Как снизить лактацию кормящей матери: Плохая лактация. Что делать? Клиника ИПМ для детей в Красноярске

Содержание

Как поддержать хорошую лактацию — Статьи от Libero

Причин, по которым может прекратиться выработка молока, множество. Это и медицинские проблемы, и плохой аппетит у ребенка, и стрессы, и невозможность кормить в любое время. Но самая распространенная – это ошибки в поддержании лактации. Как правильно себя вести?

● Будьте с ребенком вместе. Его вид, голодный плач, сосание груди – все это вызывает приливы молока. Прикладывайте малыша к груди всякий раз, как он этого захочет.
● Не докармливайте и не допаивайте ребенка. Этим вы можете снизить активность его сосания, а вместе с ней снизится и выработка молока.
● Даже если у ребенка нет аллергии на привычные продукты вашего рациона, постарайтесь не употреблять продукты, которые портят вкус молока (например, чеснок и перец).
● Очень помогают увеличить объем молока травяные чаи. В их состав могут входить фенхель (который вдобавок облегчает колики у малышей), крапива, боярышник, черная смородина. Сильным действием обладают семена листового салата и тмин. А вот шалфей, мята и петрушка, напротив, лактацию подавляют. Их следует избегать. Кроме того, количество молока снижает соленая и копченая пища, которая задерживает влагу в организме.
● Фрукты помогают улучшить вкус молока. Самые лучшие и безопасные для ребенка фрукты и овощи – те, что растут в вашей местности. Экзотика может вызвать аллергию.
● Стресс, беспокойство, волнение и раздражение наносят серьезный удар по лактации. Поэтому кормящей матери должен быть обеспечен максимально возможный покой.

Иногда естественное снижение выработки молока ошибочно принимается за его исчезновение. Так, примерно в три-четыре месяца ребенка лактация входит в русло, а производство молока начинает соответствовать потребностям ребенка.

Это выглядит как резкое снижение лактации, хотя на самом деле это не так. Бояться этого не нужно. Если ребенок не выглядит голодным, значит, ему всего хватает.

Подытоживая, можно сказать, что душевный покой, здоровое питание, прогулки и тесный контакт с малышом в большинстве случаев гарантируют хорошее, длительное и достаточное грудное вскармливание.

Питание кормящих мам

Тема питания кормящей мамы очень волнует и самих женщин, и врачей. Что посоветовать? Что можно есть после родов и на протяжении всего периода грудного вскармливания? Рассказывает Анастасия Монахова, врач акушер-гинеколог ГКБ имени А.К. Ерамишанцева, консультант по грудному вскармливанию АКЕВ (Ассоциации консультантов по естественному вскармливанию):

Часто молодые мамы впадают в депрессию или вообще не хотят кормить грудью, послушав «полезные» советы на эту тему. Ведь стены женских консультаций и детских поликлиник до сих пор пестрят плакатами с «запретными» продуктами.

Давайте разбираться.

Питание матери во время беременности и грудного вскармливания, разумеется, влияет на рост и развитие ребенка.

Избыточная масса тела и ожирение матери, чрезмерный набор веса в период беременности, также как и дефицит питательных веществ, повышают риск врожденных аномалий развития плода и акушерских осложнений.

Женщины, вступающие в период беременности с нездоровыми пищевыми привычками и ограниченным запасом микронутриентов, подвержены риску избыточного набора массы тела во время беременности и развитию гестационного сахарного диабета. И избыток, и недостаток питания изменяют нормальные модели роста и увеличивают риск ожирения, сахарного диабета 2 типа и метаболических нарушений у ребенка.

Факты свидетельствуют о том, что программирование вкусовых предпочтений может происходить и во время грудного вскармливания. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) провозглашает: «когда Вы ожидаете ребенка или вскармливаете его грудью, пища важна для вас обоих».

Почему же столько противоречий?

Есть убежденность, что с помощью диеты кормящей мамы можно: — увеличить количество молока, — повлиять существенно на состав молока, — сделать молоко более полезным, — улучшить вкус молока, — предотвратить колики и т.д., — избежать диатеза и т.д.

Со всей ответственностью заявляем: это мифы! Нет диеты, которая решала бы все проблемы сразу!

Важно запомнить:

1. Не существует понятия «диета кормящей мамы». 2. Ни у одной из авторитетных организаций здравоохранения нет документа, который бы запрещал кормящей маме есть какие-либо продукты. 3. Все списки – это не более чем личное мнение того, кто их рекомендует, не подкрепленное какой-либо доказательной базой.

Рекомендации по питанию для беременных и кормящих одинаковы:

— с рождением ребенка не нужно резко менять питание,
— беременность и лактация – это единый цикл, в котором основной обмен повышен, ряд веществ усваивается полнее и активнее,
— в беременность организм уже настраивается на кормление и отлаживает процессы метаболизма,
— внутриутробно ребенок, питаясь через плаценту, привыкает к определенному типу питанию мамы и ее предпочтениям,
— любая резкая смена рациона — стресс для обоих!

В период лактации происходит использование накопленных запасов и активная утилизация жировой ткани. Очевиден следующий расчет: затрата в среднем в сутки – 700 ккал, «цена» производства 1 литра молока – 940 ккал. Таким образом в день рекомендуется потребление 2300-2500 ккал.

При постоянном недоедании уже через неделю количество вырабатываемого молока уменьшится, так как в приоритете у организма – лактация и обеспечение ребенка питанием.

Снова процитируем ВОЗ, на сей раз о количестве еды: «вырабатывать достаточно молока для обеспечения нормального развития грудного ребенка могут и женщины с плохим состоянием питания, том числе с дефицитом веса и анемией». Если мать не отличается крайней худобой, то и отрицательный баланс энергии не скажется негативно на лактации.

Сколькоже нужно есть кормящей женщине?

Достаточно в соответствие с чувством голода – по аппетиту! Избыток еды не увеличивает количество молока. Не нужно есть «за двоих» и больше, чем хочется!

Сколько пить?

По жажде, в среднем 1,5-2,5 л в сутки, обращая внимание на сигналы организма. Избыток питья не связан с бОльшим производством молока, даже наоборот, избыток может спровоцировать снижение выработки молока. В то время как недостаток жидкости достоверно связан с увеличением частоты лактостаза.

Качество молока?

Молоко женщины изначально является лучшим питанием для ребенка и содержит все необходимые вещества. Как бы оно не выглядело – это идеальная пища, и никакой продукт не способен его «улучшить». Базовый состав молока не зависит от питания мамы и меняется по возрасту ребенка.

А что же всё-таки исключить?

Не существует однозначно запрещенных продуктов для всех кормящих мам! Чаще всего проблемы (газообразование, нарушение стула) возникают из-за резкой сменырациона, а не от конкретных продуктов. Безопаснее в первый месяц после родов сохранять тот же рацион, который был в последний месяц беременности.

Какие продукты под подозрением?

Любые, вызывающие аллергию у кого-либо из членов семьи. Продукты, которые молодая мама недавно ела в больших количествах. Еда, которую мама не любит, но ее рекомендуютесть якобы «для пользы здоровью ребенка».

Топ7 газообразующих продуктов:

Бобовые, капуста, виноград, огурцы, кабачки, груши, газированные напитки. Однако совершенно необязательно, что их употребление вызовет проблемы у кормящей мамы. Реакция возможна, еслимама ест их редко и ее желудочно-кишечный тракт не привык к такой пище.

Аллергии и профилактика:

Не рекомендована элиминационная (исключающая) диета во время беременности или грудного вскармливания в качестве средства предотвращения аллергии. Потребление небольшого количества аллергенов из материнского молока может защитить ребенка от реакций на этот аллерген.

РЕЗЮМЕ

1. Пища должна быть:
— любимой и желанной,
— привычной,
— качественной, здоровой,
— разнообразной,
— легкой в приготовлении,
— удобной в употреблении.
2. Есть по аппетиту, пить по жажде.
3. Не слишком увлекаться каким-либо продуктом в больших количествах.
4. После ввода нового продукта внимательно смотреть на реакцию ребенка.
5. С осторожностью относиться к продуктам, на которые есть индивидуальная реакция.

На что обращать внимание в состоянии ребенка? матери?

Грудное вскармливание начинается в первый час после родов, если состояние мамы и ребенка удовлетворительное. Его оценивают врачи – неонатолог и акушер-гинеколог. Когда процесс пошел, надо смотреть, как малыш захватывает грудь, слышны ли глотки во время сосания. Это будет говорить о том, что он эффективно добывает молоко. Матери надо обращать внимание на ощущения в груди (нет ли уплотнений) и состояние сосков (наличие трещин, ссадин). Если эти проблемы имеют место быть, терпеть нельзя. Так как это признак неправильного прикладывания, малыш не получит достаточное количество молока, а травмы сосков будут прогрессировать. Тут нужна помощь специалиста по грудному вскармливанию.

Как понять, что грудное вскармливание полноценно?

Если имеется ввиду достаточность лактации (хватает ли молока ребенку), то единственным критерием является прибавка в весе у ребенка. Оценить ее можно исходя из таблиц на сайте Всемирной Организации Здравоохранения, называются они «нормы роста детей». Прибавки будут отличаться у мальчиков и девочек, а также коррелировать с весом при рождении – крупные дети должны прибавлять больше.

К какому специалисту обращаться в случае возникновения вопросов?

Вопросы по грудному вскармливанию надо задавать специалистам в области лактации (консультантам по грудному вскармливанию) или врачу, который имеет образование в этой области. На базе больницы имени А.К. Ерамишанцевасоздана служба по поддержке грудного вскармливания и бесплатная горячая линия по вопросам лактации. Соответственно кормящая мать в любой момент может получить грамотный совет и психологическую поддержку. А женщинам в послеродовом отделении помогают наладить кормление грудью опытные консультанты-волонтеры.

Нужны ли какие-то дополнительные обследования?

Дополнительные обследования и консультации специалистов могут понадобиться кормящей маме в случае возникновения у нее воспалительных заболеваний молочных желез – лактостаза, мастита. Если боль в груди, уплотнение и температура беспокоят больше 2-3 суток, рекомендуется проведение ультразвукового исследования молочных желез, а иногда и консультация хирурга. Например, при таком грозном осложнении как гнойный мастит в стадии абсцедирования. Тогда по результатам УЗИ может понадобиться хирургическое лечение.

Что делать не надо – сдавать молоко на анализы! Оно априори самое лучшее у мамы и его состав будет очень умно меняться, исходя из потребностей подрастающего малыша. Посев молока на наличие микрофлоры тоже абсолютно неинформативен. Обычно будет высеваться нормальная флора с кожных покровов. Однако зачастую это ведет к неправильным выводам и необоснованному лечению мамы, а также отлучению от груди.

Планируются ли в ближайшее время в родильных отделениях какие — либо акции (лекции, дни открытых дверей) именно по вопросам грудного вскармливания?

На базе ГКБ имени А.К. Ерамишанцева на постоянной основе проходят занятия школы для будущих мам и дни открытых дверей. Расписание можно уточнить на сайте больницы.

Преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка

На занятиях в «Школе  грудного  вскармливания»,  которые  проводятся в  УЗ «16-ая городская  клиническая  поликлиника»  (проводятся  не  реже  2  раза  в  месяц, занятие – нечетная  среда -18.30,  занятия  проводятся – каб. №701)  будущие  мамы получают полезные знания и навыки по подготовке к рождению, кормлению и уходу за ребенком в течение первого года жизни. Одной из ведущих причин является недостаточное осознание будущими мамами важности грудного вскармливания и его преимуществ, для здоровья и развития ребенка. Их недостаточная информированность по таким вопросам: как подготовиться к кормлению; как избежать возможных трудностей; как избежать заболеваний молочной железы в период лактации; как питаться самой кормящей маме и как строить питание детей до года; как правильно сцеживать и хранить грудное молоко занятым работающим мамам и многим другим. Решение кормить ребенка грудью очень важно, но только его недостаточно. Хотя кормление грудью процесс простой и естественный,  все же новоиспеченные мамы могут столкнуться с рядом трудностей. Важно знать, как часто нужно кормить ребенка; как правильно прикладывать ребенка к груди; что делать, когда молока не хватает; что и в каких количествах стоит есть, чтобы улучшить лактацию, чтобы не вызвать аллергию, не ухудшить вкус молока; как реагировать на изменение количества молока; что делать при возникновении тех или иных проблем. Здоровье ребенка слишком бесценно, чтобы проверять все эти вещи опытным путем или пользуясь только «полезными» советами и «народными мудростями» полученными не всегда из надежных источником (в том числе в интернете) и которые в действительности могут оказаться довольно вредными. Вовремя полученная, желательно еще до начала лактации, информация поможет избежать самых распространенных ошибок и получать от кормления только удовольствие.

На принятие решение о грудном вскармливании влияет и правильность и достоверность информации, получаемой будущими родителями, квалификация и профессионализм лекторов, наличие демонстрационных, современных материалов.

Особое внимание уделено вопросам грудного вскармливания.

Грудное вскармливание является наиболее естественным способом кормления ребенка. Оно полностью покрывает потребность в питании, и создает уникальные условия для физического развития ребенка. 

Преимуществом грудного вскармливания является то, что оно позволяет установить уникальную и прочную связь между матерью и ребенком впервые месяцы жизни. Кроме того, это метод, с помощью которого мать может оказать существенное влияние на здоровье своего чада- сегодня и в будущем. Ускоряет восстановление в послеродовом периоде. Во время кормления выделяется гормон окситоцин, который снижает риск послеродовых кровотечений и анемии, вызванной дефицитом железа. Сочетание разумной диеты с кормлением грудью помогает быстро восстановить прежнюю фигуру, так как процесс производства молока требует много калорий и энергии. Кормление грудью уменьшает риск рака молочной железы, и рака яичников у кормящей матери, оно также защищает от развития остеопороза в пожилом возрасте. Регулярное кормление ребенка увеличивает выработку пролактина — гормона, который влияет на настроение кормящей женщины, благодаря чему она становится нежной, более терпеливой и устойчивой к тяготам материнства.

Снижение вероятности забеременеть снова, гормон пролактин подавляет функцию яичников, что снижает вероятность повторной беременности. Удобно и экономично. Молоко матери является идеально сбалансированным, имеет правильную температуру, и, самое главное, оно стерильное (без бактерий) и доступно в любое время дня и ночи.  

Преимущества грудного вскармливания для ребенка:

Поддерживает иммунную систему. Грудное молоко содержит антитела для защиты от вирусов и бактерий, поэтому грудное вскармливание, дает ребенку более высокую устойчивость к болезням Снижение риска заболеваний. Исследования показывают, что дети при грудном вскармливании реже страдают от желудочно-кишечных инфекций, инфекций нижних дыхательных путей, среднего отита и инфекций мочевыводящих путей. Здоровье в течение всей жизни. Преимущество грудного вскармливание заключается в том, что оно защищает от развития в будущем острых инфекций, избыточного веса, ожирения и хронических болезней, таких как диабет, ишемическая болезнь сердца или воспалительные заболевания кишечника.

Сокращение продолжительности послеродовой  желтухи.

Чувство безопасности, и эмоциональное и интеллектуальное развитие. Ежедневный прямой глазной и телесный контакт во время кормления дает ребенку чувство безопасности и защищает от стресса. Кроме того, было доказано, что грудные дети более самостоятельны, и быстрее начинают говорить и лучше учатся. Помните, что кормление грудью не только экономит время и деньги, но прежде всего, служит здоровью матери и ребенка. Преимущества грудного вскармливания заключаются не только в том, что оно удовлетворяет физический голод, но также и укрепляет связь между матерью и ребенком.

Учитывая всё выше сказанное, для повышения уровня грамотности беременных женщин по вопросам грудного вскармливания и увеличения количества детей, находящихся на грудном вскармливании, Центр поддержки грудного и рационального вскармливания организовал профессиональную Школу для будущих мам «В ожидании малыша» на базе ОГБУЗ «Центр медицинской профилактики». Здесь вопросам грудного вскармливания и уходу за ребенком в течении первого года жизни отдано пять двухчасовых занятий, подготовленных специалистами, профессионально работающими в этой сфере. Вся информация, касающаяся вопросов естественного вскармливания, будет представлена с использованием иллюстрированных презентаций, для проведения практических занятий будут использованы муляжи для отработки навыков по уходу за ребёнком и правилам сцеживания грудного молока. Еще два занятия будут посвящены психологии женщин в послеродовом периоде, для их проведения привлечен перинатальный психолог с кафедры управления образованием факультета психологии ТГУ.

ПОМНИТЕ!    

Ваше здоровье и здоровье

Вашего  малыша  в Ваших руках!

Заботьтесь о нем!

Завед.женской консультацией  О.С. Микулич Л.А.

Противоотечные средства и грудное вскармливание — Сеть грудного вскармливания

Эту информацию также можно просмотреть в формате PDF, щелкнув здесь .

Информация взята из различных справочных источников. Он предоставляется в качестве руководства. Автор или Сеть грудного вскармливания не несут ответственности за способ использования информации. Клинические решения остаются в сфере ответственности практикующих врачей и специалистов по грудному вскармливанию. Представленные здесь данные предназначены для предоставления некоторой немедленной информации, но не могут заменить мнения профессионалов.

Лечение первой линии часто вдыхайте пар; Если требуются лекарства, используйте противоотечный назальный спрей, содержащий ксилометаксолин или оксиметазолин.

ИЗБЕГАЙТЕ противозастойных таблеток, порошков и напитков.

Многие люди принимают противозастойные таблетки, порошки и лимонные напитки, когда у них простуда или боль в носовых пазухах. Хотя они вряд ли повлияют на грудного ребенка, они потенциально могут существенно повлиять на выработку молока, и их следует избегать во время грудного вскармливания.

Вдыхание пара — дешевое и эффективное средство уменьшения заложенности носа, и его следует часто использовать, прежде чем прибегать к лекарствам. Противоотечные спреи столь же эффективны и не влияют на снабжение, поскольку действуют только локально в носовых проходах.

Псевдоэфедрин секретируется в грудное молоко в небольших количествах. В одном исследовании (Findlay 1984) рассчитанная доза, которую мог бы усвоить младенец, была очень низкой (0,4–0,6% от дозы для матери). Однако в исследовании с участием 8 женщин однократная доза псевдоэфедрина 60 мг снижала выработку молока на 24% в течение 24 часов.Это можно объяснить, по мнению авторов, падением пролактина, которое было больше у детей старше 60 недель (Aljazaf 2003). Как ни странно, некоторые матери сообщают о пробуждении. В одном исследовании кормящих матерей матери сообщили о раздражительности у 20% младенцев, подвергшихся воздействию псевдоэфедрина (Ito 1993).

Фенефрин имеет низкую биодоступность (плохо всасывается из кишечника), поэтому маловероятно, что при нормальных дозах он окажет влияние на ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Из-за воздействия псевдоэфедрина на молочную продуктивность существуют опасения, что фенилэфрин может подавлять выработку молока, хотя нет никаких доказательств того, что это происходит.

Торговые марки включают: Sudafed, Lemsip, Beechams, Benylin, Day Nurse и Night Nurse, аптеки собственной торговой марки.

Противоотечные спреи для носа , содержащие ксилометазолин, оксиметазолин, эффективны для снятия заложенности носа, но не вызывают бодрствования и не снижают выработку молока. Они безопасны и эффективны, но не должны применяться в течение длительного времени (более 7 дней). Торговые марки включают; Отривино, Судафед, Аптека собственной марки.

Меня спрашивали об использовании псевдоэфедрина для уменьшения количества молока или уменьшения нагрубания.Нет никаких исследований, подтверждающих это, и я не мог защищать или поддерживать это как фармацевт.

  • Aljazaf K, Hale TW, Ilett KF, Hartmann PE, Mitoulas LR, Kristensen JH, Hackett LP. Псевдоэфедрин: влияние на выработку молока у женщин и оценка воздействия на младенцев через грудное молоко. Br J Clin Pharmacol 2003; 56 (1): 18-24
  • Финдли Дж. У., Бутц РФ, Сэйлстад Дж. М., Уоррен Дж. Т., Уэлч РМ. Псевдоэфедрин и трипролидин в плазме и грудном молоке кормящих матерей. Br J Clin Pharmacol 1984; 18 (6): 901-906.
  • Hale TW Лекарства и материнское молоко
  • Ito S, Blajchman A et al. Перспективное наблюдение за побочными реакциями у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, подвергшихся лечению матери. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 1393-9.
  • Джонс В. Грудное вскармливание и лекарства (Рутледж, 2018)
  • Lactmed https://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACTMED

© Доктор Венди Джонс, MBE, MRPharmS и Сеть грудного вскармливания Август 2021 г.

Часто задаваемые вопросы — Перерыв для кормящих матерей

О законе

Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (стр.L. 111-148, известный как «Закон о доступном медицинском обслуживании») внес поправки в раздел 7 Закона о справедливых трудовых стандартах («FLSA»), требуя от работодателей предоставлять «разумный перерыв для служащего для сцеживания грудного молока для кормящего ребенка». через год после рождения ребенка каждый раз, когда у такого сотрудника возникает необходимость сцеживать молоко ». Работодатели также обязаны предоставить «место, кроме туалета, которое защищено от посторонних взглядов и не подвергается вторжению со стороны коллег и общественности, которое может использоваться сотрудником для сцеживания грудного молока.См. 29 U.S.C. 207 (г). Информационный бюллетень и ответы на часто задаваемые вопросы ниже содержат основную информацию о законе.

Вопросы и ответы

Кто имеет право на разумный перерыв и место для сцеживания грудного молока на работе в соответствии с законом?

Федеральный закон предусматривает, что работники, которые работают на работодателей, подпадающих под действие закона FLSA, и не освобождены от требований FLSA по оплате сверхурочных (изложенных в разделе 7 закона FLSA), имеют право на перерывы для сцеживания молока.Хотя в соответствии с FLSA работодатели не обязаны предоставлять перерывы кормящим матерям, которые освобождены от требований раздела 7, они могут быть обязаны предоставлять такие перерывы в соответствии с законами штата. Департамент рекомендует работодателям предоставлять перерывы всем кормящим матерям независимо от их статуса в соответствии с FLSA.

Какие типы работодателей подпадают под действие закона?

Все работодатели, подпадающие под действие закона FLSA, должны соблюдать время перерыва для кормящих матерей.Как поясняется ниже (см. «Применяется ли положение о перерывах для кормящих матерей к малым предприятиям?»), Все такие работодатели подпадают под требование о перерывах FLSA, если у них не менее 50 сотрудников и они не могут продемонстрировать, что соблюдение этого положения приведет к неуместные трудности.

Во многих штатах США, Пуэрто-Рико и округе Колумбия действуют законы, касающиеся грудного вскармливания и сцеживания молока на рабочем месте. Упреждают ли эти законы штата новые федеральные требования в отношении времени перерыва?

Требование FLSA о перерыве для кормящих матерей для сцеживания грудного молока не отменяет законы штата, которые обеспечивают большую защиту сотрудников (например, предусматривают компенсируемый перерыв, предоставляют перерыв для освобожденных сотрудников или предоставляют перерыв более одного года после рождение ребенка).

Что работодатель должен предоставить работникам, которым необходимо сцеживать грудное молоко на рабочем месте?

Работодатели обязаны предоставлять разумное количество перерывов и место для сцеживания молока так часто, как это необходимо кормящей матери, в течение до одного года после рождения ребенка работника. Частота перерывов, необходимых для сцеживания грудного молока, а также продолжительность каждого перерыва, вероятно, будут различаться. Предоставленное работодателем пространство не может быть ванной комнатой, и оно должно быть защищено от посторонних взглядов и не подвергаться вторжению со стороны коллег или общественности.

Распространяется ли положение о перерывах для кормящих матерей на малый бизнес?

Все работодатели, подпадающие под действие закона FLSA, независимо от размера их бизнеса, обязаны соблюдать это положение. Тем не менее, работодатели с менее чем 50 сотрудниками не подпадают под действие требования о времени перерыва FLSA, если работодатель может продемонстрировать, что соблюдение этого положения приведет к неоправданным трудностям. Будет ли соблюдение требований чрезмерным затруднением, определяется путем анализа сложности или затрат на соблюдение требований для конкретного работодателя в сравнении с размером, финансовыми ресурсами, характером или структурой бизнеса работодателя.

Для целей освобождения от неоправданных трудностей, как Департамент определит, работает ли у работодателя менее 50 сотрудников?

Учитываются все сотрудники, работающие на застрахованного работодателя, независимо от места работы. В соответствии с определением сотрудника FLSA, необходимо учитывать «любое лицо, нанятое работодателем», включая сотрудников, работающих полный рабочий день, сотрудников, работающих неполный рабочий день, и любых других лиц, которые соответствуют определению сотрудника по адресу 29 U.С.С. 203 (e) (1).

Должен ли перерыв быть оплачен перерывом?

В соответствии с FLSA работодатели не обязаны компенсировать кормящим матерям перерывы, взятые для сцеживания молока. Однако там, где работодатели уже предоставляют компенсируемые перерывы, работник, который использует этот перерыв для сцеживания молока, должен получать компенсацию таким же образом, как и другие сотрудники за перерыв. Кроме того, общее требование FLSA о том, что работник должен быть полностью освобожден от обязанностей, в противном случае время должно быть компенсировано в соответствии с рабочим временем. См. Информационный бюллетень № 22 о разделе по заработной плате и часам, Продолжительность рабочего времени в соответствии с FLSA.

Нужно ли работодателям создавать постоянное выделенное пространство для сотрудников кормящих матерей?

Нет. Пространство, временно созданное или преобразованное в пространство для сцеживания молока или доступное при необходимости кормящей матери, является достаточным при условии, что это пространство защищено от посторонних взглядов и не подвергается никакому вторжению со стороны коллег и общественности. Предусмотренное место должно быть функциональным как место для сцеживания грудного молока.Если помещение не предназначено для кормящих матерей, оно должно быть доступно, когда это необходимо, чтобы соответствовать требованиям закона. Конечно, работодатели могут выбрать создание постоянного выделенного пространства, если они решат, что это лучший способ выполнить свои обязательства по закону.

Должны ли работодатели предоставлять место для кормления грудью, даже если у них нет кормящих матерей?

Нет. Закон требует, чтобы работодатели предоставляли место для медсестры «каждый раз, когда у такого работника возникает необходимость сцеживать молоко.«Если нет сотрудника, которому необходимо сцеживать грудное молоко, работодатель не обязан предоставлять место.

Если на рабочем месте есть только ванная комната, могут ли работодатели требовать от сотрудников сцеживать в ней грудное молоко?

Нет. В законе прямо говорится, что место, отведенное сотрудникам для сцеживания грудного молока, не может быть ванной комнатой.

Департамент здравоохранения штата Вашингтон

Варианты противозачаточных средств для кормящих женщин после рождения ребенка

Вы можете забеременеть через три недели после родов.Исследования показывают, что период ожидания между рождением ребенка составляет 18 месяцев и более:

  • Позволяет вашему телу исцеляться.
  • Снижает риск осложнений во время следующей беременности.
  • Более здоровая для вас и вашего ребенка.
  • Поможет успешно кормить грудью.

Независимо от того, какой метод контроля рождаемости вы выберете, всегда используйте презервативы для защиты от инфекции, особенно если вы находитесь в новых отношениях.

Что лучше для вас?

Перед рождением ребенка важно поговорить со своим врачом о том, какой метод контроля рождаемости поможет вам достичь ваших целей в области грудного вскармливания и планирования семьи.

Поделитесь своим:

  • История грудного вскармливания.
  • Медицинские проблемы.
  • Предпочтение и уровень комфорта с различными вариантами контроля рождаемости.

Следует рассмотреть три типа контроля над рождаемостью:

  • Негормональные — они не повлияют на вашу молочную продуктивность.
  • Методы с использованием гормонов прогестина — они не влияют на выработку молока у большинства женщин. Они могут немного уменьшить количество молока, особенно если они начнутся до того, как у вас установится количество молока.
  • Методы с гормонами эстрогена — они снизят выработку молока и могут положить конец грудному вскармливанию.

Противозачаточные средства

Внутриматочная спираль (ВМС) или внутриматочная система (ВМС)

ParaGard® — негормональная ВМС.

  • Вставлено в матку врачом.
  • Можно разместить сразу после родов, не влияя на грудное вскармливание.
  • Обеспечивает надежный долгосрочный контроль над рождаемостью.
  • Имеет коэффициент отказов 0,8 процента.

ВМС — это прогестиносодержащая ВМС.

  • Вставлено в матку врачом.
  • Может минимально снизить надои молока при размещении в течение шести недель с момента доставки.
  • Не рекомендуется женщинам, обеспокоенным производительностью молока.
  • Может обеспечить надежный долгосрочный контроль над рождаемостью на срок от пяти до десяти лет, в зависимости от устройства.
  • Вы можете легко удалить в любое время вашим лечащим врачом.
  • Имеет коэффициент отказов 0,2 процента, такой же эффективный, как и стерилизация.

Имплант

  • Содержит этоногестрел , гормон, который может незначительно снижать выработку молока.
  • Должен быть вставлен через четыре-шесть недель после родов или после установления надоя молока.
  • Не рекомендуется женщинам, обеспокоенным производительностью молока.
  • Размером со спичку помещается под кожу плеча.
  • Надежный долгосрочный контроль над рождаемостью до трех лет, который можно удалить в любой момент.
  • Может передавать небольшое количество гормона имплантата в грудное молоко, но не оказывает отрицательного воздействия на вашего ребенка.
  • Имеет коэффициент отказов 0,05 процента, такой же эффективный, как и стерилизация.

Таблетки для пероральной контрацепции (OCP)

Таблетки, содержащие только прогестин
  • Наиболее рекомендуемый пероральный контрацептив для кормящих мам.
  • Может оказать незначительное влияние на молочную продуктивность.
  • Менее вероятно повлияет на производство молока, если начать через шесть недель после родов.
  • Для максимальной эффективности необходимо принимать в одно и то же время каждый день.
  • Имеет девять процентов отказов.
Комбинированные таблетки эстрогена и прогестина
  • Может снизить выработку грудного молока.
  • Меньше вероятность снижения надоев, если начать через шесть недель после родов.
  • Не рекомендуется женщинам, обеспокоенным производительностью молока.
  • Имеет девять процентов отказов.

Вагинальное кольцо или противозачаточный пластырь

  • Содержит как эстроген, так и прогестин, аналогично комбинированным пероральным противозачаточным таблеткам.
  • Может снизить выработку грудного молока.
  • Не следует использовать в течение шести недель после родов при грудном вскармливании.
  • Не рекомендуется женщинам, обеспокоенным производительностью молока.
  • Вагинальное кольцо помещается во влагалище и выделяет гормоны.
  • Противозачаточный пластырь накладывается на кожу и выделяет гормоны.
  • И кольцо, и заплатка имеют процент отказов в девять процентов.

Инжекция – Депо-Провера

TM

  • Содержит прогестин, который может минимально снизить выработку грудного молока.
  • Можно давать сразу после родов, независимо от грудного вскармливания.
  • Не рекомендуется сразу после родов женщинам с низкой продукцией грудного молока в анамнезе.
  • Это инъекция (укол), вводимая каждые три месяца в течение 12 недель.
  • Имеет процент отказов шесть процентов.

Барьерные методы

Мужские и женские презервативы
  • Не содержит гормонов, поэтому не влияет на выработку грудного молока
  • Нужны только во время секса.
  • Необходимо использовать каждый раз, когда вы занимаетесь сексом, и каждый раз использовать правильно.
  • Может использоваться с другими методами контроля рождаемости для повышения эффективности обоих методов.
  • Менее эффективен при использовании в одиночку.
  • Уровень отказов 18–21%.

Если вы испытываете раздражение влагалища, используйте не спермицидные презервативы с дополнительным лубрикантом на водной основе.

Если презерватив упал или лопнул, воспользуйтесь средствами экстренной контрацепции (см. Ниже).

Мембрана
  • Не содержит гормонов, поэтому не влияет на выработку грудного молока.
  • Нужен только во время секса.
  • Необходимо использовать каждый раз, когда вы занимаетесь сексом, и каждый раз использовать правильно.
  • Может использоваться с другими методами контроля рождаемости для повышения эффективности обоих методов.
  • Менее эффективен при использовании в одиночку.
  • Для эффективности необходимо использовать со спермицидами.
  • Необходимо переоборудовать через шесть недель после родов.
  • Имеет частоту отказов 12 процентов.

Стерилизация

Женская стерилизация (перевязка маточных труб)
  • Не влияет на производство грудного молока.
  • Постоянно и только для тех, кто абсолютно уверен в своей семье.
  • Может быть выполнено в больнице или позже.
  • Имеет частоту отказов менее одного процента.
Мужская стерилизация (вазэктомия)
  • Постоянно и только для тех, кто абсолютно уверен в своей семье.
  • Включает амбулаторную процедуру, проводимую в медицинском учреждении или клинике.
  • Имеет меньший риск, дешевле и более эффективен, чем перевязка маточных труб.
  • Имеет частоту отказов менее одного процента.

Нестандартные методы

Экстренная контрацепция (план Б)

  • Может повлиять на снабжение грудным молоком. Поговорите с фармацевтом, врачом или консультантом по грудному вскармливанию (IBLCL) о грудном вскармливании.
  • Эффективны в течение пяти дней после незащищенного секса, но лучше всего, если использовать в течение первых 24–48 часов.
  • Доступны без рецепта в большинстве аптек.
  • Экстренные ВМС эффективны в течение семи дней после незащищенного полового акта и могут использоваться в качестве обычного метода до десяти лет.

Метод лактационной аменореи (LAM)

Метод лактационной аменореи (LAM) (PDF) — это метод контроля над рождаемостью, который использует непрерывное грудное вскармливание для снижения фертильности. LAM может предотвратить беременность в краткосрочной перспективе.

LAM работает, только если применимы все эти условия:

  • У вас не начались месячные после рождения ребенка.
  • Ваш ребенок получает всю еду и питье во время грудного вскармливания. Это означает отсутствие бутылочек с грудным молоком или смесью, пустышек или сцеживания.
  • Вы кормите грудью 10-12 раз в сутки.
  • Ночью вы не кормите грудью более пяти-шести часов.
  • Вы не разлучены со своим ребенком более четырех часов за раз.
  • Вы не полагаетесь на грудное вскармливание как на противозачаточное средство после того, как у вас снова начались менструации.
  • Вы не полагаетесь на грудное вскармливание как на противозачаточные средства после того, как ребенку исполнится шесть месяцев.

Обратитесь к своему провайдеру, если этот метод подходит вам.Подумайте о следующем методе контроля над рождаемостью, который следует использовать до истечения шести месяцев действия.

Факты о LAM

  • Ваше тело вырабатывает гормоны, когда вы постоянно кормите грудью, и препятствует овуляции. Это снижает вашу способность забеременеть.
  • Эффективен не для всех женщин.
  • При правильной практике процент отказов составляет от двух до шести процентов.
  • Это самый надежный вариант, если вы не разлучаете с малышом более четырех часов.
  • Это метод, который зависит от частого и исключительно грудного вскармливания — никакой другой еды или питья для ребенка.
  • Интенсивность сосания и захвата ребенка грудью определяет, насколько эффективна ЛАМ.
  • Убедитесь, что вы едите и пьете много жидкости при использовании LAM.
  • Исследования и статистические данные о ЛАМ поступают из стран, где матери чаще и дольше кормят грудью. В Соединенных Штатах частота отказов LAM высока.

Общие вопросы о LAM

Почему я не могу пользоваться молокоотсосом?

LAM работает, потому что ваше тело выделяет гормон, называемый пролактином, когда ваш ребенок цепляется за корм.Этот гормон стимулирует выработку молока, задерживая выпуск яйца. Насосы не выделяют этот гормон и не снижают вашу способность забеременеть. Только грудное вскармливание.

Почему мне нужно так часто кормить?

Грудное вскармливание — это не противозачаточные средства, в отличие от ЛАМ. Чтобы ваше тело вырабатывало гормоны, препятствующие беременности, вам необходимо постоянно и исключительно кормить ребенка грудью, чтобы поддерживать уровень гормонов на постоянном уровне. Даже один пропуск кормления может привести к восстановлению фертильности.

Почему важно кормить ночью?

Ночное кормление высвобождает больше гормонов, которые не позволяют вам забеременеть. Если ваш ребенок спит всю ночь, вы можете обнаружить, что у него меньше молока. В этом случае ваша фертильность может восстановиться, что может привести к беременности.

Почему я не могу дать ребенку соску-пустышку?

Соски-пустышки изменяют сигналы вашего ребенка при кормлении. Когда вы используете пустышку, это может увеличить время между кормлениями. Если вы используете ЛАМ, не давайте ребенку пустышку

.

Дополнительные ресурсы

Полезные бесплатные номера

  • WithinReach: 1-800-322-2588
  • Служба поддержки потребителей: 1-800-525-0127 (только в штате)
  • Линия сообщений по ВИЧ / СПИДу в штате Вашингтон: 1-800-272-AIDS (2437)

Безопасность при лактации: Лекарства от гипертонии — SPS

Дополнительная информация по грудному вскармливанию

Используется вместе с отдельными записями о лекарствах для получения конкретной информации и рекомендаций.

Многие препараты, включенные в этот широкий раздел, используются не только для лечения гипертонии, но и по разным показаниям. Лекарства из разных фармакологических разделов могут использоваться в сочетании или в качестве замены друг друга как при гипертонии, так и при других сердечно-сосудистых показаниях. Таким образом, выбор препарата кормящей матерью может зависеть от ряда факторов, включая клинические условия конкретного пациента и местные / национальные рекомендации, которые будут влиять на выбор препарата для кормящей матери и альтернативы, которые могут быть рассмотрены. или уместны.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Доказательства безопасного использования ингибиторов АПФ при грудном вскармливании очень ограничены. Небольшие количества ингибиторов АПФ могут вызывать гипотонию у недоношенных и новорожденных при терапевтическом применении. Поэтому рекомендуется контролировать младенцев, особенно недоношенных и новорожденных, на предмет гипотензии, если они подвергаются воздействию ингибитора АПФ во время грудного вскармливания.

Каптоприл и эналаприл считаются совместимыми с грудным вскармливанием, хотя рекомендации по мониторингу все еще применимы.

Антагонисты рецепторов ангиотензина-II

Нет опубликованных доказательств безопасного использования любого препарата этой группы во время грудного вскармливания. Ингибиторы АПФ, каптоприл и эналаприл, считаются возможными альтернативами. Недоношенные и новорожденные дети теоретически подвержены риску гипотонии при воздействии антагонистов ангиотензина-II с грудным молоком. Поэтому рекомендуется проводить наблюдение за младенцами на грудном вскармливании на предмет гипотонии .

Антигипертензивные средства центрального действия
(включая клонидин, метилдопа, моксонидин)

Метилдопа считается совместимым с грудным вскармливанием.Другие препараты этого класса следует использовать с осторожностью, особенно у недоношенных и новорожденных детей, с наблюдением за младенцами на предмет гипотензии. Рассмотрите возможность использования альтернативных гипотензивных средств (например, метилдопы, пропранолола, лабеталола, гидралазина) — выбор будет зависеть от клинической ситуации.

Блокаторы бета-адренорецепторов

Клинические свойства бета-адреноблокаторов широко различаются по показаниям в зависимости от гипертонии, стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмий, тиреотоксикоза и тревоги.Следовательно, пропранолол не всегда может быть подходящей клинической альтернативой. Соталол не включен в этот раздел, так как он применяется исключительно при пароксизмальных наджелудочковых аритмиях.

В целом, бета-блокаторы, которые, как считается, представляют меньший риск для грудного ребенка, имеют или, как ожидается, будут иметь более низкие уровни в грудном молоке (из-за высокой степени связывания с белками плазмы, низкой растворимости липидов и короткого периода полувыведения) и относительно низкая почечная экскреция. Риски доступных в настоящее время бета-блокаторов сильно различаются из-за этих функций .

Пропранолол считается бета-блокатором выбора при грудном вскармливании. Считается, что метопролол также представляет низкий риск. Ацебутолол, атенолол и надолол являются наименее предпочтительными из-за относительно высокого уровня молока и возможных побочных эффектов у младенцев, находящихся на грудном вскармливании .

Наблюдать за младенцами на грудном вскармливании на предмет признаков бета-блокады, особенно брадикардии .

Блокаторы кальциевых каналов

Клиническое действие блокаторов кальциевых каналов широко варьируется, что дает различные показания, включая гипертонию, стенокардию, аритмию, феномен Рейно и кластерную головную боль.Следовательно, нифедипин или верапамил не всегда могут быть подходящей клинической альтернативой.

Нифедипин и верапамил считаются совместимыми с грудным вскармливанием, включая препараты с модифицированным высвобождением, что подтверждается ограниченными опубликованными доказательствами и клиническим опытом. Никардипин также считается совместимым, но с меньшим клиническим опытом. Нимодипин используется при цереброваскулярных заболеваниях, а также считается совместимым с грудным вскармливанием. Нифедипин также используется при болезненном спазме сосков у кормящих матерей (не по назначению).

Если используются нежелательные агенты, наблюдайте за младенцем на предмет побочных эффектов.

Сосудорасширяющее и другие гипотензивные средства
( включает диазоксид, гидралазин, миноксидил, нитропруссид натрия)

Сосудорасширяющие гипотензивные средства имеют два основных показания: легочная артериальная гипертензия (см. Отдельный раздел) и неотложные гипертензивные состояния. Таким образом, эти препараты можно использовать в клинических ситуациях, когда матери слишком больны, чтобы кормить грудью, хотя при возобновлении грудного вскармливания все равно необходимо будет принять соответствующие меры предосторожности.

Hydralazine считается совместимым с грудным вскармливанием при умеренной и тяжелой гипертензии.

Блокаторы альфа-адренорецепторов
(включая доксазозин, индорамин, фентоламин, празозин, теразозин)

Альфа-блокаторы при эссенциальной артериальной гипертензии следует применять с осторожностью, особенно у недоношенных и новорожденных детей, при мониторинге младенцев на предмет артериальной гипотензии. Рассмотрите возможность использования альтернативных гипотензивных средств (например, метилдопы, пропранолола, лабеталола, гидралазина) — выбор будет зависеть от клинической ситуации.

Фентоламин используется только при эпизодах гипертонии при фахромоцитоме до операции. Кормление грудью в эти периоды маловероятно.

Лекарственные средства против легочной гипертензии
(включает амбризентан, бозентан, эпопоростенол, илопрост, мацитентан, силденафил, тадалфил)

Эти препараты могут использоваться в клинических ситуациях, когда матери слишком больны, чтобы кормить грудью, хотя при возобновлении грудного вскармливания все равно необходимо принять соответствующие меры предосторожности.

Лечение закупорки протоков, мастита при грудном вскармливании

Американская академия педиатрии рекомендует исключительно грудное вскармливание или грудное молоко только в течение первых шести месяцев жизни. Группа также рекомендует продолжать грудное вскармливание до и после первого года жизни или до тех пор, пока мать и ребенок желают. Большинство женщин желают кормить ребенка исключительно грудью в течение шести месяцев и планируют кормить грудью в течение одного года или более.

Боль в груди — наиболее часто указываемая причина раннего отлучения от груди.Чем дольше вы испытываете боль в груди, тем больше вероятность, что мать отлучит ребенка от груди раньше, чем она намеревалась. Немедленное вмешательство и лечение боли в груди имеют решающее значение для сохранения отношений грудного вскармливания и помогают матери и ребенку продолжать грудное вскармливание.

Закупорка протоков и мастит — частые состояния при грудном вскармливании, которым страдают до 20% женщин. Оба состояния вызывают боль и дискомфорт в груди, что влияет на долгосрочные цели кормления грудным молоком. Забитый проток — это препятствие потоку молока в части груди, либо у соска, либо дальше в системе протоков.Мастит — это воспаление и инфекция груди. Эти состояния чаще всего возникают в первые шесть-восемь недель после родов, но могут возникнуть в любое время во время кормления грудью.

Факторы риска закупорки протоков, мастита

Стресс, усталость, анемия и ослабленная иммунная система являются факторами риска закупорки протоков и мастита.

Дополнительные факторы риска закупорки воздуховодов включают:
  • Неадекватное опорожнение груди
    Это может быть вызвано плохим захватом груди или болью в сосках, а также сонливостью, косноязычностью или несогласованностью сосания и глотания ребенка.
  • Пропуск кормления
    Закупорка протоков возможна, когда есть более длительный интервал между опорожнением груди, когда ребенок начинает спать в течение более длительных периодов времени, резкое отлучение от груди или чрезмерное использование соски.
  • Давление на грудь
    Это может быть давление от пальцев во время кормления, тесная одежда вокруг груди или на груди, бюстгальтеры на косточках или давление от сумок или сумок для подгузников, автокресла или ремней детской коляски.
  • Ограниченное время кормления
    Это могло произойти, если кормление происходит в спешке или если мать кормит нескольких детей.

Мастит может быть вызван любым из этих факторов риска, помимо болезненных трещин или кровотечения сосков, которые могут служить точкой входа для инфекции и, возможно, привести к длительному пребыванию в больнице. Женщины с закупоркой протоков или маститом в анамнезе также подвергаются повышенному риску заражения в будущем.

Симптомы закупорки протоков, мастита

Закупорка протоков и мастит могут быть неудобными для кормящих матерей. Симптомы закупорки протока прогрессируют постепенно и могут включать боль, твердую шишку, теплое и болезненное локализованное пятно или клиновидную область нагрубания груди.Симптомы мастита появляются быстро и включают симптомы гриппа, такие как лихорадка, озноб, усталость и ломота в теле. Боль обычно сильнее, чем при закупорке протока, и женщина также может заметить красные полосы на груди.

Профилактика закупорки протоков, мастита

Возможно, вы слышали поговорку: «Унция профилактики стоит фунта лечения». Это верно для боли в груди, вызванной закупоркой протоков или маститом.

Чтобы улучшить отношения грудного вскармливания с младенцем и избежать таких осложнений, как мастит, помните следующие советы:
  • Составьте график частого кормления и полностью опорожняйте каждую грудь.Для новорожденного это может быть от 8 до 12 кормлений за 24 часа.
  • Обеспечьте надежный захват при каждом кормлении, чтобы лучше опорожнять грудь и предотвратить повреждение соска.
  • Кормите грудью в разных положениях, чтобы обеспечить более тщательное опорожнение груди.
  • Носите хорошо сидящий бюстгальтер для кормящих и избегайте бюстгальтеров на косточках или узких бретелей от одежды, сумок, кошельков или детских люлек.
  • Используйте высококачественный чистый ланолин или ланолиновую мазь при воспаленных, потрескавшихся или кровоточащих сосках.

Также может быть полезно встретиться с консультантом по грудному вскармливанию, который даст вам дополнительные советы и рекомендации по правильным методам грудного вскармливания.

Женщины, у которых часто бывает закупорка протоков, могут почувствовать улучшение, приняв добавку под названием лецитин, которая может уменьшить «липкость» молока и предотвратить закупорку протоков. Кроме того, новое исследование показало, что прием пробиотиков может предотвратить и уменьшить заболеваемость маститом и безопасен во время грудного вскармливания.Поищите пробиотик, содержащий Lactobacillus fermentum и Lactobacillus salivarius.

Лечение закупорки протоков, мастита

Важно немедленно и агрессивно лечить закупоренный проток, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование, уменьшить боль и устранить разочарование.

Лечение включает:
  • Остальное
  • Повышенные жидкости
  • Сбалансированное и здоровое питание
  • Тепло, прикладываемое к груди перед кормлением, чтобы лучше опорожнить грудь, которое можно применить, наполнив одноразовый подгузник теплой водой, выдавив лишнюю воду и приложив ее к груди
  • Полное опорожнение груди во время каждого кормления посредством частого кормления, сцеживания руками, сцеживания или кормления в разных положениях
  • Массаж, опорожнение груди, часто сцеживанием руками, частое кормление, сцеживание и кормление в разных положениях для полного опорожнения груди
  • Лечебный массаж груди под руководством сертифицированного консультанта по грудному вскармливанию

Антибиотики могут быть назначены, если женщина страдает маститом, тяжело больна и ее симптомы сохраняются или ухудшаются.Грудное вскармливание и сцеживание грудного молока безопасны и рекомендуются даже при лечении антибиотиками.

Продолжение грудного вскармливания безопасно, если у вас мастит или закупорка протока. Грудное вскармливание помогает избавиться от инфекции или протоковой системы. Резкое отлучение ребенка от груди может ухудшить ваши признаки и симптомы.

Лиза Браун — дипломированная медсестра-акушерка из Манкато, Миннесота.


В целях безопасности наших пациентов, персонала и посетителей в клинике Mayo действуют строгие правила маскировки.Любой, кто был показан без маски, был либо записан до COVID-19, либо зарегистрирован в зоне, где нет ухода за пациентами, где соблюдалось социальное дистанцирование и другие протоколы безопасности.

10 советов по увеличению количества грудного молока

Большинство женщин осознают важность грудного вскармливания, но мы осознаем проблемы и понимаем, что не все женщины смогут кормить грудью своих младенцев.

Грудное молоко содержит необходимое количество питательных веществ, необходимых вашему ребенку для роста и процветания.Его легче переваривать, чем смеси, и он содержит антитела, которые помогут укрепить иммунную систему вашего ребенка. Грудное вскармливание может быть сложной задачей. Поддержание количества молока важно для здоровья и роста вашего ребенка. Если вас беспокоит недостаток молока, обратитесь к врачу или специалисту по грудному вскармливанию.

Что вызывает недостаточное количество молока?

Низкое количество молока может быть вызвано множеством причин, включая слишком долгое ожидание начала грудного вскармливания, недостаточное количество грудного вскармливания, плохой захват, некоторые лекарства.Некоторые факторы, такие как преждевременные роды, ожирение, высокое кровяное давление и плохо контролируемый диабет, также могут влиять на выработку молока. Предыдущие операции на груди также могут способствовать снижению количества молока.

Советы по увеличению производства молока

Многие женщины беспокоятся о том, что у них мало молока, но большинство женщин на самом деле производят больше, чем их ребенок может выпить. Иногда кормящие матери замечают естественные изменения в кормлении и предполагают, что у них снизилось количество молока. Количество молока зависит от потребности вашего ребенка.Щелкните здесь, чтобы узнать больше о том, как узнать, получает ли ваш ребенок достаточно грудного молока. Вот несколько советов по увеличению количества молока:

  1. Раннее начало грудного вскармливания: Слишком долгое ожидание начала грудного вскармливания может снизить выработку молока. Как можно скорее прижмите ребенка к коже. Младенцы, скорее всего, начнут кормить грудью в течение первого часа после родов.
  2. Кормите ребенка чаще: В первые несколько недель жизни кормите ребенка каждые два-три часа.
  3. Проверьте защелку : убедитесь, что ваши дети находятся в захвате, правильно расположены и глотают, чтобы обеспечить эффективную фиксацию.
  4. Обратите внимание на проблемы с кормлением: Иногда младенцы сосут грудь только с одной стороны во время кормления, но если это происходит часто, это может привести к снижению количества молока. Прокачивание в другую сторону снизит давление и поможет поддерживать запас, пока ребенок не начнет есть больше.
  5. Не пропускайте кормления: Если вы пропустите сеанс грудного вскармливания или дополнительного кормления, не забудьте сцеживать молоко, чтобы сохранить запас.
  6. Подождите, чтобы ввести соску: Подождите несколько недель после рождения, чтобы ввести соску, это даст вам время, чтобы привыкнуть к распорядку дня и увеличить количество молока.
  7. Используйте лекарства осторожно: Некоторые лекарства могут снизить выработку молока. Ваш врач также может помочь вам определить, какие лекарства безопасны для использования во время кормления грудью.
  8. Избегайте алкоголя и никотина: Употребление алкоголя в умеренных количествах и курение могут снизить производство молока.
  9. Пейте воду: Сохранение гидратации поможет сохранить здоровье вас и вашей молочной продуктивности.
  10. Relax: Стресс может замедлить выделение грудного молока.Беспокойство о низком количестве молока может стать препятствием для производства молока.

Использование антидепрессантов у кормящих пациентов

US Pharm. 2021; 46 (5): 17-22.

РЕЗЮМЕ: Хорошо известно, что послеродовой период связан с повышенным риском психических расстройств у матери, и часто требуется лечение; однако, учитывая опасения по поводу воздействия лекарств на младенцев, существует неуверенность в том, как безопасно проводить лечение у кормящих грудью пациентов с психическими заболеваниями.Дополнительно следует учитывать влияние препарата на молочную продуктивность. Однако фармакологическое лечение не всегда несовместимо с грудным вскармливанием. Поскольку пациенты и медицинские работники могут запрашивать информацию об использовании антидепрессантов и других психотропных средств во время грудного вскармливания, фармацевты должны обращаться к имеющимся ресурсам, чтобы быть в курсе рисков, преимуществ и рекомендаций по лечению. Оптимизируя уход за кормящими пациентами, фармацевты могут помочь предотвратить неблагоприятные исходы как для матери, так и для ребенка.

Хорошо известно, что в первые несколько месяцев после родов повышается риск возникновения или обострения психических заболеваний у матери. Психические расстройства, которые могут возникнуть в этот период, включают депрессивные и тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства пищевого поведения и (реже) психотические расстройства. 1 Основные факторы риска развития депрессивных и тревожных расстройств в послеродовом периоде включают наличие в анамнезе психических заболеваний, недостаточную сеть поддержки и предшествующие неблагоприятные жизненные события.Кроме того, в послеродовой период некоторые другие факторы могут способствовать возникновению или ухудшению психических расстройств, включая снижение качества и количества сна, послеродовые гормональные колебания и генетические факторы. 1 Многие женщины предпочитают кормить грудью, что приводит к необходимости учитывать безопасность использования психотропных средств в отношении воздействия на младенцев. В этой статье главным образом будет обсуждаться использование антидепрессантов у кормящих женщин.

Фармакологическое лечение психических расстройств при грудном вскармливании

Кормящим женщинам с более легкими психиатрическими симптомами рекомендуется заниматься лечением с меньшим риском, например психологическими вмешательствами; однако тем, у кого более серьезные симптомы, может потребоваться фармакологическое лечение. 1 Как и в случае любого клинического решения, риски и преимущества продолжения или начала приема лекарств следует тщательно сопоставить с рисками и преимуществами прекращения приема или отказа от приема лекарств во время грудного вскармливания.

Хотя грудное вскармливание, как правило, рекомендуется из-за его преимуществ для ребенка, многие женщины испытывают трудности с прикладыванием, поеданием молока и нарушением сна, поэтому эти факторы следует оценивать, чтобы ограничить возникновение дистресса. 1,2 Если нарушение сна, вызванное сеансами грудного вскармливания поздно ночью, оказывает значительное негативное влияние на психиатрические симптомы, можно начать обсуждение о переходе на искусственное вскармливание в ночное время или сцеживание грудного молока, чтобы партнер или супруга могли справиться с ночным периодом кормления. 1 Пациент, уже принимающий антидепрессант, может либо продолжить его и переключиться на кормление смесями, если побочные эффекты (НЯ) для новорожденного станут проблемой, либо отказаться от лечения и попробовать нефармакологические методы лечения, такие как психотерапия. Однако важно понимать, что фармакологическое лечение не всегда несовместимо с грудным вскармливанием.

Риски продолжения приема лекарств во время грудного вскармливания различаются, но основные риски, связанные с переключением или прекращением фармакологического лечения в этот период, связаны с субоптимальными исходами, включая рецидив, неконтролируемые психиатрические симптомы и неблагоприятные исходы, такие как смерть в результате самоубийства. 3 Следует учитывать историю психического заболевания пациента, включая тяжесть симптомов, суицидальность в анамнезе и ухудшение качества жизни из-за симптомов. Следует иметь в виду, что невылеченное материнское психическое заболевание также может повлиять на младенца, если оно ухудшает способность матери заботиться о ребенке должным образом или — в более серьезных случаях — приводит к прямому вреду для ребенка. Кроме того, следует учитывать возможное влияние препарата на молочную продуктивность.

Наконец, необходимо учитывать возраст младенца.Функциональность печени все еще развивается в возрасте от 3 до 6 месяцев, поэтому младенцы этого возраста могут быть не в состоянии эффективно метаболизировать любые лекарства, которым они подвергаются через грудное молоко, что может привести к повышенным концентрациям в плазме сверх ожидаемых. Это снижение способности метаболизировать лекарства может быть еще более выраженным у недоношенных детей. 4 Еще одно соображение заключается в том, принимает ли младенец какие-либо лекарства, поскольку лекарства младенца могут взаимодействовать с лекарствами матери.Наконец, количество молока, потребляемого младенцем, также может повлиять на решение о лечении, потому что по сравнению с младенцами, вскармливаемыми исключительно грудью, младенец, находящийся на исключительно грудном вскармливании, подвергается более высокому риску воздействия лекарств. Эти факторы необходимо учитывать в каждом конкретном случае, при этом медицинская бригада и пациент принимают совместное участие в принятии решений. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании от матерей, которые продолжают прием лекарств от беременности до послеродового периода, могут иметь меньше шансов на адаптацию новорожденных по сравнению с младенцами, находящимися на искусственном вскармливании. 5 Цели лечения послеродовых психических расстройств — уменьшить психические симптомы и поддержать отношения между матерью, ребенком и семьей. 1

Для оценки потенциального воздействия лекарств на младенца во время грудного вскармливания часто используется соотношение концентраций молока и плазмы (M / P). Наиболее распространенная точка отсечения для беспокойства по поводу накопления наркотиков в грудном молоке — это когда отношение M / P превышает 1. 6 Другой способ измерения воздействия — это относительная доза для младенцев (RID) или процентная доза для матери, которая рассчитывается путем деления на мг / кг / день через грудное молоко в дозе мг / кг / день для матери.Принято считать, что МПОГ, равный 10% или более от дозы для матери, является клинически значимым и потенциально опасным. 7-9

Попадание лекарства в грудное молоко

На способность лекарства попадать в грудное молоко могут влиять различные факторы. 9,10 Например, в первые 3 дня после родов промежутки между эпителиальными клетками молочных желез позволяют более крупным молекулам проникать в молоко. Количество препарата, которое может получить новорожденный в течение этого времени, ограничено из-за небольшого количества потребляемого препарата. 9,10 После этой фазы производство молока увеличивается, а промежутки между эпителиальными клетками молочных желез закрываются в течение 1-2 недель. Впоследствии лекарства могут проникать в грудное молоко в основном за счет пассивной диффузии через эпителий молочных желез, который действует как полупроницаемый липидный барьер. Исключение составляют случаи материнских инфекций, таких как мастит, когда прохождение молекул лекарственного средства обычно может увеличиваться, и снова могут проходить более крупные молекулы. 10

Скорость прохождения из материнской плазмы в грудное молоко определяется как липидной растворимостью лекарственного средства, так и молекулярной массой, при этом молекулы с меньшей молекулярной массой имеют повышенный проход. Психотропные препараты, как правило, являются липофильными, что позволяет им растворяться в мембране эпителиальных клеток молочной железы и легче проникать в грудное молоко. Это также позволяет препарату концентрироваться в молочном жире, содержание которого колеблется от 10% в заднем молоке до 2–3% в переднем молоке. 9,10

Лекарства, которые быстро попадают в молочный отсек, достигают большей начальной концентрации, что приводит к более высокому соотношению M / P.Те, которые попадают в молочный отсек медленно, могут не достичь таких высоких концентраций, как в материнской плазме, так как отсек опорожняется при каждом сеансе кормления, что требует нового транспорта лекарственного средства. 9,10

Связывание с белками также влияет на проникновение лекарств в грудное молоко, поскольку препараты с высокой степенью связывания с белками менее способны проникать в молочный отсек. 9,10 Кроме того, pH препарата влияет на проникновение в грудное молоко. Согласно теории распределения pH, ионизированные формы слабых оснований концентрируются в молоке, тогда как слабые кислоты задерживаются в плазме. 9 Подводя итог, можно сказать, что идеальный препарат для проникновения в грудное молоко неионизирован и имеет более низкий молекулярный вес, высокую липофильность, низкое связывание с белками и высокое значение p K a . (p K a , отрицательный логарифм константы диссоциации кислоты K a , выражает кислотность слабой кислоты, тогда как более низкий p K a обозначает более сильную кислоту. 10 )

Антидепрессанты и грудное вскармливание

Все антидепрессанты в той или иной степени проникают в грудное молоко. 2 Таким образом, клинические рекомендации по лечению депрессии у кормящих матерей в послеродовом периоде часто рекомендуют психотерапию первой линии и терапию второй линии, включая такие препараты, как циталопрам, эсциталопрам и сертралин. 2,11 Другие варианты могут быть рассмотрены у пациентов, которые хорошо реагировали на другие агенты в прошлом. В объединенном анализе концентраций антидепрессантов у кормящих матерей, грудного молока и грудных детей младенцы, которые подвергались воздействию нортриптилина, пароксетина или сертралина, имели наименьшую вероятность обнаруживаемых или повышенных концентраций лекарств в сыворотке крови (> 10% от материнского уровня). 8 Согласно тому же анализу, использование циталопрама или флуоксетина кормящей матерью часто приводило к повышению концентрации лекарственного средства в сыворотке крови младенца. 8

Хотя использование циталопрама иногда приводит к повышенным концентрациям лекарств в сыворотке крови младенцев, превышающим 10% -ный порог, сообщенные НЯ у младенцев относительно легкие и включают сонливость, потерю веса, беспокойство, раздражительность и беспокойный сон. 5 Неонатальный адаптационный синдром и эффекты отмены циталопрама также были зарегистрированы, включая нерегулярное дыхание, апноэ, нарушение сна и гипотонию. 12

В отчетах о случаях были выявлены потенциальные НЯ, связанные с флуоксетином во время грудного вскармливания, включая суетливость, сонливость и нарушение набора массы тела младенца. 5 По этой причине и из-за более высоких концентраций в детской сыворотке часто рекомендуется использовать антидепрессант с меньшим выделением в молочный отсек, когда это возможно.

Хотя эсциталопрам проникает в грудное молоко только в низких концентрациях, у грудных детей было несколько случаев НЯ, включая раздражительность. 5 Сообщалось об одном случае некротического энтероколита у младенца, подвергавшегося воздействию эсциталопрама через грудное молоко, но причинно-следственная связь не была установлена. 13 Кроме того, в одном сообщении судорожная активность произошла у младенца, подвергшегося воздействию как эсциталопрама, так и бупропиона через грудное молоко, но считалось, что это связано с воздействием бупропиона. 14

Поскольку сертралин проникает в грудное молоко в низких концентрациях, он считается предпочтительным средством для кормящих женщин. 2,10 НЯ у младенцев на грудном вскармливании, подвергавшихся воздействию сертралина, редки, но были отмечены диарея, сонливость, беспокойство, бессонница и плохая адаптация новорожденных. 5 В одном отчете о случае, младенец, подвергшийся воздействию сертралина через грудное молоко, у которого позже было установлено, что он имеет генетический полиморфизм ферментов CYP450, участвующих в метаболизме сертралина, испытал гипертермию, изменения мышечного тонуса и пронзительный плач, связанный с повышенными концентрациями сертралина. . 15 Этот случай показывает, что лекарства могут влиять на всех младенцев немного по-разному из-за индивидуальных особенностей.

Пароксетин не рекомендуется беременным из-за риска сердечно-сосудистых пороков развития, если он используется в первом триместре; однако, поскольку было показано, что он проникает в грудное молоко только в низких концентрациях, он может быть более приемлемым для использования во время кормления грудью. 8 НЯ у грудных младенцев, подвергшихся воздействию пароксетина через грудное молоко, встречаются редко и обычно протекают в легкой форме; Сообщалось о беспокойстве, запорах, бессоннице, плохой адаптации новорожденных, настороженности, возбуждении и плохом питании. 5

Было показано, что венлафаксин и его активный метаболит проникают в грудное молоко в более высоких концентрациях (соотношение M / P> 1). 16 В литературе отмечается несколько случаев подозрения на абстинентный синдром у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, матери которых принимали венлафаксин во время беременности и в послеродовом периоде. 5

Имеется немного литературы о кормящих матерях, принимающих миртазапин, но есть одно сообщение о младенческом беспокойстве у кормящей матери, которая принимала и миртазапин, и пароксетин. 5,17 Точно так же существует немного исследований по использованию бупропиона у кормящих женщин; однако сообщалось о двух случаях судорог у младенцев, подвергшихся воздействию бупропиона через грудное молоко. 14,18 Нет опубликованных отчетов о парах матери и грудного ребенка для новых антидепрессантов, таких как вортиоксетин и вилазодон, поэтому мало что известно об их эффектах; поэтому для пациенток, которые планируют кормить грудью, может быть лучше выбрать альтернативный агент. 5

Влияние антидепрессантов на выработку молока

Одним из важных факторов, которые следует учитывать при использовании лекарств во время грудного вскармливания, является влияние агента на выработку молока.Было замечено, что повышение уровня серотонина вызывает раннюю инволюцию молочных желез, тем самым снижая выработку молока, что привело к теоретическим опасениям по поводу количества молока у кормящих матерей, принимающих антидепрессанты с серотонинергическими свойствами. 19 Кроме того, постмаркетинговые отчеты о селективных ингибиторах обратного захвата серотонина выявили предполагаемые «дофамин-зависимые» побочные эффекты, которые могут влиять на выработку молока, такие как галакторея, гипертрофия молочных желез и гиперпролактинемия. 20 Однако в ретроспективном когортном исследовании, в котором домперидон galactogogue использовался в качестве маркера низкого количества молока, не было обнаружено никакой связи между использованием ингибитора обратного захвата серотонина (SRI) на поздних сроках беременности и использованием домперидона, что указывает на то, что SRI не оказывают отрицательного воздействия на молоко. поставка. 19

Ресурсы для лекарств при лактации

Существует несколько рейтинговых шкал для определения рисков, связанных с лекарствами, используемыми при кормлении грудью. Наиболее широко используемые ресурсы включают Лекарств для беременных и кормящих матерей Бриггса и его коллег, в котором лекарства классифицируются по семи категориям риска, и Лекарства Хейла и материнское молоко , в которых используются пять категорий риска для кормления грудью. 9,21,22 Категории варьируются от «противопоказано при грудном вскармливании» до «совместимый / безопасный», что относится к агентам, которые были изучены на кормящих людях и не продемонстрировали каких-либо побочных эффектов у младенцев. 9,21 Угуз недавно предложил третью систему оценки специально для психотропных препаратов, которая оценивает каждый агент по 10-балльной шкале, включающую данные по шести пунктам: сообщенный общий образец, указанный максимальный RID, заявленный размер образца для RID, концентрации лекарств в плазме младенцев. , распространенность наблюдаемых НЯ и сообщения о серьезных НЯ. 22

Хотя эти категориальные рейтинги важно иметь в виду и могут быть хорошей отправной точкой для исследования эффектов лекарств во время грудного вскармливания, следует проконсультироваться с более подробными ресурсами, чтобы полностью обосновать клинические решения. Другие ресурсы включают листок-вкладыш с лекарством, онлайн-базу данных LactMed, MotherToBaby и InfantRisk Center. 5,23,24 Каждый ИП содержит раздел по лактации, разделенный на три отдельных раздела: сводка рисков, клинические аспекты и данные.LactMed, поддерживаемый Национальной медицинской библиотекой, включает информацию о концентрациях лекарств в грудном молоке, а также краткое изложение побочных эффектов, отмеченных в литературе, и любых воздействий на выработку молока. 5 MotherToBaby — это телефонная и веб-служба Организации специалистов по тератологической информации, доступная как для пациентов, так и для медицинских работников. 23 InfantRisk Center, глобальный центр обработки вызовов, расположенный при Школе медицинских наук Центра медицинских наук Техасского технологического университета, помогает поставщикам медицинских услуг и пациентам оценивать риск воздействия множественных лекарственных препаратов на младенца. 24

Роль фармацевта

В послеродовой период матери могут искать информацию о совместимости своих лекарств с периодом кормления грудью. Точно так же медицинские работники пациентов могут запросить мнение фармацевта по этому вопросу. Несмотря на наличие многих ресурсов, многое остается неизвестным о проникновении определенных лекарств в грудное молоко и связанных с ними НЯ. При определении безопасности любого лекарства для кормящей женщины фармацевту важно иметь в виду, что в основном есть два пациента: мать и младенец.Собранная информация должна включать не только состояние здоровья матери и текущие лекарства, включая показания, дозировку и предполагаемую продолжительность терапии, но также возраст ребенка, вес, недоношенный / доношенный статус, текущее состояние здоровья, принимаемые лекарства и процент грудного молока. в диете. 22 Использование ресурсов, основанных на фактических данных, поможет фармацевту оценить и поделиться самой последней информацией о применении лекарств при грудном вскармливании. Кормящих женщин, которые думают о прекращении поддерживающей терапии антидепрессантами, следует поощрять к тому, чтобы обсудить свои проблемы с врачом, выписывающим рецепт, чтобы избежать любого риска рецидива, отмены или других непреднамеренных вредных эффектов.

ССЫЛКИ

1. Meltzer-Brody S, Howard LM, Bergink V, et al. Послеродовые психические расстройства. Праймеры Nat Rev Dis . 2018; 4: 18022.
2. Шрираман Н.К., Мелвин К., Мельцер-Броди С. Клинический протокол № 18 ABM: использование антидепрессантов у кормящих матерей. Мед для грудного вскармливания . 2015; 10 (6): 290-299.
3. Johannsen BM, Larsen JT, Laursen TM, et al. Смертность от всех причин у женщин с тяжелыми послеродовыми психическими расстройствами. Am J Psychiatry .2016; 173 (6): 635-642.
4. Berle JØ, Spigset O. Использование антидепрессантов во время грудного вскармливания. Curr Womens Health Ред. . 2011; 7 (1): 28-34.
5. База данных по лекарствам и кормлению грудью (LactMed) [Интернет]. Bethesda, MD: Национальная медицинская библиотека; 2021. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/. Проверено 2 апреля 2021 г..
6. Ито С. Мать и дитя: использование лекарств во время беременности и кормления грудью. Clin Pharmacol Ther . 2016; 100 (1): 8-11.
7. Sachs HC, Комитет по наркотикам. Перенос лекарств и терапевтических средств в грудное молоко: обновленная информация по избранным темам. Педиатрия . 2013; 132 (3): e796-e809.
8. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, et al. Объединенный анализ уровней антидепрессантов у кормящих матерей, грудного молока и грудных детей. Am J Psychiatry . 2004; 161 (6): 1066-1078.
9. Беренс П.Д., Хейл Т.В. Принципы медикаментозной терапии при беременности и кормлении грудью. В: O’Connell MB, Smith JA, eds. Здоровье женщин на протяжении всей жизни: фармакотерапевтический подход . 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical; 2019.
10.Андерсон П.О., Соберан Дж. Б.. Моделирование проникновения наркотиков в грудное молоко. Clin Pharmacol Ther . 2016; 100 (1): 42-52.
11. MacQueen GM, Frey BN, Ismail Z, et al. Канадская сеть лечения настроения и тревожности (CANMAT), 2016 г. Клинические рекомендации по ведению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 6. Особые группы населения: молодежь, женщины и пожилые люди. Can J Psychiatry . 2016; 61 (9): 588-603.
12. Franssen EJF, Meijs V, Ettaher F, et al. Уровни циталопрама в сыворотке и молоке у матери и ребенка во время кормления грудью. Ther Drug Monit . 2006; 28 (1): 2-4.
13. Поттс А.Л., Янг К.Л., Картер Б.С., Шенал Дж.П. Некротический энтероколит, связанный с воздействием селективного ингибитора обратного захвата серотонина, эсциталопрама, в утробе матери и в грудном молоке. Дж Перинатол . 2007; 27 (2): 120-122.
14. Neuman G, Colantonio D, Delaney S, et al. Бупропион и эсциталопрам при кормлении грудью. Ann Pharmacother. 2014; 48 (7): 928-931.
15. Мюллер М.Дж., Прейс С., Пауль Т. и др. Серотонинергическая гиперстимуляция у недоношенных детей после приема сертралина с грудным молоком. Мед для грудного вскармливания . 2013; 8 (3): 327-329.
16. Schoretsanitis G, Augustin M, Sassmannshausen H, et al. Антидепрессанты в грудном молоке; сравнительный анализ показателей экскреции. Arch Womens Ment Health . 2019; 22 (3): 383-390.
17. Угуз Ф. Краткосрочная безопасность пароксетина плюс миртазапин в низких дозах в период лактации. Мед для грудного вскармливания . 2019; 14 (2): 131-132.
18. Chaudron LH, Schoenecker CJ. Бупропион и грудное вскармливание: случай возможного судорожного припадка у младенца. Дж. Клиническая психиатрия .2004; 65 (6): 881-882.
19. Grzeskowiak LE, Leggett C, Costi L, et al. Влияние использования ингибитора обратного захвата серотонина на количество грудного молока у матерей недоношенных детей: ретроспективное когортное исследование. Br J Clin Pharmacol . 2018; 84 (6): 1373-1379.
20. Damsa C, Bumb A, Bianchi-Demicheli F, et al. «Дофамин-зависимые» побочные эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: клинический обзор. Дж. Клиническая психиатрия . 2004; 65 (8): 1064-1068.
21. Инструкция по использованию справочника.В: Briggs GC, Freeman RK, Towers CV, Forinash AB, ред.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.