеличивается с очень медленной до быстрого вхождения во все!

По мере того, как они начинают развивать этот более автоматический навык, их пространственные навыки также начинают развиваться и улучшаться. Пространственные навыки — это способность определять местонахождение объектов в трех измерениях с помощью зрения или прикосновения. Исследования показывают, что ползание способствует развитию когнитивных навыков, в том числе навыков, которые позволяют ребенку определять местонахождение объекта с помощью взгляда или прикосновения.Одно исследование показало, что дети, которые ползали на четвереньках, могли правильно найти спрятанную игрушку чаще, чем дети, которые не могли ползать на четвереньках. Так было независимо от того, где в комнате ребенок начал искать игрушку. Это демонстрирует, что ползание играет важную роль в развитии пространственных и когнитивных навыков.

Еще одно преимущество ползания — более гибкая память при обучении новым навыкам. В ходе исследования рассматривали детей, которые ползали и не ползали; они хотели научить их новому навыку и проверить, насколько хорошо они запомнили новый навык, если окружающая среда изменилась.Исследование показало, что ползавшие дети лучше сохраняли память при тестировании как в одинаковых, так и в разных условиях. Детям, которые не ползли, требовались одни и те же стимулы и настройки, чтобы продемонстрировать сохранение навыка, тогда как дети, которые ползали, могли продемонстрировать навыки там, где либо стимулы, либо настройки были разными. Первоначально считалось, что гибкость памяти обусловлена ​​возрастом младенца, сложностью задачи и дополнительным опытом, предоставляемым взрослым, но теперь исследования показывают, что ползание также может улучшить гибкость памяти младенца.Отличный источник информации о том, почему сканирование имеет значение, — это «7 преимуществ сканирования».

Исследования подтверждают идею о том, что ползание на руках и коленях — это возникающий новый паттерн координации между конечностями и подготовительный этап к ходьбе. В нем также говорится, что он помогает развивать многие другие компоненты, такие как схема тела, двигательное планирование, зрительное восприятие и координация глаз и рук. Хотя вы можете быть готовы к тому, что ваш ребенок будет ходить, не забывайте, что ползание очень важно для его / ее общего развития.Ползание важно для правильного развития мозга, а также для увеличения силы костей и мышц. Средний возраст для ходьбы не раньше 12 месяцев; это означает, что половина детей ходит после этого возраста. Беспокойство о поздней ходьбе не должно возникать до 15–18 месяцев. Расширение Мичиганского государственного университета напоминает, что перед прогулкой нужно ползать! Несмотря на то, что показывать маленького ходунка — это весело, не заставляйте ребенка ходить, пока он не будет готов; пусть ползут.

Вы нашли эту статью полезной?

Расскажите, пожалуйста, почему

Представлять на рассмотрение

вакцин — ответ на коронавирус COVID-19

Как мне сделать прививку?

Моя очередь

Проверить myturn.ca.gov или позвоните (833) 422-4255, чтобы записаться на прием для вакцинации COVID-19 или посетить ближайший к вам центр.

VaccineFinder

Воспользуйтесь функцией VaccineFinder Центра контроля заболеваний, чтобы найти ближайший к вам пункт приема или посещения.

Вы также можете проконсультироваться с вашим лечащим врачом или в местной аптеке.

Сделайте прививку — это безопасно, эффективно и бесплатно.Вакцинация — самый важный инструмент для прекращения пандемии COVID-19. Теперь каждый житель Калифорнии от 12 лет и старше имеет право на вакцинацию.

На этой странице:

Прививки детям 12-15 лет

Безопасны ли вакцины для нашей молодежи в возрасте от 12 до 15 лет?

Вакцина Pfizer против COVID-19 разрешена FDA для лиц в возрасте от 12 до 15 лет. В ходе клинических испытаний было обнаружено, что он безопасен и эффективен для защиты детей в возрасте от 12 лет.

Как сделать прививку

Вакцина против COVID-19 бесплатна для всех жителей Калифорнии, независимо от страховки или иммиграционного статуса.При вакцинации вас не спросят о вашем иммиграционном статусе.

Как я могу записаться на прием для вакцинации COVID-19 или в места вакцинации?

Расписание с My Turn

Каждый житель Калифорнии может зарегистрироваться на сайте myturn.ca.gov или позвонить по телефону (833) 422‑4255, чтобы записаться на прием для вакцинации COVID-19 или найти места для прогулок рядом с ними.

Расписание у местного провайдера

Вы можете использовать инструмент VaccineFinder CDC, чтобы найти ближайшие к вам места вакцинации.

Запишитесь на прием к врачу

Вам также следует проконсультироваться с вашим лечащим врачом. Они могут посоветовать, можете ли вы пройти вакцинацию вместе с ними или в другом месте.

Вакцины очень эффективны против тяжелой формы COVID-19. Ни один полностью вакцинированный человек не умер от COVID-19 во время клинических испытаний трех разрешенных вакцин.

Как действуют эти вакцины

Как действуют вакцины против COVID-19?

вакцины COVID-19 учат нашу иммунную систему распознавать вирус, вызывающий COVID-19, и бороться с ним.Обычно после вакцинации организму требуется несколько недель для создания защиты (иммунитета) от вируса. Это означает, что вы все еще можете заразиться COVID-19 сразу после вакцинации, потому что вашему организму не хватило времени для выработки иммунитета.

Что мы знаем

• Прививки от COVID-19 могут предотвратить почти все госпитализации и смерти, связанные с COVID-19 . Поствакцинальные случаи крайне редки.
• Они сокращают распространение COVID-19

Что мы все еще изучаем

• Насколько эффективны вакцины против вариантов вируса, вызывающего COVID-19.Ранние данные показывают, что вакцины могут работать против одних вариантов, но могут быть менее эффективными против других.

  Что вы можете начать делать

  После полной вакцинации вы можете возобновить большинство действий, которые вы делали до пандемии.

  Узнайте больше на сайте CDC, когда вы прошли полную вакцинацию.

  Возможны легкие побочные эффекты

  После вакцинации от COVID-19 у вас могут возникнуть побочные эффекты. Это нормальные признаки того, что ваш организм вырабатывает иммунитет.

  • В месте укола может появиться болезненность, покраснение или припухлость.
  • Возможно, вы устали или у вас болит голова, боль в мышцах, озноб, жар или тошнота.

  Побочные эффекты могут повлиять на вашу способность выполнять повседневную деятельность, но исчезнут через несколько дней.У некоторых людей нет побочных эффектов. Узнайте больше о возможных побочных эффектах после вакцинации от COVID-19.

  Редкие, но серьезные побочные эффекты

  Сгустки крови

  Женщины моложе 50 лет должны знать о редком риске образования тромбов с низким содержанием тромбоцитов после вакцинации Johnson & Johnson / Janssen COVID-19. Существуют и другие вакцины против COVID-19, для которых этот риск не выявлен. Прочтите информационный бюллетень CDPH: Преимущества и риски вакцины Johnson & Johnson против COVID-19.

  Миокардит и перикардит

  CDC получил сообщения о миокардите и перикардите у подростков и молодых людей после вакцинации вакцинами Pfizer и Moderna. CDC подтверждает, что известные и потенциальные преимущества вакцинации против COVID-19 перевешивают известные и потенциальные риски, включая возможный риск миокардита или перикардита. Мы продолжаем рекомендовать вакцинацию против COVID-19 всем в возрасте 12 лет и старше.

  Сообщение о побочных эффектах вакцин

  Если у вас возник побочный эффект после вакцинации против COVID-19, вы можете сообщить об этом по телефону:

  • VAERS (система сообщений о побочных эффектах вакцины)
  • V-safe (программа проверки здоровья после вакцинации)

  Когда звонить врачу

  В большинстве случаев дискомфорт от боли или жара является нормальным признаком того, что ваше тело строит защиту.Обратитесь к своему врачу или поставщику медицинских услуг:

  • Если покраснение или болезненность в месте укола усиливаются через 24 часа
  • Если побочные эффекты беспокоят вас или не исчезают через несколько дней

  Если вы получили вакцину от COVID-19 и если вы подозреваете, что у вас серьезная аллергическая реакция, немедленно обратитесь за медицинской помощью по телефону 911. Узнайте больше о вакцинах от COVID-19 и о редких тяжелых аллергических реакциях.

  Получите цифровую копию карты вакцины

  Теперь вы можете получить доступ к цифровой копии вашей записи о вакцинации, известной как Цифровая запись о вакцине против COVID-19.Он доступен вам, если вы прошли вакцинацию в Калифорнии и ваша информация обновлена ​​в государственных системах иммунизации.

  Эту цифровую копию можно использовать как доказательство вакцинации.

  См. Раздел «Часто задаваемые вопросы», чтобы узнать больше о вашей цифровой записи о вакцинах.

  Как исправить ошибки в истории вакцинации?

  Если у вас проблемы

  Если вам не удалось получить цифровую карту вакцинации, возможно, вам придется исправить или обновить некоторую информацию.Следуйте советам по устранению неполадок на cdph.ca.gov/covidvaccinerecord.

  Что может помешать вам получить карту вакцинации против COVID-19:

  • Сайт, из которого вы получили вакцинацию, не сообщает в государственные системы иммунизации или не сообщает о вашей вакцинации
  • Введенная вами информация не совпадает с вашей записью в реестре

  Если ваша запись неточная или неполная , вы можете обновить его через форму устранения неполадок.

  Для получения дополнительной информации прочтите Руководство и стандарты регистрации вакцин CDPH.

  ---

  Прививки для наиболее пострадавших сообществ

  Губернатор объявил о семи стратегиях обеспечения справедливости при внедрении вакцины в Калифорнии для:

  • Защитить труднодоступные сообщества
  • Решить вопросы о вакцинах и
  • Активизировать инновационные усилия в сообществах, наиболее пострадавших от пандемии.

  Данные о ходе вакцинации

  Расскажите о вакцинах

  Vaccinate ALL 58 — это информационная кампания нашего штата.Он продвигает вакцинацию против COVID-19 во всех 58 округах Калифорнии.

  Сообщите, что вакцинация против COVID-19 доступна и бесплатна. Посетить
  Страница набора инструментов реагирования на COVID-19, чтобы найти
  изображения и видео, которые вы можете публиковать в социальных сетях.

  Приверженность безопасности и точности

  Калифорния заботится о том, чтобы у общественности была точная и своевременная информация о вакцинации против COVID-19.

  Если вы видите или слышите о связанных с вакцинами слухах в социальных сетях или в своих сообществах, поделитесь с нами слухами на @ cdph.ca.gov.

  CDPH просматривает все электронные письма, отправленные по этому адресу, чтобы лучше понять пробелы в информации о вакцинах. Они могут связаться с вами для получения более подробной информации.

  ---

  Вопросы и ответы

  Вакцинация для детей

  Да. Перед вакцинацией несовершеннолетнего лица, предоставляющие вакцины, должны получить согласие от:

  • Родитель,
  • Законный опекун или
  • Другие совершеннолетние лица, имеющие законную опеку..

  Есть исключения:

  • Эмансипированным несовершеннолетним не требуется согласие родителей или опекунов на вакцинацию от COVID-19.
  • Поставщики услуг могут принимать письменное согласие от родителей или законных опекунов несовершеннолетнего без сопровождения взрослых. Письменное согласие должно подтверждать, что родитель / опекун получил информационный бюллетень Pfizer EUA.
  • Согласие по телефону или видео приемлемо при условии, что родитель / опекун подтвердит, что они получили информационный бюллетень Pfizer EUA.Можно также прочитать информационный бюллетень родителю / опекуну.

  Семьям следует уточнить у поставщика вакцины приемлемые формы согласия. Для получения более подробной информации см. Руководство CDPH по предоставлению несущественного согласия на вакцину.

  Число случаев заболевания детей увеличивается. Американская академия педиатрии сообщает, что на молодежь в настоящее время приходится 22% новых случаев COVID-19 в США.С. В этот раз в прошлом году было всего около 3%. Важно вакцинировать молодых людей, чтобы предотвратить дальнейшее увеличение числа новых случаев.

  Прививки могут остановить распространение вариантов коронавируса и сократить число людей, уязвимых к COVID-19. Сделав вакцинацию нашим детям в возрасте от 12 до 15 лет, семьи могут быть в большей безопасности, поскольку мы вернемся к занятиям, которые любим.

  Да, если у них не было реакций анафилактического типа на компоненты вакцины Pfizer. Аллергические реакции на вакцину COVID-19 редки, и очень немногие люди имели серьезные побочные реакции. Если у вашего ребенка есть аллергические реакции на вакцину против гриппа или другие тяжелые аллергии, вы должны сообщить об этом их медицинским работникам, прежде чем они получат вакцину COVID-19.

  Молодые люди в возрасте от 12 до 15 лет могут получить вакцину от COVID-19, даже если у них есть сопутствующие заболевания.Если у вас есть конкретные вопросы о заболевании, обратитесь к своему врачу или в местную общественную клинику.

  Нет. В настоящее время вакцинация не требуется, чтобы вернуться к очному обучению. Но цель штата — вакцинировать как можно больше из наших 2,1 миллиона детей в возрасте от 12 до 15 лет до нового осеннего семестра. Вакцинация защитит молодых людей от очень заразных вариантов коронавируса и COVID-19.

  Испытания вакцин обычно начинаются с более пожилых и уязвимых групп населения, а затем распространяются на более молодые. Следующей приоритетной группой были подростки, потому что они больше всего похожи на взрослых. Кроме того, они чаще, чем дети младшего возраста, распространяют вирус и серьезно заболевают. Такой подход уравновешивает потребность в безопасности и скорости, одновременно защищая наших детей.

  И Pfizer, и Moderna продолжают клинические испытания на людях моложе 12 лет. В зависимости от результатов этих испытаний разрешение для следующей возрастной группы может быть получено позднее в этом году. Johnson & Johnson в настоящее время проходит клинические испытания в возрастной группе от 12 до 17 лет.

  Распределение и распределение вакцин

  Инструментарий для вакцинации работодателя предоставляет всю необходимую информацию:

  • Сотрудничайте с местными поставщиками услуг по вакцинации за пределами предприятия
  • Запросите мобильную клинику на рабочем месте
  • Помогите сотрудникам найти и записаться на приемы вакцинации
  • Делитесь и продвигайте ресурсы, которые поддерживают сотрудников в вакцинации

  Прививка

  В идеале вы получите:

  • Две дозы вакцины Pfizer / BioNTech с интервалом 21 день
  • Две дозы вакцины Moderna с интервалом 28 дней
  • Всего одна доза вакцины Johnson & Johnson / Janssen.

  Если требуются два снимка, сделайте второй снимок как можно ближе к рекомендуемому интервалу . Однако, если вы не можете получить его через рекомендуемый интервал, вторые дозы можно вводить в течение 6 недель (42 дней) после первой. Данные о том, насколько хорошо эти вакцины работают за пределами этого окна, ограничены. Но если вторая доза будет введена через 42 дня, нет необходимости начинать заново.

  Нельзя смешивать и сочетать разные вакцины.Обязательно сделайте во второй раз ту же вакцину, что и в первый раз. Вакцины COVID-19 не взаимозаменяемы. Безопасность и эффективность смешивания вакцин не проверялись.

  Ничего. Вакцины против COVID-19, включая их введение, являются бесплатными для населения.

  Подробнее читайте в разделе «Знай свои права на медицинское обслуживание» Департамента регулируемого здравоохранения.

  Нет. Распределение вакцины зависит от права на вакцинацию, независимо от места жительства или иммиграционного статуса.

  Если вам нужно отменить или перенести встречу, вы можете сделать это на своем телефоне или компьютере, используя текстовое или электронное уведомление, полученное вами после бронирования.

  На телефоне щелкните ссылку «QR-код» в текстовом подтверждении встречи. Вы попадете на веб-страницу, содержащую ваш QR-код и ссылку на страницу «Управление встречами».

  На вашем компьютере щелкните ссылку «Здесь вы можете управлять своими встречами» в электронном письме с подтверждением встречи, которое вы получили от My Turn. Откроется страница «Управление встречами», и вам будет предложено подтвердить встречу с помощью:

  • Номер подтверждения приема и
  • Номер вашего мобильного телефона или адрес электронной почты.

  После подтверждения у вас будет выбор: отменить или перенести встречу (ы).

  Да. Мы не знаем, как долго кто-то будет защищен от повторного заболевания после выздоровления от COVID-19.

  №Людям с COVID-19 следует дождаться вакцинации, пока они не выздоровеют от болезни и не выполнят критерии прекращения изоляции. Это руководство также применимо к людям, которые заразились COVID-19 до получения второй дозы вакцины.

  Да. Все клиники вакцинации в Калифорнии обязаны обеспечивать доступность сайтов и услуг в соответствии с требованиями ADA (Закона об американцах с ограниченными возможностями).

  Проконсультируйтесь с лечащим врачом, в местном отделе здравоохранения или в местной аптеке.

  Если вы не можете выйти из дома, чтобы пройти вакцинацию, вы можете указать это на сайте myturn.ca.gov или позвонив на горячую линию штата по COVID-19 по телефону (833) 422‑4255. Если вы соответствуете критериям, вас свяжут с местным органом здравоохранения для организации вакцинации на дому.

  Если у вас нет возможности добраться до места вакцинации, вы можете получить бесплатный транспорт по телефону:

  • My Turn или
  • Позвонив на горячую линию штата по COVID-19 по телефону (833) 422-4255.

  Варианты транспортировки включают автомобильную транспортировку для амбулаторных пациентов и неэкстренную медицинскую транспортировку для неамбулаторных пациентов, включая фургоны для инвалидных колясок, транспортировку каталок и другие варианты.Бенефициары управляемого медицинского обслуживания и оплаты услуг Medi-Cal будут связаны со своим планом медицинского обслуживания или поставщиком услуг для получения транспортных услуг в рамках существующих медицинских льгот.

  Вы также можете обратиться к своему врачу, в местный отдел здравоохранения или в местную аптеку.

  Если вы получаете Medi-Cal через план управляемого медицинского обслуживания, обратитесь в отдел обслуживания участников вашего плана, чтобы запросить помощь в транспортировке для получения покрываемых льгот. Если вы получаете Medi-Cal через Fee-for-Service (FFS), вы можете получить доступ к списку поставщиков немедицинских транспортных услуг (NMT) в вашем округе, и вы можете связаться с ними напрямую, чтобы организовать транспортировку к вашим приемам.

  Если в вашем районе нет поставщика медицинских услуг, Департамент здравоохранения штата Калифорния (DHCS) может вам помочь, если вы отправите ему электронное письмо по адресу [email protected]. Пожалуйста, НЕ включайте личную информацию в свое первое электронное письмо. Сотрудники DHCS ответят защищенным электронным письмом с просьбой предоставить вашу информацию о встрече.

  Если вам необходим транспорт, не являющийся неотложной медицинской помощью, сообщите об этом своему поставщику медицинских услуг. Они могут назначить эту услугу и связать вас с поставщиком транспортных услуг, чтобы согласовать вашу поездку на прием и обратно.

  Чего ожидать после вакцинации

  Принимаются:

  • Оригинальная карта учета вакцинации COVID-19, которая включает:
    • Имя вакцинированного лица
    • Дата рождения
    • Тип предоставленной вакцины
    • Номер партии
    • Дата последнего введения дозы
    • Место введения
  Фотография или бумажная копия вашей карты записи о вакцинации DHHS CDC COVID-19
  • Фотография вашей карты записи о вакцинации DHHS CDC COVID-19, хранящейся на телефоне или другом электронном устройстве
  • Бумажная или цифровая документация о вакцинации от поставщика медицинских услуг или другой эмитент.
  • Цифровая копия вашей записи о вакцинации из Цифровой записи о вакцинации COVID-19 (DCVR).

  Для получения более подробной информации прочтите Руководство и стандарты регистрации вакцин CDPH.

  Нет. Вакцина не приведет к положительному результату на вирусные тесты.

  Если в вашем организме разовьется иммунный ответ (цель вакцинации), есть вероятность, что вы можете получить положительный результат тестов на антитела.Тесты на антитела показывают, что у вас может быть защита от вируса.

  Закон штата Калифорния строго ограничивает порядок передачи личной информации о вакцинированных. Калифорния договорилась с федеральным правительством об ограничении необходимого обмена данными только информацией, которая не позволит установить личность человека.

  Подробнее читайте в Соглашении об использовании данных CDPH в Калифорнии и в часто задаваемых вопросах.

  Да. Мы настоятельно призываем калифорнийцев хранить свои карты прививок для себя и своих семей в безопасном месте, чтобы предотвратить потерю или повреждение.

  Портал цифровой записи вакцины против COVID-19 (DCVR) предоставляет вам цифровую копию вашей карты вакцины. Если вы потеряли бумажную карту вакцинации, вы можете распечатать свою цифровую карту и использовать ее в любом месте, где вы показываете бумажную карту вакцинации.

  Для получения полной информации прочтите Руководство и стандарты регистрации вакцин CDPH.

  Ограничения вакцины

  Да. Вакцина COVID-19 не защищает от гриппа.

  CDC рекомендует:

  • Если у вас была тяжелая или немедленная аллергическая реакция на какой-либо ингредиент мРНК вакцины COVID-19, вам не следует делать вакцину Pfizer-BioNTech или Moderna.
  • Если у вас была тяжелая или немедленная аллергическая реакция на какой-либо ингредиент вакцины Janssen COVID-19, вам не следует делать вакцину Janssen.
  • Если у вас возникла немедленная аллергическая реакция после получения первой дозы вакцины с мРНК COVID-19, вам не следует получать вторую дозу.
  • Если у вас аллергия на ПЭГ, вам не следует делать вакцину против мРНК COVID-19. Спросите своего врача, можно ли вам сделать вакцину Янссен.
  • Если у вас аллергия на полисорбат, вам не следует делать вакцину Янссена.Спросите своего врача, можете ли вы получить вакцину против мРНК COVID-19.
  • Если вы не можете получить вакцину от COVID-19 одного типа из-за аллергии на какой-либо ингредиент, спросите своего врача, следует ли вам получить другую вакцину.
  • Если вы не можете сделать вторую прививку мРНК-вакцины из-за аллергической реакции, спросите своего врача, следует ли вам сделать другую вакцину.

  Люди с сопутствующими заболеваниями могут получить разрешенные FDA вакцины против COVID-19 при условии, что у них не было немедленной или тяжелой аллергической реакции на вакцину COVID-19 или на какой-либо из ингредиентов вакцины.Узнайте больше о вакцинации людей с сопутствующими заболеваниями.

  Чтобы узнать об ингредиентах разрешенных вакцин против COVID-19, см.

  Да. CDC заявляет, что беременные и кормящие люди могут получить вакцину от COVID-19. Эксперты не выявили каких-либо проблем с безопасностью вакцинированных беременных или кормящих женщин или их грудных детей.Вакцины COVID-19 не содержат живого вируса, поэтому они не могут вызывать COVID-19.

  Беременные люди с большей вероятностью серьезно заболеют COVID-19, чем небеременные. Вакцинация от COVID-19 во время беременности может защитить вас от тяжелого заболевания, если вы заразитесь COVID-19. Если у вас есть вопросы о вакцинации от COVID-19, обратитесь к своему врачу.

  Для получения дополнительной информации читайте:

  CDC рекомендует:

  • Если вы дали положительный результат, имели лишь легкие симптомы и не лечились от коронавируса, вам следует:
    • Подождать не менее 10 дней после появления симптомов COVID-19 и
    • Соответствовать критериям для прекращения изоляции раньше вакцинация от COVID-19.
  • Подождите 90 дней, чтобы получить вакцину, если:
    • Вы излечились от инфекции COVID-19, и
    • проходили лечение моноклональными антителами или плазмой выздоравливающих.

  Да, вы можете сделать вакцину COVID-19 и другие вакцины (например, от гриппа) во время одного визита. Вам больше не нужно ждать 14 дней между разными вакцинациями.Узнайте больше о вакцинах от нескольких видов.

  Выбор вакцины

  Нет. Ни правительство штата, ни федеральное правительство не предъявляют никаких требований к обязательной вакцинации. Все больше и больше калифорнийцев видят, насколько безопасны и эффективны вакцины от COVID-19, и мы надеемся, что они добровольно решат их получить.

  Да, при соблюдении определенных требований.В соответствии с ADA работодатель может потребовать, чтобы все сотрудники соответствовали квалификационному стандарту, который связан с работой и соответствует бизнес-потребностям, например, стандарту безопасности, требующему вакцинации от COVID-19. Однако, если конкретный сотрудник не может соответствовать такому квалификационному стандарту, связанному с безопасностью, из-за инвалидности, работодатель может не требовать соблюдения этого сотрудника, если только работодатель не сможет продемонстрировать, что человек может представлять «прямую угрозу» для здоровья или безопасности сотрудник или другие лица на рабочем месте.

  Прочтите, что вы должны знать о COVID-19 и ADA, Законе о реабилитации и других законах EEO , чтобы получить полную информацию.

  Говорить с семьей и друзьями о преимуществах вакцинации от COVID-19 может быть сложно. Вы можете помочь, выслушав без осуждения и определив причину их беспокойства. Что нужно помнить, чтобы начать обсуждение, включают:

  • Слушайте вопросы с сочувствием
  • Задавайте открытые вопросы, чтобы исследовать проблемы
  • Спросите разрешения поделиться информацией
  • Помогите им найти собственную причину для вакцинации
  • Помогите им сделать прививку

  Прочтите инструкции CDC, как сделать поговорить о вакцинах от COVID-19 с друзьями и семьей.

  ---

  Будьте в курсе

  Новый коронавирус: информация о тестировании на COVID-19

  ---

  Щелкните значок на карте ниже для получения информации о конкретной тестовой площадке.

  Free Optum / LHI или тестовый сайт сообщества

  Поставщик медицинских услуг или магазин розничной торговли

  Доступны быстрые тесты на антиген

  Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — это респираторное заболевание, которое может передаваться от человека к человеку.Пациенты с COVID-19 испытали легкое или тяжелое респираторное заболевание, включая жар, кашель, одышку, усталость, боли в мышцах или теле, головную боль, новую потерю вкуса или запаха, боль в горле, заложенность носа или насморк, тошноту или рвоту, и понос. Вирус, вызывающий COVID-19, — это новый (новый) коронавирус. Это не то же самое, что другие типы коронавирусов, которые обычно циркулируют среди людей и вызывают легкие заболевания, такие как простуда.

  Считается, что вирус, вызывающий COVID-19, распространяется в основном от человека к человеку между людьми, находящимися в тесном контакте друг с другом (в пределах 6 футов или меньше в общей сложности 15 минут в течение 24 часов) через дыхательные пути. капли при кашле или чихании инфицированного человека.Возможно, человек может заразиться COVID-19, прикоснувшись к поверхности или предмету, на котором находится вирус, а затем прикоснется к собственному рту, носу или, возможно, глазам, но это не считается основным способом распространения вируса. .

  КОМУ НУЖЕН ТЕСТ НА COVID-19?

  Медицинские работники могут назначить тест любому пациенту, который в нем нуждается, на основании их клинического осмотра. Пожалуйста, изолируйте себя от других как можно дольше, пока вы ждете результатов теста, чтобы предотвратить распространение инфекции в случае, если ваш тест окажется положительным.Вам не нужно проходить тестирование, если вы дали положительный результат в течение последних 90 дней.

  Тестирование на сайтах Optum / LHI теперь доступно для всех, кто живет или работает в Индиане. Других требований к тестированию нет.

  Часто задаваемые вопросы о тестировании:

  В. Что мне делать, если я считаю, что мне нужно пройти тест?
  A. Если вы считаете, что подверглись воздействию COVID-19, и у вас повысилась температура и появились такие симптомы, как кашель или затрудненное дыхание, обратитесь к своему врачу за медицинской помощью.Если у вас назначен прием к врачу, позвоните в офис вашего врача или в отделение неотложной помощи и сообщите им, что у вас есть или может быть COVID-19. Это поможет офису обезопасить себя и других пациентов. Вы также можете проконсультироваться с врачом с помощью телемедицины, если это возможно.

  В. Как я могу пройти тестирование в клинике для проезда автомобилей или в клинике Optum / LHI?
  A. Департамент здравоохранения Индианы (IDOH) продолжает расширять свои возможности по всему штату по тестированию Hoosiers на COVID-19.

  Местонахождение поликлиник часто меняется, поэтому проверьте карту выше, чтобы узнать, есть ли поблизости поликлиника.Один тест на автомобиль. Клиники Drive-thru открыты для всех, кто старше 2 лет, кто живет или работает в Индиане. Для получения подробной информации проверьте информацию о конкретном сайте на карте.

  IDOH также сотрудничает с OptumServe для предоставления тестовых сайтов по всему штату. Требуется регистрация для тестирования на сайте Optum / LHI, ее можно пройти по адресу https://lhi.care/covidtesting или по телефону 888-634-1116 . Плата за тестирование с Hoosiers не взимается, и страховка не требуется. Если у вас есть частная медицинская страховка, принесите эту информацию с собой.

  Любой, кто живет или работает в Индиане, может пройти тестирование в центре Optum, но вам следует подумать о прохождении тестирования, особенно если вы подвержены высокому риску, потому что вам больше 65 лет, у вас диабет, ожирение, высокое кровяное давление или другое основное заболевание, или если вы относитесь к меньшинству, подвергающемуся большему риску, даже если у вас нет симптомов. Это также включает в себя тесные контакты с подтвержденными пациентами, инфицированными COVID-19, когда необходимо, чтобы контакт продолжал работать и / или поддерживать тесный контакт с группами риска.

  В: Могут ли дети пройти тестирование в центре Optum / LHI?

  A: Дети могут пройти тестирование на этих сайтах. Вашему ребенку важно оставаться неподвижным во время процедуры мазка, чтобы не повредить его / ее носовые ходы. Родителей или опекунов попросят удерживать ребенка, если это необходимо во время процедуры взятия мазка в целях безопасности. Если состояние вашего ребенка не позволяет использовать его надлежащим образом или его невозможно удерживать надлежащим образом, наш испытательный центр не сможет провести тест.Испытательный полигон также может быть не лучшим местом для тестирования детей младше одного года. Мы рекомендуем вам обратиться к лечащему врачу вашего ребенка для тестирования в таких ситуациях.

  В. Как я могу получить результаты проездного клинического теста?
  A. Вы получите электронное письмо или текстовое сообщение в зависимости от того, какой вариант вы выбрали.

  В. Следует ли мне сдать серологический тест / тест на антитела?
  A. Мы еще не знаем, являются ли антитела нейтрализующими и защитными или нет.Потому что тест на антитела не дает информации об инфекционном статусе. Люди все еще могут заразить других, даже если у них есть реакция антител. Это также не означает, что они обладают иммунитетом, потому что мы не знаем, достаточно ли их антител, чтобы сохранить кому-то иммунитет, и как долго.

  В. Где я могу пройти экспресс-тест на антиген?
  A. Экспресс-тесты на антигены следует использовать для всех, у кого есть симптомы COVID-19 в течение семи дней с момента появления симптомов. В тестовом центре вашего местного департамента здравоохранения может быть опция тестирования Abbott BinaxNOW.Найдите ближайший к вам тестовый сайт и проверьте, доступен ли экспресс-тест и подходит ли он вам.

  В. Где я могу получить дополнительную информацию?
  A. Вопросы о COVID-19 можно направлять в информационный центр IDOH COVID-19 по бесплатному номеру 877-826-0011 (ежедневно с 8:00 до 17:00) .