Когда начинается токсикоз при беременности на ранних: Токсикоз при беременности на ранних сроках: когда начинается, на какой неделе

Токсикоз при беременности на ранних сроках

Одно из самых частых и беспокоящих состояний женщины, при беременности, во время которого есть тошнота, повышенное слюноотделение рвота — токсикоз.

            Ранний токсикоз — это состояние вызванное действием токсинов. Первые 3 месяца идет формирование внутренних органов ребенка, развивается плацента. Это ответственный период беременности, именно в это время и проявляется первый токсикоз, во время процесса перестройки организма.

Когда начинается ранний токсикоз?

            У каждой мамы симптомы появляются в разное время. У некоторого числа женщин признаки токсикоза дают о себе знать на 2 неделе, еще до задержки менструации. Но у большинства, по статистике, сильный ранний токсикоз приходится на 5-6 неделю. Однако есть и такие женщины, которых это недомогание обходит стороной.

Причины появления

Четких версий того, что именно провоцирует неприятное состояние пока нет, но существуют различные теории:      

• 
  Гормональный фон. Токсикоз в первом триместре беременности — этап во время которого происходит гормональная перестройка, формируется плацента. Из-за этого вырабатывается большая доза гормонов, оказывающая влияние на самочувствие женщины;

• 
  Психологические перемены. Сильный токсикоз на ранних сроках может развиваться из-за тревожного состояния, обусловленного страхом перед родами, за здоровье ребенка;

• 
  Иммунологическая теория. Плод в организме матери принимается как что-то чужеродное. Организм начинает вырабатывать антитела, которые вызывают токсикоз;

• 
  Нервно-рефлекторная теория. Плохое самочувствие появляется из-за того, что между нервной системой и внутренними органами происходит сбой. В результате раздражения рецепторов появляются тошнота и рвота;

• 
  Хронические заболевания

Виды и симптомы токсикоза

Токсикоз делится на два основных вида: ранний и поздний.

Ранний токсикоз приходится на первый триместр беременности, симптомы начинают, по статистике, появляться на 5-6 неделе. К 12-14 неделе плохое самочувствие начинает идти на спад и вскоре полностью исчезает.

            Второй вид — гестоз. Так называется поздний токсикоз при беременности, и данное осложнение возникает после 20 недели беременности. Если токсикоз во втором триместре дал о себе знать, обратитесь к акушеру-гинекологу, чтобы избежать развития более серьезных патологий.

Симптомы раннего токсикоза:

1. 
   тошнота и рвота;

2. 
   повышенное слюнотечение;

3. 
   общая усталость;

4. 
   сонливость;

5. 
   чувствительность к запахам и вкусам;

6. 
   потеря аппетита;

7. 
   изменения вкусовых предпочтений;

8. 
   снижение веса;

9. 
   раздражительность.

При более острой форме может появиться астма, дерматоз (кожный зуд), тетания (судороги).

Как бороться с токсикозом на ранних сроках?

Именно на ранних сроках беременности будущую маму одолевают уже знакомые неприятные симптомы. Легкая форма токсикоза не требует лечения в стационаре. Как можно улучшить свое состояние и чем облегчить симптомы интоксикации?

1.    Необходимо частое дробное питание. Для того чтобы не тошнило — женщина не должна быть голодной. Переедать тоже вредно, поэтому кушать нужно маленькими порциями и часто;

2.    Снизить интоксикацию поможет энтеросорбент. Полисорб мягко очищает организм от вредных веществ и выводит их без вреда для протекающей беременности. Полисорб не имеет вкусовых качеств и запаха, препарат не вызовет тошноту и действует через 1-4 минуты после приема.

3.    Необходимым условием является большое количество жидкости. В день нужно выпивать не меньше 1,5 литра воды. Напитки выбирайте более нейтральными.

4.    Интоксикация проявляется обычно в утреннее время натощак, поэтому не вскакивайте резко с постели. Приготовьте себе с вечера что-то съедобное, например, йогурт и сухарик;

5.    Избегайте резких запахов, вкусов и то, что может спровоцировать у вас тошноту. В этот период беременности рецепторы обостряются, восприятие более чувствительно;

6.    Чай с мятой, мелиссой или имбирем благотворно влияет на самочувствие, успокаивает и помогает избавиться от тошноты;

7.    Как только почувствуете приступ тошноты, пососите дольку лимона или съешьте ложку меда;

8.    Кроме питания очень важен сон. Во время беременности нужно соблюдать режим дня и больше отдыхать, попробуйте дневной сон на 30-60 минут. Не стоит ложиться отдыхать после приема пищи, дайте ей время перевариться.

9.    Чаще выходите на свежий воздух, выезжайте за город. Кислород мешает накоплению вредных веществ

10. Не забывайте проветривать помещение, особенно перед сном.

11. Будущим мамам необходим покой и положительные эмоции. Старайтесь настраивать себя на позитив, посвящайте себя тому, что Вас радует и чем Вы любите заниматься. Избавьтесь от расстраивающих Вас вещей, перенесите дела на время, когда самочувствие будет лучше.

Когда стоит обратиться к врачу?

Если успеть зафиксировать ухудшение самочувствия на начальном этапе, тогда риск развития осложнений значительно уменьшается. Необходимо обратиться к врачу, если:

• 
  рвота чаще 5 раз за день;

• 
  резкая потеря веса;

• 
  какие-либо боли в области живота;

• 
  низкое давление, учащенное сердцебиение;

• 
  количество мочи уменьшилось;

• 
  повышенная температура;

• 
  ухудшение общего состояния.

 Не пытайтесь перетерпеть или подождать, это очень опасно для здоровья обоих. Врач может предложить лечение дома или госпитализацию.  

Профилактика

            Профилактика заключается в ответственном подходе к беременности до ее наступления. Перед планированием нужно пройти обследование на хронические заболевания, вести здоровый образ жизни.

Во время вынашивания, с самых первых дней, следите за своим питанием, образом жизни и формируйте правильные пищевые привычки. Старайтесь избегать стресса, негативных мыслей, относитесь к себе с большей внимательностью. И главное — хороший настрой на всю продолжительность беременности!

Почему Полисорб подойдет вам?

• 
  Рекомендован к применению людям всех возрастов.

• 
  Начинает действовать через 1-4 минуты после приема.

• 
  Не содержит консервантов, красителей и подсластителей. Нейтрален на вкус.

• 
  Мягко выводит вредное и нормализует микрофлору кишечника.

Дозировка препарата рассчитывается индивидуально в зависимости от его веса согласно инструкции.

Если  у Вас возникли  сложности для подсчета индивидуальной дозы препарата Полисорб, вы можете получить бесплатную консультацию по телефону: 8-800-100-19-89 или в разделе консультации.

Узнайте больше

Отеки при беременности | Nutriclub

Что нужно знать об отеках: почему они появляются, как с ними бороться, как отличить обычные физиологические отеки от симптома серьезного заболевания

Считается, что отеки неизбежно сопровождают беременность большинства женщин – надо только перетерпеть их неэстетичный вид. Однако отечность может быть сигналом проблем со здоровьем и представлять опасность как для будущей мамы, так и для развития плода. Nutriclub разбирается, когда следует беспокоиться, если у вас появились отеки.

• Отеки — избыточное скопление жидкости в межтканевом пространстве — случаются у беременных довольно часто. Припухлости могут возникнуть на любых сроках и на разных частях тела. 
• Отеки на лице (особенно мешки под глазами и сильная отечность век) бывают особенно заметными и вызывают максимальное недовольство, ведь они напрямую влияют на внешний вид. 
• Очень часто у беременных отекают ноги, особенно после долгой ходьбы. Именно поэтому так важно обзавестись удобной обувью на весь период беременности. 
• Руки, как правило, отекают у женщин, которые работают за компьютером или занимаются рукоделием. Начинают давить кольца, пальцы выглядят как «сосиски». В таких случаях нужно временно отказаться от украшений. 
• Отек слизистой оболочки носа беременные часто принимают за насморк или аллергию. Второе более вероятно, потому что аллергические реакции во время беременности обостряются. Также у беременных из-за изменения гормонального фона может развиться состояние, называемое ринитом беременных, которое сопровождается сильной заложенностью носа.  Лучше сдать анализы и обязательно обсудить ситуацию с врачом, который выпишет препарат, разрешенный при беременности. Игнорировать заложенность носа не рекомендуется – проблемы с дыханием у мамы могут затруднять доступ кислорода к ребенку.

Все эти отеки могут быть как физиологическими, так и патологическими.

Физиологические отеки

Физиологические обычно не вызывают осложнений. Объясняются они естественными изменениями в организме будущей мамы: матка давит на соседние органы, замедляя кровообращение, а в крови накапливается натрий – он замедляет выведение из организма жидкости. При этом во время беременности общее количество циркулирующей по всему телу жидкости увеличивается почти вдвое (часть из нее содержится в околоплодных водах и плаценте). 

Одновременно у женщины меняется гормональный фон, что может быть причиной легендарной тяги «на солененькое», которая, в свою очередь, провоцирует жажду и чрезмерное употребление жидкости.  

Летняя жара или духота в транспорте и помещениях, физические перегрузки тоже отражаются на здоровье и внешности.  

Физиологические отеки считаются естественными на любом сроке беременности – и не представляют опасности для здоровья женщины.    

Но при первых признаках появления отечности вам обязательно нужно обратиться к своему акушеру-гинекологу.  Врач назначит необходимые обследования и анализы, чтобы исключить патологические отеки, свидетельствующие о проблемах со здоровьем и осложнениях беременности. 

Патологические отеки

Патологические отеки на ранних сроках могут сигналить о гипотиреозе – состоянии, при котором в организме возникает недостаток гормонов щитовидной железы. Врачи стараются выявить заболевание до появления отечности – беременным с дефицитом или избытком массы тела, с выраженным токсикозом назначается анализ крови на гормоны щитовидной железы. Если результаты не соответствуют норме, назначают лечение.  

Также, начиная с первого триместра, отеки могут появляться из-за проблем с почками. Очень важно сдавать анализ мочи каждые две недели, как и рекомендуют в женской консультации. Эритроциты, высокие лейкоциты, белок, которого не должно быть в моче – повод для направления к урологу и на УЗИ почек. Важно исключить инфекцию в почках, а если она диагностирована – качественно ее пролечить. Иначе возможны преждевременные затрудненные роды или рождение ребенка с низким весом.

Начиная с 20-й недели, отеки могут свидетельствовать о варикозном расширении вен. Нарушение кровообращения из-за давления матки приводит к образованию «узлов» и болей в ногах. При подозрениях на варикоз вас направят к флебологу, который даст необходимые рекомендации.  

Отеки сопровождают и сердечную недостаточность, которая считается серьезным осложнением беременности. В этом случае появлению отеков предшествуют одышка и синюшность слизистых оболочек.  

Однако чаще всего патологическая отечность свидетельствует о позднем токсикозе – гестозе. Это проблема третьего триместра беременности, но первые признаки могут начать проявляться и между 18-й и 20-й неделями. Гестоз почти всегда требует помощи врача и нахождения беременной в стационаре.

Что такое гестоз и чем опасен?

Однако у гестоза, помимо отеков, есть и другие симптомы: повышенное артериальное давление, белок в море (в норме он отсутствует), тошнота, рвота, головные боли, судороги, лихорадка, сонливость или, наоборот, сильное возбуждение.  

Существует четыре степени гестоза. Первую степень известна как водянка беременных, в основном выражается именно в отеках. Вторая степень – это отеки, белок в моче, нарушение давления. Третья степень гестоза носит название преэклампсии. Для нее характерны снижение мозгового кровообращения и даже кровоизлияния. При самой тяжелой, четвертой стадии заболевания наблюдаются судороги (эклампсия). У беременной может произойти инсульт или отслойка плаценты.  

Таким образом, даже если все окружающие говорят, что отеки совершенно естественны, и самой беременной они дискомфорта не доставляют, очень важно сообщить врачу о первых появлениях припухлостей – именно для того, чтобы убедиться, что отеки физиологические, а не патологические, и никаких осложнений для развития плода и процесса родов не повлекут. 

В каких случаях нужно незамедлительно обратиться к врачу

Поводом для срочного обращения к врачу можно считать следующие проблемы:  

• отеки видны уже с утра, сразу после подъема;
• отеки сопровождаются повышенным давлением;
• отеки становятся очень сильными: невозможно сжать руку в кулак, обувь больно и неудобно носить, глаза тяжело открыть из-за припухлостей;
• регулярно возникает одышка, учащенное сердцебиение;
• головные боли не проходят по несколько дней;
• регулярно возникают тошнота и рвота после 12-й недели;
• позывы по малой нужде редкие и сопровождаются выделением мочи темного цвета;
• возникают боли в верхней части живота;
• появляются болезненные судороги;

Как бороться с отеками?

Если по результатам осмотра и анализов установлено, что отеки физиологические, избавиться от них (или по крайней мере уменьшить) можно, используя следующие методы.

• Исключить из рациона жареную, копченую, острую, маринованную и сладкую пищу. Готовить на пару или запекать, регулярно есть фрукты и овощи.
• Употребление соли стоит ограничить – в ее состав входит натрий, именно он задерживает в организме жидкость.
• Многие советуют ограничить употребление воды, даже в виде бульона. На самом деле это грозит обезвоживанием. Пить лучше простую воду маленькими глотками – и большую часть суточной нормы в полтора-два литра употреблять в первой половине дня. Газировку следует исключить.
• Противопоказано долго находиться на жаре или в душных помещениях.
• По рекомендации врача можно носить специальное компрессионное белье, при этом отказаться от тесных колготок, неудобной обуви и каблуков.
• Спать необходимо не менее 8-10 часов. Также рекомендуется каждый день лежать 15-20 минут с приподнятыми вверх ногами, делать массаж ступней и ванночки для ног с морской солью.  

Токсикоз при беременности: что делать, виды токсикоза, симптомы

Количество просмотров:
8 297

Токсикоз при беременности испытывают многие женщины. Практически каждая будущая мама хоть раз сталкивалась с утренней тошнотой. Степень токсикоза бывает разной. Есть счастливицы, которые практически не ощущают неудобств, а некоторые вспоминают эти моменты жизни с содроганием.

Вопросов, связанных с утренними недомоганиями, много. Тошнота при беременности — это нормально? Как долго она будет продолжаться? Нужно терпеть или обращаться к доктору? Указывает ли токсикоз на проблемы со здоровьем? Давайте разбираться.

Статья написана на основе рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Причины возникновения токсикоза на ранних сроках

До сих пор нет единого мнения, почему будущие мамы страдают токсикозом. Существует несколько теорий, но большинство медиков склоняется к тому, что причиной данного недомогания является изменение гормонального баланса на начальных сроках беременности. В среднем на 13-14 неделе тело женщины адаптируется к своему новому состоянию и утренняя тошнота проходит.

В случаях мучительного многократного токсикоза, который сопровождается слюнотечением, и не ослабевает после 12 недели, стоит обратиться к врачу.

Помимо гормональной перестройки организма, токсикоз при беременности может быть вызван такими факторами как:

• наличие заболеваний: язва, гастрит, панкреатит, беременность провоцирует их обострение и тошнота является проявлением патологии
• работа иммунной системы — плод состоит из материнских и отцовских генов, тело матери отторгает чужеродные клетки, что приводит к ухудшению самочувствия, после адаптации иммунной системы токсикоз исчезает
• тошнота, связанная с укачиванием, обнаруживает проблемы с вестибулярным аппаратом.

Токсикоз при беременности на поздних сроках

У большинства женщин токсикоз появится на 5-6 неделе, после 10 пойдет на убыль и к 14 неделе пропадет. То есть, во втором триместре данная проблема будет уже не актуальна. Однако, токсикоз может появиться и на поздних сроках. Тошнота, беспокоящая после 20-24 недель, – повод незамедлительно посетить врача. Причиной появления данного симптома являются проблемы со здоровьем, в частности повышения давления, что опасно для здоровья мамы и малыша.

Помощь при токсикозе

Прием медикаментов при токсикозе допустим только по рекомендации врача и под его наблюдением. Самолечение крайне нежелательно.

Облегчить свое состояние женщина может при помощи трав, народных методов, употребления определенных продуктов.

Чувство тошноты могут облегчить продукты, богатые углеводами, такие как хлеб,макароны, картофель. Питаться лучше часто и понемногу, порции должны быть небольшими. Между приемами пищи нужно пить воду, а есть, не торопясь. Беременные женщины часто отмечают у себя избирательность аппетита и изменение вкусовых привычек. Новые предпочтения  стоит учитывать при составлении меню наравне с полезностью пищи.

Продукты, которые обычно хорошо переносятся при токсикозе во время беременности: каши, отварные овощи, нежирное мясо, кисломолочные продукты, сыр, лимон.

Завтрак в постели помогает справиться с утренней тошнотой. Вставать нужно не сразу по пробуждении, а несколько позже. Прием пищи организуйте за полчаса до подъема. Можно скушать сухие кукурузные хлопья или сухой крекер, выпить щелочную минеральную воду.

Принцип: вставать когда в желудке уже будет еда.

Для уменьшения тошноты на ранних сроках беременности можно использовать имбирь, ромашку, препараты витамина B6, пройти сеансы акупунктуры. Доказано, что немедикаментозные методы не оказывают неблагоприятного воздействия на женщину и плод.

Из имбиря можно заваривать чай  или нюхать молотый имбирь при приступах тошноты. Ромашковый чай также помогает облегчить токсикоз. Пить травяные чаи можно, если нет противопоказаний и аллергических реакций.

Витамин В6 является водорастворимым витамином, он необходим для нормального течения метаболических процессов в организме человека и помогает в развитии нервной системы. Также он может облегчать тошноту при беременности. Витамин В6 присутствует во многих продуктах питания, включая рыбу, мясо, в том числе и птицы, крахмалосодержащие овощи и не цитрусовые фрукты.

Акупунктура и акупрессура у нас не слишком распространены, но в странах Азии широко используются. Вреда процедуры не принесут, если выполняются специалистами. Однако, если для женщины они являются культурно чуждыми и плохо понимаемыми, не стоит рассматривать эти варианты.

Благоприятное воздействие оказывают также регулярные пешие прогулки, желательно на природе или в парке. При ходьбе кровь насыщается кислородом, нормализуются обменные процессы организма, уменьшаются проявления токсикоза и улучшаются аппетит. Хороший эффект оказывают регулярные проветривания помещений.

Стала ли тема токсикоза для вас более понятной?

Источник информации: Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи как средству формирования позитивного опыта беременности.

Статья написана в рамках информационной стратегии по безопасному течению беременности и положительному опыту рождения для мамы и малыша #Я_меняюсь.

Автор  Дарья Совина.

comments powered by HyperComments

Тошнота при беременности – причины и способы борьбы

Первый вопрос, который услышит женщина, если пожалуется подруге на утреннюю тошноту, скорее всего, будет связан с беременностью. Тошнота при беременности на ранних сроках – настолько привычный «атрибут» будущей мамы, что стал чуть ли главным признаком этого состояние наряду с пресловутым соленым огурцом. Однако для врачей у утренней тошноты есть название – ранний токсикоз беременных. «Ранним» токсикоз называется не из-за того, что беременная женщина плохо себя чувствует с утра пораньше, а из-за того, что токсикоз обычно начинается в первом триместре и продолжается максимум до 13-16 недели, то есть сопровождает ранние сроки беременности.

Спровоцировать ощущение тошноты и рвоту может что угодно – чувство голода, слишком сильный запах, прием пищи, воспоминание. Иногда тошнота возникает без видимых причин.  Для работающей женщины токсикоз может быть крайне неудобным и неприятным, но он остается вынужденной составляющей беременности. Впрочем, часть будущих мам тошнота во время беременности обходит стороной.

Как же возникает токсикоз и какие изменения в организме приводят к утренней тошноте?

Почему тошнит при беременности?

Однозначного ответа ученых на вопрос, почему тошнит во время беременности, не существует, но есть несколько различных версий.

Первый триместр беременности сопровождается стремительными изменениями в организме женщины. Резко поднимается уровень ХГЧ – гормона хорионического гонадотропина, запускающего синтез других гормонов, необходимых для перестройки женского организма, чтобы он мог выносить ребенка. Высокий уровень ХГЧ – это не только показатель, на основе которого работают экспресс-тесты для определения беременности, но и одна из возможных причин утренней тошноты. Именно с высоким уровнем ХГЧ связывают возникновение токсикоза.

Другая версия – «виноват» иммунитет. Иммунная система беременной женщины иногда воспринимает растущий эмбрион, как враждебный объект. Но почему это происходит? Дело в том, что только половина ДНК достается ребенку от матери, вторая – от отца, и организм женщины может не принимать чужую ДНК. Для того, чтобы беременность не закончилась выкидышем, иммунитет снижается. Если верить этой версии, в момент ослабления иммунитета и начинается токсикоз – слабая реакция на чужую ДНК.

Третья версия причины тошноты во время беременности связана с проблемами ЖКТ. Специалисты заметили, что сильнее всего утренний токсикоз проявляется у женщин, у которых есть проблемы с желудочно-кишечным трактом. Невылеченный или хронический гастрит в обязательном порядке обостряет токсикоз. Проблемы в работе выделительной системы (печень, почки) тоже могут быть причиной тошноты на ранних сроках. Так как в это время активно синтезируются белки, аминокислоты и другие вещества для формирования эмбриона, то побочные продукты их синтеза «отравляют» организм, если почки и печень работают плохо.

Четвертая версия связана с психологией. Далеко не все женщины готовы к новому состоянию и на ранних сроках могут пугаться перемен в своей жизни. Да и сам факт беременности зачастую заставляет женщин переживать, нервничать. А стресс вызывает токсикоз, подобно тому, как сильное волнение может вызвать приступ рвоты. У женщин, которые хотели забеременеть и желали ребенка, настроение в первом триместре беременности более радостное, приподнятое. Именно у них токсикоз выражен не так сильно. Однако статистических данных, подтверждающих данную гипотезу, нет.

Существует и предположение, что токсикоз обусловлен генетикой: если сильный токсикоз был у матери, он будет и у дочери.

Все эти версии имеют право на существование, и пока токсикоз ограничивается рвотой один-два раза в сутки и не истощает организм, считается, что утренняя тошнота – это нормальная и плановая часть беременности.

Как бороться с тошнотой при беременности?

Прежде всего следует запомнить: если тошнота при беременности слишком интенсивная или чувство тошноты не прекращается ни на минуту, рвотой заканчивается почти каждый приступ тошноты, а женщина чувствует себя истощенной, то следует немедленно сказать об этом наблюдающему беременность специалисту.

Также следует обязательно обратиться к гинекологу, если тошнота не проходит после 16 недели. После первого триместра тошнота с рвотой может указывать на развитие гестоза – быстро развивающегося заболевания, которое является основной причиной смертности среди беременных женщин.

Токсикоз не так безобиден, как кажется. Рвота ведет к обезвоживанию организма и потере электролитов, а также важных витаминов. Чувство тошноты мешает будущей маме вести нормальную жизнь, пользоваться транспортом, работать, спать. Женщины, страдающие токсикозом, часто отказываются от еды или же едят какой-то один продукт, в результате чего могут возникнуть нарушения в развитии плода.  

Но что помогает от тошноты при беременности, как уменьшить симптомы токсикоза?

• Не делать перерывы в еде. Лучше есть маленькими порциями, но регулярно, а только что проснувшись, тоже обязательно поесть. Пища должна быть здоровой, не жирной, не «тяжелой».
• Прием витамина В6 доказано помогает справиться с ощущением тошноты и предупреждает появление токсикоза. Так как при рвоте теряется часть важных витаминов и минералов, то лучше принимать не один витамин В6, а витаминно-минеральный комплекс для беременных, который содержит этот витамин, например, Прегнотон Мама.
• Помогут и долгие прогулки на природе. Лучше всего для прогулок выбрать парк, далекие от автострады места с зелеными насаждениями.
• По возможности следует исключить контакт с резкими запахами.
• Отдыхать и спать достаточное количество времени.
• Постараться не переживать о будущем и наслаждаться беременностью.

Несмотря на то, что ранний токсикоз является частью беременности, этот период можно и нужно прожить с максимальным комфортом, улучшив свое состояние, насколько это возможно.

Литература:

1. Палецкая А. Тошнота при беременности: когда проявляется и как от нее избавиться // Эл. ресурс: https://medium.com  – Дата публикации: 25.08.2017.
2. Максимова Н. Несколько советов о том, как облегчить токсикоз. Эл. ресурс Солнечные ручки: https://www.sun-hands.ru  – Дата публикации: 19.05.2019.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Другие статьи по теме

Влияние уровня йода женщины во время беременности на IQ будущего ребенка

Йод  дефицитные заболевания объединяют не только патологию Щитовидной железы, резвившуюся вследствие дефицита йода, но и патологические состояния,  обусловленные дефицитом Тиреоидных гормонов.

Влияние щитовидной железы на становление интеллектуальных функций человека начинается на самых ранних этапах развития нервной системы.

В первом триместре беременности под действием гормонов щитовидной железы происходит миграция нервных клеток, образование коры головного мозга и других функциональных центров нервной системы будущего ребенка.

Также в это время закладывается внутреннее ухо (улитка и нервный аппарат) и двигательные зоны мозга, которые в будущем станут управлять движениями ребенка. Важно заметить, что в первом триместре беременности щитовидная железа плода еще не работает и потому потребность плода в гормонах щитовидной железы покрывается исключительно за счет работы щитовидной железы матери.

Если щитовидная железа матери работает нормально, то и мозг ребенка развивается хорошо. А что если еще до начала беременности будущая мама страдала скрытым зобом (скажем по причине недостатка йода в воде и пищевых продуктах)? Во время беременности дефицит йода становится еще более выраженным, а результирующий из этого дефицит гормонов щитовидной железы начинает тормозить развитие мозга ребенка, который затем рождается с более или менее выраженным психомоторным отставанием. Клинические исследования последнего времени показывают, что дети, рожденные матерями с гипотиреозом (скрытым или выраженным) чаще других страдают врожденной тугоухостью, двигательными нарушениями, хуже учатся и склонны к развитию различных расстройств поведения. Нужно заметить, что эти и другие нарушения, вызванные недостатком йода и гормонов щитовидной железы в течение первого триместра беременности невозможно исправить при помощи более позднего введения этих веществ.

Во втором триместре беременности начинает работать щитовидная железа плода, поэтому организм будущего ребенка становится более или менее независимым от работы щитовидной железы матери. Однако и в конце беременности более 20% общей потребности плода в гормонах щитовидной железы покрывается за счет гормонов материнского происхождения.

В течение второго и третьего триместров беременности гормоны щитовидной железы обеспечивают процессы синаптогенеза (образование контактов между нервными клетками) и миелинизации (покрытие нервных волокон особым жировым слоем, необходимым для проведения нервных импульсов).

После рождения гормоны щитовидной железы влияют на протекание синтетических и строительных процессов мозга, что в значительной степени определяет интеллект растущего ребенка. Показано, что в географических регионах с недостатком йода показатель интеллекта детей (IQ) ниже в среднем на 10-15 баллов, чем в зонах с достаточным содержанием йода в окружающей среде. Таким образом, можно говорить о социальной значимости заболеваний щитовидной железы и дефицита гормонов щитовидной железы во время беременности, ведь снижение показателя интеллекта большей части популяции региона, влияет на его экономику и культуру.

Для предотвращения дефицита йода и гормонов щитовидной железы во время беременности рекомендуется:

1. На этапе планирования беременности:

А) осуществить контроль ТТГ, АткТПО, в случае гипотиреоза обратится к эндокринологу с целью коррекции функции щитовидной железы.

Б) Принимать Калия йодид 250 мкрг в сутки.

2. Во время беременности:

А) контроль ТТГ, Атк ТПО  при возникновении беременности

Б) для профилактики йододефицита, рекомендуется принимать витаминно-минеральные препараты, содержащие йод ( суточная потребность 250мкрг).

С чем связано недержание мочи у беременных женщин

Один из признаков наступившей беременности — учащенное мочеиспускание. По мере увеличения срока явление выражается чаще, особенно ночью. К сожалению, зачастую это не единственное изменение в работе органов мочеиспускания будущей мамы. На фоне метаморфоз, происходящих в организме женщины, проявляются различные нарушения в работе почек и мочевого пузыря. Одной из таких неприятностей может стать недержание мочи у беременных женщин. Состояние вызывает дискомфорт, но не является серьезной угрозой для здоровья. Основные симптомы — непроизвольное выделение мочи небольшими порциями. Обычно это проявляется в момент напряжения мышц живота. Если женщина смеется, чихает или кашляет, белье внезапно становится мокрым. Пугаться этого не нужно, в большинстве случаев состояние усиливается во 2–3 триместре, но после родов организм приходит в норму. Тем не менее, чтобы исключить наличие серьезных проблем, стоит проконсультироваться с врачом.

Разновидности недержания мочи при беременности

Чаще всего проявляются 3 разновидности недержания мочи у беременной женщины, и в каждом случае есть характерные признаки.

1. Стрессовое. Проявляется при напряжении брюшных мышц и колебаниях диафрагмы. То есть достаточно чихнуть, кашлянуть или засмеяться, чтобы на белье появились пару капель мочи. Состояние характерно для первого триместра.
2. Неотложное. Симптомами становятся внезапные позывы к мочеиспусканию. Они возникают настолько неожиданно, что будущей маме просто не хватает времени добежать до санузла. Одна из причин состояния кроется в раздражении мочевого канала. Также винить можно сбой в работе нервной системы и перерастяжение мышц в малом тазу. Состояние характерно для последнего триместра, но встречается и после родов.
3. Синдром переполненного пузыря. Признаком становится неспособность полностью опорожнить мочевой пузырь. Женщина часто ощущает острый позыв к мочеиспусканию, а после выхода из туалета складывается впечатление, что в мочеточнике осталась моча. Причина может скрываться в растянутых и поэтому вялых стенках мочевого пузыря.

Вне зависимости от причины недержания мочи у беременной женщины, состояние вызывает дискомфорт и стресс. Это не повод впадать в панику, на самом деле ситуация не столь критичная — чаще всего выделяется не весь объем мочи из пузыря, а лишь небольшое количество. Чтобы успокоиться в такой непростой период, достаточно проконсультироваться с врачом и получить при необходимости назначение.

Главные причины недержания мочи у беременных

Учитывая, что недержанию мочи у беременной женщины не сложно найти объяснение, особого беспокойства оно вызывать не должно. Нужно только выявить причины и убедиться, что это связано с физиологией, а не болезнями мочеполовой системы. Развеять опасения поможет врач, который ведет беременность.

Главной причиной становятся ослабленные мышцы в области малого таза. Чрезмерное растяжение мышечной ткани приводит к потере тонуса. В результате ослабляется удерживающий мочу сфинктер, стенки мочевого и другие мышцы. Виной всему — гормональная перестройка, а также изменения в размерах внутренних органов. К примеру, растущая во время беременности матка сдавливает собой мочевой пузырь. В результате его объем уменьшается, а мочеиспускание происходит чаще.

Другая причина недержания мочи у женщины во время беременности — удары детской ножки по мочевому пузырю. Такое явление случается не у всех. Врачи объясняют его выраженность положением и размером плода, а также физической формой будущей матери.

Количество предыдущих беременностей и родов также считается фактором, увеличивающим риск проявлений неконтролируемого мочеиспускания. Особенно, если беременности идут одна за другой, и мышцы женщины попросту не успевают восстановиться.

Другие факторы, сопровождающиеся при беременностях недержанием мочи у женщины, — избыточный вес и малоподвижный образ жизни. Затяжной родовой процесс провоцирует проблему уже в послеродовом периоде.

Здоровое удержание мочи происходит при соблюдении следующих условий:

• при нормальном положении мочевого пузыря;
• неподвижности мочеиспускательного канала;
• хорошей работе мышц, окружающих мочевой пузырь, и мышц тазового дна;
• при функциональной и анатомической целостности замыкательного аппарата мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Что предпринять, чтобы справиться с проблемой

Как упоминалось выше, недержание мочи у женщин при беременности чаще всего связано с физиологическими изменениями, поэтому лечения не требует. Однако, учитывая ответственность за здоровье малыша в этот период, нужно посоветоваться с врачом и по его назначению сдать анализ мочи. Это необходимо для исключения либо выявления мочеполовых инфекций и болезней, связанных с ними.

Если анализы не покажут отклонений, останется лишь успокоиться и чаще заниматься гигиеной. Врач даст рекомендации относительно средств гигиены — их выбора и частоты смены белья. Но и без специалиста можно сказать, что замена прокладок и трусиков осуществляется по мере необходимости. Белье должно соответствовать размеру, и лучше выбирать специальный крой для будущих мам, чтобы нигде не давило. Декоративные детали на белье не приветствуются, стоит отдать предпочтение простым трусикам из натуральной ткани.

При наличии проблемы чаще придется подмываться, вовремя посещать туалет. Врачи советуют при мочеиспускании чуть наклоняться вперед. Это даст возможность мочеиспускательным каналам полностью раскрыться. В конце нужно слегка потужиться (без фанатизма), чтобы полностью опорожнить пузырь.

Снизить риск подтекания мочи при чихании и кашле поможет снижение давления на диафрагму. Для этого нужно открывать рот, нормализуя давление.

Обследование и лечение

Прежде чем бороться с недержанием, нужно обязательно установить его причину, обратившись к врачу. Врач в свою очередь назначит необходимое обследование. Обычно оно состоит их нескольких этапов:

• Уродинамическое обследование. С помощью него оценивается  работа верхних и нижних мочевыводящих путей.
• Клиническое обследование. Включает в себя обычный анализ мочи и посев  мочи на флору, а также исследование в гинекологическом кресле – при наружном осмотре врач может дать оценку подвижности шейки мочевого пузыря во время кашлевой пробы или натуживания, оценку состоянию слизистой оболочки влагалища и кожных покровов,  а также выявить  возможный пролапс гениталий.
• Ультразвуковое обследование. Оно проводится для исследования работы почечной системы,  уретровезикального сегмента, состояния уретры у беременной со стрессовым недержанием мочи, а также для подтверждения наличия или отсутствия патологий гениталий.

Помимо анализов и обследований от  вас, скорее всего, попросят вести специальный дневник, в котором в течение нескольких дней вы будете фиксировать несколько параметров мочеиспускания, такие как количество мочи, выделяемое за одно мочеиспускание, количество мочеиспусканий за сутки, все случаи недержания мочи, количество используемых в течение дня прокладок и физическую активность.

Только после проведения обследования делаются выводы о способах лечения, которые зачастую необходимы только в крайних случаях. Если ни патологии, ни воспалительных процессов не выявлено, то, скорее всего, никакого специального лечения проводиться не будет, так как после родов чаще всего недержание проходит само или происходит все реже и реже.

Если недержание связано с ослабление мышц тазового дна, то ситуацию можно значительно улучшить с помощью специальных упражнений. В настоящее время существует большое число комплексов для интимной гимнастики. Один из самых популярных был разработан американским гинекологом и доктором медицины Арнольдом Кегелем. Самое простое и, пожалуй, самое эффективное упражнение, которое можно делать по несколько раз в день, – это многоразовое  напряжение и расслабление «интимных мышцы» (медленное или интенсивное, без задержек).

Важно знать, что, если вы никогда не укрепляли интимные мышцы до беременности, делать это нужно с осторожностью, ни в коем случае не переусердствовать.

Возможно, что врач назначит вам какой-нибудь растительный препарат, поддерживающий работу мочевого пузыря и оказывающий спазмолитическое, противовоспалительное и противомикробное действие.

Также может быть рекомендовано лечение отварами из трав (шиповник, шалфей, укроп, брусника). Они обладают не только профилактическими, но и лечебными свойствами.

Тренировка тазовых (интимных) мышц

Чтобы снизить риск возникновения недержания мочи у беременной женщины ночью и в дневное время, врачи рекомендуют заняться специальной гимнастикой. Это упражнения Кегеля, которые полезны не только будущим мамам, но и всем женщинам без исключения, вне зависимости от возраста. Суть сводится к попеременному напряжению и расслаблению интимных мышц. Определить зону для тренировок не сложно — во время мочеиспускания на пару минут нужно прервать процесс. В этот момент как раз напрягутся те мышцы, которые задействуют при гимнастике. Заниматься упражнениями нужно до родов, во время беременности и после появления ребенка на свет. Простой и понятный комплекс упражнений снизит риск любых проблем с мочеиспускательной системой. Подробнее о гимнастике можно прочитать в другой статье.

Как обеспечить себе комфорт и спокойствие

Чтобы недержание мочи у беременных женщин на ранних, и особенно на поздних сроках (38-39 неделя), не вызывало повышенный дискомфорт, производители средств гигиены выпускают специальные прокладки. Один из вариантов — немецкие урологические прокладки MoliMed. Они специально предназначены для обеспечения комфорта во время непроизвольного выделения мочи. Особенности таких прокладок:

• анатомическая форма, препятствующая вытеканию мочи наружу;
• впитывающий слой, мгновенно поглощающий жидкость и запахи;
• надежная фиксация на нижнем белье;
• небольшая толщина, чтобы прокладка не была заметна под одеждой;
• безопасность даже для чувствительной кожи;
• возможность подобрать изделие с учетом объема выделений.

Если нужна помощь в выборе подходящих средств гигиены, специалисты горячей линии ООО «ПАУЛЬ ХАРТМАНН» проконсультируют вас.

Чем еще можно себе помочь

В течение дня по возможности чаще посещать в туалет. При этом не стоит сокращать потребление выпиваемой жидкости. Пить будущая мама должна столько, сколько захочет. Но нужно постараться не пить в большом количестве жидкость за час до сна.

Многие женщины во избежание неприятностей пользуются одноразовыми прокладками. Делать это необходимо только при большой необходимости, так как частое использование гигиенических прокладок может спровоцировать кольпит, а он в свою очередь – инфицирование плодных оболочек, и в результате – выкидыш или преждевременные роды из-за разрыва плодных оболочек.

Несколько облегчить состояние можно при помощи дородового бандажа. Его регулярное правильное ношение позволяет несколько ослабить нагрузку на мочевой пузырь, соответственно сократить количество позывов к мочеиспусканию.

Анемия при беременности

Под анемией понимают снижение уровня гемоглобина в крови.

Во время беременности в организме женщины увеличивается количество жидкости, а значит, и объем циркулирующей крови. За счет этого кровь «разжижается» и доля гемоглобина в ее общем объеме падает. Это считается нормальным явлением, в связи с чем нижняя граница количества гемоглобина при беременности установлена на уровне 110 г/л (при норме для небеременной женщины в 120–140 г/л). Но дальнейшее падение уровня гемоглобина является опасным для здоровья и даже жизни будущей матери.

В зависимости от значений этого показателя анемия при беременности может быть:

• легкой степени тяжести — 110–90 г/л;
• умеренно выраженной — 89–70 г/л;
• тяжелой — 69–40 г/л.

Наиболее частыми осложнениями при анемии во время беременности считаются:

• угроза прерывания беременности;
• гестоз;
• пониженное артериальное давление;
• преждевременная отслойка плаценты;
• задержка развития плода;
• преждевременные роды;
• анемия в первый год жизни ребенка.

Так что анемия при беременности — отнюдь не безобидное состояние. Оно имеет серьезные последствия и для матери, и для плода.

Во время беременности железо расходуется не только на кроветворение матери, но и на нужды плода. Особенно активно этот расход возрастает на 16–20-й неделях, когда запускается процесс кроветворения у плода. К концу беременности запасы железа истощаются у любой женщины и для их полного восстановления необходимо 2–3 года.

Другими причинами анемии при беременности являются:

• дефицит железа в пище главным образом из-за недостаточного количества мяса в рационе;
• дефицит витаминов группы B и C, необходимых для нормального усвоения железа;
• болезни, при которых возникает недостаток белков, участвующих в обмене железа, включая тяжелый гестоз;
• ранний гестоз (токсикоз), мешающий полноценно питаться;
• частые роды с небольшим интервалом.

Если же говорить о группах риска развитии анемии во время беременности, то к ним можно причислить женщин: с многоплодной беременностью и многорожавших; имевших до наступления беременности менструации длительностью более 5 дней; у которых были симптомы анемии во время предыдущей беременности; с гестозом; с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, хроническими инфекциями; вегетарианок. Все, попавшие в группу риска, должны особенно тщательно следить за своим состоянием и по возможности позаботиться о профилактике анемии во время беременности.

Учитывая, что во время беременности потребность организма женщины в микроэлементе возрастает на 15–33%, на передний план обычно выходят симптомы, указывающие на гипоксию: слабость, быстрая утомляемость; нарушение сна: днем — сонливость, ночью — бессонница; головные боли; головокружения, шум в ушах; одышка; сердцебиение; обмороки.

Переносимость симптомов анемии индивидуальна: кто-то падает в обморок при относительно высоких значениях гемоглобина, кто-то отказывается от госпитализации с гемоглобином на уровне около 70 г/л, искренне не понимая всей тяжести анемии и ее опасности при беременности. Именно поэтому клинический анализ крови во время беременности проводится обязательно и несколько раз. Имеет значение и падение значений железа в сыворотке крови и сывороточного ферритина. Снижение количества последнего до 12 мкг/л говорит о дефиците железа, даже если гемоглобин еще в норме.

Лечение анемии в период ожидания малыша включат в себя диетотерапию. Одна из основ как профилактики, так и лечения анемии при беременности — правильное питание. Питание для профилактики анемии при беременности должно содержать в достаточном количестве вещества, необходимые для нормального кроветворения, — это мясо, рыба. В этих продуктах железо изначально двухвалентное, поэтому легко всасывается. Но одной диеты может быть недостаточно даже для профилактики.

Для лечения анемии назначаются препараты железа. Обычно ограничиваются средствами для перорального приема (т.е. внутрь) — препараты железа в инъекциях рекомендуют только в тяжелых случаях и только в условиях стационара.

Как российские, так и зарубежные эксперты отмечают, что профилактика анемии у беременных эффективней, чем ее лечение, и чем выше уровень гемоглобина, тем проще привести его к норме. Впрочем, о том же говорит и здравый смысл. Поэтому, планируя беременность и тем более уже ожидая ребенка, лучше заняться профилактикой анемии не дожидаясь, пока недостаток железа станет заметен.

Врач-гематолог (заведующий),

консультационным отделением                                                    Рачкова Т.А.

Тошнота и рвота при беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), заболевание, отличное от невирапина, которое, если его не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциального лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и гормона роста.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности заболеваний, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первородящих, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также обнаружено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован во всех исследованиях [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе отмечалась тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез ГГ также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о ГГ у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были аналогичные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышением риска HG на 40% и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, таким образом, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с ГГ в первом триместре, шансы иметь ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными контрольными (OR 1,5, 95% ДИ 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили взаимосвязи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al., Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37].Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (т.е. изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти различные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ также могут объяснять некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота через синтетазу азотоксидазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя время прохождения через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Кроме того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапин. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако другие исследования не обнаружили каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимающих или не принимающих невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня одинаковы во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не обнаружило существенной разницы в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. Фактически, аномальные результаты в отношении функции щитовидной железы обнаруживаются у двух третей женщин с гормоном роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Более того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и выработки плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51].Лептин может способствовать развитию HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов.Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в голодных состояниях иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое в HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, что предполагает возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 исследований случай-контроль с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 г. выявил объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугубить вызванные гормонами изменения нервной и электрической функций желудка и тем самым повысить риск того, что инфицированные женщины окажутся в более тяжелом конце спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по отношению к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином и HG за счет нескольких факторов. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может по-разному влиять на симптомы. Во-вторых, большинство исследований не оценивали и / или не учитывали штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена A (CagA) является маркером увеличения количества пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациентов, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG не изучалось широко. Отчеты и серии случаев предполагают, что лечение и искоренение H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует рассматривать у пациентов с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления покоя нижнего сфинктера пищевода (НПС) и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и контрольной группой небеременных. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили разницы в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль в невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые поэтому утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, вероятно, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции, которые переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физический осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утренним периодом. женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с HG, у большинства женщин с невирапином показатели жизненно важных функций нормальные, а медицинский осмотр доброкачественный. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычках кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования

Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не следует видеть при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, оба из которых могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасно выполнена во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин ассоциирован с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития плода у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли учесть возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин, страдающих невирапином, большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом, исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин со своими партнерами или повседневной жизнью их партнеров, а также предполагаемой вероятностью того, что невирапин может навредить их ребенку. . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает дистресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что у женщин с невирапином были более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Оценка психического здоровья женщин, принимавших невирапин, была аналогична показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку она не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что 206 рабочих часов теряется на каждую работающую женщину с невирапином [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинин и гематокрит, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкую массу тела при рождении плода [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей ХГЧ и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциируется как с неблагоприятными исходами для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более тяжелого заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза больше вероятность того, что их врач был безразличен или не обращал внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенном уровне депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Тем не менее, другие исследования обнаружили связь между HG и задержкой роста плода, преэклампсией и малой для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин HG был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденных при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущение яичек, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и серьезности их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% рекомендовали нефармакологический подход [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Начальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой и может быть полезной при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический стимулятор нервов на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин, принимавших невирапин, показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6 дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое исследование с 593 женщинами менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением гестационного возраста [13].

Имбирь

Имбирь — единственное нефармакологическое вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошкообразного корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительно более выраженном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке беременности 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в США в 1983 году из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы можно принимать пиридоксин сам по себе. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет никаких известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической невропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин) являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Точно так же датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. Ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, но теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным в уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя рецепторы серотонина в тонком кишечнике и в медуллярном рвотном центре [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46] .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол является черным ящиком, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев HG с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система неспособна реагировать на повышенные потребности кортизола. на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к препаратам, снижающим кислотность для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с одновременно невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом тошнота и рвота были более тяжелыми, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение также не рекомендуется [167].

Блокаторы

h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, которые не реагируют на изменение диеты и фармакологического лечения и не могут поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутриционная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. Госпитализированным пациентам при необходимости можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед любыми жидкостями, содержащими декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть возможность энтерального зондового питания и полного парентерального питания, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и по-прежнему сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические питательные трубки, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174] пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты, а также скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. Недавно хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не возникло, что позволяет предположить, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центральных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями, которые предположительно были вызваны гиперкоагуляцией, связанной с беременностью, и иммунологическим подавлением [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание с помощью PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя парентеральное питание может быть более приемлемым для пациентов, его следует использовать только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Сентенниал Билдинг, UW Medical Foundation, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, Телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Тошнота и рвота во время беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), заболевание, отличное от невирапина, которое, если его не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциального лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и гормона роста.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности заболеваний, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первородящих, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также обнаружено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован во всех исследованиях [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе отмечалась тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез ГГ также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о ГГ у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были аналогичные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышением риска HG на 40% и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, таким образом, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с ГГ в первом триместре, шансы иметь ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными контрольными (OR 1,5, 95% ДИ 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили взаимосвязи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al., Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37].Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (т.е. изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти различные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ также могут объяснять некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота через синтетазу азотоксидазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя время прохождения через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Кроме того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапин. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако другие исследования не обнаружили каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимающих или не принимающих невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня одинаковы во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не обнаружило существенной разницы в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. Фактически, аномальные результаты в отношении функции щитовидной железы обнаруживаются у двух третей женщин с гормоном роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Более того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и выработки плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51].Лептин может способствовать развитию HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов.Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в голодных состояниях иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое в HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, что предполагает возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 исследований случай-контроль с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 г. выявил объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугубить вызванные гормонами изменения нервной и электрической функций желудка и тем самым повысить риск того, что инфицированные женщины окажутся в более тяжелом конце спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по отношению к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином и HG за счет нескольких факторов. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может по-разному влиять на симптомы. Во-вторых, большинство исследований не оценивали и / или не учитывали штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена A (CagA) является маркером увеличения количества пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациентов, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG не изучалось широко. Отчеты и серии случаев предполагают, что лечение и искоренение H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует рассматривать у пациентов с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления покоя нижнего сфинктера пищевода (НПС) и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и контрольной группой небеременных. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили разницы в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль в невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые поэтому утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, вероятно, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции, которые переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физический осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утренним периодом. женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с HG, у большинства женщин с невирапином показатели жизненно важных функций нормальные, а медицинский осмотр доброкачественный. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычках кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования

Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не следует видеть при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, оба из которых могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасно выполнена во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин ассоциирован с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития плода у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли учесть возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин, страдающих невирапином, большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом, исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин со своими партнерами или повседневной жизнью их партнеров, а также предполагаемой вероятностью того, что невирапин может навредить их ребенку. . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает дистресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что у женщин с невирапином были более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Оценка психического здоровья женщин, принимавших невирапин, была аналогична показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку она не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что 206 рабочих часов теряется на каждую работающую женщину с невирапином [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинин и гематокрит, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкую массу тела при рождении плода [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей ХГЧ и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциируется как с неблагоприятными исходами для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более тяжелого заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза больше вероятность того, что их врач был безразличен или не обращал внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенном уровне депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Тем не менее, другие исследования обнаружили связь между HG и задержкой роста плода, преэклампсией и малой для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин HG был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденных при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущение яичек, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и серьезности их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% рекомендовали нефармакологический подход [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Начальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой и может быть полезной при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический стимулятор нервов на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин, принимавших невирапин, показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6 дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое исследование с 593 женщинами менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением гестационного возраста [13].

Имбирь

Имбирь — единственное нефармакологическое вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошкообразного корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительно более выраженном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке беременности 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в США в 1983 году из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы можно принимать пиридоксин сам по себе. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет никаких известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической невропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин) являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Точно так же датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. Ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, но теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным в уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя рецепторы серотонина в тонком кишечнике и в медуллярном рвотном центре [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46] .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол является черным ящиком, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев HG с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система неспособна реагировать на повышенные потребности кортизола. на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к препаратам, снижающим кислотность для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с одновременно невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом тошнота и рвота были более тяжелыми, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение также не рекомендуется [167].

Блокаторы

h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, которые не реагируют на изменение диеты и фармакологического лечения и не могут поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутриционная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. Госпитализированным пациентам при необходимости можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед любыми жидкостями, содержащими декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть возможность энтерального зондового питания и полного парентерального питания, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и по-прежнему сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические питательные трубки, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174] пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты, а также скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. Недавно хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не возникло, что позволяет предположить, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центральных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями, которые предположительно были вызваны гиперкоагуляцией, связанной с беременностью, и иммунологическим подавлением [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание с помощью PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя парентеральное питание может быть более приемлемым для пациентов, его следует использовать только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Сентенниал Билдинг, UW Medical Foundation, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, Телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Тошнота и рвота во время беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), заболевание, отличное от невирапина, которое, если его не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциального лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и гормона роста.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности заболеваний, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первородящих, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также обнаружено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован во всех исследованиях [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе отмечалась тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез ГГ также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о ГГ у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были аналогичные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышением риска HG на 40% и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, таким образом, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с ГГ в первом триместре, шансы иметь ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными контрольными (OR 1,5, 95% ДИ 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили взаимосвязи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al., Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37].Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (т.е. изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти различные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ также могут объяснять некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота через синтетазу азотоксидазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя время прохождения через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Кроме того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапин. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако другие исследования не обнаружили каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимающих или не принимающих невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня одинаковы во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не обнаружило существенной разницы в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. Фактически, аномальные результаты в отношении функции щитовидной железы обнаруживаются у двух третей женщин с гормоном роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Более того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и выработки плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51].Лептин может способствовать развитию HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов.Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в голодных состояниях иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое в HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, что предполагает возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 исследований случай-контроль с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 г. выявил объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугубить вызванные гормонами изменения нервной и электрической функций желудка и тем самым повысить риск того, что инфицированные женщины окажутся в более тяжелом конце спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по отношению к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином и HG за счет нескольких факторов. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может по-разному влиять на симптомы. Во-вторых, большинство исследований не оценивали и / или не учитывали штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена A (CagA) является маркером увеличения количества пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациентов, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG не изучалось широко. Отчеты и серии случаев предполагают, что лечение и искоренение H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует рассматривать у пациентов с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления покоя нижнего сфинктера пищевода (НПС) и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и контрольной группой небеременных. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили разницы в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль в невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые поэтому утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, вероятно, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции, которые переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физический осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утренним периодом. женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с HG, у большинства женщин с невирапином показатели жизненно важных функций нормальные, а медицинский осмотр доброкачественный. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычках кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования

Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не следует видеть при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, оба из которых могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасно выполнена во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин ассоциирован с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития плода у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли учесть возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин, страдающих невирапином, большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом, исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин со своими партнерами или повседневной жизнью их партнеров, а также предполагаемой вероятностью того, что невирапин может навредить их ребенку. . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает дистресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что у женщин с невирапином были более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Оценка психического здоровья женщин, принимавших невирапин, была аналогична показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку она не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что 206 рабочих часов теряется на каждую работающую женщину с невирапином [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинин и гематокрит, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкую массу тела при рождении плода [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей ХГЧ и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциируется как с неблагоприятными исходами для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более тяжелого заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза больше вероятность того, что их врач был безразличен или не обращал внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенном уровне депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Тем не менее, другие исследования обнаружили связь между HG и задержкой роста плода, преэклампсией и малой для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин HG был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденных при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущение яичек, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и серьезности их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% рекомендовали нефармакологический подход [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Начальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой и может быть полезной при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический стимулятор нервов на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин, принимавших невирапин, показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6 дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое исследование с 593 женщинами менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением гестационного возраста [13].

Имбирь

Имбирь — единственное нефармакологическое вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошкообразного корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительно более выраженном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке беременности 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в США в 1983 году из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы можно принимать пиридоксин сам по себе. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет никаких известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической невропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин) являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Точно так же датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. Ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, но теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным в уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя рецепторы серотонина в тонком кишечнике и в медуллярном рвотном центре [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46] .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол является черным ящиком, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев HG с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система неспособна реагировать на повышенные потребности кортизола. на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к препаратам, снижающим кислотность для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с одновременно невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом тошнота и рвота были более тяжелыми, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение также не рекомендуется [167].

Блокаторы

h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, которые не реагируют на изменение диеты и фармакологического лечения и не могут поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутриционная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. Госпитализированным пациентам при необходимости можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед любыми жидкостями, содержащими декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть возможность энтерального зондового питания и полного парентерального питания, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и по-прежнему сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические питательные трубки, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174] пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты, а также скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. Недавно хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не возникло, что позволяет предположить, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центральных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями, которые предположительно были вызваны гиперкоагуляцией, связанной с беременностью, и иммунологическим подавлением [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание с помощью PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя парентеральное питание может быть более приемлемым для пациентов, его следует использовать только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Сентенниал Билдинг, UW Medical Foundation, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, Телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Тошнота и рвота во время беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), заболевание, отличное от невирапина, которое, если его не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциального лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и гормона роста.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности заболеваний, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первородящих, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также обнаружено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован во всех исследованиях [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе отмечалась тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез ГГ также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о ГГ у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были аналогичные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышением риска HG на 40% и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, таким образом, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с ГГ в первом триместре, шансы иметь ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными контрольными (OR 1,5, 95% ДИ 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили взаимосвязи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al., Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37].Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (т.е. изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти различные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ также могут объяснять некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота через синтетазу азотоксидазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя время прохождения через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Кроме того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапин. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако другие исследования не обнаружили каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимающих или не принимающих невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня одинаковы во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не обнаружило существенной разницы в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. Фактически, аномальные результаты в отношении функции щитовидной железы обнаруживаются у двух третей женщин с гормоном роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Более того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и выработки плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51].Лептин может способствовать развитию HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов.Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в голодных состояниях иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое в HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, что предполагает возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 исследований случай-контроль с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 г. выявил объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугубить вызванные гормонами изменения нервной и электрической функций желудка и тем самым повысить риск того, что инфицированные женщины окажутся в более тяжелом конце спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по отношению к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином и HG за счет нескольких факторов. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может по-разному влиять на симптомы. Во-вторых, большинство исследований не оценивали и / или не учитывали штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена A (CagA) является маркером увеличения количества пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациентов, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG не изучалось широко. Отчеты и серии случаев предполагают, что лечение и искоренение H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует рассматривать у пациентов с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления покоя нижнего сфинктера пищевода (НПС) и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и контрольной группой небеременных. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили разницы в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль в невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые поэтому утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, вероятно, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции, которые переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физический осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утренним периодом. женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с HG, у большинства женщин с невирапином показатели жизненно важных функций нормальные, а медицинский осмотр доброкачественный. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычках кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования

Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не следует видеть при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, оба из которых могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасно выполнена во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин ассоциирован с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития плода у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли учесть возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин, страдающих невирапином, большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом, исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин со своими партнерами или повседневной жизнью их партнеров, а также предполагаемой вероятностью того, что невирапин может навредить их ребенку. . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает дистресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что у женщин с невирапином были более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Оценка психического здоровья женщин, принимавших невирапин, была аналогична показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку она не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что 206 рабочих часов теряется на каждую работающую женщину с невирапином [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинин и гематокрит, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкую массу тела при рождении плода [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей ХГЧ и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциируется как с неблагоприятными исходами для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более тяжелого заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза больше вероятность того, что их врач был безразличен или не обращал внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенном уровне депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Тем не менее, другие исследования обнаружили связь между HG и задержкой роста плода, преэклампсией и малой для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин HG был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденных при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущение яичек, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и серьезности их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% рекомендовали нефармакологический подход [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Начальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой и может быть полезной при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический стимулятор нервов на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин, принимавших невирапин, показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6 дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое исследование с 593 женщинами менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением гестационного возраста [13].

Имбирь

Имбирь — единственное нефармакологическое вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошкообразного корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительно более выраженном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке беременности 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в США в 1983 году из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы можно принимать пиридоксин сам по себе. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет никаких известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической невропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин) являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Точно так же датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. Ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, но теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным в уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя рецепторы серотонина в тонком кишечнике и в медуллярном рвотном центре [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46] .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол является черным ящиком, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев HG с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система неспособна реагировать на повышенные потребности кортизола. на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к препаратам, снижающим кислотность для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с одновременно невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом тошнота и рвота были более тяжелыми, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение также не рекомендуется [167].

Блокаторы

h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, которые не реагируют на изменение диеты и фармакологического лечения и не могут поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутриционная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. Госпитализированным пациентам при необходимости можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед любыми жидкостями, содержащими декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть возможность энтерального зондового питания и полного парентерального питания, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и по-прежнему сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические питательные трубки, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174] пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты, а также скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. Недавно хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не возникло, что позволяет предположить, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центральных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями, которые предположительно были вызваны гиперкоагуляцией, связанной с беременностью, и иммунологическим подавлением [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание с помощью PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя парентеральное питание может быть более приемлемым для пациентов, его следует использовать только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Сентенниал Билдинг, UW Medical Foundation, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, Телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Тошнота и рвота при беременности

1. Гэдсби Р.,
Барни-Адсхед А.М.,
Джаггер К.
Проспективное исследование тошноты и рвоты во время беременности. Br J Gen Pract .
1993; 43: 245–8 ….

2. Semmens JP.
Женская сексуальность и жизненные ситуации. Этиологический психосоциально-сексуальный профиль увеличения веса, тошноты и рвоты во время беременности. Акушерский гинекол .
1971; 38: 555–63.

3. Вейгель ММ,
Weigel RM.Связь репродуктивного анамнеза, демографических факторов, употребления алкоголя и табака с риском развития тошноты и рвоты на ранних сроках беременности. Am J Epidemiol .
1988; 127: 562–70.

4. Fairweather DV.
Тошнота и рвота при беременности. Am J Obstet Gynecol .
1968; 102: 135–75.

5. Goodwin TM.
Гиперемезис беременных. Clin Obstet Gynecol .
1998. 41: 597–605.

6. Уолш Дж. У.,
Хаслер В.Л.,
Ньюджент СЕ,
Овьянг К.Прогестерон и эстроген являются потенциальными медиаторами желудочных медленноволновых аритмий при тошноте во время беременности. Am J Physiol .
1996; 270 (3 п. 1): G506–14.

7. Broussard CN,
Richter JE.
Тошнота и рвота при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am .
1998. 27: 123–51.

8. Массон Г.М.,
Энтони Ф,
Чау Э.
Уровни хорионического гонадотропина (ХГЧ), швангершафтпротеина 1 (SP1), прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови у пациентов с тошнотой и рвотой на ранних сроках беременности. Br J Obstet Gynaecol .
1985; 92: 211–5.

9. Соулз MR,
Хьюз CL младший,
Гарсия Х.А.,
Ливенгуд Чемпион,
Пристовский М.Р.,
Александр Е 3d.
Тошнота и рвота при беременности: роль хорионического гонадотропина человека и 17-гидроксипрогестерона. Акушерский гинекол .
1980; 55: 696–700.

10. Хаякава С.,
Накадзима Н,
Карасаки-Сузуки М,
Ёсинага H,
Аракава Y,
Сато К.,

и другие.Частое присутствие генома Helicobacter pylori в слюне пациентов с гиперемезией беременных. Am J Perinatol .
2000; 17: 243–7.

11. Brandes JM.
Тошнота и рвота в первом триместре в связи с исходом беременности. Акушерский гинекол .
1967. 30: 427–31.

12. Ярнфельт-Самсиоэ А,
Самсиоэ Г,
Велиндер GM.
Тошнота и рвота во время беременности — вклад в ее эпидемиологию. Гинекол Обстет Инвест .1983; 16: 221–9.

13. Чжан Дж.,
Цай WW.
Сильная рвота во время беременности: антенатальные корреляты и исходы для плода. Эпидемиология .
1991; 2: 454–7.

14. Дерево П,
Мюррей А,
Синха Б,
Годли М,
Goldsmith HJ.
Энцефалопатия Вернике, вызванная гиперемезией беременных. Отчеты о случаях. Br J Obstet Gynaecol .
1983; 90: 583–6.

15. Брутто S,
Весы C,
Чекутти А.Потеря веса матери, связанная с гиперемезисом беременных: предиктор исхода для плода. Am J Obstet Gynecol .
1989; 160: 906–9.

16. Джуэлл Д,
Молодой Г.
Вмешательства при тошноте и рвоте на ранних сроках беременности. Кокрановская база данных Syst Rev .
2002; (1): CD000145.

17. Хайд Э.
Точечный массаж при утренней тошноте. Контролируемое клиническое испытание. J Медсестра-акушерка .
1989; 34: 171–8.

18.де Алоизио Д,
Penacchioni P.
Контроль утреннего недомогания на ранних сроках беременности с помощью точечного массажа Нэйгуань. Акушерский гинекол .
1992; 80: 852–4.

19. Vickers AJ.
Может ли иглоукалывание оказывать определенное влияние на здоровье? Систематический обзор испытаний противорвотных иглоукалываний. J R Soc Med .
1996; 89: 303–11.

20. О’Брайен Б.,
Релеа MJ,
Таерум Т.
Эффективность точечного массажа P6 при лечении тошноты и рвоты во время беременности. Am J Obstet Gynecol .
1996; 174: 708–15.

21. Фишер-Расмуссен В,
Кьяер СК,
Даль С,
Аспинг У.
Имбирь лечение гиперемезиса беременных. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol .
1991; 38: 19–24.

22. Бэкон Дж.
Имбирь от тошноты и рвоты при беременности; предостережение из-за его активности тромбоксансинтетазы и влияния на связывание тестостерона [Письмо]. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol .1991; 42: 163–4.

23. Mazzotta P,
Маги Л.А.
Оценка риска и пользы фармакологических и нефармакологических методов лечения тошноты и рвоты во время беременности. Наркотики .
2000; 59: 781–800.

24. Саакян В,
Роуз Д,
Ламели S,
Роза N,
Нибил Дж.
Витамин B6 — эффективное средство от тошноты и рвоты во время беременности: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Акушерский гинекол .
1991; 78: 33–6.

25. Леатем А.
Безопасность и эффективность противорвотных средств, используемых для лечения тошноты и рвоты во время беременности. Clin Pharm .
1986; 5: 660–8.

26. Салливан, Калифорния,
Джонсон, Калифорния,
Плотва H,
Мартин Р.В.,
Стюарт Д.К.,
Моррисон JC.
Пилотное исследование внутривенного введения ондансетрона при гиперемезисе беременных. Am J Obstet Gynecol .
1996. 174: 1565–8.

27. Rumeau-Rouquette C,
Goujard J,
Уэль Г.Возможный тератогенный эффект фенотиазинов у человека. Тератология .
1977; 15: 57–64.

28. Миклович Л,
ван ден Берг Б.Дж.
Оценка тератогенности некоторых противокашлевых препаратов. Am J Obstet Gynecol .
1976; 125: 244–8.

29. Nageotte MP,
Бриггс Г.Г.,
Башни CV,
Асрат Т.
Дроперидол и дифенгидрамин в лечении гиперемезиса беременных. Am J Obstet Gynecol .1996; 174: 1801–5.

30. Саксен И.
Расщелина неба и прием дифенгидрамина матерью [Письмо]. Ланцет .
1974; 1 (7854): 407–8.

31. Аселтон П.,
Джик Х,
Милунский А,
Хантер-младший,
Стергачис А.
Прием наркотиков в первом триместре и врожденные патологии. Акушерский гинекол .
1985; 65: 451–5.

32. Харрингтон Р.А.,
Гамильтон CW,
Брогден Р.Н.,
Линкевич Я.А.,
Романкевич Я.А.,
Каблук RC.Метоклопрамид. Обновленный обзор его фармакологических свойств и клинического использования. Наркотики .
1983; 25: 451–94.

33. Safari HR,
Фассетт MJ,
Саутер IC,
Алсулман О.М.,
Goodwin TM.
Эффективность метилпреднизолона в лечении гиперемезиса беременных: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol .
1998; 179: 921–4.

34. Park-Wyllie L,
Маццотта П.,
Пастушак А,
Моретти МЭ,
Бейк Л,
Ханнисетт L,

и другие.Врожденные дефекты после воздействия кортикостероидов на мать: проспективное когортное исследование и метаанализ эпидемиологических исследований. Тератология .
2000; 62: 385–92.

35. Грин С.М., изд. Карманная фармакопея Тараскона. Лома Линда, Калифорния: Тараскон, 2002.

36. Справочник врачей по лекарствам, отпускаемым без рецепта, и диетическим добавкам. 22 изд. Монтваль, Нью-Джерси: Медицинская экономика, 2001.

37. База данных Reprotox. Бендектин. Получено 4 апреля 2003 г. с сайта www.reprotox.org/samples/1035.html.

38. Hsu JJ,
Кларк-Глена Р,
Нельсон Д.К.,
Kim CH.
Назогастральное энтеральное питание в лечении гиперемезиса беременных. Акушерский гинекол .
1996; 88: 343–6.

Скрининг на содержание свинца во время беременности и кормления грудью

Номер 533 (Подтверждено в 2019 г.)

Комитет по акушерской практике

В этом документе отражены клинические и научные достижения на дату выпуска, и в него могут быть внесены изменения.Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.

Резюме: Пренатальное воздействие свинца, как известно, оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье матери и новорожденных в широком диапазоне уровней свинца в материнской крови. Неблагоприятные эффекты воздействия свинца выявляются при более низких уровнях воздействия, чем ранее признанные, как у детей, так и у взрослых. В 2010 году Центры по контролю и профилактике заболеваний выпустили первые рекомендации по скринингу и ведению беременных и кормящих женщин, подвергшихся воздействию свинца.

Пренатальное воздействие свинца, как известно, оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье матери и новорожденных в широком диапазоне уровней свинца в материнской крови 1. Неблагоприятные эффекты воздействия свинца выявляются при более низких уровнях воздействия, чем считалось ранее, как у детей, так и у взрослых 2 3 4 5 6 7. В 2010 году Центры по контролю и профилактике заболеваний выпустили первые руководящие принципы по скринингу и ведению беременных и кормящих женщин, подвергшихся воздействию свинца 8.

История вопроса

Экологическая политика и программы просвещения в области здравоохранения привело к значительному сокращению случаев воздействия свинца в США 9.Несмотря на эти улучшения, примерно у 1% женщин детородного возраста (15–49 лет) уровень свинца в крови выше или равен 5 мкг / дл 8.

Хотя не было обнаружено пороговых значений, вызывающих неблагоприятное воздействие свинца на здоровье 8 , у небеременных взрослых уровни свинца в крови менее 5 мкг / дл считаются нормальными, уровни свинца в крови от 5 мкг / дл до 10 мкг / дл требуют последующего наблюдения, а уровни свинца в крови более 10 мкг / дл контролируются с помощью экологической экспертизы. и уменьшение воздействия.Хелатная терапия рассматривается при уровнях свинца в крови более 40 мкг / дл для лиц с симптомами, а уровни более 70 мкг / дл считаются неотложной медицинской помощью. У детей лечение рекомендуется при уровне свинца в крови 45 мкг / дл или выше.

Основной мишенью отравления свинцом является нервная система как у взрослых, так и у детей 10. Высокие уровни воздействия могут привести к делирию, припадкам, ступору, коме или даже смерти. Другие явные признаки и симптомы отравления свинцом могут включать гипертензию, периферическую невропатию, атаксию, тремор, головную боль, потерю аппетита, потерю веса, усталость, боли в мышцах и суставах, изменения в поведении и концентрации, подагру, нефропатию, свинцовые колики и анемию. .Последствия для здоровья хронического низкоуровневого воздействия у взрослых включают снижение когнитивных функций, гипертонию и другие сердечно-сосудистые эффекты, снижение функции почек и неблагоприятный репродуктивный исход. Развивающаяся нервная система у детей делает их более восприимчивыми к неврологическим эффектам отравления свинцом.

Неблагоприятное воздействие на здоровье пренатального воздействия

Свинец легко проникает через плаценту путем пассивной диффузии и был обнаружен в мозге плода уже в конце первого триместра 8.Повышенные уровни свинца во время беременности были связаны с несколькими неблагоприятными исходами, включая гестационную гипертензию, самопроизвольный аборт, низкий вес при рождении и нарушение нервного развития 11 12 13 14.

Воздействие свинца было связано с повышенным риском гестационной гипертензии, но величина В зависимости от эффекта, уровень воздействия, при котором риск начинает увеличиваться, и то, связан ли риск в большей степени с острым или кумулятивным воздействием, остаются неясными. Также неясно, приводит ли вызванное свинцом повышение артериального давления во время беременности к тяжелой гипертензии или преэклампсии 11 15 16 17 18.

Фактические данные показывают, что воздействие высоких уровней свинца на мать увеличивает риск самопроизвольного аборта 19. Однако данные о связи между низким или умеренным уровнем свинца и самопроизвольным абортом противоречивы. Наиболее убедительные доказательства получены из проспективного исследования 668 беременных женщин в Мехико, которое продемонстрировало статистически значимую зависимость доза-ответ между низким или умеренным уровнем свинца в крови матери и риском самопроизвольного аборта 12. Еще одно продольное исследование 351 у женщин в Японии не было обнаружено различий в уровнях свинца в крови между случаями самопроизвольного аборта (n = 15) и продолжающейся беременностью 20.Необходимы более масштабные проспективные исследования, чтобы дополнительно прояснить влияние низких и умеренных уровней свинца на риск самопроизвольного аборта.

Более поздние и хорошо спланированные исследования показывают, что воздействие свинца на мать во время беременности обратно пропорционально росту плода, что отражается в продолжительности беременности и размере младенца. Одно исследование, в котором использовался подход, основанный на регистрах, показало, что потомство матерей, подвергшихся профессиональному воздействию свинца, имеет повышенный риск низкой массы тела при рождении (относительный риск [ОР], 1.34; доверительный интервал [ДИ], 1,12–1,6) по сравнению с младенцами женщин, не подвергавшихся воздействию свинца 13. Исследование случай-контроль в Мехико показало, что уровни свинца в пуповинной крови выше у недоношенных детей (среднее значение 9,8 мкг / дл) по сравнению с доношенными детьми (среднее значение 8,4 мкг / дл) 21. Исследование когорты новорожденных, также проведенное в Мехико, показало, что содержание свинца в костях матери обратно пропорционально весу потомства 22, длине и окружности головы при рождении 23.

Большое количество исследований доказывает, что пренатальное воздействие свинца ухудшает нервное развитие детей.Некоторые проспективные исследования включали детей с низким уровнем пренатального воздействия свинца и продолжают обнаруживать обратную связь с развитием нервной системы, хотя эти данные менее согласованы, чем данные, относящиеся к высоким уровням воздействия свинца. В одном исследовании было обнаружено, что увеличение содержания свинца в пуповинной крови на 1 микрограмм / дл связано со снижением на 0,6 балла индекса умственного развития по шкале развития младенцев Бейли в возрасте 3 месяцев с аналогичными результатами в возрасте 6 лет. месяцев 14 24.Однако другое проспективное когортное исследование показало, что взаимосвязь между пренатальным уровнем свинца в крови и IQ в раннем детстве не является линейной, причем самые сильные постнатальные эффекты отмечаются при низких уровнях пренатального воздействия 25. Имеющихся данных недостаточно для установления наличия или отсутствия связь между воздействием свинца на мать и основными врожденными аномалиями у плода.

Воздействие свинца во время грудного вскармливания

Хотя преимущества грудного вскармливания обычно перевешивают риски воздействия окружающей среды, влияние грудного вскармливания на уровни свинца у младенцев было изучено.В ходе популяционных исследований свинец был обнаружен в грудном молоке женщин; однако наличие высококачественных данных для оценки риска токсичности для грудного ребенка ограничено 8. Хотя уровни свинца в крови младенцев коррелировали с продолжительностью грудного вскармливания 26, соотношение уровней свинца в грудном молоке и уровней свинца в крови было было обнаружено, что он составляет менее 3% 27. По данным Американской академии педиатрии, из-за вклада уровней свинца, обнаруженных в детских смесях и других продуктах детского питания, младенцы, находящиеся на грудном вскармливании от матерей с нормальным уровнем свинца в крови, фактически подвергаются немного меньшему воздействию свинца. чем если бы они не были на грудном вскармливании 28.

Скрининг и ведение

Беременность

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американский колледж акушеров и гинекологов не рекомендуют проводить анализ крови на свинец всех беременных женщин в США. Поставщики акушерских услуг должны учитывать возможность воздействия свинца на отдельных беременных женщин путем оценки факторов риска воздействия в рамках комплексной оценки риска для здоровья и проводить анализ крови на свинец, если выявлен единственный фактор риска.Оценка воздействия свинца должна производиться при самом раннем контакте с беременной пациенткой.

Важные факторы риска воздействия свинца на беременных женщин перечислены во вставке 1. Краска на основе свинца с меньшей вероятностью будет важным источником воздействия для беременных женщин, чем для детей, за исключением периода ремонта или реконструкции в старых домах. Женщинам следует принимать меры предосторожности при перекрашивании поверхностей испорченной краской или выполнении любых работ по реконструкции или ремонту, которые нарушают покрашенные поверхности, например, соскабливая краску или вырывая стены 8.

Для беременных женщин с уровнем свинца в крови 5 мкг / дл или выше следует определить источники воздействия свинца и проконсультироваться с женщинами относительно предотвращения дальнейшего воздействия. Подтверждающие и последующие тесты на содержание свинца в крови должны проводиться в соответствии с рекомендуемыми графиками CDC, таблица 1, а уровни свинца в материнской или пуповинной крови следует измерять при родах 8. Женщины с подтвержденным уровнем свинца в крови 45 мкг / дл или более должны быть лечится при консультации с клиницистами, имеющими опыт лечения токсичности свинца и беременности с высоким риском.Как только источник воздействия свинца идентифицирован и устранен, первоначальное снижение уровня свинца в крови происходит относительно быстро из-за короткого (35 дней) начального периода полураспада свинца в крови 29. За этим начальным быстрым снижением следует медленное, непрерывное снижение от нескольких месяцев до нескольких лет из-за мобилизации свинца из запасов в кости 8. Рекомендации по частоте повторных анализов крови на содержание свинца включены в Таблицу 1.

Адекватное потребление с пищей кальция, железа, цинка, витамина С, Известно, что витамин D и витамин E снижают абсорбцию свинца 30 31.Железодефицитная анемия связана с повышенным уровнем свинца в крови и может увеличить абсорбцию свинца. Во время беременности и кормления грудью свинец, полученный в результате предшествующего воздействия, может выделяться из костей из-за повышенного метаболизма в костях. Беременные и кормящие женщины с текущим или прошлым уровнем свинца в крови 5 мкг / дл или выше должны получить специальные рекомендации по питанию в отношении добавок кальция и железа. Рекомендуется сбалансированная диета, содержащая 2000 мг кальция и 60–120 мг железа в день 8.Это может быть достигнуто за счет приема пищи или добавок. Добавки следует разделить на дозы 500 мг кальция и 60 мг железа для улучшения абсорбции.

Факторы риска воздействия свинца на беременных и кормящих женщин

• Недавняя эмиграция или проживание в районах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды свинцом — женщины из стран, где этилированный бензин все еще используется (или был недавно прекращен) или где промышленный выбросы не контролируются должным образом.

• Проживание рядом с точечным источником свинца — примеры включают свинцовые рудники, плавильные заводы или заводы по переработке аккумуляторов (даже если предприятие закрыто).

• Работа со свинцом или проживание с кем-то, кто это делает — женщины, которые работают или имеют членов семьи, которые работают в отрасли, в которой используется свинец (например, производство свинца, производство батарей, производство красок, судостроение, производство боеприпасов или пластмассовое производство).

• Использование глазурованной свинцом керамической посуды — женщины, которые готовят, хранят или подают еду в глазурованной свинцом керамической посуде, изготовленной традиционным способом и обычно импортируемой людьми за пределами обычных коммерческих каналов.

• Употребление в пищу непищевых веществ (pica) — женщины, которые едят или глотают непищевые продукты, которые могут быть загрязнены свинцом, такие как почва или керамическая посуда, покрытая свинцом.

• Использование альтернативных или дополнительных веществ, трав или методов лечения — женщины, использующие импортные домашние средства или определенные лечебные травы, традиционно используемые культурами Восточной Индии, Индии, Ближнего Востока, Западной Азии и Испании, которые могут быть загрязнены свинцом.

• Использование импортной косметики или определенных пищевых продуктов — женщины, использующие импортную косметику, такую ​​как коль или сурма, или некоторые импортные продукты питания или специи, которые могут быть загрязнены свинцом.

• Участие в определенных хобби или развлекательных мероприятиях с высокой степенью риска — женщины, которые занимаются видами деятельности с высоким риском (например, изготовление витражей или гончарное дело с использованием некоторых этилированных глазурей и красок) или члены семьи, которые этим занимаются.

• Ремонт или реконструкция старых домов без применения средств контроля опасности свинца — женщины, которые наносили вред свинцовой краске, создавали свинцовую пыль или и то, и другое, или проводили время в такой домашней обстановке.

• Потребление загрязненной свинцом питьевой воды — женщины, в домах которых есть свинцовые трубы или линии источников со свинцом.

• Имеющие в анамнезе предыдущее воздействие свинца или свидетельства повышенного содержания свинца в организме — женщины, у которых может быть высокое содержание свинца в организме в результате воздействия в прошлом, особенно те, у которых наблюдается дефицит определенных основных питательных веществ (кальция или железа).

• Проживание с кем-то, у кого определен повышенный уровень свинца — с женщинами, у которых может быть общий контакт с ребенком, близким другом или другим родственником, живущим в той же среде.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний.Руководство по выявлению и контролю воздействия свинца на беременных и кормящих женщин. Атланта (Джорджия): CDC; 2010. Доступно по адресу:
http://www.cdc.gov/nceh/lead/publications/leadandpregnancy2010.pdf. Проверено 7 марта 2012 г.

Лактация

Женщины с факторами риска повышенного уровня свинца Вставка 1, которые не проходили обследование во время беременности, должны пройти обследование в послеродовом периоде, если они планируют кормить грудью. Следует поощрять начало грудного вскармливания в послеродовом периоде у женщин с уровнем свинца в крови менее 40 мкг / дл.Женщине с подтвержденным уровнем свинца в крови 40 мкг / дл или выше не следует начинать грудное вскармливание, и ей следует рекомендовать сцеживать и выбрасывать грудное молоко до тех пор, пока уровень свинца в крови не снизится до менее 40 мкг / дл. Измерения содержания свинца в крови следует повторять каждые 1-2 недели после выявления и устранения источника воздействия. При уровнях свинца в материнской крови 5–39 мкг / дл грудное вскармливание следует начинать и сопровождать последовательным тестированием уровней свинца в крови младенцев для отслеживания тенденций.Если уровень свинца в крови младенца превышает 5 мкг / дл, грудное вскармливание следует прекратить до тех пор, пока уровень свинца в крови матери не снизится. Если внешний источник не идентифицирован, а уровень свинца в крови матери превышает 20 мкг / дл, а уровень свинца в крови младенца составляет 5 мкг / дл или более, следует подозревать грудное молоко в качестве источника и временного прерывания грудного вскармливания до тех пор, пока мать не прервет грудное вскармливание. Следует учитывать снижение уровня свинца в крови.

Помимо устранения источника воздействия свинца на мать и ребенка, было изучено несколько вмешательств в области питания.Добавки кальция (1200 мг в день) были связаны с 5-10% снижением уровня свинца в грудном молоке у женщин в течение лактации 31 32 33 34, что позволяет предположить, что добавление кальция также может быть стратегией вмешательства для снижения содержания свинца в грудном молоке как из текущих, так и из ранее накопленных источников. Среди женщин в послеродовом периоде повышенное потребление витамина С также было связано со снижением уровня свинца в грудном молоке.

Выводы и рекомендации

• Регулярное тестирование крови на свинец у всех беременных женщин не рекомендуется.

• Оценка риска воздействия свинца должна проводиться при самом раннем контакте с беременными или кормящими женщинами, а анализ крови на свинец должен проводиться, если выявлен единственный фактор риска. Вставка 1.

• Повышенные уровни свинца во время беременности были связано с гестационной гипертензией, самопроизвольным абортом, низкой массой тела при рождении и нарушением нервного развития.

• Известно, что пренатальное воздействие свинца оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье матери и новорожденных в широком диапазоне уровней свинца в материнской крови.

• Беременных женщин с уровнем свинца в крови 5 мкг / дл или выше следует лечить следующим образом:

  • Следует определить источники воздействия свинца.

  • Женщинам следует проконсультироваться по поводу недопущения дальнейшего воздействия и получить конкретные рекомендации по питанию в отношении добавок кальция и железа, поскольку эти стратегии могут снизить уровень свинца в них.

  • Подтверждающий и последующий анализ крови на свинец должен проводиться в соответствии с рекомендованными графиками CDC, таблица 1.

• Женщин с подтвержденным уровнем свинца в крови 45 мкг / дл или более следует лечить после консультации с клиницистами, имеющими опыт лечения токсичности свинца и беременности с высоким риском.

• Следует поощрять начало грудного вскармливания в послеродовом периоде у женщин с уровнем свинца в крови менее 40 мкг / дл.

• Кормящей женщине с подтвержденным уровнем свинца в крови 40 мкг / дл или выше следует рекомендовать сцеживать и отказываться от грудного молока до тех пор, пока уровень свинца в крови не упадет до менее 40 мкг / дл.

• Если внешний источник не идентифицирован, а уровень свинца в крови матери превышает 20 мкг / дл, а уровень свинца в крови младенца составляет 5 мкг / дл или более, следует подозревать грудное молоко как источник и временное прекращение следует рассмотреть возможность кормления грудью до тех пор, пока уровень свинца в крови матери не снизится.

Авторские права, август 2012 г., Американский колледж акушеров и гинекологов, 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920.Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя. Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять по адресу: Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

ISSN 1074-861X

Скрининг на свинец во время беременности и кормления грудью.Заключение Комитета № 533. Американский колледж акушеров и гинекологов. Акушерский гинекол 2012; 120: 416–20.

Рвота и утреннее недомогание — NHS

Тошнота и рвота во время беременности, часто называемые утренним недомоганием, очень распространены на ранних сроках беременности.

Это может повлиять на вас в любое время дня и ночи, или вы можете чувствовать себя плохо в течение всего дня.

Утреннее недомогание неприятно и может существенно повлиять на вашу повседневную жизнь.Но обычно это проходит к 16-20 неделе беременности и не подвергает вашего ребенка повышенному риску.

Существует вероятность развития тяжелой формы болезни беременных, которая называется гиперемезис беременных. Это может быть серьезно, и есть вероятность, что вы не получаете достаточного количества жидкости в своем теле (обезвоживание) или не получаете достаточного количества питательных веществ из своего рациона (недоедание). Вам может потребоваться лечение у специалиста, иногда в больнице.

Иногда инфекции мочевыводящих путей (ИМП) также могут вызывать тошноту и рвоту.ИМП обычно поражает мочевой пузырь, но может распространяться на почки.

Несрочный совет: позвоните своей акушерке, терапевту или 111, если:

у вас рвота и:

• у вас очень темная моча или вы не писали более 8 часов
• не можете удерживать пищу или жидкость в течение 24 часов
• чувствуете сильную слабость, головокружение или обморок, когда стоя
• есть боль в животе (животе)
• высокая температура
• рвота кровью
• похудела

Важный:
Обновление коронавируса (COVID-19)

Если вы здоровы, очень важно, чтобы вы ходили на все приемы и осмотрели состояние здоровья вас и вашего ребенка.

Если вы беременны, больницы и клиники позаботятся о том, чтобы вам было безопасно ходить на прием.

Если у вас появились симптомы COVID-19 или вы нездоровы из-за чего-то другого, кроме COVID-19, поговорите со своей акушеркой или родильным отделением. Они посоветуют, что делать.

Узнайте больше о беременности и COVID-19

Лечение утреннего недомогания

К сожалению, не существует жесткого и быстрого лечения, которое помогло бы каждому утреннему недомоганию.Каждая беременность будет отличаться.

Но есть некоторые изменения, которые вы можете внести в свой рацион и повседневную жизнь, чтобы попытаться облегчить симптомы.

Если они не работают для вас или у вас более серьезные симптомы, ваш врач или акушерка могут порекомендовать лекарство.

Что вы можете попробовать сами

Если ваше утреннее недомогание не так уж плохо, ваш терапевт или акушерка сначала порекомендуют вам изменить образ жизни:

• много отдыхайте (усталость может усилить тошноту)
• избегать еды или запахи, от которых вас тошнит
• съешьте что-нибудь вроде сухих тостов или простого печенья, прежде чем встать с постели
• ешьте небольшими частыми порциями простые продукты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жира (например, хлеб, рис, крекеры и макароны)
• ешьте холодную пищу, а не горячую, если вас тошнит от запаха горячих блюд
• пейте много жидкости, например воду (потягивая их немного и часто может помочь предотвратить рвоту) имбирь — есть некоторые свидетельства того, что имбирь может помочь уменьшить тошноту и рвоту (посоветуйтесь с фармацевтом, прежде чем принимать добавки имбиря во время беременности)
• попробуйте точечный массаж — есть некоторые свидетельства того, что применение имбиря легкость на запястье с помощью специального браслета или браслета на предплечье может помочь облегчить симптомы

Узнайте больше о витаминах и добавках во время беременности

Лекарство от болезней

Если ваша тошнота и рвота сильные и не проходят После того, как вы попытаетесь изменить образ жизни, ваш терапевт может порекомендовать краткосрочный курс противорвотного лекарства, которое безопасно для использования во время беременности.

Часто это антигистаминные препараты, которые обычно используются для лечения аллергии, но также действуют как лекарства от болезней (противорвотные).

Противорвотные средства обычно дают в виде таблеток для проглатывания.

Но если вы не можете сдержать их, ваш врач может порекомендовать вам инъекцию или лекарство, которое вводится вам в нижнюю часть (суппозиторий).

Обратитесь к своему терапевту, если вы хотите поговорить о приеме лекарств от болезней.

Факторы риска утреннего недомогания

Считается, что гормональные изменения в первые 12 недель беременности, вероятно, являются одной из причин утреннего недомогания.

Но вы можете быть более подвержены этому риску, если:

• у вас есть близнецы или более
• у вас была тяжелая болезнь и рвота во время предыдущей беременности
• вы склонны к укачиванию (например, автомобильной болезни)
• у вас в анамнезе мигрень
• у вас в семье тошнота по утрам
• вы чувствовали себя плохо при приеме контрацептивов, содержащих эстроген
• это ваша первая беременность
• вы страдаете ожирением (ваш индекс массы тела 30 и более)
• вы испытываете стресс

Посетите сайт поддержки беременных, чтобы получить советы для вас и вашего партнера по борьбе с утренним недомоганием.

Найдите ближайший к вам родильный дом

Подпишитесь на рассылку о беременности

Подпишитесь на еженедельную рассылку Start4Life, чтобы получать советы экспертов, видео и советы по беременности, родам и не только.

Видео: как мне справиться с утренним недомоганием?

В этом видео акушерка дает совет о том, как бороться с утренним недомоганием во время беременности.

Последний раз просмотр СМИ: 27 февраля 2017 г.
Срок сдачи обзора СМИ: 27 марта 2020 г.

Контент сообщества от HealthUnlocked

Последняя проверка страницы: 13 апреля 2021 г.

Срок следующей проверки: 13 апреля 2024 г.

.