Медико биологическая классификация возрастных периодов детства: Целостность и фазность (этапность) онтогенеза

Целостность и фазность (этапность) онтогенеза

ЗАКОНОМЕРНОСТИ
ОНТОГЕНЕЗА

Онтогенез
(греч. ontos
— сущее и genesis
—
происхождение)
— процесс индивидуального
развития организма.

Онтогенез
человека осуществляется в соответствии
со следующими закономерностями.

Целостность
и фазность (этапность) онтогенеза
—
объективное разделение
онтогенеза
на этапы, которые различаются задачами,
решаемые организмом,
и свойствами
физиологических систем (возрастная
периодизация).

Непрерывность
и неравномерность роста и развития
—
рост и развитие организма
человека
протекает непрерывно с чередованием
периодов ускоренного
роста
или интенсивного
развития.

Гетерохронностъ
роста и развития
—
разновременное
созревание отдельных функциональных
систем организма, т. е. в процессе
онтогенеза в первую очередь
созревают
те
системы, которые необходимы для решения
задач очередного этапа
развития
организма
(системогенез).

Гетеросенситивность
— различная чувствительность
(восприимчивость) развивающихся
систем организма к внешним воздействиям
на отдельных этапах онтогенеза.

Нарастающая
гетерогенность —
усложнение организации всех систем
организма

за
счет
специализации
элементов, т, е. увеличение неоднородности
клеток и
повышение специфичности
их функционирования.

Дифференциация
—
по мере созревания периферических
структур организма
происходит
передача
контроля функций от центра на периферию
и местный
уровень. С
возрастом увеличивается роль и вклад
местных (тканевых и клеточных
процессов
в
регуляции функционирования организма.

Экономизация
функций
— уменьшение функционального ответа
биологической
системы на
внешние
воздействия. С возрастом у человека
понижается уровень
функциональной
активности
организма
в условиях покоя, за счет чего возрастает
объем резервных
его
возможностей
при
напряжении функций.

Биологическая
надежность
организма
—
свойство организма, характеризующаяся
оптимальным
запасом
функциональных
возможностей,
способных о6епечивать
устойчивость и жизнеспособность при
значительных внешних воздей­ствиях.

Адаптивность
—
согласованность возрастных особенностей
строения и фун­кционирования организма
с параметрами среды обитания. В адекватных
условиях даже незрелый организм успешно
справляется с задачей адаптации
(приспособле­ния)
к внешним условиям.

Увеличение
жесткости (стабильности) гомеостатических
констант в он­тогенезе
— при действии внешних факторов
показатели гомеостаза* изменяются в
меньшей степени у взрослых, чем у детей.
Поэтому при любых воздействиях на
организм его жизнеспособность выше у
взрослых, чем в раннем возрасте.

Онтогенез,
с одной стороны, это целостный,
с другой, — фазовый
процесс. Каж­дая фаза, или этап,
представляет собой закономерный
качественный период, ко­торый протекает
в определенных условиях.

Общепринятой
классификации возрастных периодов нет.
Одни исследова­тели за основу
классификации возрастных периодов
берут созревание половых желез, скорость
роста и дифференцировки тканей и органов,
другие — уровень созревания костей или
степень развития ЦНС. Существующая в
настоящее время возрастная периодизация
с выделением периодов новорожденности,
ясельного, дошкольного и школьного
возрастов отражает скорее систему
детских образова­тельных учреждений,
нежели системные возрастные особенности.

Распространена
также схема возрастной периодизации,
рекомендованная Симпозиумом по проблеме
возрастной периодизации в Москве (1965
г.) (табл. 1.1). Данная классификация
возрастных периодов основана на половых
особенностях развития человека*, а также
связи календарного возраста с
биологическим. Ка­лендарный
(паспортный) возраст
— это возраст, измеряемый по стандартному
календарю. В большинстве стран календарный
возраст регистрируется с момен­та
рождения. В странах Востока дополнительно
учитывается и период развития человека
до рождения, там считается, что «истинное
рождение» человека про­исходит в
момент зачатия, а появление новорожденного
— это лишь окончание первого этапа
развития организма человека.

Биологический
возраст
отражает степень биологического и
социального раз­вития человека на
каждом возрастном этапе. В разные периоды
онтогенеза приме­няют разные методики
определения биологического возраста.
Например, до 1 года о степени развития
ребенка косвенно судят по увеличению
массы тела. В последу­ющие периоды
критериями биологической зрелости
служит количество прорезав­шихся
постоянных зубов (табл. 1.2). Меньшее, чем
указано в табл. 1.2, количество

* Гомеостаз
— совокупность скоординированных
реакций, обеспечивающих поддержа­ние
или восстановление постоянства внутренний
среды организма.

Таблица
1.1.
Возрастная периодизация жизненных
циклов человека

прорезавшихся
постоянных зубов свидетельствует об
отставании биологическо­го возраста
по отношению к календарному, а при
большем — об опережении.

Критерием
биологического возраста являются
определенные пропорции тела: (ОГ/L)х100>
где ОГ — окружность головы, L
— длина тела (табл. 1.3).

Если
индивидуальные значения пропорций тела
больше приведенных в табл. 1.3 показателей,
это свидетельствует об отставании
темпов биологического развития, если
ниже
— об опережении темпов. Биологический
возраст
считается
отстающим
от паспортного, если два показателя из
трех (длина тела, зубной возраст, пропорции
тела) оказываются меньше средних данных.

Косвенным
показателем биологической зрелости
детей дошкольного возраста (5-6 лет)
считается филиппинский тест (впервые
был применен антропологами при
обследовании большой группы детей на
Филиппинах). Если ребенок пальца­ми
правой руки, положенной на голову при
ее вертикальном удержании (рис. 1.1), может
дотронуться до левой мочки уха, то это
свидетельствует о биологической зрелости
организма.

Рис.
I.I.
Филиппинский тест

У
детей 11-17 лет показателем биологического
возраста является степень по­лового
созревания (формирование вторичных
половых признаков в определенной
последовательности).

Любая
возрастная периодизация довольно
условна, но она необходима для учета
меняющихся в процессе онтогенеза
физиологических и морфологических
свойств организма детей, разработки
научно обоснованной системы охраны
здо­ровья
детей,
создания таких приемов воспитания и
обучения, которые соответст­вовали
бы каждой возрастной группе.

В
таблице 1.4 представлена медико-биологическая
классификация возрастных
периодов детства, где рассматривается
внутриутробный период развития, а также
указан уровень развития детей на каждом
этапе онтогенеза в зависимости от
биологических и социальных факторов.

Норма
является одним из критериев развития
организма. Долгое время нор­ма
рассматривалась как среднестатистическая
величина, полученная в состоянии покоя
организма без учета его индивидуальных
особенностей, — норма
покоя.
На­пример, нормальным считается:

• кровяное
  давление 110-130/70-80 мм рт. ст.;

• частота
  сердечных сокращений — 60-80 уд./мин;

• концентрация
  Na
  в плазме крови — 130-140 ммоль/л и т. д.

В
настоящее
время более распространено понятие
индивидуальной
нормы,
т. е. то оптимальное функционирование
организма, которое формирует гомеостаз
с учетом возраста, пола, биологического
(конституционального) типа,
климатогео­графической зоны проживания,
экологических факторов среды. Так, в
7-летнем возрасте 85 % девочек, проживающих
в Новосибирской области, имеют более
вы­сокие показатели школьной зрелости
(внимание, умственная работоспособность,
произвольность психических процессов
и т. д.), чем большинство мальчиков того
же возраста этого региона. На крайнем
Севере (г. Норильск) у детей 7 лет
показа­тели школьной зрелости ниже,
чем в средней полосе Западной Сибири.

Необходимо
также оценивать показатели нормы в
соответствии с конститу­циональными
особенностями индивидуума, т. е.
наследственно формирующи­мися чертами,
признаками, определяющими тип физического
развития, высшей нервной деятельности,
темперамент и т. д. Например, можно
спрогнозировать рост ребенка по данным
его родителей:

рост
ребенка = (рост матери + рост отца) / 2 ±
10 см (+10 см для мальчиков, -10 см для
девочек).

В
физиологии и медицине все более широко
применяются нагрузочные про­бы для
определения нормы
реагирования
организма и его систем, а также оценки
резервных возможностей. Если в состоянии
покоя, благодаря компенсации со сто­роны
других систем и включению «резервных
мощностей» организма, нарушения могут
не диагностироваться, то в условиях
повышенных требований к организму,
созданных нагрузкой, проявляются
гомеостатические
сдвиги, которые свидетельствуют
о снижении резервных возможностей той
системы, по отношению к кото­рой
использована
нагрузка. По величине сдвига и длительности
его сохранения можно
судить
о степени снижения резервов организма,
т. е. уменьшении уровня здоровья. Например,
содержание сахара в крови натощак в
состоянии предболезни
(диабета)
обычно соответствует среднестатистической
норме покоя, однако после
применения
«сахарной нагрузки» концентрация
глюкозы в крови повыша­ется
в большей степени
и
на
более продолжительный период времени,
чем у здо­ровых
людей. Разработаны
различные функциональные нагрузки,
позволяющие оценить
состояние
практически всех вегетативных систем,
нейроэндокринных механизмов, а также
нервно-психическое состояние.

Таким
образом,
понятие нормы должно быть комплексным
и учитывать кон­кретные
условия
жизни, наследственность, норму покоя и
реагирования.

Таблица
1.4.
Медико-биологическая классификация

возрастных
периодов детства

Таблица
1.4. Медико-биологическая
классификация
возрастных
периодов детства (окончание)

ЦЕЛОСТНОСТЬ И ФАЗНОСТЬ (ЭТАПНОСТЬ) ОНТОГЕНЕЗА — Студопедия

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ОНТОГЕНЕЗА

Онтогенез (греч. ontos — сущее и genesis — происхождение) — процесс индивиду­ального развития организма.

Онтогенез человека осуществляется в соответствии со следующими законо­мерностями.

Целостность и фазность (этапность) онтогенеза — объективное разделе­ние онтогенеза на этапы, которые различаются задачами, решаемые организмом, и свойствами физиологических систем (возрастная периодизация).

Непрерывность и неравномерность роста и развития — рост и развитие ор­ганизма человека протекает непрерывно с чередованием периодов ускоренного роста или интенсивного развития.

Гетерохронность роста и развития — разновременное созревание отдельных функциональных систем организма, т. е. в процессе онтогенеза в первую очередь созревают те системы, которые необходимы для решения задач очередного этапа развития организма (системогенез).

Гетеросенситивность — различная чувствительность (восприимчивость) раз­вивающихся систем организма к внешним воздействиям на отдельных этапах он­тогенеза.

Нарастающая гетерогенность — усложнение организации всех систем орга­низма за счет специализации элементов, т. е. увеличение неоднородности клеток и повышение специфичности их функционирования.

Дифференциация — по мере созревания периферических структур организ­ма происходит передача контроля функций от центра на периферию и местный уровень. С возрастом увеличивается роль и вклад местных (тканевых и клеточ­ных) процессов в регуляции функционирования организма.

Экономизация функций — уменьшение функционального ответа биологичес­кой системы на внешние воздействия. С возрастом у человека понижается уро­вень функциональной активности организма в условиях покоя, за счет чего воз­растает объем резервных его возможностей при напряжении функций.

Биологическая надежность организма — свойство организма, характеризую­щееся оптимальным запасом функциональных возможностей, способных обес­печивать устойчивость и жизнеспособность при значительных внешних воздей­ствиях.

Адаптивность — согласованность возрастных особенностей строения и фун­кционирования организма с параметрами среды обитания. В адекватных условиях даже незрелый организм успешно справляется с задачей адаптации (приспособле­ния) к внешним условиям.

Увеличение жесткости (стабильности) гомеостатических констант в он­тогенезе — при действии внешних факторов показатели гомеостаза* изменяются в меньшей степени у взрослых, чем у детей. Поэтому при любых воздействиях на организм его жизнеспособность выше у взрослых, чем в раннем возрасте.

ЦЕЛОСТНОСТЬ И ФАЗНОСТЬ (ЭТАПНОСТЬ) ОНТОГЕНЕЗА

Онтогенез, с одной стороны, это целостный, с другой, — фазовый процесс. Каж­дая фаза, или этап, представляет собой закономерный качественный период, ко­торый протекает в определенных условиях.

Общепринятой классификации возрастных периодов нет. Одни исследова­тели за основу классификации возрастных периодов берут созревание половых желез, скорость роста и дифференцировки тканей и органов, другие — уровень созревания костей или степень развития ЦНС. Существующая в настоящее время возрастная периодизация с выделением периодов новорожденности, ясельного, дошкольного и школьного возрастов отражает скорее систему детских образова­тельных учреждений, нежели системные возрастные особенности.

Распространена также схема возрастной периодизации, рекомендованная Симпозиумом по проблеме возрастной периодизации в Москве (1965 г.) (табл. 1.1). Данная классификация возрастных периодов основана на половых особенностях развития человека, а также связи календарного возраста с биологическим. Ка­лендарный (паспортный) возраст — это возраст, измеряемый по стандартному календарю. В большинстве стран календарный возраст регистрируется с момен­та рождения. В странах Востока дополнительно учитывается и период развития человека до рождения, там считается, что «истинное рождение» человека про­исходит в момент зачатия, а появление новорожденного — это лишь окончание первого этапа развития организма человека.

Биологический возраст отражает степень биологического и социального раз­вития человека на каждом возрастном этапе. В разные периоды онтогенеза приме­няют разные методики определения биологического возраста. Например, до 1 года

о степени развития ребенка косвенно судят по увеличению массы тела. В последу­ющие периоды критериями биологической зрелости служит количество прорезав­шихся постоянных зубов (табл. 1.2). Меньшее, чем указано в табл. 1.2, количество

* Гомеостаз — совокупность скоординированных реакций, обеспечивающих поддержа­ние или восстановление постоянства внутренний среды организма.

Таблица 1.1. Возрастная периодизация жизненных циклов человека

Таблица 1.2. Средние темпы прорезывания постоянных зубов

Таблица 1.3. Возрастная динамика пропорций тела

Критерием биологического возраста являются определенные пропорции тела: (OГ/L)x100, где ОГ — окружность головы, L — длина тела (табл. 1.3).

Если индивидуальные значения пропорций тела больше приведенных в табл. 1.3 показателей, это свидетельствует об отставании темпов биологического развития, если ниже — об опережении темпов. Биологический возраст считается отстающим от паспортного, если два показателя из трех (длина тела, зубной возраст, пропорции тела) оказываются меньше средних данных.

Косвенным показателем биологической зрелости детей дошкольного возраста (5-6 лет) считается филиппинский тест (впервые был применен антропологами при обследовании большой группы детей на Филиппинах). Если ребенок пальца­ми правой руки, положенной на голову при ее вертикальном удержании (рис. 1.1), может дотронуться до левой мочки уха, то это свидетельствует о биологической зрелости организма.

Рис. 1.1. Филиппинский тест

У детей 11-17 лет показателем биологического возраста является степень по­лового созревания (формирование вторичных половых признаков в определен­ной последовательности).

Любая возрастная периодизация довольно условна, но она необходима для учета меняющихся в процессе онтогенеза физиологических и морфологических свойств организма детей, разработки научно обоснованной системы охраны здо­ровья детей, создания таких приемов воспитания и обучения, которые соответст­вовали бы каждой возрастной группе.

В таблице 1.4 представлена медико-биологическая классификация возраст­ных периодов детства, где рассматривается внутриутробный период развития, а также указан уровень развития детей на каждом этапе онтогенеза в зависимости от биологических и социальных факторов.

Норма является одним из критериев развития организма. Долгое время нор­ма рассматривалась как среднестатистическая величина, полученная в состоянии покоя организма без учета его индивидуальных особенностей, — норма покоя. На­пример, нормальным считается:

кровяное давление 110-130/70-80 мм рт. ст.;

частота сердечных сокращений — 60-80 уд./мин;

концентрация Ыа в плазме крови — 130-140 ммоль/л и т. д.

В настоящее время более распространено понятие индивидуальной нормы, т. е. то оптимальное функционирование организма, которое формирует гомеостаз с учетом возраста, пола, биологического (конституционального) типа, климатогео­графической зоны проживания, экологических факторов среды. Так, в 7-летнем возрасте 85 % девочек, проживающих в Новосибирской области, имеют более вы­сокие показатели школьной зрелости (внимание, умственная работоспособность, произвольность психических процессов и т. д.), чем большинство мальчиков того же возраста этого региона. На крайнем Севере (г. Норильск) у детей 7 лет показа­тели школьной зрелости ниже, чем в средней полосе Западной Сибири.

Необходимо также оценивать показатели нормы в соответствии с конститу­циональными особенностями индивидуума, т. е. наследственно формирующи­мися чертами, признаками, определяющими тип физического развития, высшей нервной деятельности, темперамент и т. д. Например, можно спрогнозировать рост ребенка по данным его родителей:

рост ребенка = (рост матери + рост отца) / 2 ± 10 см (+10 см для мальчиков, -10 см для девочек).

Таблица 1.4. Медико-биологическая классификация возрастных периодов детства

В физиологии и медицине все более широко применяются нагрузочные про­бы для определения нормы реагирования организма и его систем, а также оценки резервных возможностей. Если в состоянии покоя, благодаря компенсации со сто­роны других систем и включению «резервных мощностей» организма, нарушения могут не диагностироваться, то в условиях повышенных требований к организму, созданных нагрузкой, проявляются гомеостатические сдвиги, которые свидетельствуют о снижении резервных возможностей той системы, по отношению к кото­рой использована нагрузка. По величине сдвига и длительности его сохранения можно судить о степени снижения резервов организма, т. е. уменьшении уровня здоровья. Например, содержание сахара в крови натощак в состоянии предболез- ни (диабета) обычно соответствует среднестатистической норме покоя, однако после применения «сахарной нагрузки» концентрация глюкозы в крови повыша­ется в большей степени и на более продолжительный период времени, чем у здо­ровых людей. Разработаны различные функциональные нагрузки, позволяющие оценить состояние практически всех вегетативных систем, нейроэндокринных механизмов, а также нервно-психическое состояние.

Таким образом, понятие нормы должно быть комплексным и учитывать кон­кретные условия жизни, наследственность, норму покоя и реагирования.

ГЕТЕРОСЕНСИТИВНОСТЬ

Переход от одного возрастного периода к последующему является переломным этапом индивидуального развития, или критическим периодом. В целом крити­ческие периоды характеризуются повышенной чувствительностью к действию как позитивных, так и негативных факторов. Эти периоды существенно влияют на последующие этапы развития организма и на весь жизненный цикл человека.

Периоды наибольшей чувствительности к воздействию факторов внешней сре­ды — сенситивные периоды. Они могут совпадать и не совпадать с критическими периодами. Выявление сенситивных периодов является непременным условием со­здания благоприятных адекватных условий для эффективного обучения и сохране­ния здоровья детей.

Факторы среды, оптимально воздействующие на определенном этапе развития организма, в другие периоды могут быть нейтральными или отрицательными. От­мечается различная относительная значимость наследственных и средовых факто­ров в те или иные периоды роста и развития организма человека. Так, наследствен­ные факторы играют большую роль с периода новорожденности до препубертат- ного, в период полового созревания их роль снижается, затем вновь повышается. Для пубертатного периода характерно влияние факторов внешней среды.

Чувствительность организма к воздействию экологических факторов — эко- сенситивность — различна в зависимости от периода онтогенеза. Наиболее под­вержены экосенситивности эмбриональный, грудной и подростковый периоды. Организм подростков повышенно чувствителен к вредным факторам, в особен­ности к токсичным веществам.

В критические периоды равновесие развивающихся систем нарушено, т. е. старые механизмы регуляции уже исчерпали себя, а новые еще не достигли опре­деленного уровня зрелости. Степень чувствительности при этом меняется: снача­ла она увеличивается, достигая максимума, затем снижается.

В постнатальном развитии организма выделяют три критических периода.

Первый критический период наблюдается в возрасте от 1 до 3,5 лет, т. е. в то время, когда ребенок начинает активно двигаться, больше общаться с внешним ми­ром. В этот период интенсивно формируются речь и сознание ребенка. При этом повышаются и воспитательные требования к нему, что в совокупности приводит к напряженной работе физиологических систем организма. В результате перенапря­жения нервной системы может нарушиться психическое развитие ребенка, про­явиться различные психические заболевания.

Второй критический период совпадает с началом школьного обучения и при­ходится на возраст 6-8 лет. В эти годы в жизнь ребенка входят новые люди: учителя, школьные друзья. Меняется его образ жизни, появляются новые обязанности, па­дает двигательная активность и пр. Учителя и родители должны особенно бережно относиться к ребенку. Необходимо учитывать, что на второй период приходится наибольшее количество транспортных несчастных случаев, и разъяснение детям правил дорожного движения — важный фактор предупреждения транспортных трагедий.

Третий критический период (10-15 лет) связан с половым созреванием, пере­стройкой работы желез внутренней секреции и изменением в организме гормо­нального баланса. Нервная система подростков особенно ранима, поэтому воз­можно возникновение нервных расстройств и психических заболеваний.

В критические периоды у детей недостаточно энергетических ресурсов для обеспечения адаптационных процессов, вследствие чего увеличивается риск воз­никновения различных заболеваний. Поэтому изучение этих периодов имеет боль­шое значение для педагогики и медицины: можно выявить сроки оптимального достижения результатов при формировании двигательных навыков и интеллекту­альных способностей детей.

Учет критических периодов способствует успешному применению целена­правленных педагогических воздействий, оптимизирует процессы обучения и вос­питания.

Основы периодизации индивидуального развития — КиберПедия

314. Задание {{ 231 }} ТЗ № 113

Дополните

Индивидуальное развитие организма от оплодотворения до естественной смерти называется …

Правильные варианты ответа: онтогенез; онтогенезом;

315. Задание {{ 232 }} ТЗ № 114

Дополните

Слияние мужской и женской гамет, приводящих к образованию зиготы, называется …

Правильные варианты ответа: оплодотворение;

316. Задание {{ 233 }} ТЗ № 116

Дополните

Зародыш называют плодом с момента образования …

Правильные варианты ответа: плаценты;

317. Задание {{ 234 }} ТЗ № 117

Отметьте правильный ответ

Развитие включает в себя процессы

R рост, дифференцирование, формообразование

£ количественные, качественные, половые изменения

£ увеличение размеров и числа клеток во внутренних органах и тканях

£ изменение возбудимости, проводимости и лабильности

318. Задание {{ 235 }} ТЗ № 118

Отметьте правильный ответ

Изменение характера нейрогуморальной регуляции, как закономерность онтогенеза, характеризуется

R преобладанием на ранних этапах онтогенеза влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы, на более поздних — парасимпатического отдела

£ поэтапным развитием систем и функций растущего организма

£ уменьшение уровня энергозатрат с возрастом

£ преобладанием на ранних этапах онтогенеза процессов ассимиляции, в пожилом возрасте — диссимиляции

319. Задание {{ 236 }} ТЗ № 119

Отметьте правильный ответ

Возрастные периоды, скачкообразные моменты развития организма, жестко контролируемые генетически

R критические

£ пубертатные

£ сенситивные

£ функциональные

320. Задание {{ 237 }} ТЗ № 213

Соответствие медико-биологической классификации онтогенетического периода развития человека возрасту

321. Задание {{ 238 }} ТЗ № 214

Соответствие медико-биологической классификации онтогенетического периода развития человека возрасту

322. Задание {{ 239 }} ТЗ № 215

Соответствие медико-биологической классификации онтогенетического периода развития человека возрасту лиц мужского пола (лет)

323. Задание {{ 240 }} ТЗ № 216

Соответствие медико-биологической классификации онтогенетического периода развития человека возрасту лиц женского пола (лет)

324. Задание {{ 241 }} ТЗ № 29

Отметьте правильный ответ

К проявлениям гетерохронности (неравномерности) роста и развития относят …

£ торможение

R ретардацию

R акселерацию

£ возбуждение

325. Задание {{ 242 }} ТЗ № 192

Дополните

Показатель количественных изменений длины, объёма и массы тела организма, связанный с увеличением числа клеток и количества составляющих их органических молекул называется …

Правильные варианты ответа: рост;

326. Задание {{ 243 }} ТЗ № 193

Дополните

Переход от одного возрастного периода к последующему является переломным этапам развития или … периодом

Правильные варианты ответа: критическим;

327. Задание {{ 244 }} ТЗ № 195

Дополните

Показатель качественных изменений, определяющий физиологическое состояние тканей, органов, систем и организма в целом, называется …

Правильные варианты ответа: развитие; развитием;

328. Задание {{ 245 }} ТЗ № 197

Отметьте правильный ответ

Гетерохронность развития — это …

£ снижение биологической надёжности в критические периоды развития

£ ускоренное, по сравнению со среднестатистическим развитием

R разновременное и неравномерное развитие и созревание органов и систем организма

£ уменьшение уровня энергозатрат с возрастом

329. Задание {{ 246 }} ТЗ № 198

Соответствие критических периодов развития возрастным периодам (лет)

330. Задание {{ 247 }} ТЗ № 199

Соответствие педагогической классификации индивидуального развития возрастным периодам (лет)

331. Задание {{ 248 }} ТЗ № 200

Соответствие педагогической классификации индивидуального развития возрастным периодам (лет)

332. Задание {{ 249 }} ТЗ № 243

Отметьте правильный ответ

Неодновременное созревание различных органов и систем

R гетерохронность

£ гармоничность

£ надежность

£ гомеостаз

333. Задание {{ 250 }} ТЗ № 29

Отметьте правильный ответ

К проявлениям гетерохронности (неравномерности) роста и развития относят …

£ торможение

R ретардацию

R акселерацию

£ возбуждение

334. Задание {{ 251 }} ТЗ № 242

Отметьте правильный ответ

Индивидуальное развитие организма

£ антропогенез

£ филогенез

£ системогенез

R онтогенез

335. Задание {{ 284 }} ТЗ № 284

Дополните

Физическое … — комплекс морфологических и функциональных свойств организма, определяющих массу, форму тела, его структурно-механические свойства

Правильные варианты ответа: развитие;

336. Задание {{ 285 }} ТЗ № 285

Отметьте правильный ответ

Генотипом называют …

R совокупность всех генов организма

£ совокупность всех генов и признаков организма

£ совокупность всех генов популяции

£ гаплоидный набор хромосом

337. Задание {{ 286 }} ТЗ № 286

Отметьте правильный ответ

К показателям физического развития относят …

£ остроту зрения

£ величину артериального давления

R массу тела

£ уровень глюкозы в крови

338. Задание {{ 287 }} ТЗ № 287

Отметьте правильный ответ

К отличиям в физическом развитии мальчиков и девочек относят …

R особенности телосложения

£ тип осанки

£ наличие пубертатного скачка роста

£ соотношение жировой и мышечной массы

339. Задание {{ 288 }} ТЗ № 288

Отметьте правильный ответ

К вторичным половым признакам относят особенности

R голоса (тембр)

£ половых желез

R волосяного покрова

£ половых органов

Новое определение значимых возрастных групп в контексте болезни

Abstract

Возраст является важным фактором при рассмотрении фенотипических изменений в состоянии здоровья и болезни. В настоящее время использование информации о возрасте в медицине несколько упрощено: возраст обычно группируется в небольшое количество приблизительных диапазонов, отражающих основные стадии развития и старения, такие как детство или юность. Здесь мы исследуем возможность переопределения возрастных групп с использованием недавно разработанной базы знаний Age-Phenome Knowledge-Base (APK), которая содержит более 35 000 литературных записей, описывающих взаимосвязь между возрастом и фенотипом.Кластеризация данных APK позволяет предположить 13 новых, частично совпадающих возрастных групп. Заболевания, которые определяют эти группы, предполагают, что предлагаемые подразделения имеют биологическое значение. Мы также показываем, что количество различных возрастных диапазонов, которые следует учитывать, зависит от типа оцениваемого заболевания. Этот вывод был дополнительно подтвержден аналогичными результатами, полученными на основе данных клинических измерений крови. Группировка болезней, которые имеют схожую структуру отчетов о заболеваниях, напрямую отражает, в некоторых случаях, медицинские знания о взаимосвязи между заболеванием и возрастом.В других случаях наши результаты могут быть использованы для создания новых и разумных гипотез о связи между заболеваниями.

Ключевые слова: Возраст, возрастные группы, кластеризация, болезнь

Введение

Возраст играет важную роль в медицине и медицинских исследованиях, являясь важным фактором при рассмотрении фенотипических изменений в состоянии здоровья и болезни. Возраст пациента может влиять на течение и прогрессирование заболевания (Diamond et al. 1989; Hasenclever and Diehl 1998) или может иметь значение при определении правильного курса лечения (Vecht 1993).Несмотря на это, в настоящее время информация о возрасте используется в медицине несколько упрощенно и грубо.

Возраст обычно группируется в небольшое количество приблизительных возрастных диапазонов, отражающих основные стадии развития и старения (Carol and Sigelman 2005). Однако данные свидетельствуют о том, что не все биомедицинские процессы соответствуют одному и тому же шаблону возрастных групп. Например, в то время как половое созревание обычно заканчивается к 19 годам (DeLamater and Friedrich, 2002), другие процессы развития, такие как развитие мозга, продолжаются и до 20 лет (Giedd et al.1999). Более того, стандартные возрастные диапазоны, такие как те, которые определены в Medical Subject Headings (MeSH), который является тезаурусом контролируемого словаря Национальной библиотеки медицины (Medical Subject Headings (Mesh), [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/] mesh]), разобщены и неспецифичны. При рассмотрении распространенности заболевания и лечения многих типов заболеваний важные возрастные диапазоны отличаются от диапазонов, которые являются приемлемыми. Например, предполагается, что венерические заболевания наиболее распространены в возрасте от 16 до 35 лет (Syrjanen et al.1984; Weinstock et al. 2004 г.). Вышеупомянутый возрастной диапазон включает лиц, принадлежащих к трем возрастным группам в соответствии с обычно используемой лексикой MeSH (т.е. дети, подростки и взрослые). Такие ограничения существующей модели классификации по возрасту вызывают необходимость пересмотреть определение возрастных диапазонов в контексте болезней и здоровья. Если бы диапазоны вместо этого могли быть определены таким образом, чтобы допускать перекрытие, это могло бы лучше соответствовать описанию возраста в контексте различных заболеваний.Более того, хотя многие согласны с тем, что разные возрастные диапазоны следует рассматривать в контексте разных типов заболеваний, эта возможность еще не подвергалась систематической оценке.

Несмотря на наличие большого количества данных о болезнях и возрасте, такая информация систематически не систематизировалась и только в последнее время стала доступной для исследования. Недавно мы разработали базу знаний Age-Phenome Knowledge-base (APK), которая содержит структурированное представление знаний, полученных из научной литературы и клинических данных о клинически значимых чертах и ​​тенденциях, которые проявляются в разном возрасте, например о симптомах болезни и склонности (Гейфман и Рубин 2011).База данных, лежащая в основе APK, содержит более 35 000 записей, описывающих взаимосвязь между возрастом и заболеванием, и была получена из более чем 1,5 миллиона выдержек из PubMed (Geifman and Rubin 2012). Доступность такой упорядоченной информации может позволить изучить взаимосвязь между возрастом и заболеванием.

Один из подходов к определению возрастных диапазонов включает кластеризацию возрастов на основе моделей возникновения заболеваний. Соответственно, методы кластеризации, которые группируют гены, заболевания, возраст или другие черты, имеющие сходные закономерности, неоднократно использовались в биомедицинских исследованиях для генерации новых гипотез.Многие такие методы также использовались при изучении биологических и медицинских данных, особенно при анализе микрочипов и данных экспрессии генов (Ben-Dor et al. 1999; Sherlock 2001; Yin et al. 2006). Фактически, мы ранее показали, что с помощью иерархической кластеризации, основанной на общих закономерностях в значениях лабораторных тестов, возрасты могут быть сгруппированы в согласованные кластеры (т. Е. Где непрерывные возрасты группируются вместе), и что эти кластеры в значительной степени перекрываются с существующими определениями возрастных диапазонов ( Fliss et al.2008 г.).

Здесь, используя методы кластеризации, мы исследовали возможность переопределения возрастных диапазонов на основе их сходства в профилях болезней, как это зафиксировано в APK.

Результаты

К новым возрастным группам

Первоначально мы провели кластерный анализ данных ассоциации возраст-заболевание, используя простой метод кластеризации (k-средние, см. Методы). Используя этот подход, были определены девять возрастных групп со следующими диапазонами: 0–2, 3–5, 6–13, 14–18, 19–33, 34–48, 49–64, 65–78 и 79–98. годы.Эти диапазоны близко соответствуют принятым диапазонам MeSH (рис.), За исключением группы молодых людей, которая, согласно MeSH, включает людей в возрасте 19–24 лет; здесь этот диапазон был расширен до возраста 33. Кроме того, группа новорожденных (младше 1 месяца) отсутствовала в результатах анализа k-средних из-за ограничений используемых данных (т. е. использования разрешения в 1 год).

Возрастные диапазоны, предложенные несколькими методами, а именно широко распространенными подходами MeSH, k-means и LDA.Возрастные диапазоны, определенные путем кластеризации данных APK с помощью метода k-средних, очень похожи на те, которые определены MeSH. Метод LDA предлагает несколько перекрывающихся возрастных диапазонов, имеющих биомедицинское значение

Наш успех в повторном использовании существующих знаний привел нас к поиску новых классификаций, учитывающих возможность того, что несколько перекрывающихся возрастных диапазонов лучше описывают группы, относящиеся к различным заболеваниям или классам болезней. Хотя алгоритм k-средних может в принципе допускать перекрывающиеся кластеры, он лучше всего подходит для несвязанной группировки.Таким образом, мы решили принять метод кластеризации скрытого распределения Дирихле (LDA), вероятностный метод «мягкой кластеризации», который позволяет данному возрасту принадлежать нескольким диапазонам. Используя LDA с оптимизацией гиперпараметров, было идентифицировано 13 возрастных кластеров (таблица и рис.). Эти результаты были подтверждены нашими методами проверки (см. «Методы»). Двенадцать из 13 кластеров были успешно восстановлены при удалении 20 или 40% данных. Даже если было отброшено 60% данных, осталось девять кластеров.При повторении анализа, установив максимальное количество кластеров на 13, мы получили очень похожие результаты в пределах того, что ожидается от стохастического алгоритма (см. «Дополнительные материалы»).

Таблица 1

Сводка результатов кластеризации LDA

Как и ожидалось, кластеризация LDA дала кластеры, сильно отличающиеся от кластеризации k-средних, а также существующих определений возрастных диапазонов.Важно отметить, что кластеры, полученные методом LDA, перекрываются. Кластер 2, например, переходит в кластер 1 (охватывающий возрастные диапазоны 1–16 и 1–20 лет, соответственно), но имеет более поздний репрезентативный возраст (12 лет по сравнению с 1).

Изучение полученных возрастных групп предполагает, что многие из них могут иметь биологическое значение. Кластер 6 LDA, охватывающий возраст от 20 до 41 года, содержит значительную долю случаев различных заболеваний, связанных с фертильностью у мужчин и женщин (например, сперматоцитомы, мужского бесплодия, ановуляции, женского бесплодия и т. Д.). Этот возрастной диапазон соответствует годам деторождения и воспитания и, вероятно, отражает тот возраст, когда пациенты пытаются зачать ребенка (Dunson et al. 2004), а не фактический возраст фертильности, который, вероятно, наступит раньше. Удивительно, но состояния, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, такие как хроническая алкогольная интоксикация, героиновая зависимость и кокаиновая зависимость, также были связаны с одним и тем же кластером, что, возможно, отражает связанные социальные, психологические и / или биологические процессы, которые одновременно происходят в одной и той же возрастной группе. .

Кластер 12 LDA, охватывающий возраст 62–86 лет, был связан с такими состояниями, как переломы бедра, амнезия и артериальный стеноз, все из которых являются признанными возрастными заболеваниями, которые, как правило, возникают на более поздних этапах жизни. . Другой кластер, охватывающий возраст 76–98 лет (кластер 13 LDA), был тесно связан с другими возрастными заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера, деменция, болезнь Паркинсона, стирание зубов, возрастная дегенерация желтого пятна, катаракта, ушибы и т. Д. и фрагментация ДНК.Этот сценарий может отражать подразделение более старших возрастных заболеваний на отдельные возрастные группы (т. Е. «Старые» против «пожилых»). Кроме того, некоторые из результирующих кластеров охватывают аналогичные возрастные диапазоны и имеют аналогичный репрезентативный возраст (кластеры 4 и 5, а также кластеры 9 и 10). Тщательное изучение кластеров показывает, что они действительно различны; различия в заболеваниях, которые их определяют, очевидны (см. «Дополнительные материалы»). Более того, когда мы искали меньшее количество кластеров в рамках процесса проверки, эти кластеры оставались отдельными.

Наконец, кластер 1 LDA, который включает в себя возрасты от 0 до 16 лет (при этом возраст 1 год является наиболее значимым возрастом в кластере), был сильно связан с заболеваниями детского и младенческого возраста, такими как средний отит, детская лейкемия, инфекция ротавируса, синдром внезапной детской смерти и детские спазмы, а также различные генетические заболевания и врожденные дефекты. Этот кластер предлагает определение детства, которое частично совпадает с существующими определениями.

Связь заболевания с возрастными группами (кластерами) также соответствует известному возрасту заболеваемости.Карцинома носоглотки, достигающая пика в возрасте 45–64 лет (Ho 1978), была связана с кластером 7 LDA, охватывающим возраст 32–54 года (наиболее значительный возраст — 47 лет), в 56% зарегистрированных случаев. болезней, перечисленных в APK и кластере 10 LDA, в возрасте от 50 до 73 лет (наиболее значительный возраст — 62 года), что составляет еще 35% зарегистрированных случаев. Заболеваемость вагинитом достигла пика в двух возрастных группах (Foxman et al. 2000), первая — в возрасте от 18 до 24 лет, а вторая — в возрасте от 35 до 44 лет.Согласно нашему анализу, вагинит был тесно связан с двумя кластерами LDA, а именно с кластером 4 (с наиболее значимым возрастом 21 год), на который приходится 34% случаев заболевания, внесенных в список APK, и кластером 7, с учетом для 60% перечисленных случаев. HTLV-I, вирус, который, как известно, вызывает несколько распространенных видов рака, имел низкую распространенность (~ 10%) в возрасте до 39 лет, но стал более распространенным с возрастом, достигнув почти 50% к 70 годам (Mueller, 1991). В нашем анализе HTLV-1 ассоциировался с пятью кластерами LDA, с небольшой долей случаев, связанных с кластерами 2, 3 и 6 (5-7%), и с высокой долей случаев, сгруппированных в кластеры 8 и 12 (36 –39%).Поскольку в кластеры 2, 3 и 6 входят молодые люди, а в кластеры 8 и 12 — взрослые и пожилые люди, эти ассоциации следуют за ростом выявления с увеличением возраста.

Различные типы болезней по-разному делят продолжительность жизни человека

Существование перекрывающихся возрастных диапазонов, как показывают результаты LDA, дополнительно подтверждает гипотезу о том, что разные типы болезней делят жизнь на разное количество групп. Чтобы проверить эту гипотезу, болезни были сгруппированы в классы болезней на основе онтологии болезней.Возраст внутри каждого класса заболеваний был сгруппирован на основе алгоритма иерархической кластеризации с использованием пакета pvclust R (Suzuki and Shimodaira, 2006) для определения статистически значимых разделений на кластеры ( p значение <0,05).

Наши результаты показывают, что разные классы болезней делят продолжительность жизни человека на разное количество возрастных диапазонов (см. Рис. Для выбранных классов болезней и «Дополнительные онлайн-материалы» для всех классов болезней). «Грибковая инфекция», например, определяет два возрастных диапазона, а именно 1–20 и 21–95 лет.«Бактериальные инфекции», для сравнения, делили жизнь на шесть сегментов, в то время как «тканевые заболевания» делили жизнь на три части. Однако мы отмечаем, что для многих оцениваемых классов болезней разрыв наблюдался в позднем подростковом возрасте или около 20 лет. Это наблюдение совпадает с общепринятыми медицинскими знаниями; многие изменения происходят в позднем подростковом возрасте. Переход от подросткового возраста к взрослой жизни, возможно, выходит за рамки возрастных категорий, связанных с конкретными классами болезней. Однако необходимость учитывать возраст по-разному для разных классов болезней была дополнительно продемонстрирована при рассмотрении возрастного распределения внутри каждого класса.Когда было визуализировано среднее значение для каждого класса (рис.), Классы болезней четко различались по характерным возрастным диапазонам.

Различные классы болезней делят жизнь на разное количество возрастных групп. Проиллюстрированы возрастные кластеры для четырех классов болезней ( p значение <0,05)

Возрастные изменения клинических параметров. a Распределение значений APK по 28 классам болезней. Для каждого класса болезни ( столбцов ) показаны средние значения экземпляров по всем заболеваниям в этом классе и в этом возрасте. b Тепловая карта количества пациентов с отклонениями в зависимости от возраста и измерения крови (возрастной диапазон от 12 до 80 лет). Эта тепловая карта была создана с использованием данных обзора NHANES (2007–2010).

Мы дополнительно оценили кластеризацию возрастов на основе аномальных измерений крови, полученных в результате Национального исследования здоровья и питания (NHANES) (см. «Методы»). Вкратце, опрос предоставляет, среди прочего, лабораторные измерения случайной выборки негоспитализированных жителей США.Мы рассчитали долю людей в опросах 2007–2010 годов, у которых были аномальные значения, используя определения нормальных значений, представленные в опросе NHANES. Тепловая карта этих данных показывает, как разные аномальные измерения крови по-разному делят продолжительность жизни человека (рис.). Отклонения от нормы явно обнаруживаются в некоторых измерениях крови у пожилых людей в возрасте 67 лет и старше (I), у субъектов среднего возраста (II), а также у подростков и молодых людей (III).

Группирование болезней в соответствии с их возрастным паттерном

Далее мы намерены дополнительно продемонстрировать, что при старении и развитии происходят множественные процессы, путем обращения их вспять, а именно с использованием иерархической кластеризации болезней по возрасту.Мы предположили, что болезни, которые регулируются схожими возрастными процессами, должны иметь схожие возрастные особенности.

Некоторые из созданных таким образом кластеров демонстрируют тот факт, что эти кластеры, вероятно, представляют фактические биомедицинские знания, и предлагают новые ассоциации болезней. Подробно описаны два репрезентативных кластера (рис.). Первый кластер (рис.) Включает несколько детских заболеваний (таких как краснуха, эпидемический паротит, корь и хронический детский артрит), а также некоторые нейропсихологические расстройства (например, тревожное расстройство разлуки, расстройство личности и языковое расстройство). .Второй кластер (рис.) Показывает кластеризацию широкого спектра заболеваний, начиная от паразитарных заболеваний, таких как шистосомоз и трихомониаз, до нервной анорексии и классической мигрени. Интересно, что ни один из кластеров не может быть хорошо описан существующими определениями возрастного диапазона. Первый кластер в основном охватывает возраст от 6 до 21 года, а второй — от 13 до 51 года.

Результаты иерархической кластеризации. a Филограмма и графическое представление группы болезней, пик которых в литературе отмечается в детском и раннем подростковом возрасте. b Филограмма и графическое представление группы болезней, пик которых в литературе отмечается в позднем подростковом и среднем возрасте. Графическое представление среднего скорректированного числа случаев на возраст и болезнь

Обсуждение

В этом исследовании было использовано несколько аналитических методов для анализа данных, хранящихся в базе знаний Age-Phenome. Наша цель состояла в том, чтобы проверить две гипотезы: (1) текущее определение возрастных диапазонов может быть уточнено путем анализа существующих знаний о взаимосвязях возраста и заболевания с помощью передовых методов анализа, и (2) возрастные группы зависят от контекста, так что разные биологические процесс делит жизнь на разные диапазоны.

Чтобы проверить первую гипотезу, мы сначала показали, что при использовании простой стандартной техники данные из APK отражают принятое в настоящее время медицинское определение возрастного диапазона. Это свидетельствует о том, что, несмотря на ограничения APK (Гейфман и Рубин, 2012), данные APK имеют достаточное качество, чтобы быть полезными. Допуская перекрывающиеся возрастные диапазоны, мы показываем, что могут быть определены новые, биологически релевантные возрастные диапазоны. Действительно, используя метод кластеризации LDA, мы сгенерировали возрастные кластеры на основе взаимосвязи возраста и заболевания, как описано в APK.

Кластеризация возрастов на основе совместной встречаемости заболеваний с использованием метода мягкой кластеризации, а именно LDA, определила несколько возрастных интервалов, многие из которых имеют четкое биологическое значение. Например, кластер, содержащий возраст 76–98 лет, был тесно связан с такими заболеваниями, как болезнь Альцгеймера, деменция и болезнь Паркинсона, которые, как известно, широко распространены на более поздних этапах жизни. С другой стороны, кластер, содержащий возраст от 0 до 16 лет, был тесно связан с известными детскими состояниями.Интересно, что LDA предполагает, что несколько возрастных заболеваний можно разделить на группы пожилых людей. Например, кластер 12 (возраст 66–86 лет) сильно связан с переломами бедра, амнезией и артериальным стенозом, в то время как кластер 13 LDA (содержащий возраст от 76 до 98 лет) тесно связан с нейродегенеративными заболеваниями, стиранием зубов, возрастом. дегенерация желтого пятна, катаракта, ушибы и фрагментация ДНК. Эти результаты предполагают, что в пожилом возрасте может происходить более одного процесса, и что разные заболевания связаны с разными процессами.

Затем мы проверили гипотезу о том, что в основе старения и развития лежат множественные процессы и что количество различных возрастных диапазонов, которые следует учитывать, зависит от типа оцениваемого заболевания. Рассматривая оптимальные возрастные диапазоны для разных классов болезней, мы показали, что разные типы болезней делят жизнь на разные интервалы. Более того, некоторые интервалы, определенные путем кластеризации конкретных классов болезней, в настоящее время, насколько нам известно, не используются для классификации возраста пациентов (например, возраст 43–51 год при рассмотрении бактериальной инфекции).Сходные результаты были получены путем кластеризации возрастов на основе аномальных измерений крови, показывая, что, как и в случае разных классов болезней, различные аномальные измерения крови различаются по количеству определяемых ими возрастных диапазонов. Более того, мы показываем, что кластеризация болезней на основе возрастных структур группирует вместе связанные болезни. Наконец, анализ LDA позволил нам определить несколько перекрывающихся возрастных диапазонов, возможно, отражающих параллельные, но разные лежащие в основе процессы. Взятые вместе, наши результаты показывают, что нынешнее универсальное разделение жизни (т.е., разделение на детство, взрослость и т. д.), возможно, потребуется пересмотреть, и следует рассмотреть эту классификацию по конкретным заболеваниям или процессам.

Иерархическая кластеризация болезней, в дополнение к демонстрации контекстно-зависимых возрастных моделей, позволила нам исследовать возможные связи между заболеваниями. Было обнаружено, что кластеры болезней полезны для генерации новых гипотез относительно связей между заболеваниями, которые имеют сходные возрастные и литературные закономерности. Возьмем, к примеру, группу гипофосфатемии и пульпита, показанную на рис.. Хотя между ними не обязательно существует причинная связь, существуют доказательства, связывающие их через Х-сцепленную гипофосфатемию (XLH), Х-сцепленную доминантную форму рахита. Пациенты с XLH очень восприимчивы к кариесу и истиранию зубов, что приводит к бактериальной инвазии в пульпу зуба, что может привести к пульпиту (Su et al. 2007). Следует отметить, что объединение гипофосфатемии и пульпита в кластеры не связано с тем, что оба они упоминаются в одних и тех же отрывках PubMed, из которых были получены данные APK.Напротив, их сходная закономерность возникновения с возрастом не зависит от этого.

Второй пример, полученный на основе нашего подхода, — это объединение переедания и двух паразитарных болезней, а именно шистосомоза и трихомониаза. Имеются веские доказательства связи паразитарных инфекций и недоедания. Роль иммунной системы как основного фактора в ограничении и устранении паразитарной инвазии хорошо известна. Недоедание, которое, как известно, снижает иммунитет, приводит к снижению способности бороться с паразитарными инфекциями (Chandra 1984).По правде говоря, как недоедание, так и переедание могут привести к снижению иммунитета. Например, ожирение было связано с изменениями клеточного иммунитета (Samartin and Chandra 2001). Следовательно, вполне вероятно, что переедание, которое может ослабить иммунную систему, может повысить восприимчивость к паразитарным инфекциям.

Эти два примера были выбраны для того, чтобы продемонстрировать, как наши результаты могут быть использованы для создания гипотез о возможной связи различных заболеваний. Однако, учитывая огромное количество гипотез, которые можно вывести из этих кластеров, не все они равновероятны.В отношении нескольких сгруппированных болезней не удалось сформулировать четкую и прямую гипотезу. Например, болезнь нервной анорексии была связана с укусами человека и сроком беременности (рис.). Мы могли бы найти некоторые исследования, которые связывают анорексию и продолжительность беременности: у девочек, родившихся недоношенными, более вероятно развитие анорексии в более позднем возрасте (Cnattingius et al.1999), а у женщин, страдающих анорексией, вероятность преждевременных родов (Ekeus и др., 2006). Однако маловероятно, что анорексия и продолжительность беременности связаны с укусами человека.Таким образом, хотя некоторые интересные гипотезы могут быть получены на основе наших результатов, другие могут быть бесценными.

На основании результатов нашей кластеризации могут быть сделаны дополнительные гипотезы относительно связи между заболеваниями. Например, поскольку краснуха и задержка полового созревания имеют сходную возрастную структуру и, следовательно, были сгруппированы вместе, можно предположить, что между ними существует медицинская / биологическая связь. Такие возможные связи между заболеваниями, которые возникают из результатов кластеризации, должны быть дополнительно исследованы, чтобы сделать значимые выводы.

Основные недостатки этого исследования заключаются в его чувствительности к исследовательским предубеждениям. Поскольку наша база знаний в основном содержит данные, извлеченные из опубликованных статей, на нее может повлиять то, как клинические исследования воспринимают взаимосвязь между возрастом и заболеванием. Однако мы отмечаем, что, поскольку эти представления имеют сильное влияние на клиническую помощь, их фиксация является полезной целью сама по себе. В то же время, основная сила этой работы заключается в использовании нового подхода, основанного на данных, для создания гипотез о возрасте, что, возможно, приведет к новым направлениям исследований.Насколько нам известно, это первая попытка определения перекрывающихся возрастных диапазонов на основе методов интеллектуального анализа знаний. Наша стратегия использует новый ресурс знаний, а именно APK, вместе с передовыми методами анализа данных. Дальнейшие исследования с использованием улучшенных баз знаний и других клинических и биологических данных могут быть использованы для переопределения возрастных интервалов и обеспечения определения нескольких перекрывающихся возрастных диапазонов, которые зависят от контекста, но имеют клиническое и биологическое значение.

Методы

Количественная матрица возраст – болезнь

Для каждой болезни, отображенной в базе данных APK, было получено количество случаев на возраст. Доказательства, связанные с предполагаемым возрастным диапазоном (например, вывод 0–50 из предложения «Моложе 50 лет»), были исключены. Матрица заболевания по возрасту была сгенерирована таким образом, чтобы каждая ячейка содержала количество случаев, о которых сообщалось для этого возраста (то есть возраст 42 года имеет значение 22 в столбце атеросклероза, поскольку он связан с атеросклерозом через 22 экземпляра базы данных).Матрицу нормализовали путем деления клеток для каждого заболевания на общее количество случаев заболевания, чтобы контролировать заболевания, чрезмерно или недостаточно представленные в литературе.

Кластеризация возрастов по совместному возникновению болезней

Для изучения возрастной кластеризации использовались три алгоритма кластеризации: алгоритм скрытого распределения Дирихле, алгоритм k-средних и алгоритм иерархической кластеризации.

LDA подробно описан в Blei et al. (2003). Вкратце, LDA предполагает, что каждое наблюдение является вероятностным продуктом ряда лежащих в основе процессов.В случае возраста основным процессом является взаимосвязь между возрастной группой и заболеванием. Основываясь на наблюдениях (ассоциация конкретных возрастов и болезней), этот метод создает возрастные кластеры, представляющие основные процессы (возрастные группы), и учится коррелировать между каждым заболеванием и основными возрастными группами. Таким образом, метод назначает вероятность принадлежности каждого возраста к каждому возрастному кластеру и другую вероятность того, что каждое заболевание будет связано с каждым кластером.

В этом исследовании мы использовали объединенный список всех возрастов во всех исследованиях, найденных для каждого заболевания в APK.Каждое заболевание описывается списком всех возрастов, связанных с этим заболеванием. «Карцинома почек», например, дважды связана с возрастом «14 лет» (т. Е. Возрастной диапазон в двух исследованиях включал 14-летних), «18 лет» один раз, «47 лет» трижды и т. Д.

We обучили тематическую модель с помощью Маллета с оптимизацией гиперпараметров и количеством кластеров, установленным на 25. Возраст, связанный с каждым кластером, был выбран для включения всех возрастов с вероятностью 0,01 или выше. Кластеры с низкой (менее 1%) численностью были отброшены, как это было предложено в Wallach and McCallum (2009).Мы отметили наиболее вероятные возрасты в данном кластере как репрезентативные возрасты результирующего возрастного диапазона.

Чтобы проверить результаты, мы взяли часть данных и повторили анализ. Кластер считался надежным, если он имел эквивалентный кластер после выборки с использованием инструмента, разработанного для этой цели (Коэн и др., Неопубликованные результаты; соответствующий код доступен по адресу http://sourceforge.net/projects/topicmodelalig /). Этот анализ был проведен с 80, 60 и 40% данных.Более того, мы повторили анализ, установив количество кластеров равным количеству кластеров, полученных после удаления кластеров с низким содержанием.

Для кластеризации k-средних (Хартиган и Вонг, 1979) для изучения кластеров использовалась реализация в Matlab. Количество кластеров было выбрано эмпирически как число, дающее наивысший средний силуэт (по расчетам Matlab).

Для иерархической кластеризации возрастов (Johnson 1967) использовалась реализация R (версии R 2.13.1).Онтология болезней использовалась для определения классов болезней путем выбора классов в трех шагах от корня и всех их потомков. Заболевания были отфильтрованы таким образом, что использовались только болезни, связанные как минимум с десятью возрастами, и только классы болезней, которые содержат более трех таких болезней. Полученные в результате 28 классов болезней затем использовались для кластеризации каждого класса болезней отдельно путем извлечения подматрицы количественной матрицы возраст-заболевание, связанной с болезнями из этого класса, и применения иерархической кластеризации к этому подмножеству.Для выявления статистически значимых кластеров был использован пакет pvclust для R (Suzuki and Shimodaira, 2006) со следующими параметрами: метод был установлен на «средний», альфа-переменная была установлена ​​на 0,95 (значение p <0,05) и количество бутстрепов было установлено на 1000. Из 28 классов болезней 24 имели возрастные группы, которые превышали статистический порог.

Тепловая карта средних значений экземпляров по возрасту и классу заболевания была сгенерирована с использованием сценария, реализованного в R.

Кластеризация болезней по возрастной совместимости

Иерархическая кластеризация (Johnson, 1967) болезней была выполнена с помощью Expander 5 (Sharan et al. 2003) с использованием опции корреляции Пирсона для расчета расстояния.

Клинические данные

Были получены данные обзора NHANES (2007–2010 годы). Используя данные анализа крови (биохимический анализ и общий анализ крови), мы создали следующую матрицу данных. Для каждого субъекта измерения интерпретировались как нормальные или ненормальные в соответствии с нормальными диапазонами, определенными в исследовании NHANES.Были выбраны субъекты в возрасте от 12 до 80 лет ( N = 13493), учитывая, что большая часть измерений не проводилась для детей младше 12 лет. Матрица измерений крови по возрасту была создана таким образом, чтобы каждая ячейка содержала долю пациентов этого возраста, которые представили аномальные значения для этого измерения.

Периоды развития | Психология развития

Подумайте о продолжительности жизни и составьте список того, что вы бы считали периодами развития.Сколько этапов в вашем списке? Возможно, у вас их три: детство, взрослая жизнь и старость. Или, может быть, четыре: младенчество, детство, юность и зрелость. Разработчики разбивают продолжительность жизни на девять этапов следующим образом:

• Пренатальное развитие
• Младенчество и младенчество
• Раннее детство
• Среднее детство
• Подростковый возраст
• Раннее взросление
• Средний возраст
• Поздняя зрелость
• Смерть и умирание

Этот список отражает уникальные аспекты различных этапов детства и взрослости, которые будут исследованы в этой книге.Таким образом, хотя и 8-месячные, и 8-летние считаются детьми, у них очень разные двигательные способности, социальные отношения и когнитивные навыки. Их потребности в питании различны, и их основные психологические проблемы также различны. То же самое можно сказать о 18-летнем и 80-летнем, которые считаются взрослыми. Мы также обнаружим различия между 28 и 48 годами. Но сначала краткий обзор этапов.

Пренатальное развитие

Происходит зачатие и начинается развитие.Формируются все основные структуры тела, и здоровье матери имеет первостепенное значение. Понимание питания, тератогенов (или факторов окружающей среды, которые могут привести к врожденным дефектам), а также родов и родоразрешения являются первоочередными задачами.

Младенчество и младенчество

Фото Мэтью Пелца, CC-BY

Первые полтора-два года жизни — это годы резкого роста и перемен. Новорожденный с острым слухом, но очень плохим зрением превращается в ходящего, говорящего малыша за относительно короткий период времени.Воспитательница, изображенная на фото выше — любящая бабушка, также превратилась из человека, который управляет режимом кормления и сна, в постоянно перемещающегося гида и инспектора по безопасности для подвижного, энергичного ребенка.

Раннее детство

Фото любезно предоставлено Вальтером де Мария

Раннее детство также относится к дошкольным годам, состоящим из лет, следующих за дошкольным возрастом и предшествующих формальному школьному обучению. В возрасте от трех до пяти лет ребенок занят изучением языка, обретает чувство собственного достоинства и большую независимость и начинает изучать работу физического мира.Однако это знание приходит не быстро, и дошкольники могут изначально иметь интересные представления о размерах, времени, пространстве и расстоянии, например, опасаясь, что они могут пойти в канализацию, если они будут сидеть перед ванной, или демонстрируя, как долго что-то возьмут, выставив два указательных пальца на расстоянии нескольких дюймов друг от друга. Неистовая решимость малыша что-то сделать может уступить место четырехлетнему чувству вины за то, что делает что-то, вызывающее неодобрение окружающих.

Среднее детство

Фото любезно предоставлено Pink Sip

Возраст от шести до одиннадцати составляет среднее детство, и многое из того, что дети испытывают в этом возрасте, связано с их участием в начальных классах школы. Теперь мир превращается в мир изучения и проверки новых академических навыков и оценки своих способностей и достижений путем сравнения себя с другими. Школы сравнивают учащихся и публикуют эти сравнения с помощью командных видов спорта, результатов тестов и других форм признания.Темпы роста замедляются, и на этом этапе жизни дети могут совершенствовать свои моторные навыки. И дети начинают узнавать о социальных отношениях за пределами семьи через общение с друзьями и однокурсниками.

Подростковый возраст

Фото любезно предоставлено Overstreet

Подростковый возраст — это период драматических физических изменений, отмеченный общим скачком физического роста и половым созреванием, известным как половое созревание. Это также время когнитивных изменений, поскольку подросток начинает думать о новых возможностях и рассматривать абстрактные концепции, такие как любовь, страх и свобода.Как ни странно, у подростков есть чувство непобедимости, которое подвергает их большему риску смерти в результате несчастных случаев или заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, которые могут иметь последствия на всю жизнь.

Раннее взросление

Фото любезно предоставлено Джошем Греем

Двадцатые и тридцатые годы часто считаются ранней взрослой жизнью. (Студенты, которым за 30, как правило, любят слышать, что они молоды!). Это время, когда мы находимся на нашем физиологическом пике, но наиболее подвержены риску причастности к насильственным преступлениям и злоупотреблению психоактивными веществами.Это время сосредоточиться на будущем и вложить много энергии в выбор, который поможет одному заработать статус взрослого человека в глазах других. Любовь и работа — главные заботы на этом этапе жизни.

Средний возраст

Конец тридцатых — середина шестидесятых годов называется средней зрелостью. Это период, когда старение, начавшееся раньше, становится более заметным, и период, когда многие люди находятся на пике продуктивности в любви и работе.Это может быть период приобретения опыта в определенных областях и способности понимать проблемы и находить решения с большей эффективностью, чем раньше. Это также может быть время более реалистичного взгляда на ранее рассмотренные возможности в жизни; осознания разницы между возможным и вероятным. Это также возрастная группа, которая больше всего пострадала от эпидемии СПИДа в Африке, что привело к значительному сокращению числа работающих в этих странах (Weitz, 2007).

Поздний возраст

Фото любезно предоставлено Overstreet

Этот период жизни увеличился за последние 100 лет, особенно в промышленно развитых странах.Поздняя зрелость иногда подразделяется на две или три категории, такие как «молодые старые» и «старые старые» или «молодые старые», «старые старые» и «старые старые». Мы будем следовать предыдущей классификации и проводить различие между «молодыми стариками», то есть людьми в возрасте от 65 до 79 лет, и «старыми стариками», или теми, кому 80 лет и старше. Одно из основных различий между этими группами состоит в том, что молодые люди очень похожи на взрослых людей среднего возраста; все еще работает, все еще относительно здоров и по-прежнему заинтересован в том, чтобы быть продуктивным и активным.«Старые старики» остаются продуктивными и активными, и большинство из них продолжает жить самостоятельно, но риск заболеваний пожилого возраста, таких как артериосклероз, рак и сосудистые заболевания головного мозга, значительно возрастает для этой возрастной группы. Вопросы жилья, здравоохранения и увеличения продолжительности активной жизни — лишь некоторые из тем, которые волнуют эту возрастную группу. Лучший способ оценить разнообразие людей в позднем взрослом возрасте — выйти за рамки хронологического возраста и проверить, переживает ли человек оптимальное старение (например, джентльмен, изображенный выше, который имеет очень хорошее здоровье для своего возраста и продолжает вести активный, стимулирующий образ жизни. жизнь), нормальное старение (при котором изменения аналогичны изменениям большинства людей того же возраста) или нарушенное старение (относится к человеку, у которого больше физических проблем и болезней, чем у других людей того же возраста).

Смерть и умирание

Фото любезно предоставлено Робертом Полом Янгом

Этой теме редко уделяется должное внимание. Конечно, есть определенный дискомфорт в размышлениях о смерти, но есть также определенная уверенность и принятие, которые могут исходить от изучения смерти и умирания. Мы будем исследовать физические, психологические и социальные аспекты смерти, исследовать горе или утрату близких и рассматривать способы оказания помощи профессионалам в ситуации смерти и умирания.И мы обсудим культурные различия в трауре, погребении и горе.

Принятие медицинских решений у детей и подростков: аспекты развития и нейронауки | BMC Pediatrics

В различных международных руководствах подчеркивается важность вовлечения детей в процесс принятия решений относительно лечения и участия в исследованиях. Согласно статье 12 Конвенции ООН о правах ребенка, «детям должна быть предоставлена ​​возможность быть заслушанными в любом судебном или административном разбирательстве, непосредственно затрагивающем ребенка» [1].Более конкретные медицинские руководства включают Вторую директиву Европейского парламента и Совета Европейского Союза, в которой говорится: «Клинические испытания на несовершеннолетних могут проводиться только в том случае, если [] несовершеннолетний получил информацию в соответствии с его способностями понимания» [2] . Кроме того, во многих странах есть законы, определяющие, в каком возрасте дети должны участвовать в принятии решений о лечении или научных исследованиях. В Нидерландах, например, дети в возрасте от 16 лет могут принимать решения о лечении самостоятельно, а дети в возрасте от 12 лет могут давать информированное согласие на участие в исследовании или лечение вместе со своими родителями.В США установлен минимальный возраст 7 лет для получения согласия (в отличие от законного согласия) у детей [3]. В Великобритании дети в возрасте до 16 лет не могут лечиться без согласия родителей, если только они не достигли зрелости в соответствии с постановлением Гиллика [4].

Эти законы и руководящие принципы подчеркивают важность уважения развивающейся автономии детей. Однако они также показывают, что не существует единого мнения относительно того, в каком возрасте дети могут считаться способными принимать решения.Эмпирические данные показывают, что у детей появляются новые способности в очень раннем возрасте. Weithorn & Campbell обнаружили, что дети в возрасте 9 лет способны делать осознанный выбор [5]. Кроме того, некоторые исследования показывают, что дети в возрасте 14-15 лет так же компетентны, как и взрослые [5,6,7]. Недавнее исследование показало, что, как правило, дети старше 11,2 лет могут иметь право давать согласие на участие в клинических исследованиях [8]. Однако в большинстве стран дети считаются недееспособными до 18 или 21 года, когда они официально достигли совершеннолетия.

В медицинской практике неясно, достаточно ли дееспособен ребенок определенного возраста для принятия медицинских решений. У разных детей одного возраста может быть разный уровень зрелости. Маленькие дети, продемонстрировавшие достаточную компетентность для принятия решений в одной ситуации, могут не обладать достаточной компетентностью в другой. Более того, дети, которые показали себя разумными собеседниками во время лечения, могут (временно) не подчиняться правилам в подростковом возрасте, как показано в истории Эльзы в Таблице 1.Таким образом, в этой статье мы исследуем, каким образом понимание развития мозга может способствовать пониманию способности детей в разном возрасте принимать решения.

Таблица 1 История Эльзы

Компетентность и способность принимать решения

Определенный уровень компетентности требуется для принятия медицинских решений, чтобы сбалансировать уважение к автономии и защиту уязвимых пациентов [9]. Чтобы быть достаточно компетентным , нужно обладать умственными способностями для принятия решений, но также должен быть ответственным за решение в конкретной ситуации.То есть теоретически можно обладать умственной способностью принимать разумное решение, но определенная ситуация может снизить компетентность человека, например из-за стресса или давления со стороны сверстников [10]. Способность принимать решения , таким образом, необходима, но недостаточна для того, чтобы обладать компетенцией в принятии решений.

Способность принимать решения может быть определена четырьмя стандартами: (1) выражением выбора; (2) понимание; (3) рассуждение; и (4) признательность [11,12,13]. Чтобы считаться компетентным для принятия решения, должны быть соблюдены все четыре стандарта мощности [11, 13].

Однако компетентность в принятии решений не является временным явлением [14], а связана с конкретным решением в конкретной ситуации [14, 15]. Кроме того, определенные заболевания, как медицинские, так и психические, могут влиять на компетентность либо временно (например, когда пациент теряет сознание), либо хронически (как в случае прогрессирования болезни Альцгеймера [16]).

Миллер предложил модель дееспособности детей, в которой выявляются исходные предрасполагающие факторы, за которыми следуют четыре группы факторов, влияющих на способность принимать решения, а именно ребенок, родитель, врач и ситуационные факторы [10].Предрасполагающие факторы включают обсуждаемое когнитивное развитие, а также опыт. Факторами, относящимися к ребенку, являются личность [17] и эмоциональное состояние ребенка, которые могут влиять на способности и служить источником или мотиватором информации и предпочтений [6, 17, 18]. Кроме того, серьезность заболевания может повлиять на понимание, а также на сохранение информации и причины для согласия [19]. Родители и врачи могут влиять на компетентность ребенка своим отношением к ребенку, вниманием и поддержкой, предоставляемыми в процессе принятия решений [6, 17, 20].Наконец, важную роль играют ситуационные факторы, такие как тип и сложность решения, условия и временные ограничения [10].

Таким образом, в модели Миллера (когнитивное) развитие является важным предрасполагающим фактором для способности детей принимать решения. По мере взросления детей их способность воспринимать информацию и, следовательно, способность принимать решения возрастают. Следовательно, понимание развития различных способностей, связанных с принятием медицинских решений, может способствовать пониманию того, в каком возрасте дети могут считаться способными принимать решения.

Цель

Мы считаем, что обсуждение компетенции несовершеннолетних в принятии решений может значительно выиграть от мультидисциплинарного подхода, поскольку этот вопрос имеет множество аспектов. Мы рассмотрели доказательства, полученные в результате исследований в области нейробиологии, о влиянии развития структур мозга на способность и компетенцию детей принимать решения. Впоследствии мы объединили идеи нейробиологии с различными другими областями: психологией, наукой о принятии решений, этикой и медицинской практикой.Наша цель не в том, чтобы конкретно определить, в каком возрасте дети должны считаться компетентными в принятии решений, а в том, чтобы внести свой вклад в понимание того, как обращаться с детьми при принятии медицинских решений, и добавить к общей дискуссии о детях и решениях. -изготовление.

В этой статье мы обсудим вышеупомянутые четыре стандарта способности принимать медицинские решения, определенные Аппельбаумом и Гриссо [13]. Мы обсудим развитие различных навыков и способностей, которые требуются для каждого стандарта в соответствии с Аппельбаумом и Гриссо [13], а также опишем области мозга, которые задействованы в этих навыках.Связь между областями мозга, развитием и способностями к принятию решений может способствовать пониманию поведения и компетентности ребенка. Однако мы сможем дать только упрощенное представление о нейробиологии, поскольку каждая способность требует участия множества областей и структур мозга, и мы стремимся сделать это обсуждение доступным для клиницистов, не имеющих опыта работы в нейробиологии. Для более подробного обзора структур мозга, участвующих в принятии решений, мы хотим указать читателю на статью Rosenbloom et al.[21].

Кроме того, мы обсудим, что происходит в мозге в подростковом возрасте и как это влияет на принятие решений. Подростки часто имеют пониженную способность принимать разумные решения [22, 23], и это явление может быть связано с событиями развития, происходящими в мозгу в этот период. Параграф о подростках разъяснит, почему многие пациенты-подростки соглашаются на лечение в клинике, но не делают того, о чем просят, когда они возвращаются к нормальной повседневной жизни, как, например, в истории Эльзы (Таблица 1).

Развитие способностей и областей мозга, связанных с четырьмя стандартами дееспособности

Четыре стандарта способности принимать медицинские решения будут обсуждаться в связи с неврологическими навыками. В этом разделе обсуждается основной ход развития, более подробное обсуждение неврологических навыков и связанных с ними областей мозга приведено в Приложении (Дополнительный файл 1).

Выражение выбора

Первым и наименее строгим стандартом способности принимать решения является способность выразить выбор.Этот стандарт подразумевает, что кто-то может сообщить о своем предпочтении в лечении или участии в исследованиях, которые по закону ограничены разговорным или письменным языком. Требуемый неврологический навык для этого стандарта — способность общаться с либо на устной, либо невербальной речи [13, 24]. Невербальное общение может использоваться как признак несогласия или подразумеваемого согласия, но не как юридическая форма согласия. Таким образом, эта способность в основном связана с речевым развитием речи, которое начинается в раннем детстве.С 5 лет у детей появляется разумное понимание языка, с улучшением его понимания до 9 лет и далее в подростковом возрасте [25].

Понимание

Второй стандарт требует способности понимать информацию, предоставленную о предлагаемом лечении или исследовании, и осознавать тот факт, что необходимо сделать выбор. Понимание требует сочетания неврологических навыков [13, 24]: сначала нужно обладать достаточным уровнем интеллекта и языка для обработки информации.Кроме того, нужно уметь сориентировать и направить внимание на информацию. Кроме того, для понимания требуется воспоминаний, и воспоминаний, навыков, чтобы обрабатывать и интегрировать информацию, выходящую за рамки краткосрочного момента. Основа этих навыков закладывается в первый год жизни. Зрелость в ориентации и внимании развивается примерно в возрасте 7–10 лет [26,27,28]. В детстве развивается способность запоминать информацию и ее количество.Память особенно увеличивается в возрасте от 6 до 12 лет, а затем немного улучшается в подростковом возрасте [29, 30]. Дети в возрасте 10–12 лет обладают способностями к запоминанию по сравнению со взрослыми [31,32,33].

Рассуждения

Третий стандарт заключается в том, что, помимо понимания фактической информации, кто-то должен уметь рассуждать о рисках, преимуществах и возможных последствиях представленных вариантов лечения или исследований [11, 13, 24]. Этот стандарт — шаг дальше от фактического понимания и требует умения логически рассуждать и взвешивать риски и выгоды .Дети в возрасте от 6 до 8 лет уже демонстрируют способность к логическому мышлению [34, 35]. В возрасте от 8 до 11 лет у детей значительно улучшаются мыслительные способности, в основном за счет улучшения использования и доступа к своим собственным знаниям [36]. Сложное рассуждение об альтернативных причинно-следственных связях требует больше времени для развития, в подростковом возрасте оно стало более точным, но даже взрослые часто совершают ошибки [34]. Идентификация риска сильно развивается в возрасте от 6 до 10 лет [37]. Взрослые лучше определяют риски, чем дети и подростки, но не определяют преимущества [38].Кроме того, как будет обсуждаться позже в этой статье, даже если идентификация риска является зрелой в позднем подростковом возрасте, то, как люди этого возраста будут справляться с рисками, отличается от того, как взрослые.

Признательность

Признательность — это самый строгий стандарт способности принимать решения. Понимание природы ситуации подразумевает, что кто-то не только поймет различные варианты, но и их значение для конкретной ситуации. Чтобы оценить ситуацию и личную значимость принимаемого решения, нужно обладать способностью абстрактного мышления , что включает осознание того, что у других есть собственный разум, что называется теорией разума [12 , 13].Абстрактное мышление о вещах, которые неосязаемы, необходимо для понимания последствий решения. В этом навыке задействовано множество различных навыков и областей мозга. В возрасте от 3 до 4 лет дети уже начинают осознавать свои собственные убеждения и желания, которые способствуют развитию личных норм и ценностей, и начинают понимать, как они влияют на их действия [25, 39, 40]. Повышение эффективности рабочей памяти с возрастом дополнительно увеличивает способность думать об абстрактных и гипотетических вещах, ситуациях, нормах и ценностях [34, 41].

Модель

Обсуждаемые ниже способности и траектории их развития визуализированы в виде модели (см. Рис. 1). Этот обзор показывает, что необходимые способности и соответствующие области мозга не развиваются синхронно; некоторые аспекты способности созревают намного раньше, чем другие. Это показывает, что способность принимать решения — это не понятие «включено или выключено», а, скорее, навык, который растет с возрастом.

Рис. 1

Развитие способности принимать решения. На этом рисунке отражен критический период развития ( самых темных, ) для каждой из обсуждаемых способностей.В каждом квадрате указан 1 год жизни: например, квадрат под 0 указывает период между рождением и достижением возраста 1. Развитие каждой способности начинается в раннем возрасте и продолжает развиваться в небольшой или большей степени в подростковом возрасте или даже после

.

Перевод модели в клиническую практику

Четыре стандарта производительности могут быть измерены в клинической практике с помощью инструмента оценки компетентности MacArthur Competence Assessment Tool (MacCAT) [13], который прошел валидацию и используется среди взрослых.Результаты недавнего исследования способности детей давать согласие на клинические исследования показали, что MacCAT также можно достоверно и надежно использовать у детей. MacCAT-CR был изучен на популяции педиатрических пациентов в возрасте от 6 до 18 лет [8]. Исследование показало, что возрастные ограничения для детей, которые могут считаться компетентными для принятия решения об участии в исследовании, можно оценить следующим образом: дети 11,2 лет и старше в целом оказались компетентными, тогда как дети 9,6 лет и младше, как правило, не были компетентными.Переход произошел между 9,6 и 11,2 годами, а точка перехода была оценена в 10,4 года [8]. В том же исследовании четыре области, представляющие компетенцию в большинстве юрисдикций (понимание, оценка, рассуждение и выражение выбора), по-видимому, составляют одну черту у детей. Эти результаты хорошо согласуются с моделью на рис. 1. Младше 10 лет слишком много способностей все еще находятся в (раннем) развитии, и нельзя ожидать общей компетентности. Однако, как уже говорилось, предельный возраст — 11 лет.2 не подразумевает автоматически компетентность для принятия любого решения в любой ситуации. Скорее, этот возраст служит индикатором того, в каком возрасте можно ожидать компетентности с учетом благоприятных факторов окружающей среды. Кроме того, важное влияние на компетентность оказывает рост подросткового возраста, который сопровождается очень специфическими событиями в развитии мозга.

Подростковый возраст и компетентность в принятии решений

Продемонстрированная модель может предполагать линейную модель развития и соответствующее линейное увеличение компетентности в принятии решений с возрастом.Однако из-за различий в перекрестных разговорах между различными структурами мозга в ходе развития мозга компетентность может колебаться. Особенно ярко это проявляется в подростковом возрасте. В этот период в мозгу происходят большие изменения и скачки в развитии, которые могут иметь огромное влияние на способность принимать решения.

Подростковый возраст — период, связанный с рядом проблем со здоровьем и повышенной смертностью [42, 43]. У подростков часто наблюдается повышенный аппетит и, как следствие, изменение рациона; кроме того, подростковый возраст — это, как правило, время зарождения табачной зависимости и время возникновения употребления алкоголя и психоактивных веществ [42, 44].Кроме того, для детей с хроническими заболеваниями это время, когда подход к лечению заболевания может измениться, иногда создавая рискованные или даже опасные для жизни ситуации, как показано в таблице 1. Повышенная смертность, наблюдаемая в подростковом возрасте, в основном связана с рискованным поведением, ощущениями — поиск и влияние сверстников, влияющих на принятие решений [43].

Подростковый возраст начинается примерно с 12 лет, и начавшееся неврологическое развитие может продолжаться и в раннем взрослом возрасте [7, 45]. Мозг в подростковом возрасте значительно отличается от мозга в детском и взрослом возрасте [45,46,47,48].Чтобы лучше понять влияние подросткового возраста на принятие решений, важно иметь представление об этом периоде. Наиболее значительные изменения в мозге связаны с обработкой вознаграждений и рисков, саморегулированием и влиянием сверстников на принятие решений. Эти неврологические изменения влияют на принятие решений в целом и, в зависимости от контекста, могут в определенной степени влиять на принятие медицинских решений.

Риск, поиск ощущений и саморегуляция

Подростки склонны к повышенному риску, и это связано с развитием ряда структур мозга.Две системы мозга особенно важны: префронтальная кора (ПФК), которая является системой управления; и вентральное полосатое тело — система вознаграждения. Система контроля участвует в импульсном управлении, способности останавливать определенное побуждение или действие и, таким образом, участвует в саморегуляции. Способность к саморегуляции сильно развивается с 12 до 18 лет [45], но продолжает улучшаться в раннем взрослом возрасте [7]. Кроме того, префронтальная кора также лучше выполняет другие функции, требующие контроля, такие как предварительное планирование, взвешивание рисков и преимуществ и обработка сложных решений.Перекрестная связь между системой контроля и системой вознаграждения и связанная с ней эмоциональная регуляция не полностью развиты до раннего взросления [7]. Это означает, что даже если у подростка может быть интеллектуальная зрелость, это не означает автоматически наличие эмоциональной и социальной зрелости [7, 47].

Система вознаграждения включает структуру, которая вырабатывает дофамин в ответ на вознаграждение. Дофамин вызывает чувство удовольствия, которое может привести к обучению и побуждению повторить опыт.В подростковом возрасте система вознаграждения становится гиперреактивной, дофаминовая реакция на вознаграждение намного выше [49]. Это связано с повышенным поиском награды и ощущений [48,49,50]. Повышенная отзывчивость системы вознаграждения применима даже к небольшим вознаграждениям, делая положительный эффект небольшого «успеха» решения более выраженным для подростков, чем для детей или взрослых [49]. Таким образом, в дилемме, в которой есть небольшой шанс на вознаграждение, этому вознаграждению можно приписать такую ​​высокую ценность, что ситуация больше не воспринимается подростком как дилемма, и остается выбрать только один путь [22].

Развитие систем контроля и вознаграждения не следует линейной схеме. Последние области мозга, которые созревают, — это те, которые задействованы в управляющих функциях и внимании и расположены в ПФК [51]. Основываясь на исследованиях структурного развития мозга, кажется, что существует «несоответствие» между развитием различных областей, особенно миндалевидного тела и префронтальной коры. Миндалевидное тело, ответственное за обработку эмоций и вход в систему вознаграждения, начинает созревать в позднем детстве и стабилизируется в середине и конце подросткового возраста [52].Однако PFC начинает созревать в раннем подростковом возрасте, и только в молодом возрасте эта область становится зрелой. Кроме того, прилежащее ядро ​​в вентральном полосатом теле, по-видимому, у одних развивается рано, а у других — позже, что может объяснить «несоответствие» у некоторых подростков [52].

Таким образом, система контроля (PFC) развивается медленно, даже в раннем взрослом возрасте, тогда как система вознаграждения (миндалина и, возможно, прилежащее ядро) изменяется уже в раннем подростковом возрасте [7]. Это нелинейное развитие объясняет рискованные решения, часто наблюдаемые у подростков, такие как запойное пьянство или вождение в нетрезвом виде [22].Это не означает, что подростки неспособны оценивать риски или принимать ответственные решения. Данные лабораторных экспериментов показывают, что подростки обладают способностью принимать решения, аналогичной взрослым [7, 44, 47, 53]. Таким образом, подростки лучше понимают процесс принятия решений, чем дети, в соответствии с предлагаемой нами моделью. Однако попадают ли они в опасные и рискованные ситуации, и их поведение часто не соответствует их способностям.

Это несоответствие можно объяснить различием между «горячим» и «холодным» контекстами.Эмоциональный контекст называется «горячей» ситуацией, тогда как в «холодных» ситуациях решения не являются эмоционально нагруженными или имеют минимальную эмоциональную нагрузку [22]. Когда эмоции играют роль в ситуации, это может существенно повлиять на процесс принятия решений и результат [44, 54]. Не определено заранее, является ли ситуация горячей или холодной: она может варьироваться в зависимости от человека, насколько контекст воспринимается как эмоционально нагруженный [48]. Исследования показали, что в подростковом возрасте принятие рискованных решений в холодных ситуациях аналогично тому, как это делают дети и взрослые [48].Однако в жаркой ситуации повышается риск принятия решений, что серьезно влияет на принятие решений [7, 44, 48]. Это объясняет часто рискованные решения, которые подростки принимают, по-видимому, думая только о краткосрочных вознаграждениях, хотя впоследствии они могут разумно оценить свой скачок в суждениях.

Один особый тип эмоционально нагруженной ситуации — это присутствие сверстников. Поскольку подростковый возраст — это, по сути, процесс развития способности ориентироваться в социальном ландшафте, социальные сигналы становятся все более важными [53].В подростковом возрасте признание со стороны сверстников становится важной целью повседневной жизни и направляет принятие решений [55]. Соответственно, увеличивается способность понимать точку зрения другого человека и прогнозировать его поведение [48]. Как уже говорилось, эта способность к ментализации развивается до позднего подросткового возраста и модулирует процесс принятия решений. Кроме того, в подростковом возрасте повышается самосознание [55].

Соответственно, принятие решений в присутствии коллег существенно отличается от индивидуальных решений [56].Когда вы общаетесь со сверстниками, мозг еще больше чувствует себя вознаграждением, и возможные полезные результаты ценятся выше. Подросток может показать адекватное понимание ситуации и связанных с ней рисков, но развивающаяся система контроля может быть подавлена ​​эмоциональными сигналами в этом «горячем» контексте [47]. В результате «горячего» контекста подростки более склонны к принятию рискованных решений, даже когда можно ожидать лишь небольшого вознаграждения [43]. Это также объясняет, почему склонности подростков к риску чаще всего наблюдаются в групповых ситуациях, особенно когда присутствует определенная форма возбуждения («горячее») [22].

Сильные и слабые стороны подростков в медицинском обслуживании

Таким образом, развивающийся мозг в подростковом возрасте приводит к снижению когнитивного контроля и делает подростков более склонными к риску, особенно когда они находятся вместе со сверстниками. Эти характеристики могут повлиять на способность принимать решения в подростковом возрасте. Компетенция подростков принимать решения может варьироваться в зависимости от ситуации. Некоторые медицинские решения можно считать «холодными» с минимальным влиянием социальных или эмоциональных факторов [7], что дает хороший контекст для принятия компетентного решения.Решения о лечении и исследовании, как правило, не являются импульсивными, и на их обдумывание предоставляется определенное время. Это снизит количество импульсивных и необоснованных решений у подростков [47]. Однако это не означает, что подросток обязательно будет соответствовать принятому решению в долгосрочной перспективе, поскольку контекст может измениться. Например, больной диабетом может хорошо осознавать преимущества регулярной и структурированной диеты и с умом обсуждать это в условиях больницы. Однако жить по схеме лечения может быть намного сложнее, когда один и тот же человек находится с группой друзей, которые решают пропустить урок и пойти перекусить.Теперь контекст решения превратился в горячую, волнующую и волнующую ситуацию под влиянием сверстников, которая влияет на обоснование принятия решения и, возможно, на результат, как это также показано в примере в Таблице 1. Некоторые подростки более восприимчивы к такому эффекту, чем другие, и поэтому исход дилеммы не обязательно будет одинаковым для каждого молодого пациента, что делает практику очень непредсказуемой.

Особенно в ситуациях лечения подростки могут демонстрировать этот тип кажущейся пониженной способности принимать ответственные решения [42].Краткосрочные вознаграждения становятся более важными, чем долгосрочные, даже если выбор немедленного вознаграждения может означать потерю в долгосрочной перспективе [48, 53]. Это может затруднить соблюдение здорового образа жизни или схемы лечения, которая обычно не приносит немедленных результатов, но предназначена для улучшения здоровья в долгосрочной перспективе. Еще одним фактором, играющим роль, может быть ожидание долгосрочного вознаграждения. Похоже, подростки переоценивают свой риск скорой смерти [57]. Эта переоценка шансов на короткую жизнь автоматически снижает ценность любых долгосрочных вознаграждений, поскольку вероятность прожить достаточно долго, чтобы получить вознаграждение, считается относительно низким.

Хотя эти характеристики делают подростков более уязвимыми по отношению к опасным ситуациям и их последствиям, они также являются важным аспектом взросления. В подростковом возрасте мозг проявляет высокую пластичность, что приводит к уязвимости, но также и к возможностям [43]. Чувствительность к вознаграждениям вместе с возросшей ценностью социальных сигналов создает идеальную ситуацию для обучения новым навыкам, которые важны для функционирования в социальном контексте [53, 55].Подростки могут учиться очень быстро и иногда даже превосходят взрослых, когда дело касается решения проблем и творчества [53]. Кроме того, подростковый возраст — это время, когда поведение, связанное со здоровьем, может быть стимулировано для закрепления или когда поведение может быть легко изменено, если подросток мотивирован на это [42]. Таким образом, подростковый возраст дает возможность направить внимание на поведение, связанное со здоровьем, и управление заболеванием, а также научить мозг новому поведению [42, 58].

Поздние эффекты лечения детского рака (PDQ®) — Версия профессионала в области здравоохранения

За последние пять десятилетий в разработке лечебной терапии детских злокачественных новообразований был достигнут значительный прогресс.На долгосрочную выживаемость во взрослом возрасте ожидают более 80% детей, имеющих доступ к современным методам лечения детских злокачественных новообразований. [1] Терапия, ответственная за такое выживание, также может приводить к неблагоприятным долгосрочным последствиям для здоровья, называемым поздними эффектами , которые проявляются через несколько месяцев или лет после завершения лечения рака.

Для углубления знаний об очень долгосрочной заболеваемости, связанной с детским раком, и ее вкладе в раннюю смертность использовались различные подходы.В этих инициативах использовался спектр ресурсов, включая исследование следующих данных:

Исследования, сообщающие об исходах у выживших, которые были хорошо охарактеризованы с точки зрения клинического статуса и воздействия лечения и всесторонне установлены для конкретных эффектов посредством медицинских оценок, как правило, обеспечивают высочайшее качество данные для установления профилей возникновения и риска поздней токсичности, связанной с лечением рака. Независимо от методологии исследования, важно учитывать систематическую ошибку отбора и участия в когортных исследованиях в контексте представленных результатов.

Распространенность поздних эффектов у выживших после детского рака

Поздние эффекты обычно испытывают взрослые, пережившие детский рак; Распространенность поздних эффектов увеличивается по мере того, как проходит время от постановки диагноза рака. Исследования, проведенные в нескольких учреждениях и на уровне населения, подтверждают наличие избыточной госпитальной заболеваемости среди выживших после рака детей и молодых людей по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту и полу. [2,3,7-10]

Исследования показали, что среди взрослых, прошедших лечение от рака рак в детстве, поздние эффекты способствуют высокому бремени заболеваемости, включая следующие: [4-6,11-14]

• От 60% до более чем 90% развиваются одно или несколько хронических заболеваний.
• От 20% до 80% испытывают серьезные или опасные для жизни осложнения в зрелом возрасте.

При использовании показателя совокупного бремени, который объединяет несколько состояний здоровья и повторяющихся событий в единую метрику, учитывающую конкурирующие риски, к 50 годам выжившие в когорте пожизненной жизни Сент-Джуда испытали в среднем 17,1 хронических заболеваний, 4,7 из которых были тяжелыми / инвалидизирующими, опасными для жизни или смертельными [13]. Это контрастирует с кумулятивным бременем в согласованных контрольных группах сообщества, которые испытали 9.2 хронических состояния здоровья, 2,3 из которых были тяжелыми / инвалидизирующими, опасными для жизни или смертельными (см. Рис. 1) [13].

EnlargeFigure 1. На рисунке показано распределение совокупного бремени по возрасту среди выживших в детском возрасте от рака определенных подтипов педиатрического рака и представителей контрольной группы населения, участвующих в когортном исследовании St. Jude Lifetime Cohort Study. Совокупное бремя в возрасте 30 лет и скорость роста совокупного бремени различаются в зависимости от подтипов рака и систем органов. Перепечатано из The Lancet, Volume 390, Issue 10112, Bhakta N, Liu Q, Ness KK, Baassiri M, Eissa H, Yeo F, Chemaitilly W, Ehrhardt MJ, Bass J, Bishop MW, Shelton K, Lu L, Huang S, Ли Зи, Кэрон Э., Ланктот Дж., Хауэлл К., Фолс Т., Джоши В., Грин ДМ, Малруни Д.А., Армстронг Г.Т., Крулл К.Р., Бринкман ТМ, Хан РБ, Шривастава Д.К., Хадсон М.М., Ясуи Й., Робисон Л.Л., совокупное бремя выживания при детском раке: первоначальный отчет когортного исследования St Jude Lifetime Cohort Study (SJLIFE), страницы 2569–2582, Copyright (2017), с разрешения Elsevier.

Исследователи пожизненного когортного исследования Сент-Джуда сравнили совокупное бремя хронических заболеваний среди 4612 выживших подростков и молодых людей в возрасте 18 лет (время перехода от педиатрической системы здравоохранения к системе здравоохранения для взрослых) и 26 лет (время переход от семейных к индивидуальным планам медицинского страхования) с 625 контрольными планами [15].

• Выжившие в возрасте 18 лет испытали в среднем 22,3 инвалидизирующих состояния на 100 человек по сравнению с 3.5 в контрольной группе и 128,7 состояний с более низкой степенью тяжести (с риском перехода к состояниям с более высокой степенью инвалидности) по сравнению с 12,4 в контрольной группе.
• Выжившие в возрасте 26 лет испытали в среднем 40,3 инвалидизирующих состояния на 100 человек по сравнению с 5,7 в контрольной группе и 240,5 состояний более низкой степени тяжести по сравнению с 51,3 в контрольной группе.
• Кумулятивное бремя инвалидизирующих состояний, связанных с конкретными заболеваниями, в возрасте 18 и 26 лет было наиболее заметным для выживших после опухолей костей (опорно-двигательный аппарат: 99.9 и 121,70 соответственно), саркомы мягких тканей (скелетно-мышечные: 49,5 и 54,1 соответственно) и опухоли центральной нервной системы (ЦНС) (неврологические: 24,7 и 36,8 соответственно).
• Кумулятивное бремя состояний более низкой степени тяжести (потенциально поддающихся вмешательству) в возрасте 18 и 26 лет было наиболее значительным для неврологических состояний в большинстве подгрупп рака, с самым высоким совокупным бременем у выживших после опухоли ЦНС (95,2 и 162,3, соответственно. ).
• Эти результаты исследования подчеркивают важность оптимизации доступа к медицинской помощи и медицинскому страхованию по мере того, как выжившие стареют и больше не могут участвовать в педиатрических системах здравоохранения.

Различия в распространенности связаны со следующими различиями:

• Возраст и время наблюдения исследуемых когорт.
• Методы и последовательность оценки (например, медицинское обследование, самоотчетное или основанное на оценке риска).
• Интенсивность лечения и эпоха лечения.

Исследование выживших после рака у детей (CCSS) продемонстрировало, что повышенный риск заболеваемости и смертности среди пожилых выживших в когорте возрастает после четвертого десятилетия жизни.К возрасту 50 лет совокупная частота тяжелых, инвалидизирующих, угрожающих жизни или смертельных состояний, о которых сообщали сами пациенты, составила 53,6% среди выживших по сравнению с 19,8% в контрольной группе братьев и сестер. Среди выживших, достигших возраста 35 лет и не имевших ранее серьезных, инвалидизирующих, угрожающих жизни или смертельных заболеваний, 25,9% испытали новое состояние здоровья 3–5 степени в течение 10 лет, по сравнению с 6,0% здоровых братьев и сестер (см. Рис. 2). [4]

Наличие серьезных, инвалидизирующих и опасных для жизни хронических состояний здоровья отрицательно сказывается на состоянии здоровья выживших в старении, с наибольшим воздействием на функциональные нарушения и ограничения активности.Как и следовало ожидать, хронические состояния здоровья, как сообщалось, способствовали более высокой распространенности симптомов эмоционального дистресса у взрослых выживших, чем в контрольной популяции [16]. У выживших женщин наблюдается более крутая траектория возрастного ухудшения состояния здоровья, чем у выживших мужчин [17]. Еще более высокая распространенность поздних эффектов среди когорт, оцененных с помощью клинических оценок, связана с субклиническими и недиагностированными состояниями, обнаруженными с помощью мер скрининга и наблюдения [6].

Увеличить Рисунок 2.Кумулятивная частота хронических состояний здоровья для (A) хронических состояний 3-5 степени, (B) множественных состояний 3-5 степени у выживших, (C) множественных состояний 3-5 степени у братьев и сестер, (D) обусловлено на основании отсутствия предыдущего состояния от 3 до 5 среди выживших в возрасте 25, 35 или 45 лет, и (E) обусловлено отсутствием предыдущих состояний от 3 до 5 среди братьев и сестер в возрасте 25, 35 или 45 лет. Грегори Т. Армстронг, Тоана Кавасима, Венди Лейзенринг, Кайла Страттон, Мэрилин Стовалл, Мелисса М.Хадсон, Чарльз А. Скляр, Лесли Л. Робисон, Кевин К. Оффингер;

Старение и риск серьезных, инвалидизирующих, угрожающих жизни и смертельных событий в исследовании выживших после рака; Журнал клинической онкологии, том 32, выпуск 12, страницы 1218-1227. Печатается с разрешения. © (2014) Американское общество клинической онкологии. Все права защищены.

Исследователи CCSS также оценили влияние расы и этнической принадлежности на отдаленные исходы, сравнив позднюю смертность, последующие новообразования и хронические состояния здоровья у латиноамериканцев (n = 750) и неиспаноязычных чернокожих (n = 694) участников с участниками, не являющимися латиноамериканцами. Белые испаноязычные участники (n = 12 397).[18] Наблюдались следующие результаты:

• Лечение рака не учитывало различия в смертности, хронических состояниях здоровья или последующих новообразованиях, наблюдаемых между группами.
• Различия в социально-экономическом статусе и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний влияют на риск. Смертность от всех причин была выше среди неиспаноязычных чернокожих участников, чем среди других групп, но эта разница исчезла после корректировки на социально-экономический статус.
• Риск развития диабета был повышен среди групп расовых / этнических меньшинств даже после поправки на социально-экономический статус и ожирение.
• У чернокожих неиспаноязычных пациентов была более высокая вероятность сообщить о сердечных заболеваниях, но этот риск уменьшился после поправки на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Немеланомный рак кожи не регистрировался участниками из числа неиспаноязычных чернокожих — открытие, которое было воспроизведено в других исследованиях [19], и участники из числа испаноязычных языков имели более низкий риск, чем участники из числа неиспаноязычных белых.

Распознавание поздних эффектов наряду с достижениями в биологии рака, радиологических науках и поддерживающей терапии привело к изменению распространенности и спектра лечебных эффектов.Стремясь уменьшить и предотвратить поздние эффекты, современная терапия большинства детских злокачественных новообразований превратилась в подход, адаптированный к риску, который назначается на основе множества клинических, биологических, а иногда и генетических факторов. CCSS сообщил, что с уменьшением кумулятивной дозы и частоты использования терапевтического излучения в течение десятилетий лечения с 1970 по 1999 годы у выживших наблюдалось значительное снижение риска последующих новообразований [20]. За исключением выживших, которым требуется интенсивная комплексная терапия рефрактерных / рецидивирующих злокачественных новообразований, опасные для жизни эффекты лечения после современной терапии в раннем периоде наблюдения (до 10 лет после постановки диагноза) относительно редки.Однако выжившие по-прежнему часто испытывают изменяющие жизнь заболевания, связанные с воздействием лечения рака на эндокринную, репродуктивную, скелетно-мышечную и неврологическую функции.

В исследовании CCSS изучались временные закономерности кумулятивной частоты тяжелых и смертельных хронических состояний среди выживших, прошедших лечение с 1970 по 1999 год. Кумулятивная заболеваемость хотя бы одним хроническим заболеванием 3-5 степени за 20 лет значительно снизилась с 33,2% для выживших, диагностированных между 1970 и 1979 годами, — 29.3% для тех, кому был поставлен диагноз в период с 1980 по 1989 год, до 27,5% для тех, кто был диагностирован между 1990 и 1999 годами, по сравнению с 4,6% заболеваемости в когорте братьев и сестер. Общее снижение частоты хронических состояний в течение трех десятилетий лечения отчасти было связано со значительным сокращением эндокринопатий, последующих злокачественных новообразований, заболеваний опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, тогда как совокупная частота потери слуха за это время увеличилась. Снижение заболеваемости не было равномерным по группам диагнозов или типам состояний из-за различий в режимах лечения и выживаемости с течением времени (дополнительную информацию см. На Рисунке 3).[21] Несмотря на снижение хронических состояний здоровья с течением времени, самооценка состояния здоровья не улучшилась за последнее время лечения; это открытие может быть связано с выживанием детей с заболеваниями повышенного риска, которые раньше умерли бы от рака в более ранние эпохи, или с повышенным вниманием и наблюдением за поздними эффектами среди выживших, которые недавно лечились. [22]

УвеличитьРисунок 3. Кумулятивная частота хронических состояний здоровья 3-5 степени у 5-летних переживших рак в детском возрасте по десятилетиям постановки диагноза и по братьям и сестрам.(A) Суммарная заболеваемость первым заболеванием 3–5 степени. (B) Суммарная заболеваемость двумя или более состояниями 3-5 степени. Заштрихованная область представляет 95% доверительный интервал (ДИ). Под осью абсцисс указано количество участников, находящихся в группе риска (число подвергшихся цензуре) в каждом 5-летнем интервале после постановки диагноза. Число подвергнутых цензуре не включает тех, кто испытал сопутствующее событие риска (смерть от причины, отличной от хронического состояния 5 степени). Перепечатано из «Ланцетной онкологии», том 19, выпуск 12, Тодд М. Гибсон, Согол Мостуфи-Моаб, Кайла Л. Страттон, Венди М. Лейзенринг, Дана Барнеа, Эрик Дж. Чоу, Сара С. Дональдсон, Ребекка М Хауэлл, Мелисса М. Хадсон, Анита Махаджан , Пол С. Натан, Кирстен К Несс, Чарльз А. Склар, Эмили С. Тонорезос, Кристофер Б. Уэлдон, Элизабет М. Уэллс, Ютака Ясуи, Грегори Т. Армстронг, Лесли Л. Робинсон, Кевин К. Оффингер, Временные закономерности риска хронических заболеваний в выжившие после детского рака с диагнозом 1970–1999: отчет когорты исследования выживших после детского рака.Страницы 1590-1601, Copyright (2018), с разрешения Elsevier.

Когда мышей считают старыми?

Мыши являются широко используемыми моделями как старения, так и старения из-за их сходства с людьми. Эти два термина, хотя и часто используются как синонимы, не одно и то же. Старение относится к биологическим изменениям с течением времени на протяжении всей жизни, что также включает в себя этапы развития в детстве и подростковом возрасте; однако старение относится к нормальным прогрессирующим нарушениям функций, которые происходят с возрастом.Возрастное заболевание относится к состояниям здоровья, заболеваемость которыми увеличивается с возрастом, таким как рак, болезни сердца, артрит, остеопороз и снижение когнитивных функций. Многие из этих состояний моделируются на мышах, что вызывает вопросы о том, как история жизни мышей соотносится с жизнью человека.

На приведенном ниже рисунке сравниваются фазы жизни и скорость созревания мышей и людей, наложенная на кривую выживаемости, основанную на большой когорте мышей C57BL / 6J (150 самцов и 150 самок).Скорость созревания мышей не коррелирует линейно с людьми — это происходит в 150 раз быстрее в течение первого месяца жизни и в 45 раз быстрее в течение следующих пяти месяцев, в течение которых мыши проходят стадию зрелой взрослой особи. Возраст зрелых взрослых мышей составляет от 3 до 6 месяцев; эквивалент жизненной фазы для человека колеблется от 20 до 30 лет.

Рисунок . Стадии жизненного цикла мышей C57BL / 6J по сравнению с людьми. Данные адаптированы из рисунка 20-3: Flurkey, Currer, and Harrison, 2007.«Мышь в биомедицинских исследованиях» в серии Джеймса Г. Фокса (редактор), Американского колледжа медицины лабораторных животных (Эльзевир, АП: Амстердам; Бостон). Дополнительную информацию по теме можно найти в онлайн-статье лаборатории Харрисона «Продолжительность жизни как биомаркер».

Поскольку эта группа прошла стадию развития, но еще не пострадала от старения, группа зрелых взрослых часто используется в качестве контрольной группы для любых возрастных изменений в исследованиях старения. Возраст мышей в такой контрольной группе должен быть не менее трех месяцев, потому что, хотя половая зрелость достигается примерно в возрасте 35 дней, быстрый рост продолжается примерно до трех месяцев.

После 6-месячного возраста скорость созревания мышей в 25 раз быстрее, чем у людей. Особенностью среднего возраста является наличие стареющих изменений в некоторых, но не во всех биологических показателях, которые в конечном итоге изменятся с возрастом (например, биомаркеры старения). Группа среднего возраста может помочь определить, является ли возрастное изменение прогрессивным или впервые проявляется только в пожилом возрасте. Мыши должны быть не моложе 10 месяцев для включения в среднюю возрастную группу, а верхний возрастной предел составляет около 14-15 месяцев.Эта фаза коррелирует с людьми в возрасте от 38 до 47 лет.

Мыши в возрасте от 18 до 24 месяцев коррелируют с людьми в возрасте от 56 до 69 лет. Этот возрастной диапазон соответствует определению «старый», что означает наличие дряхлых изменений почти всех биомаркеров у всех животных. Для мышей C57BL / 6J верхний предел для этой группы составляет ~ 24 месяца, когда начало специфических для штамма заболеваний может повлиять на биомаркеры и привести к ошибочным результатам. С возрастом вскрытие и патологическая оценка становятся важными для точной интерпретации данных.Многие гистологические поражения, связанные со старением, становятся очевидными к 24 месяцам. Мышей старше 24 месяцев можно считать «очень старыми», и выживаемость заметно снижается.

JAX предоставляет готовые к исследованию пожилые мужчины и женщины C57BL / B6 в возрасте от 25 до 78 недель. Эти мыши управляются нашей запатентованной программой генетической стабильности, чтобы минимизировать генетический дрейф в колонии. Посетите страницу Aged C57BL / B6, чтобы узнать больше.

Артикул:

Интернет-статья Harrison Laboratory «Продолжительность жизни как биомаркер»

Флёрки, Каррер и Харрисон, 2007.«Мышь в биомедицинских исследованиях». в Джеймсе Дж. Фоксе (ред.), Американском колледже медицины лабораторных животных (Elsevier, AP: Амстердам; Бостон).

Рекомендуемые ресурсы:

Лаборатория Джексона имеет готовых к исследованию мужчин и женщин C57BL / 6J в возрасте от 25 до 78 недель.

Руководство: Выдержанные мыши C57BL / 6J для исследований

Веб-семинар по запросу: исследование с использованием старых мышей B6 — соображения, приложения и передовые методы

Исследования, связанные со старением, в базе данных фенома мышей

Интернет-справочник по престарелым колониям грызунов от Национального института старения

Ассоциация детской и подростковой психиатрии с биомедицинскими и соматическими расстройствами: поддерживают ли результаты популяционного исследования результаты исследования неблагоприятного детского опыта? — Журнал Permanente

Ассоциация детской и подростковой психиатрии с биомедицинскими и соматическими расстройствами: поддерживают ли результаты популяционного исследования результаты исследования неблагоприятного детского опыта?

Т. С. Уилкс, М.Б., ЧБ, М. Фил, DCH FRCP (Edin), MRCPsych, FRCPC, FAPA; Линдси Гайн; Бинг Ли, Массачусетс; Мингшань Лу, доктор философии; Дэвид Которп, доктор философии

Весна 2012 — Том 16 Номер 2

https: // doi.org / 10.7812 / TPP / 11-149

Абстрактные

Контекст : В нескольких популяционных исследованиях изучалась взаимосвязь между психическими и соматическими или биомедицинскими расстройствами.
Цель : Мы исследовали влияние наличия или отсутствия любого психического расстройства на стоимость соматической или биомедицинской диагностики расстройства. Руководствуясь исследованием Kaiser Permanente и Центров по контролю и профилактике заболеваний, неблагоприятным опытом в детстве (ACE), мы изучили наши административные данные, чтобы проверить, связано ли психическое расстройство с более высоким уровнем соматического расстройства.
Модель : набор данных, содержащий регистрационные данные для 205 281 пациента моложе 18 лет, был случайным образом выбран из административных данных на основании того, что эти пациенты никогда не получали специализированную, финансируемую государством амбулаторную, неотложную или стационарную госпитализацию для лечения психического расстройства. Все счета врачей (8 724 714) за 16 финансовых лет с апреля 1993 г. по март 2009 г. были собраны и сгруппированы на основе наличия или отсутствия каких-либо психических расстройств по Международной классификации болезней (МКБ).

Основные показатели результатов. Мы сравнили 2 группы (с психическим расстройством или без него: зависимая переменная) по совокупной 16-летней средней стоимости соматических (биомедицинских, непсихиатрических) диагнозов ИКД (независимая переменная).
Результаты : Расходы на выставление счетов, связанные с соматическими и биомедицинскими расстройствами (непсихиатрические расходы), были в 1,8 раза выше для лиц с психическими расстройствами, чем для лиц без психических расстройств. Соматические затраты достигли пика в возрасте до 6 лет и оставались выше, чем в группах без психических расстройств в каждом возрастном диапазоне.
Заключение : В поддержку исследования ACE, психические расстройства по МКБ (как показатель неблагоприятного развития) связаны со значительно более выраженными соматическими расстройствами по МКБ. Полученные данные имеют значение для практики здравоохранения.

Введение

Связь между общими расходами на здравоохранение и психическими проблемами становится важной темой в разработке политики, связанной с уменьшением бремени психических заболеваний для общества. В 1989 г. Селигман ¹ предположил, что на горизонте надвигается эпидемия депрессии.Опубликованное в нашем районе исследование показывает, что психическое расстройство действительно носит эпидемический характер. ² Более того, снижение затрат на здравоохранение, связанное с улучшением здоровья, лучше для людей с соматическими или биомедицинскими проблемами (например, астма), чем для людей с психическими проблемами. ^3,4

По мере развития индивидов люди с ранними невзгодами (например, жестокое обращение и пренебрежение) имеют большую вероятность во взрослом возрасте более часто пользоваться услугами здравоохранения — эффект, модулируемый психиатрическим статусом. ⁵ Детские психические расстройства, такие как депрессия и злоупотребление психоактивными веществами, влекут за собой долгосрочные экономические издержки и, по оценкам, уменьшают последующий семейный доход на протяжении всей жизни на 300 000 долларов США, что составляет 1,2 триллиона долларов США по стране. широкая связь между невзгодами детства и состоянием здоровья взрослых, и было обнаружено, что взрослые, затронутые неблагоприятными условиями, подвергаются значительно более высокому риску серьезных проблем со здоровьем. Здесь мы представляем популяционные результаты, которые подтверждают выводы исследования неблагоприятного детского опыта (ACE) Фелитти и др.

Материалы и методы

Здравоохранение в Канаде в первую очередь универсальное. Медицинские услуги, необходимые по медицинским показаниям, в каждой провинции включают посещения семейного врача и доступ к специализированному амбулаторному, неотложному и стационарному лечению, включая психическое здоровье, и покрываются государственными провинциальными планами здравоохранения. Кроме того, семейные врачи служат привратниками для оказания специализированной помощи. Большинство людей, которым требуется психиатрическая помощь, сначала обслуживаются семейными врачами.При каждом посещении пациента врачи выставляют счет непосредственно провинциальному плану здравоохранения для получения оплаты за оказанные услуги. Каждый счет включает как минимум уникальный идентификатор пациента, диагноз по Международной классификации болезней (МКБ) и соответствующую стоимость посещения.

Данные с апреля 1993 г. по март 2009 г., использованные в этом исследовании, состояли из счетов врачей (ID 21695 Совета по этике исследований Калгари) для пациентов из зоны Калгари в Альберте, которые были моложе 18 лет на момент первичного визита.Данные для выставления счетов врачам представляют собой записи всех медицинских услуг, оказанных всем лицам из выборки, которые обратились за медицинской помощью в указанный день по определенной проблеме и которым был поставлен диагноз ICD.

Исследуемая группа состояла из тех, кто имел счета за медицинское обслуживание и не имел личного номера здоровья, связанного с лечением в специализированных, финансируемых государством амбулаторных, неотложных или стационарных службах психического здоровья. Случайно выбранные файлы данных о счетах врачей состояли из 205 281 уникального человека, имеющего 8 724 714 записей о счетах, представленных региональными врачами.Эти записи включали данные о выставлении счетов за соматические, биомедицинские и психиатрические диагнозы, поставленные врачами. Все диагнозы были основаны на диагностических кодах психического здоровья МКБ-9 или МКБ-10. Данные сформировали две естественные группы людей: с психиатрическим диагнозом и без психиатрического диагноза (без психиатрического диагноза). У каждой из этих групп были физические биомедицинские или соматические расстройства, которые послужили основой для сравнения.

Затраты, связанные с диагностикой, были зарегистрированы в наборе данных как общая сумма, уплачиваемая провинциальным планом здравоохранения врачу за каждое посещение.Затраты на физическую (соматическую и / или биомедицинскую) диагностику суммировались по каждой группе и не включали затраты на посещение, связанные с выставлением счетов за психические расстройства. Затраты на психиатрическую диагностику подсчитывались отдельно.

Анализ данных

Группы, основанные на наличии или отсутствии или любом психиатрическом расстройстве, представляли зависимую переменную или переменную результата. Затраты и посещения для соматической или биомедицинской диагностики представляли собой основные независимые переменные. Возраст и пол представляли ковариаты анализа.Описательная статистика рассчитывалась как среднее значение посещений на одного пациента и затрат, связанных с соматическими или биомедицинскими диагнозами (например, за вычетом затрат на выставление счетов за психиатрические диагнозы) по возрасту и полу пациентов для каждой группы результатов (с психиатрическими диагнозами или без них). В данных, представленных в разделе результатов, затраты, связанные с соматической диагностикой, были рассчитаны независимо от затрат на психиатрическую диагностику.

Результаты

Возраст варьировался от младше 1 года до 17 лет.Выборка состояла из 150 380 человек без психиатрического диагноза и 54 901 человека с каким-либо психиатрическим диагнозом. Примерно половину выборки составляли женщины (49%). Не было различий в распределении возраста и пола между двумя группами.

Тридцать семь процентов выборки страдали психическим расстройством за 16-летний период исследования. Среднее количество посещений, связанных с соматическим или биомедицинским диагнозом, для отдельных лиц в каждой группе было следующим: отсутствие психиатрического диагноза — 28; психиатрическая диагностика, 47.Люди с психическим расстройством в среднем имели в 1,7 раза больше посещений по поводу соматических расстройств, чем пациенты без психических расстройств. Отдельные пациенты имели в среднем 5 посещений в течение периода исследования, связанных с лечением психических расстройств, при средней стоимости 380 долларов на пациента.

На рис. 1 представлены средние затраты на выставление счетов врачам за соматические или биомедицинские диагнозы в расчете на одного индивидуума для двух исследуемых групп. Для пациентов с каким-либо психическим расстройством стоимость соматической или биомедицинской диагностики составляла 1.В 8 раз выше, чем у людей без психических расстройств.

Однако имел место эффект возраста (рис. 2). Несмотря на то, что относительные соотношения затрат в каждой возрастной категории были примерно одинаковыми, общие затраты уменьшались с увеличением возраста и были наибольшими для детей дошкольного возраста. Уменьшение произошло из-за того, что выборка была усечена, когда любой пациент достиг 18-летнего возраста, таким образом, представляя только посещения педиатра.

Обсуждение

Исследование ACE (www.acestudy.org) описала взаимосвязь между состоянием здоровья во взрослом возрасте и сообщением о неблагоприятных переживаниях в детстве. ^8-10 Исследование ACE предоставило большой объем информации, связанной с сообщением о неблагоприятных обстоятельствах, текущим состоянием здоровья и экономией здоровья. В настоящее время мы ищем способы реализовать обследование ACE в нашей системе здравоохранения, финансируемой государством, в связи с существенной экономией расходов на здравоохранение, о которой сообщается с помощью этого обследования. Например, в Kaiser Permanente в выборке из 125 000 взрослых пациентов в одном отделении, использующей такой вопросник, регулярный сбор этой информации был связан с сокращением посещений врача на 35% в следующем году (Винсент Фелитти, доктор медицины, личное общение; 2012 г. 1 апреля).

Более того, недавнее исследование выявило влияние психической заболеваемости на смертность, отметив, что бремя психических заболеваний остается в основном без внимания и незаметно. ¹⁰ Насколько нам известно, на сегодняшний день ни одно популяционное исследование не предоставило информации о взаимосвязи между психическим расстройством и состоянием здоровья с течением времени. Однако с точки зрения психопатологии развития детские невзгоды долгое время считались предвестником психических расстройств и расстройств.

Из случайно выбранной исследовательской группы 37% имели счет от врача по поводу психического расстройства. Предыдущий анализ 9-летнего и 16-летнего набора данных, включая данные для взрослых и пожилых людей, показал, что 46% случайно выбранной группы сравнения имели счета врача за психическое расстройство. ² Затраты на соматические и биомедицинские расстройства в группе психиатрических расстройств были выше, чем в группе без психических расстройств. ² Кроме того, частота психических расстройств была выше в целом (46%) в выборке, включавшей все возрасты, ² , что указывает на то, что соматическая заболеваемость, связанная с психическим расстройством, увеличивается с возрастом.В нашем исследовании мы наблюдали, что в детском и подростковом возрасте частота контактов с региональными врачами снижалась до 18 лет (рис. 2). Группа психиатрических расстройств имела постоянно более высокую долю затрат, связанных с биомедицинскими и соматическими расстройствами, в каждом возрасте. Возрастное уменьшение представляет собой результат усечения всех дат посещения, когда любой пациент достигает 18-летнего возраста. Следовательно, пациент, которому было 17 лет на момент индексного визита, накопил бы меньше посещений до своего 18-летия, чем пациент, которому был 1 год во время индексного визита в первый год исследования (1994).Включение данных было сокращено для всех пациентов, когда им исполнилось 18 лет, потому что это напрямую отражает организацию нашей системы здравоохранения, особенно в психиатрии.

Результаты настоящего большого популяционного исследования продемонстрировали физическую (соматическую или биомедицинскую) склонность иметь психическое расстройство в детстве и подростковом возрасте. Затраты, связанные с соматическими или биомедицинскими расстройствами, с учетом любого психиатрического диагноза, были в 1,8 раза выше по сравнению с группой без психических расстройств.Точно так же бремя соматического или биомедицинского расстройства при наличии психиатрического диагноза также увеличивалось пропорционально с возрастом в 3,3 раза выше в ранее представленной выборке, которая включала все возрасты. ²

Бремя соматических или биомедицинских расстройств в группе психических расстройств возникло в раннем возрасте (рис. 2) и намного раньше, чем мы инвестируем в психиатрическую помощь. Учитывая, что размер выборки в этом исследовании составлял примерно две трети от общей базовой популяции лиц моложе 18 лет в водосборной зоне, бремя затрат, связанное с соматической или биомедицинской диагностикой, при любом психическом расстройстве становится первостепенным, особенно с учетом раннего возраста. начало физических (соматических или биомедицинских) нарушений.Наш текущий набор данных обладает потенциалом для изучения закономерностей возникновения и совместного возникновения соматических и психических расстройств с течением времени. Например, предварительные результаты (неопубликованные данные, 2010 г.) показывают, что невротические и тревожные расстройства гораздо более распространены в выборке и, следовательно, имеют самые высокие прямые (психиатрические) и косвенные (физические) расходы на выставление счетов врачам в целом, даже затраты на душу населения сравнительно ниже, чем при других психиатрических диагнозах, таких как органические мозговые синдромы и умственная отсталость.

У исследования было несколько ограничений. Любой счет врача может включать в себя расходы, связанные с поставлением до трех диагнозов. Если какой-либо из этих диагнозов был психиатрическим диагнозом, общая стоимость этого визита относилась к общим затратам на психическое здоровье этого уникального человека. В результате общие затраты на здоровье для каждого отдельного человека были незначительно занижены, если были дополнительные соматические или биомедицинские диагнозы, связанные с психиатрическим диагнозом для данного визита.Однако множественные диагнозы были связаны с меньшим количеством счетов врачей. Второе ограничение было связано с надежностью и обоснованностью постановки психиатрических диагнозов лечащими врачами. По сравнению со специалистами семейные врачи имеют ограниченную психиатрическую подготовку (учитывая большое количество неустановленных психиатрических диагнозов). Однако одинаковые угрозы достоверности и надежности присутствовали при назначении всех психиатрических диагнозов в каждой из исследуемых групп.Мы понимаем, что точность диагностики может быть проблемой в некоторых случаях. Наконец, исключая из процесса выборки пациентов, которые, как известно, получали государственные специализированные амбулаторные, стационарные или неотложные психиатрические услуги, возможные различия между психиатрическими и непсихиатрическими группами в этом исследовании были сведены к минимуму. Мы не смогли учесть дополнительную медицинскую помощь, финансируемую из частных источников, в любой группе, однако там, где она доступна, медицинская помощь, финансируемая из частных источников, не является нормой в Канаде.

Заключение

Связь между общими затратами на соматическое и биомедицинское здоровье и затратами на медицинское обслуживание при психических расстройствах становится важной темой в разработке политики, связанной с пониманием и снижением бремени психических заболеваний для общества. ¹¹ Однако систематических исследований использования медицинских услуг среди населения проводилось мало. Мы изучили затраты на здравоохранение в педиатрической популяции за 16-летний период. Главный вывод заключался в том, что затраты на здоровье людей с психиатрическим диагнозом были примерно вдвое выше в среднем на одного пациента с любым психиатрическим диагнозом по сравнению с пациентами без психиатрического диагноза.Плата за психиатрические услуги добавляется к стоимости соматической или биомедицинской диагностики. Физические (соматические и биомедицинские) расстройства были напрямую сопоставимы между исследуемыми группами с психическими расстройствами и без них, и соотношение средних затрат на человека между этими двумя группами за 16-летний период было основным выводом этого исследования. Это соотношение (2: 1) было ниже, чем соотношение, наблюдавшееся в предыдущем исследовании за 9-летний период для выборки всех возрастов, ² , включая детское, взрослое и пожилое население, что свидетельствует о том, что физическое бремя психического расстройства увеличивается с возрастом.

Тип физических проблем и взаимосвязь между биомедицинскими или соматическими расстройствами и конкретными типами психических расстройств еще предстоит изучить. Несмотря на то, что конкретная модель ассоциации выходит за рамки настоящего отчета, была установлена ​​фундаментальная взаимосвязь между биологическим субстратом и психическим расстройством в такой форме, которая может быть исчерпывающе исследована на популяции. Последствия для политики и практики очевидны.Психиатрическое обследование и лечение, если необходимо, всегда должны включать оценку и лечение физических состояний. Сегрегированные системы медицинской помощи на самом деле могут иметь пагубные последствия с точки зрения долгосрочного результата и быть более дорогостоящими в управляемой медицинской помощи.

Настоящий набор данных может выявить взаимосвязи между конкретными диагностическими группами, которые развиваются и наблюдаются с течением времени. Порядок затрат на психиатрические диагнозы обеспечивает логическую точку входа для изучения моделей психиатрической и сопутствующей или продромальной соматической нагрузки, которая развивается с течением времени.Профили и закономерности могут возникать из комбинаций и перестановок в этих данных, которые позволяют идентифицировать стандартные клинические пути вместе с соответствующими затратами. Такой анализ представляет собой классическую проблему дорожной карты, и, учитывая большое количество перестановок и комбинаций, многим исследователям потребуется много лет, чтобы разгадать ее. Следовательно, мы разрабатываем стандартизированный алгоритм, чтобы сделать результаты на основе этих данных, зависящие от времени, доступными для исследователей. Эта информация начинает формировать эмпирическую основу для изучения и измерения будущих инноваций, связанных с оптимизацией клинических путей.

Основное политическое значение результатов исследования указывает на универсальную интеграцию структур и процессов психиатрической и медицинской помощи. Наши результаты выдвигают на первый план призыв к действию, воплощенный в наблюдении Энглса 1977 года: ¹² , отец биопсихосоциальной теории:

Доминирующей моделью болезни сегодня является биомедицинская, и в этой структуре не остается места для социальных, психологических и поведенческих аспектов болезни. Предлагается биопсихосоциальная модель, которая обеспечивает план исследований, основу для обучения и план действий в реальном мире здравоохранения.

Хотя теория Энгла на протяжении многих лет совершенствовалась и развивалась, мы надеемся, что настоящее исследование облегчит детальное изучение взаимосвязей между сферами «биопсихологии» репрезентативной популяции.

соруководитель исследования, исследование неблагоприятного детского опыта (ACE); Сан-Диего, Калифорния

Заявление о раскрытии информации

Это исследование частично финансировалось Фондом Норлиен.

Автор (ы) не имеет других конфликтов интересов, о которых следует сообщать.

Благодарность

Кэтлин Лауден, ELS, Louden Health Communications, оказала помощь в редактировании.

Список литературы

1. Селигман МЭП. Почему сегодня так много депрессии? Растущая индивидуальность и убыль общества. Вашингтон, округ Колумбия: Серия лекций Стэнли Холла: Том 9; 1989. С. 77-96.

2. Cawthorpe D, Wilkes TC, Guyn L, Li B, Lu M. Ассоциация психического здоровья с использованием и стоимостью медицинской помощи: исследование населения. Can J Psychiatry 2011; 56 (8): 490-4.
3. Ву П, Катич Би Джей, Лю Х, Фан Би, Фуллер Си Джей. Использование психиатрических услуг среди подростков с суицидными наклонностями: результаты национального опроса населения США. Psychiatr Serv 2010, январь; 61 (1): 17-24.
4. Wade TJ, Guo JJ. Связь улучшения качества жизни, связанного со здоровьем, со снижением затрат на Medicaid среди учащихся, пользующихся услугами школьных медицинских центров. Am J Public Health 2010 сентябрь; 100 (9): 1611-6.
5. Янош П. Т., Чая С. Дж., Видом С. С.. Перспективное исследование использования услуг детьми, подвергшимися жестокому обращению и оставшимся без присмотра, во взрослом возрасте.Psychiatr Serv 2010; 61 (8): 796-802.
6. Smith JP, Smith GC. Долгосрочные экономические издержки психологических проблем в детстве. Soc Sci Med 2010 Июль; 71 (1): 110-5.
7. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al. Связь жестокого обращения в детстве и семейной дисфункции со многими основными причинами смерти взрослых. Исследование неблагоприятного детского опыта (ACE). Am J Prev Med 1998 May; 14 (4): 245-58.
8. Felitti VJ. Неблагоприятные детские переживания и здоровье взрослых. Акад. Педиатр 2009 май-июнь; 9 (3): 131-2.
9. Браун Д.В., Анда Р.Ф., Эдвардс В.Дж., Фелитти В.Дж., Дубе С.Р., Джайлз У.Х. Неблагоприятные детские переживания и детские автобиографические нарушения памяти. Жестокое обращение с детьми Negl 2007 Сентябрь; 31 (9): 961-9.
10. Brown DW, Anda RF, Felitti VJ, et al. Неблагоприятный опыт детства связан с риском рака легких: проспективное когортное исследование. BMC Public Health 2010, 19 января; (10): 20. Ошибка в: BMC Public Health 2010; 10: 311.
11. Лоуренс Д., Кисели С., Пайс Дж. Эпидемиология избыточной смертности у людей с психическими заболеваниями.Can J Psychiatry 2010; 55 (12): 752-60.
12. Engel GL. Потребность в новой медицинской модели: вызов биомедицине. Science 1977; 196 (4286): 129-36.

Возраст начала психических расстройств во всем мире: крупномасштабный метаанализ 192 эпидемиологических исследований