До какого срока токсикоз у беременных: Токсикоз при беременности на ранних сроках: когда начинается, на какой неделе

Токсикоз, как облегчить симптомы? — МЦ ADONIS в Киеве

Многие женщины ошибочно считают токсикоз на ранних сроках беременности нормальным физиологическим процессом. Чаще всего под этим диагнозом подразумевают легкую утреннюю тошноту, периодическую рвоту, повышенную чувствительность к запахам и вкусу пищи. Считается, что эти симптомы не опасны и сами проходят ко второму триместру. Однако это заблуждение: при сильном токсикозе могут развиться осложнения, повышающие риск прерывания беременности и сильного ухудшения здоровья женщины.

В медицинской среде под диагнозом токсикоз подразумевают, кроме тошноты и рвоты, еще целый комплекс патологических изменений в состоянии беременной в течение первого триместра. Симптомы токсикоза – это только внешнее проявление сложных процессов внутри женского организма. Согласно статистике, он развивается почти у 90% беременных. При том, что данный синдром не является естественным процессом, его легкие проявления начали считать одним из вариантов нормы.

На каких сроках беременности развивается токсикоз

У некоторых женщин ранний токсикоз начинается на сроке 2-4 недель беременности, но чаще всего – на 6-8 неделе, когда в организме происходит уже много физиологических изменений.

Длиться токсикоз может в течение нескольких месяцев – до 13 или 16 недели беременности.

В последнем триместре беременности у женщин может развиваться гестоз, который ошибочно называют поздним токсикозом. Это тяжелое осложнение беременности, которое сопровождается повышением артериального давления, ухудшением работы сердечно-сосудистой системы, почек и головного мозга.

Симптомы токсикоза

Вопреки распространенному мнению токсикоз у беременных имеет достаточно много симптомов, но некоторые из них развиваются только при средней или тяжелой степени.

Данное состояние может сопровождаться:

• Повышенным слюноотделением;
• Тошнотой;
• Рвотой;
• Дерматозами;
• Мышечными судорогами;
• Остеомаляцией, или размягчением костных тканей;
• Желтухой;
• Бронхиальной астмой и другими патологически изменениями в организме.

Самыми распространенными признаками являются тошнота и периодические приступы рвоты. Они встречаются у большинства беременных. Кроме этого кратковременную тошноту и рвоту до 1-2 раз в сутки на сроке меньше 13 недель относят к варианту нормы.

Другие симптомы развиваются при средней и тяжелой степени. При этом самочувствие беременной сильно ухудшается и ей может быть показана срочная госпитализация.

Чем опасен ранний токсикоз

Рвота у беременных является одним из проявлений раннего токсикоза. Однако в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), ее выделяют в отдельную единицу.

По частоте приступов рвоту разделяют на 3 степени:

• Легкую – менее 5 раз в сутки;
• Среднюю – по 5-10 раз в сутки;
• Тяжелую – до 20-25 раз в сутки.

Если у беременной рвота случается ежедневно больше 1-2 раз в день, ей обязательно нужно обратиться за медицинской помощью. Это состояние может провоцировать сильное обезвоживание организма и развитие других патологических процессов.

При развитии легкой степени рвоты из-за обезвоживания беременная может терять до 1-3 кг веса в неделю (до 5% от своей массы тела). При средней тяжести, когда рвота с желчью повторяется от 6 до 10 раз в сутки, потеря веса может достигать 3-5 кг в течение недели или полутора. Также на фоне этого у женщины может повышаться температура тела, снижаться артериальное давление, повышаться пульс и уровень ацетона в моче. Это же, только в большей степени, происходит при рвоте тяжелой степени. В этом случае из-за потери жидкости и полного неусвоения пищи снижение веса может достигать 8-10 кг в неделю. Пациенток с тяжелой степенью рвоты, как правило, госпитализируют и временно переводят на парентеральное питание.

При обильной рвоте у беременных происходит:

• Нарушение всех обменных процессов в организме;
• Истощение и снижение массы тела, вызванное обезвоживанием и недостаточным питанием;
• Выработка кетоновых тел (молекул похожих на ацетон), повышение концентрации которых опасно для печени и почек;
• Дистрофические изменения в печени, почках, легких и сердце.

В редких случаях из-за постоянных позывов к рвоте у женщин может появляться ретротрахиальная гематома, локализирующаяся между стенками матки и плодным яйцом. На фоне этого, а также общего ослабления организма и развития патологических процессов повышается риск прерывания беременности.

Не менее опасно и повышенное слюноотделение. В течение суток оно может приводить к потере организмом более 1 литра жидкости.

При сильной рвоте или появлении других симптомов патологических нарушений в организме, таких как судороги или одышка, беременной рекомендована срочная консультация гинеколога, который проведет диагностику и определит тактику лечения.

Причины токсикоза у беременных

Точная причина развития токсикоза при беременности не установлена. На сегодняшний день существует несколько гипотез.

Основными из них являются:

• Нервно-рефлекторная;
• Гормональная;
• Иммунная;
• Психогенная.

Согласно нервно-рефлекторной теории, при беременности усиливается работа подкорковой части головного мозга, где расположены центры, отвечающие за обоняние, слюноотделение, работу желудка и другие. Из-за этого у беременной якобы и появляются тошнота и рвота, а также изменения настроения.

Сторонники гормональной теории утверждают, что токсикоз развивается по причине изменения гормонального фона в результате появления нового органа – плаценты. Именно в ней вырабатывается хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), по повышению содержания которого в крови и определяют наступление беременности в первые недели. Доказательством данной теории считается совпадение наивысшего уровня ХГЧ в крови с появлением тошноты и приступов рвоты.

По иммунной теории, тошнота у беременных связана с реакцией организма на чужеродное тело, которым является эмбрион.

Психогенная теория базируется на эмоциональных причинах. Считается, что тошнота возникает из-за стресса и тревог, которые появляются у женщины на фоне беременности. В научной среде у этой теории меньше всего сторонников.

Хотя точная причина токсикоза не подтверждена, специалисты выделили факторы риска его развития, а именно:

• Заболевания органов желудочно-кишечного тракта, печени и щитовидной железы;
• Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• Перенесенные аборты;
• Астенический тип телосложения;
• Частые стрессы;
• Несбалансированное питание.

Считается, что фактором риска также является многоплодная беременность.

Методы лечения и профилактики

При появлении частой рвоты или других тревожных симптомов акушер-гинеколог, который ведет беременность, назначает женщине общий анализ мочи и крови. На основе их результатов он определяет степень токсикоза, от которой зависит тактика лечения. При тяжелой степени, сопровождающейся сильной рвотой, женщину могут направить на госпитализацию, а при легкой – назначить медикаментозное лечение и порекомендовать придерживаться определенных правил.

Обычно, женщинам советуют:

• Правильно питаться, соблюдая норму потребления белков, жиров и сложных углеводов;
• Разделить питание на 5-6 приемов;
• Завтракать сразу после пробуждения, не вставая с постели;
• Пить много воды и травяных чаев, если они хорошо усваиваются.

Этих же правил можно придерживаться для профилактики. Однако не стоит забывать, что они не являются универсальными и далеко не всегда помогают избавиться от токсикоза. В каждом случае для облегчения симптомов врач подбирает индивидуальные методы. Специальных таблеток от токсикоза нет, а принимать какие-либо лекарства без назначения врача беременным опасно.

Токсикоз и другие трудности беременной — Материнство в Хабаровске

Токсикоз и другие трудности беременной,

6-13 неделя

Не  пожалейте времени на то, чтобы понять от чего вам хуже и от чего лучше. Многие женщины обнаруживают, что с тошнотой помогают справиться минимальные дополнения к стилю жизни.

Если вас тошнит по утрам, попробуйте, не вставая с постели, съедать печеньице, запивая стаканом воды. Возможно, вам сейчас лучше избегать спешки по утрам и добираться на работу после часа пик. Распределяйте работу в соответствии с вашим самочувствием, а если от каких-то обязанностей вам становится хуже, меняйтесь с коллегами.

Если вы можете есть, ешьте все, что захочется — на здоровом питании можно сосредоточиться позже. Сейчас вам может стать лучше просто от повышения сахара в крови, так что «поклюйте» хоть что-нибудь, а потом, когда тошнота пройдет сможете поесть как следует. Ешьте часто и понемногу. Всегда носите с собой яблок, орешки или бутерброды, чтобы успеть перекусить, пока вас не начало тошнить.

Если вы не можете есть, постарайтесь больше пить — воды, разбавленных соков или даже бульона. Попытайте счастье с мороженым: очень холодные продукты обычно не пахнут.

Очень важно следить за тем, чтобы пить много жидкости. Если и это вам трудно, вот несколько подсказок:

— Держите под рукой стакан воды

— Пейте через соломинку

— Экспериментируйте: вода-обычная или газированная — с лимонным соком. Подберите нужную пропорцию.

— Меняйте температуру жидкостей — вода со льдом, теплая вода с лимоном, охлажденные фруктовые чаи.

— Иногда помогает есть и пить одновременно — выпейте чего-нибудь и попробуйте после этого поесть.

Критические сроки беременности — чем они опасны?

Чудесный период ожидания малыша практически для каждой женщины является далеко не безмятежным: сколько тревог, волнений и сомнений возникает у будущих мам в это время — их просто невозможно перечесть. В большинстве случаев все опасения бывают напрасны — малыш благополучно развивается и растет. Однако нужно помнить, что существуют и так называемые критические сроки беременности, когда невнимательность к себе и своему организму может привести к плачевному результату — ее самопроизвольному прерыванию.

Первый триместр

Начало зарождения новой жизни в организме женщины, или 2-3 неделя беременности, считается первым критическим периодом. Связано это с тем, что яйцеклетка может быть оплодотворена, но из-за изменений в результате воспалений, нарушений гормонального фона, наличия узлов, рубцов, миом или синехий на внутренней слизистой оболочки матки имплантация не происходит, зародыш погибает и удаляется из организма матери во время менструации. Однако даже если имплантация и произошла, зародыш может перестать развиваться и произойдет самопроизвольный выкидыш на раннем сроке, и основная причина такого хода событий — хромосомные аномалии.

Второй критический период первого триместра начинается на 8 и заканчивается на 12 неделе беременности. В это время основной причиной прерывания считают гормональную недостаточность, нарушающую процесс формирования плаценты. Это состояние может быть связано со сниженной работой желтого тела яичников, чрезмерной выработкой надпочечниками андрогенов — мужских половых гормонов, а также сбоями в работе гипофиза или щитовидной железы. Угроза прерывания беременности может быть устранена с помощью правильно подобранного и своевременно назначенного гормонального лечения, которое позволит благополучно кроху до положенного срока.

Кроме того, на всем протяжении первого триместра беременности плод может перестать развиваться из-за следующих неблагоприятных факторов окружающей среды:

• прием матерью несовместимых с беременностью лекарств
• вредные условия ее работы
• наличие вредных привычек
• физические воздействия — радиация, вибрация, интенсивные спортивные тренировки и т.п.
• острые инфекционные заболевания (грипп, цитомегаловирус, герпес, краснуха и прочие)
• тяжелые стрессовые ситуации

И даже если плод развивается дальше, негативное воздействие большинства указанных факторов может проявиться через несколько месяцев беременности или даже после появления малыша на свет: это могут быть анатомические нарушения или тяжелые пороки развития. Поэтому весь первый триместр развития новой жизни можно считать «критическим».

Второй триместр

Третий критический период беременности выпадает на 18-24 недели беременности и в большей степени связан он с активным ростом матки. В это время самопроизвольное прерывание чаще всего происходит из-за истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), в результате которой плодное яйцо под действием силы тяжести опускается вниз, теряет целостность и запускает механизм родовой деятельности. Однако вовремя выявленное укорочение и расширение цервикального канала позволяет наложить швы на шейку матки или установить акушерский пессарий и благополучно продлить беременность. Здесь же следует вспомнить и об инфекционных заболеваниях, в том числе внутриматочной инфекции, которые могут нарушить функции плаценты, привести к излитию вод из плодного пузыря и позднему выкидышу.

Еще одна распространенная причина прерывания процесса вынашивания плода на этом сроке — предлежание плаценты или ее низкое расположение: по разным причинам она может отслоиться, вызвать сильнейшее кровотечение и смерть плода. Кроме того, на этом сроке беременность может перестать развиваться из-за нарушений развития мозга и важнейших функциональных систем малыша, вызванных вредным воздействием на них разных негативных факторов в первом триместре.

Третий триместр

В этом триместре — на 28-32 неделях — имеет место четвертый критический период. Угроза преждевременных родов может возникнуть из-за недостаточности работы плаценты, ее преждевременной отслойки, тяжелых формам позднего токсикоза беременных,ИЦН и различных гормональных нарушений. Кроме того, из-за перерастяжения матки большинство многоплодных беременностей завершаются именно в этот срок. Дети, появившиеся на свет в этот период, уже жизнеспособны, однако нуждаются в длительной квалифицированной медицинской помощи.

Кроме всех перечисленных выше периодов, критическими сроками для женщин, имевших в прошлом репродуктивные потери, являются дни плановой менструации, выкидышей или «замирания»  беременностей. Врачи считают, что в эти сроки организм может «вспомнить» о необходимости гормональных перестроек, поэтому внимательно наблюдают за состоянием будущей мамы и малыша и своевременно назначают лечение при возникновении любой угрозы.

Чтобы благополучно преодолеть опасные периоды беременности, необходимо при приближении данных сроков избегать любых физических нагрузок, стрессов и при необходимости посещать врача. Кроме того, при появлении болей, кровянистых выделений или других настораживающих симптомов следует также как можно скорее обращаться за медицинской помощью. Только внимательное отношение к себе поможет благополучно выносить здорового малыша и родить его в положенное природой время.

Берегите себя и своего кроху!

Можно ли заниматься любовью во время беременности?

В положении у многих женщин усиливается сексуальное влечение. Это связано со многими факторами — увеличивается чувствительность сосков, кровь приливает к половым органам.

Будущим папам тоже часто трудно устоять — женская фигура кажется более притягательной благодаря увеличивающейся груди и новым формам тела. Но все-таки мучает вопрос — точно ли это безопасно для малыша? Большинство специалистов пришли к выводу, что заниматься сексом во время беременности не то что вредно, а даже полезно. Если беременность протекает без всяких осложнений и мама чувствует себя отлично, то совершенно нет смысла отказывать себе в удовольствии.

После оргазма даже можно почувствовать шевеление малыша — это от того, что он понял, что вы делаете! Шутка ) Малыш шевелится от сокращения матки, но для него это не опасно. Итак, плюсы:

• Если женщина довольна и счастлива, то счастлив и ребенок. Мамины эндорфины передаются ребенку через кровь.
• После оргазма матка немного сокращается. Это воспринимается малышом как легкий массаж, что готовит его к будущим родам, ведь ему предстоит испытать нечто подобное при появлении на свет.
• Во время занятия любовью закрепляется связь между родителями. Это важно для ребенка, он это чувствует. А также слышит и радостно воспринимает нежные слова и другие выражения чувств.
• Стенки матки обогащаются полезными веществами за счет спермы. Они становятся более эластичными, что помогает при родах.
• Занятие сексом помогает справиться с запорами, которые нередко мучают будущих мамочек. В каких случаях лучше воздержаться: — Плохое самочувствие. Занятие сексом может привести к усилению токсикоза.
• Кровянистые выделения (даже если они были только на ранних сроках).
• Существование угрозы выкидыша.
• Признаки инфекции у кого-либо из партнеров.
• Вы ждете двух или более малышей.
• Самые ранние сроки беременности. (потому что еще до конца не ясно, как развивается малыш).
• Какие-либо другие осложнения. Подведем итоги.

Заниматься любовью не противопоказано и даже приветствуется, при условии, что беременность проходит без осложнений. Но если вы все — таки не уверены, обратитесь к гинекологу.

Причина пищевых капризов беременных: это не потому, что их организму чего-то не хватает

• Вероник Гринвуд
• BBC Future

25 июля 2020

Автор фото, Getty Images

Что стоит за странными пищевыми причудами беременных? Скорее всего, совсем не то, о чем мы привыкли думать.

Все мы тысячу раз слышали истории про беременную, которой среди ночи так захотелось соленого огурчика с мороженым, что она отправила мужа на поиски вожделенных продуктов. Или которой страстно хочется шоколада — но не любого, а именно такого, который не найти в магазинах поблизости.

Впрочем, почему же «слышали»? Возможно, вы сами испытывали необъяснимое желание съесть нечто особенное, когда были беременны.

Часто пытаются объяснить это тем, что пищевые капризы беременных происходят из-за того, что их организму (или организму развивающегося плода) вдруг потребовались определенные питательные вещества, и в таком объяснении даже есть что-то привлекательное, умиляющее.

В конце концов, вынашивать ребенка — процесс трудный, долгий, не всегда приятный и порой загадочный. И если у жгучего желания срочно съесть бургер, а то и два, имеется такая веская причина — что ж, так тому и быть.

Однако если взглянуть на научные исследования этого феномена, все оказывается гораздо более сложным и увлекательным.

Исследователи обнаружили, что пищевые капризы беременных (как понятие) существовали далеко не во всех культурах.

И в тех неанглоязычных странах, в которых беременные женщины иногда сообщают о своих внезапно возникших пищевых желаниях, они хотят совершенно иного, чем, например, женщины в США и Великобритании. Скажем, в Японии чаще всего им хочется такой прозаической вещи, как рис.

Идем дальше: исследования, в ходе которых пытались выяснить, получает ли организм из тех продуктов, которые чаще всего так хотят съесть беременные, особенные питательные вещества, что ему необходимы, не нашли этому никакого подтверждения.

Фактически женщины, которые сообщали о непреодолимом желании что-то съесть, набирали из-за этого гораздо больше веса, чем считается здоровым при беременности, что могло привести к большему количеству осложнений.

Это, впрочем, означает не то, что женщины выдумывают все свои желания. А то, что причины их капризов совершенно иные, они диктуются не биохимической нуждой.

Помочь может понимание того, почему людям вообще внезапно хочется той или иной пищи, полагает Джулия Хормс, профессор психологии Университета штата Нью-Йорк в Олбани, исследующая пищевые капризы на разнообразном материале.

Например, по ее словам, около 50% женщин в США сообщают о страстном желании есть шоколад в течение недели, предшествующей месячным.

Ученые решили разобраться, связано ли такое желание с некими питательными веществами в шоколаде, важными для менструации, или же оно отражает гормональные изменения.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Пищевые капризы могут быть связаны с психологией или культурными традициями того или иного общества

В одном из экспериментов психолог давал женщинам коробку и просил съесть ее содержимое, когда вдруг приспичит что-то съесть.

В некоторых коробках был молочный шоколад, в котором присутствуют все обычные ингредиенты шоколада и который к тому же дает приятное ощущение тающей во рту сладости.

В других — белый шоколад, не содержащий твердых веществ какао (которые придают молочному и темному шоколаду темную окраску), но все равно имеющий приятную фактуру.

В третьих — конфеты из какао со всеми питательными веществами какао, но не дающие того приятного ощущения во рту, которое дает шоколад.

Выяснилось, что белый шоколад имел наибольший успех в удовлетворении желаний, и это говорит о том, что капризы не подстегиваются какими-то особо полезными ингредиентами какао.

В других исследованиях «шоколадных капризов» не было обнаружено их связи с уровнем гормонов.

На самом деле женщины и в период климакса продолжали испытывать желание есть шоколад, подчеркивает Хормс, они просто начинали приписывать это другим причинам.

Всё это подводит нас к тому, что источник пищевых капризов — в психологии или в культурных традициях. Острое желание съесть печенье, плитку шоколада или пачку чипсов может родиться просто как мысль, а затем расти все больше и больше, превращаясь в навязчивую идею, которой трудно противостоять.

В то же время мысли о чем-то вкусненьком могут соседствовать с чувством вины.

«В этом есть определенная неоднозначность, — рассуждает Хормс. — С одной стороны, тот же шоколад несомненно вкусен по определению, а с другой — культура, в которой я живу, говорит мне, что я не должна его есть. Мне по-настоящему его хочется, а нельзя…» И это имеет свои последствия.

В частности, если ты долго сдерживаешь себя и у тебя в голове уже сформировался барьер (тебе не позволено есть эту пищу!), будет крайне трудно устоять и не потерять контроль над своими желаниями, когда ты дорвешься до запретного лакомства.

И тогда, съев кусочек торта, ты, вместо того чтобы почувствовать удовлетворение и заняться чем-то другим, съедаешь еще три куска.

Масла в огонь подливает еще и то, что женщины во время беременности могут ограничивать себя в определенной еде — либо придерживаясь более здоровой диеты, либо следуя рекомендациям врача.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Регулярно съедая по кусочку шоколада, можно удержать себя от срыва в бесконтрольное пожирания плитки за плиткой

Все перечисленные обстоятельства рождают — по крайней мере, в некоторых странах мира — ситуации, в которых пищевые капризы возникают более часто и с большей вероятностью, их труднее контролировать, что может привести, скажем, к набору лишнего веса.

Кроме того, во время беременности капризы женщины в еде не принято осуждать.

«В нашей культуре есть определенные моменты и жизненные ситуации, когда женщин не принято осуждать за то, что они едят пищу, которой обычно положено сторониться, — говорит Хормс. — Например, такими ситуациями в обществе считаются предменструальный синдром и беременность».

Понимание того, что именно ведет к острому желанию что-то съесть, может предотвратить переход от простой мысли о пирожном к обжираловке пирожными, подчеркивает Хормс.

Один способ — использовать отвлекающие факторы, как визуальные, так и, например, обонятельные. Другой — с помощью самосозерцания и осознанности, достигаемых в медитации, признать наличие желания и дать ему уйти, отпустить его.

Профессор Хормс также рекомендует, если вам, например, сильно хочется шоколада, купить плитку очень высокого качества и ежедневно съедать по паре кусочков, таким образом не давая пищевому капризу превратиться в одержимость и подчинить вас себе.

Что же касается пищевых капризов во время беременности, то здесь может играть дополнительную роль культурный фактор: беременность для женщины — это очень напряженное время, и пройти его без чьей-то помощи бывает трудно.

Исследование, в котором приняли участие женщины Танзании, сообщавшие ученым о своем остром желании поесть мяса, рыбы, продуктов из зерна, фруктов и овощей, показало: когда женщина получала желаемое, она воспринимала это как знак поддержки со стороны мужа и семьи.

И в самом деле, чтобы принести во втором часу ночи своей беременной жене соленых огурчиков, требуется немало самоотверженности, которая доказывает: человек по-настоящему заботится о жене.

Хотя соленые огурчики сами по себе отличная вещь, тот факт, что ваш любимый принес их вам и думал о вас, придает им дополнительную ценность.

Прочитать оригинал этой статьи на английском языке можно на сайте BBC Future.

Токсикоз I половины беременности

Многие женщины жалуются на тошноту и другие недомогания – непереносимость запахов, определенной пищи уже с первых же недель после зачатия, причём у каждой будущей мамочки они проявляются по-разному. На медицинском языке эти явления носят общее название «токсикоз». При беременности – это явление достаточно распространенное, причём чаще токсикоз наблюдается у женщин, которые впервые готовятся стать мамой. В начале беременности токсикоз, как правило, непродолжителен и менее опасен, чем токсикоз (или гестоз) второй половины беременности.

Токсикоз 1 половины беременности

Из-за чего же возникает токсикоз?

После того как произошло зачатие, вместе с плодом начинает развиваться и плацента, которая формируется примерно к 16 неделям. До этого периода она не способна полностью защитить организм женщины от продуктов обмена веществ, выделяемых ребенком, и они поступают в кровь матери, вызывая интоксикацию, которая и является основной причиной токсикоза. Другой причиной токсикоза являются гормональные изменения, которые происходят в женском организме при беременности: становятся более чувствительными и возбудимыми центры обоняния и осязания, те участки гортани, которые отвечают за рвотный рефлекс. Из-за этого и возникают рвота, тошнота или отвращение, вызываемое определенными вкусами и запахами, никак не влияющими на женщину в обычном ее состоянии.

По мнению акушеров-гинекологов, реакция женщины на эти изменения во многом зависит от наследственных факторов: если мама беременной женщины не испытывала острых приступов токсикоза, то и дочь скорее всего так же легко перенесет беременность. Есть и обоснованное мнение, что токсикоз первой половины беременности как бы сообщает женщине о том, что её гормональный фон изменяется, и все в её организме идет естественным образом, так как задумала природа.

Врачи рекомендуют терпеливо пережить признаки токсикоза первых недель беременности. Если приступы рвоты не дают возможности нормально жить, то наш акушер-гинеколог назначит Вам мягкие препараты растительного происхождения, которые облегчат Ваше состояние, снизив интоксикацию, и при этом никак не повредят будущему малышу. После 14-16 недель Ваше состояние должно полностью нормализоваться. А до этого времени, если токсикоз не слишком острый, можно попробовать воспользоваться народными средствами. Например, некоторые женщины начинают утро с завтрака в постели. Подкрепившись, они перестают ощущать тошноту. Другим помогают подсоленные сухарики, третьим – сладкий горячий чай, четвёртым – подкислённая лимоном водичка…

А еще желательно, чтобы домашние понимали Ваше состояние и «входили в положение». Если беременную женщину раздражает терпкий запах мужской туалетной воды, мужчина должен прекратить ею пользоваться. Или если причиной тошноты становится пища с резким ароматом (кофе, чеснок, лук, различные соусы), семья должна временно исключить эти блюда из рациона. Хорошо, если будущая мама не перегружена работой, живет в атмосфере согласия, всеобщей любви, правильно питается, достаточно спит, вдоволь двигается и положенное количество часов проводит на свежем воздухе. Постарайтесь хотя бы немного приблизить себя к этому идеалу – ради Вашего ребенка. А в карьере вы все обязательно наверстаете потом, когда ваш чудесный малыш появится на свет!

Конечно, токсикоз – неприятное явление, но все же временное. И оно не идет ни в какое сравнение с радостью материнства. Поэтому ни в коем случае не думайте плохо о будущем ребенке, когда Вас всего лишь тошнит по утрам. Лучше представьте, каким чудесным, милым, мягким и нежным будет Ваш ребёнок, когда родится!

Летим в отпуск во время беременности. Правила, рекомендации, советы

«Вестник АТОР» с помощью врачей-гинекологов и страховщиков составил свод самых важных советов и рекомендаций, которые понадобятся беременным во время планирования, подготовки, перелета и пребывания на летнем пляжном отдыхе – от выбора страховки до правил безопасного загара и питания.

О деталях и нюансах организации летнего отпуска при беременности «Вестнику АТОР» рассказали:

Наталья Бадикова, врач акушер-гинеколог с 13-летним стажем, урогинеколог, кандидат медицинских наук

Юлия Алчеева, исполнительный директор страховой компании ERV, крупнейшего игрока на рынке монотуристического страхования в России. 

Из нашего обзора вы узнаете:

• 
  В каком периоде беременности можно вылетать в отпуск, а в каком лучше остаться дома
• 
  До какой недели беременности можно лететь в отпуск за рубеж
• 
  Какую страховку выбрать беременным
• 
  Что нужно сделать до отпуска беременной женщине и какие документы взять
• 
  При каких симптомах беременной лучше отложить поездку
• 
  Самолет, машина, поезд – что безопаснее для беременных?
• 
  Можно ли беременным проходить сканер при досмотре в аэропорту
• 
  Авиаперелет при беременности: как себя вести и что брать с собой
• 
  Какую страну выбрать для пляжного отпуска во время беременности
• 
  Как загорать во время беременности
• 
  Где безопасно купаться беременной – море или бассейн
• 
  Как питаться беременным в отпуске
• 
  Что делать, если узнали о беременности во время отпуска

I. ПЛАНИРУЕМ ОТПУСК ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

КОГДА БЕРЕМЕННЫМ МОЖНО ЛЕТАТЬ В ОТПУСК, А КОГДА ЛУЧШЕ ОСТАТЬСЯ ДОМА

В любом случае, принимать решение о турпоездке во время беременности следует только после прохождения необходимых обследований и анализов – чтобы убедиться в нормальном течении беременности, исключить патологические состояния.

Чтобы исключить риски при раннем бронировании, беременным женщинам всегда стоит брать при покупке тура расширенную страховку – с включенной опцией страхования от отмены поездки. Если же о беременности узнали позже покупки тура – такую страховку стоит приобрести отдельно, как и специальную медицинскую страховку (но об этом дальше).

По мнению медиков и страховщиков, если нет медицинских противопоказаний, лучше всего отправляться на пляжный отпуск с авиаперелетом во втором триместре беременности, с некоторыми ограничениями – в первом и первой половине третьего триместра (до 31 недели)

«Срок беременности с 14 недели по 23 неделю, по врачебной практике, наиболее «спокойный» и относительно безопасный срок для перелетов и любых путешествий», – говорит Наталья Бадикова, врач акушер-гинеколог.

Срок беременности с 14 недели по 23 неделю, по врачебной практике, наиболее «спокойный» и относительно безопасный срок для перелетов и любых путешествий

По словам врачей, дело не только в том, что до 12 недели у беременных часто наблюдается токсикоз, который проявляется в утомляемости, тошноте, плохом самочувствии, изменении вкусовых пристрастий и т.п., что, безусловно, спокойному отдыху не способствует. Но и в том, что до 14 недели включительно в организме женщины идет интенсивная основная «закладка» всех систем и органов малыша – и ей важно не помешать. Кроме того, в России самый важный скрининг при беременности выполняется как раз в конце первого триместра – с 11 по 14 неделю. Этот скрининг включает специализированную УЗИ-диагностику, расчет индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией и еще ряд сложных исследований. Его крайне нежелательно пропускать, поэтому путешествие далеко от места медицинского наблюдения с 11 по 14 неделю беременности лучше исключить вообще.

То же правило касается и 18-21 недели – в это время беременные проходят второй скрининг (перинатальную диагностику аномалий развития плода, очень важное исследование), поэтому необходимо быть в зоне досягаемости клиники, где он проводится, и правильно спланировать дату начала и окончания тура так, чтобы успеть пройти это обследование.   

ДО КАКОЙ НЕДЕЛИ БЕРЕМЕННОСТИ МОЖНО ЛЕТЕТЬ В ОТПУСК ЗА РУБЕЖ БЕРЕМЕННОСТИ

Отметим, что третий триместр беременности в целом не рекомендован для путешествий с авиаперелетом и сменой климата. В частности, врачи считают крайне нежелательным лететь в отпуск с 28 недели беременности вплоть до родов, если:

• 
  есть отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (прерывание беременности ранее, выкидыши, замершие беременности, серьезные гинекологические заболевания и т.п.)
• 
  есть серьезные соматические сопутствующие, в том числе аутоиммунные, заболевания
• 
  речь идет о многоплодной беременности (двойня или тройня).

Однако если беременность протекает нормально, без осложнений, то туристке можно отправиться на пляжный отдых за рубеж, но так, чтобы он закончился не позже 31 недели беременности.

Почему именно этот срок? Дело не только в повышенном риске на этой стадии, но и в том, что все существующие в России специальные страховые продукты с опциями для беременных предусматривают страховое покрытие медицинских расходов беременным только до 31 недели как максимум. Поэтому все путешествия беременных, начиная с 32 недели, не застрахует ни одна страховая компания. Таких полисов попросту нет – а значит, осложнения или преждевременные роды за границей грозят огромными суммами, выставленными за лечение.

После 32 недели и врачи, и страховщики дают всем добрый совет: не путешествовать за границу, если только речь не идет о каких-то сложных жизненных ситуациях. К этому совету стоит отнестись крайне серьезно. Статистика крупнейшего туристического страховщика, ERV, неутешительна: 9 из 10  женщин, обратившихся за границей за медпомощью по поводу осложнения беременности, теряют ребенка.

Наконец, напомним и про еще один фактор. При сроке беременности 30-34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины. То есть, в этот период также лучше быть в зоне досягаемости ЛПУ, где происходит наблюдение по беременности.

КАКУЮ СТРАХОВКУ ВЫБРАТЬ БЕРЕМЕННЫМ

«Первое, что должны понимать туристы: для беременных, выезжающих за рубеж, нужна специальная и отдельная страховка с опциями именно для беременных. Ни один базовый страховой полис на рынке, который идет «по умолчанию» в обычном турпакете, не покрывает никакие риски осложнений беременности при сроке 12-31 недели. Турист в этом случае должен попросить турагента или оформить сам дополнительную страховку по специальной программе», – отмечает исполнительный директор страховой компании ERV.

Для беременных, выезжающих за рубеж, нужна специальная и отдельная страховка с опциями именно для беременных – это не та страховка, что уже есть в турпакете

Абсолютное большинство российских страховых компаний не включают в базовые программы и риски осложнений беременности на сроке до 12 недель. Единственное исключение на рынке – страховки ERV, которые и в «базовом» варианте признают осложнения беременности на сроке до 12 недель страховым случаем, так как есть вероятность, что застрахованная могла не знать о своей беременности на ранних сроках. 

Страховые продукты для беременных, начиная со срока в 12-13 недель, есть в ассортименте всех крупных игроков страхового рынка, турист может выбрать такие страховки по набору опций, сумме страхового покрытия или цене.

Что касается страховок, которые покрывают риски до 31 недели беременности (это максимальный срок), то их относительно немного. Самая «полная» страховка – опять у ERV (тариф Optima): помимо срока до 31 недели включительно, в покрытие здесь включены медицинские расходы не только женщины, но и 10 тысяч евро на выхаживание ребенка в медицинском учреждении в случае преждевременных родов (другие компании покрывают только расходы на медобслуживание матери). Этой суммы хватит на длительное выхаживание малыша с применением специального оборудования в Европе или Турции.

И конечно же, страховка должна обязательно подразумевать опцию «отмена поездки» (в обиходе это называют также «страховка от невыезда»). Состояние беременной женщины меняется, и может случиться так, что прямо перед поездкой у нее будут противопоказания к перелету. Важно помнить, что если туристка летит с мужем, детьми, иными родственниками, то полную сумму всего тура они все получат только в том случае, если «страховка от невыезда» оформлена на всех них (а не только на саму беременную). 

ЧТО НУЖНО СДЕЛАТЬ ДО ОТПУСКА БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЕ И КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ ВЗЯТЬ

Перед поездкой (за 3-7 дней) необходимо посетить терапевта и лечащего врача-гинеколога, получить консультацию и при необходимости пройти назначенные анализы и процедуры.

Нужно попросить врача выдать справку для авиакомпании о сроке беременности и об отсутствии медицинских противопоказаний (без нее при наличии внешних признаков беременности некоторые авиаперевозчики могут не допустить на борт самолета).

«Помимо страховки, документов на тур и паспортов, следует взять также обменную карту – особенно если едете в Россию. Для удобства и для спокойствия отдыхающей можно также взять у лечащего врача выписку со своим анамнезом, назначениями, результатами последнего УЗИ, скрининга и пр., и перевести их если не на язык страны пребывания, то хотя бы на английский язык», – советует врач-гинеколог Наталья Бадикова.

Также было бы хорошо, чтобы лечащий врач мог быть на связи с туристкой во время отпуска. Современные сервисы телемедицины это позволяют. Например, до поездки можно уточнить у своего врача, консультирует ли он удаленно в специальном приложении, или приобрести подписку на несколько телемедицинских консультаций проверенного оператора телемедицины. Кстати, гинекологи тоже консультируют удаленно.

ПРИ КАКИХ СИМПТОМАХ БЕРЕМЕННОЙ ЛУЧШЕ ОТЛОЖИТЬ ПОЕЗДКУ

«Тянущие боли в нижних отделах живота в первом триместре беременности, тянущие, схваткообразные боли или напряжение (ложные и истинные схватки) – во втором и третьем триместре беременности перед поездкой – тревожный звонок. Это безусловные поводы для немедленного обращения к врачу. Коричневатые мажущие или, тем более, алые кровянистые выделения на любом сроке беременности, водянистые – во втором и третьем триместре – также повод сразу же обратиться к врачу, а не ехать в аэропорт», – говорит Наталья Бадикова.

Среди других «нехороших» признаков, которые говорят о необходимости оперативной консультации туристки у врача – резкая головная боль, сопровождаемая шумом в ушах. Это может быть первые признаки гестоза или преэклампсии. Поводы отложить поездку для беременной – рвота, понос, а также обострения сопутствующих заболеваний.

Для того, чтобы беременной безболезненно отменить поездку по состоянию здоровья и не потерять деньги, при покупке тура или отдельно (но максимум за 5 дней до вылета) нужно оформить страховку от невыезда на всех участников тура, о которой мы уже говорили. Как правило, ее стоимость – 5% от суммы всего тура.

II. АВИАПЕРЕЛЕТЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

САМОЛЕТ, МАШИНА, ПОЕЗД – ЧТО БЕЗОПАСНЕЕ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ?

Вопреки бытующему мнению, самолет – вовсе не самый «рискованный» вид транспорта для беременных.

«Многие думают, что безопаснее всего беременным путешествовать на личном автомобиле благодаря тому, что можно остановиться, где пожелаешь. Но это не так. Так, как трясет в автомобиле, не трясет нигде, даже в поезде. Кочки, резкое торможение, аварийно-опасная обстановка на дороге – все это очень негативно отражается на состоянии беременности. Плюс длительная гиподинамия, укачивание, запах бензина – это может запустить каскад патологических реакций», – считает доктор Бадикова.

Что касается поезда, то если это комфортабельный экспресс, и особенно если переезд не длительный (3-4 часа, «Сапсан»), то его вполне можно рассмотреть. Можно рассматривать и новые двухэтажные экспрессы «Москва-Сочи». В иных случаях, особенно если поезд старый, с соответствующими возрасту санузлами, врачи рекомендуют подумать о самолете вместо поезда.

МОЖНО ЛИ БЕРЕМЕННЫМ ПРОХОДИТЬ СКАНЕР ПРИ ДОСМОТРЕ В АЭРОПОРТУ

Опасны только аппараты с рентгеновским излучением – поэтому следует узнавать, какой тип сканера в аэропорту. Если на аппарате есть соответствующий значок, то следует предъявить работнику аэропорта справку о беременности и пройти другие досмотровые процедуры.

Однако современные аппараты в аэропортах не опасны беременным. «Современные сканеры в аэропортах используют низкочастотное электромагнитное поле. Это не ионизирующее излучение, вреда организму беременной и малышу от него нет, как и от УЗИ», – говорит Наталья Бадикова.

АВИАПЕРЕЛЕТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: КАК СЕБЯ ВЕСТИ И ЧТО БРАТЬ С СОБОЙ

У авиаперелета тоже есть свои факторы, которые отрицательно могут сказываться на здоровье беременных. Риски есть, но если беременная чувствует себя хорошо, и врачи не имеют возражений против отпуска, летать можно. 

Во-первых, это перепады артериального давления при взлете и посадке. С этим обычно борются созданием состоянием покоя (в полет надо взять специальную подушку с регулируемым наддувом, одноразовые беруши, маска на глаза), и обильным питьем (простой воды без газа). Воду можно спокойно купить уже в аэропорту после прохождения границы. Также неплохо взять с собой в полет плитку черного шоколада (на случай перепадов давления и просто для перекуса).

Во-вторых, это гиподинамия и долгое пребывание в сидячем положении, поэтому беременным женщинам стоит по возможности выбирать в этот период своей жизни направления для отдыха с недолгим перелетом (3-5 часов)

Беременным женщинам стоит по возможности выбирать в этот период своей жизни направления для отдыха с недолгим перелетом (3-5 часов)

Почему? «Длительное пребывание в сидячем положении приводит к застойным явлениям в малом тазу. Это может нарушать кровоток в органах малого таза, в том числе в матке, и вызывать изменение работы кишечника. Раздутые петли кишечника могут давить на матку, это может вызывать гипертонус, что, в некоторых случаях может вызвать  прерывание беременности», – поясняет Наталья Бадикова. Как с этим риском бороться? Все просто: во время полета надо стараться чаще ходить по салону, вставать, менять положение тела, делать легкую гимнастику для ног и рук.

С собой в полет (в ручную кладь) беременной женщине надо не забыть взять средства гигиены (влажные салфетки, одноразовые прокладки и пр.), мицеллярную воду (не более 100 мл, чтобы пропустили в самолет) – для увлажнения кожи в полете, набор препаратов (если препараты редкие и рецептурные, к ним лучше взять рецепт, иногда – с нотариально заверенным переводом – во избежание сложностей на границе).

Также беременным следует позаботиться о компрессионном трикотаже в полет. Это должны быть чулки или гольфы (класс компрессии должен определить лечащий врач). Во втором и третьем триместре следует надеть для полета дородовый бандаж. На период перелета женщине следует носить хлопчатобумажное белье и бюстгальтер на широких лямках.

В полете беременным лучше находиться в удобной обуви – в легких дышащих мокасинах или тапочках.

III. ПЛЯЖНЫЙ ОТДЫХ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

КАКУЮ СТРАНУ ВЫБРАТЬ ДЛЯ ПЛЯЖНОГО ОТПУСКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Список таких стран определяется сочетанием трех основных факторов. Во-первых, как мы уже сказали, это должны быть направления с недлительным перелетом (до 5 часов как максимум).

Во-вторых, это должны быть Россия или зарубежные не-экзотические страны с относительно умеренным климатом и адаптированным к нашей кухне рационом питания. Стран с излишне жарким климатом и экзотической кухней стоит избегать.

«Нехарактерная для нашего рациона вода и еда, например, в странах Южной и Центральной Америки, Юго-Восточной Азии, могут в первом триместре спровоцировать токсикоз беременных, даже если у вас его нет. Он же провоцируется и жарой. Дело в том, что толчком для развития токсикоза у беременных может служить гипогликемия (нехватка глюкозы). А она возникает в жарком климате из-за усиленного испарения влаги с кожи, обильного питья и, как следствие, отсутствие аппетита и большие интервалы в приеме пищи», – рассказывает доктор Бадикова.

Врачи советуют беременным выбирать для пляжного отпуска те страны, где среднесуточная (внимание – не дневная, а среднесуточная) температура в месте и в период отдыха не превышает 30,5 градусов Цельсия.

Беременным стоит выбирать для пляжного отдыха те страны, где среднесуточная (не дневная, а среднесуточная) температура в период отпуска не превышает 30,5 градусов Цельсия

Однозначно не стоит выбирать беременным для отпуска страны, где есть риск заражения лямблиозными инфекциями, и в целом инфекционными заболеваниями (японский энцефалит, лихорадки Денге, Зика и пр.). Следует однозначно исключить из посещения страны, в которых рекомендуется предварительно прививаться (список можно найти на сайте Роспотребнадзора). Беременным врачи строго рекомендуют не прививаться ни от каких болезней – это может иметь фатальные последствия для ребенка, так как любая вакцина проходит через плацентарный барьер.

В третьих, беременным, кроме климата и еды, надо учитывать и еще один фактор при выборе направления для отдыха: это доступность и уровень медицины в стране и в отеле. Предпочтение в период беременности следует отдавать странам с развитой медициной (по меньшей мере, на курортах), а при выборе отеля стоит поинтересоваться у турагента, есть ли в отеле врач (как правило, он бывает в отелях высокого уровня).

Выбор беременной в первом и втором триместре, таким образом, сводится к следующему списку направлений: это Россия, достойные отели Турции, Испании, Италии, Греции, Кипра, Хорватии, Болгарии, Черногории, Словении, Чехии. В страны Персидского залива также можно ехать (желательно в развитые эмираты ОАЭ – Дубай и Абу-Даби, или же в Катар), и тщательно выбирая отель, предпочитая высокоуровневые.

Страны Экваториальной Африки, Юго-Восточной Азии и обеих Америк в период беременности лучше исключить из своего списка – из-за долгого перелета, жаркого климата, непривычной кухни, риска инфекционных заболеваний, а в ряде случаев – и из-за необходимости прививок.

КАК ЗАГОРАТЬ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Все хорошо, и беременная туристка – на пляжном курорте. Лето и пляж подразумевают солнце, и здесь у врачей тоже есть свои советы. Солнце, безусловно, приносит беременной позитив (выделяется больше эндорфинов), восполняет дефицит витамина D, характерный для жителей северных стран.

Во-первых, нахождения на солнце и даже купания в море (из-за отражения солнечных лучей от водной поверхности) беременным следует избегать с 12.00 до 16.00. 

Во-вторых, и в остальное время нужно внимательно отнестись к защите от солнечных лучей. «Во время беременности у женщины часто наблюдается гиперпигментация. С учетом нахождения на солнце во время отпуска, есть очень высокая вероятность, что пигментные пятна, веснушки, появившиеся во время беременности на открытых частях тела, не исчезнут. Поэтому с собой беременной необходимо брать в отпуск защитные средства от солнца, с фактором защиты не менее 50 – лучше больше. Желательно, чтобы в составе такого средства был витамин Е. А сразу после пребывания на солнце нужно наносить специальное средство после загара, оно дополнительно увлажнит кожу», – говорит Наталья Бадикова.

С собой беременной необходимо брать в отпуск защитные средства от солнца с фактором защиты не менее 50 – лучше больше. Желательно, чтобы в составе был витамин Е

В частности, хорошо зарекомендовавшими себя средствами медики считают такие линейки защитных средств, как Sanosan, Lierak, Uriage, из бюджетных, например, Garnier. Но все индивидуально, и в выборе марки и, главное, состава средства лучше следовать советам лечащего врача-гинеколога.

Врачи-гинекологи настоятельно рекомендуют туристам взять собой на пляж закрытый купальник, исключающий попадание прямых солнечных лучей на зону живота. «Очень хорошо будет взять также кепку с большим козырьком или шляпу с полями – для исключения воздействия солнца на лицо, так как риски появления пигментных пятен у беременных очень высоки», – советует доктор Наталья Бадикова.

ГДЕ БЕЗОПАСНО КУПАТЬСЯ БЕРЕМЕННОЙ – МОРЕ ИЛИ БАССЕЙН

Беременным можно спокойно купаться в море, если оно теплое, комфортной для женщины температуры. Длительность пребывания в нем – до первого момента, когда беременная почувствует «зябкость». Еще один совет – беременным нежелательно долго находиться во влажном купальнике. При первых же некомфортных ощущениях его лучше переодевать, а поэтому брать с собой не один комплект.

При этом, говорят специалисты, море для беременных однозначно предпочтительнее бассейна.

«Чрезмерно хлорированная вода в некоторых бассейнах может привести к изменениям в микрофлоре влагалища, а в итоге – к бактериальному вагинозу или воспалению указанной зоны», – рассказывает Наталья Бадикова. После бассейна беременной женщине также лучше произвести наружную (только наружную!) обработку интимных мест мирамистином или подобными средствами.

КАК ПИТАТЬСЯ БЕРЕМЕННЫМ В ОТПУСКЕ

Рацион питания в отеле лучше оставить прежним, близким к тому набору продуктов, что женщина ест дома, говорят врачи. Совет исполнимый, особенно при системе «все включено» – шведский стол в отеле позволяет выбрать себе практически любой тип питания.

Тем не менее, ограничения есть: так, любые газированные напитки стоит исключить, вместо зеленого чая лучше пить черный. А любые экзотические для нас продукты, в том числе южные фрукты и овощи, надо добавлять в рацион постепенно, небольшими порциями, начиная с 3-4 дня отпуска.

«Больше двух непривычных фруктов в день (например, манго) есть не стоит. Если речь идет о свежевыжатых соках, то это замена фруктам (или фрукты – или соки из них). Такие соки следует пить строго после еды, не натощак, чтобы избежать повышенной секреции соляной кислоты и изжоги», – поясняет врач Бадикова.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ УЗНАЛИ О БЕРЕМЕННОСТИ ВО ВРЕМЯ ОТПУСКА

Туристка узнала о своей беременности, уже находясь на отдыхе, и ей предстоит обратный перелет. Такое бывает. Если нет беспокоящих моментов (кровянистых выделений, болей и пр.) – к местному врачу обращаться не надо. Что надо сделать уже в этот период?

Врачи советуют в этом случае сразу поменять диету на более дробную, исключить алкоголь, кофе, курение (если есть такая привычка), включить в рацион больше мяса, рыбы, курицы. При этом надо ограничить потребление ярких оранжевых и красных овощей и фруктов – чтобы не сформировать аллергический синдром.

Что касается трансфера в аэропорт и самого перелета, то беременной на ранних сроках необходимо исключить поднятие тяжестей.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Реферат

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а около четверти имели специфический токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдром отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет предполагаемый регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места проведения исследований

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили в реестр данные о консультациях по медицинской токсикологии. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения истории болезни пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, анализов на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь ToxIC Drug Dictionary записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы идентифицировали все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период с января по январь.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором требовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry в течение периода исследования, 103 были беременными женщинами (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были проведены с женщинами в возрасте 13–18 лет, а 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Самыми частыми причинами обращения за медицинской токсикологией беременных пациенток было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 года по декабрь 2012 года. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n = 103), в которых конкретная причина медицинской Была предоставлена ​​консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации по токсикологу, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применимы; следовательно, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочных реакций на лекарства, ADE побочных эффектов лекарств, определяемых как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агенты, зарегистрированные при воздействии на беременных пациенток, внесенных в Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Клиническая презентация

Восемьдесят из 103 беременных женщин, нуждающихся в консультации по токсикологии (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Таблица ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), причем наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. принято к сведению).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: в одном из них был задействован литий, а во втором — воздействие поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было детализировано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

3

Наиболее часто применяемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который вводили 21 из 68 (30,9%) всех пациентов, получавших специальное лечение, и в 19 из 26 случаев, связанных с воздействием парацетамола (73.1%). За ним последовали бикарбонат натрия (назначенный в 13,2% специально пролеченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначенный в 5,9% специально пролеченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепина) и физостигмин ( назначается в 5,9% специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). Гемодиализ применялся в одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) была назначена четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока / предобморока и тошноты.

Обсуждение

Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n = 103). На их долю приходилось 0,6% (95% ДИ 0,5–0,7%) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3% всех воздействий на человека, зарегистрированных в AAPCC в период с 2010 по 2012 гг. [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев связаны с преднамеренным воздействием, в первую очередь, с фармацевтическими веществами.Воздействие полиаптеков было обычным явлением и наблюдалось в 37% (95% ДИ 27,8–47,0%) случаев, что согласуется с предыдущими сообщениями [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при столкновении с острым отравлением беременной женщины следует учитывать волю и высокий индекс подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть указаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление — наиболее распространенный метод членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].К сопутствующим факторам относятся молодой возраст (пик 18–20 лет), первая беременность, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются жестокими межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после которого оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая часть наблюдаемых нами преднамеренных воздействий (около половины всех случаев) контрастирует с недавними годовыми отчетами NPDS AAPCC (с 2011 и 2012 гг.), Которые показали, что только около 20% воздействий во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, сообщенными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются медицинской токсикологической службой у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными из-за преднамеренных отравлений, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. Напротив, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в отношении умеренного или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные агенты

Поскольку большинство случаев в регистре были преднамеренным воздействием, классы обнаруженных агентов сопоставимы с теми, которые были обнаружены в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (в основном ацетаминофен) и седативно-снотворные средства / миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, проглоченных беременными женщинами, также отражает то, что зарегистрировано в регистре для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вызывающим воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними последовали очищающие вещества и пестициды [2], которые были включены в небольшую часть консультаций в реестре ToxIC.

Представление и лечение

Восемьдесят процентов беременных женщин в нашем исследовании проявили признаки токсичности, а 62 (77,5%) из них получили специфическое лечение. Это отражает серьезность случаев, зарегистрированных в реестре, что еще раз контрастирует с отчетом NPDS 2010 AAPCC, где умеренные и серьезные токсические эффекты (т.е. эффекты, которые обычно требуют определенного лечения) были зарегистрированы в 5.76 и 0,54% беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных в нашей когорте получали активное лечение (66%). НАК был наиболее часто используемым противоядием, что отражает относительно большое количество случаев воздействия парацетамола. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсичного метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимин) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода, если лечение откладывалось [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома P450. NAC, предшественник глутатиона, является общепринятым средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом применении и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск изучен и для беременных женщин нет.Поэтому его введение не следует откладывать по показаниям.

Бикарбонат натрия применялся в основном для лечения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Что касается ТЦА, бикарбонат используется для облегчения блокады натриевых каналов, когда имеется документальное подтверждение удлинения QRS [25]. В случае салицилатов подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия используется для предотвращения распределения салицилата в ЦНС и других конечных органах и для усиления выведения препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может вызывать тяжелые токсические эффекты, включая ацидоз плода [26]. Поскольку перенос бикарбоната через плаценту происходит медленно, коррекция метаболического ацидоза у плода откладывается, и, таким образом, материнский гемодиализ или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Однако введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку предпочтительное ощелачивание материнской крови способствует разделению салицилата в матери за счет захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатом показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть возможность рождения страдающего плода, если это потенциально жизнеспособно [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто применяемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории C для беременных [27]. Хотя во многих случаях бензодиазепиновой токсичности можно лечить поддерживающую терапию, в случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были купированы флумазенилом, и ребенок родился здоровым через 2 недели [28].

Опиоидный антагонист налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, прием налоксона следует применять с осторожностью у беременных с опиоидной зависимостью. Отчеты о побочных эффектах, таких как гипертонический криз и ускорение абстиненции, связанных с применением налоксона перед родами для отмены опиоидных эффектов, были описаны у беременных [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистрессе плода [ 31]. Таким образом, налоксон следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для спасения материнской жизни [31].

Всем пациентам с симптоматическим отравлением угарным газом проводилась терапия ГБО. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и, как было показано в некоторых отчетах [32], снижает риск смерти плода, его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности окиси углерода для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать терапию ГБО для лечения беременных пациенток с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что, если это будет показано, продолжительность терапии ГБО должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским записям пациентов, что не позволяет подробно описать обстоятельства, приведшие к отравлению в каждом случае (например, попытка самоубийства или жест, попытка прерывания беременности и т. Д.), Помимо определения общих волеизъявление, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, количество детей и гестационный возраст.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность в случаях отравления женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, вполне возможно, что несколько случаев беременности не были выявлены. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения отдаленных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущие последующие отравления у беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важной.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, с которыми медицинские токсикологи консультируются у постели больного, являются преднамеренным воздействием наркотиков, причем неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные / миорелаксанты являются наиболее часто принимаемыми внутрь агентами. Требуются дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также результатов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в эту уникальную группу пациентов, в то время как изучение результатов такого воздействия — уникальная возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественном контексте.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а около четверти имели специфический токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдром отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет предполагаемый регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места проведения исследований

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили в реестр данные о консультациях по медицинской токсикологии. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения истории болезни пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, анализов на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь ToxIC Drug Dictionary записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы идентифицировали все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период с января по январь.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором требовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry в течение периода исследования, 103 были беременными женщинами (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были проведены с женщинами в возрасте 13–18 лет, а 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Самыми частыми причинами обращения за медицинской токсикологией беременных пациенток было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 года по декабрь 2012 года. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n = 103), в которых конкретная причина медицинской Была предоставлена ​​консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации по токсикологу, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применимы; следовательно, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочных реакций на лекарства, ADE побочных эффектов лекарств, определяемых как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агенты, зарегистрированные при воздействии на беременных пациенток, внесенных в Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Клиническая презентация

Восемьдесят из 103 беременных женщин, нуждающихся в консультации по токсикологии (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Таблица ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), причем наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. принято к сведению).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: в одном из них был задействован литий, а во втором — воздействие поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было детализировано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

3

Наиболее часто применяемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который вводили 21 из 68 (30,9%) всех пациентов, получавших специальное лечение, и в 19 из 26 случаев, связанных с воздействием парацетамола (73.1%). За ним последовали бикарбонат натрия (назначенный в 13,2% специально пролеченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначенный в 5,9% специально пролеченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепина) и физостигмин ( назначается в 5,9% специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). Гемодиализ применялся в одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) была назначена четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока / предобморока и тошноты.

Обсуждение

Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n = 103). На их долю приходилось 0,6% (95% ДИ 0,5–0,7%) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3% всех воздействий на человека, зарегистрированных в AAPCC в период с 2010 по 2012 гг. [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев связаны с преднамеренным воздействием, в первую очередь, с фармацевтическими веществами.Воздействие полиаптеков было обычным явлением и наблюдалось в 37% (95% ДИ 27,8–47,0%) случаев, что согласуется с предыдущими сообщениями [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при столкновении с острым отравлением беременной женщины следует учитывать волю и высокий индекс подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть указаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление — наиболее распространенный метод членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].К сопутствующим факторам относятся молодой возраст (пик 18–20 лет), первая беременность, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются жестокими межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после которого оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая часть наблюдаемых нами преднамеренных воздействий (около половины всех случаев) контрастирует с недавними годовыми отчетами NPDS AAPCC (с 2011 и 2012 гг.), Которые показали, что только около 20% воздействий во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, сообщенными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются медицинской токсикологической службой у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными из-за преднамеренных отравлений, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. Напротив, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в отношении умеренного или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные агенты

Поскольку большинство случаев в регистре были преднамеренным воздействием, классы обнаруженных агентов сопоставимы с теми, которые были обнаружены в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (в основном ацетаминофен) и седативно-снотворные средства / миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, проглоченных беременными женщинами, также отражает то, что зарегистрировано в регистре для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вызывающим воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними последовали очищающие вещества и пестициды [2], которые были включены в небольшую часть консультаций в реестре ToxIC.

Представление и лечение

Восемьдесят процентов беременных женщин в нашем исследовании проявили признаки токсичности, а 62 (77,5%) из них получили специфическое лечение. Это отражает серьезность случаев, зарегистрированных в реестре, что еще раз контрастирует с отчетом NPDS 2010 AAPCC, где умеренные и серьезные токсические эффекты (т.е. эффекты, которые обычно требуют определенного лечения) были зарегистрированы в 5.76 и 0,54% беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных в нашей когорте получали активное лечение (66%). НАК был наиболее часто используемым противоядием, что отражает относительно большое количество случаев воздействия парацетамола. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсичного метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимин) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода, если лечение откладывалось [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома P450. NAC, предшественник глутатиона, является общепринятым средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом применении и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск изучен и для беременных женщин нет.Поэтому его введение не следует откладывать по показаниям.

Бикарбонат натрия применялся в основном для лечения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Что касается ТЦА, бикарбонат используется для облегчения блокады натриевых каналов, когда имеется документальное подтверждение удлинения QRS [25]. В случае салицилатов подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия используется для предотвращения распределения салицилата в ЦНС и других конечных органах и для усиления выведения препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может вызывать тяжелые токсические эффекты, включая ацидоз плода [26]. Поскольку перенос бикарбоната через плаценту происходит медленно, коррекция метаболического ацидоза у плода откладывается, и, таким образом, материнский гемодиализ или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Однако введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку предпочтительное ощелачивание материнской крови способствует разделению салицилата в матери за счет захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатом показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть возможность рождения страдающего плода, если это потенциально жизнеспособно [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто применяемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории C для беременных [27]. Хотя во многих случаях бензодиазепиновой токсичности можно лечить поддерживающую терапию, в случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были купированы флумазенилом, и ребенок родился здоровым через 2 недели [28].

Опиоидный антагонист налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, прием налоксона следует применять с осторожностью у беременных с опиоидной зависимостью. Отчеты о побочных эффектах, таких как гипертонический криз и ускорение абстиненции, связанных с применением налоксона перед родами для отмены опиоидных эффектов, были описаны у беременных [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистрессе плода [ 31]. Таким образом, налоксон следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для спасения материнской жизни [31].

Всем пациентам с симптоматическим отравлением угарным газом проводилась терапия ГБО. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и, как было показано в некоторых отчетах [32], снижает риск смерти плода, его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности окиси углерода для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать терапию ГБО для лечения беременных пациенток с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что, если это будет показано, продолжительность терапии ГБО должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским записям пациентов, что не позволяет подробно описать обстоятельства, приведшие к отравлению в каждом случае (например, попытка самоубийства или жест, попытка прерывания беременности и т. Д.), Помимо определения общих волеизъявление, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, количество детей и гестационный возраст.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность в случаях отравления женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, вполне возможно, что несколько случаев беременности не были выявлены. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения отдаленных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущие последующие отравления у беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важной.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, с которыми медицинские токсикологи консультируются у постели больного, являются преднамеренным воздействием наркотиков, причем неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные / миорелаксанты являются наиболее часто принимаемыми внутрь агентами. Требуются дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также результатов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в эту уникальную группу пациентов, в то время как изучение результатов такого воздействия — уникальная возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественном контексте.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а около четверти имели специфический токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдром отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет предполагаемый регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места проведения исследований

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили в реестр данные о консультациях по медицинской токсикологии. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения истории болезни пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, анализов на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь ToxIC Drug Dictionary записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы идентифицировали все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период с января по январь.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором требовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry в течение периода исследования, 103 были беременными женщинами (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были проведены с женщинами в возрасте 13–18 лет, а 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Самыми частыми причинами обращения за медицинской токсикологией беременных пациенток было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 года по декабрь 2012 года. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n = 103), в которых конкретная причина медицинской Была предоставлена ​​консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации по токсикологу, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применимы; следовательно, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочных реакций на лекарства, ADE побочных эффектов лекарств, определяемых как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агенты, зарегистрированные при воздействии на беременных пациенток, внесенных в Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Клиническая презентация

Восемьдесят из 103 беременных женщин, нуждающихся в консультации по токсикологии (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Таблица ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), причем наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. принято к сведению).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: в одном из них был задействован литий, а во втором — воздействие поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было детализировано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

3

Наиболее часто применяемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который вводили 21 из 68 (30,9%) всех пациентов, получавших специальное лечение, и в 19 из 26 случаев, связанных с воздействием парацетамола (73.1%). За ним последовали бикарбонат натрия (назначенный в 13,2% специально пролеченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначенный в 5,9% специально пролеченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепина) и физостигмин ( назначается в 5,9% специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). Гемодиализ применялся в одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) была назначена четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока / предобморока и тошноты.

Обсуждение

Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n = 103). На их долю приходилось 0,6% (95% ДИ 0,5–0,7%) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3% всех воздействий на человека, зарегистрированных в AAPCC в период с 2010 по 2012 гг. [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев связаны с преднамеренным воздействием, в первую очередь, с фармацевтическими веществами.Воздействие полиаптеков было обычным явлением и наблюдалось в 37% (95% ДИ 27,8–47,0%) случаев, что согласуется с предыдущими сообщениями [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при столкновении с острым отравлением беременной женщины следует учитывать волю и высокий индекс подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть указаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление — наиболее распространенный метод членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].К сопутствующим факторам относятся молодой возраст (пик 18–20 лет), первая беременность, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются жестокими межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после которого оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая часть наблюдаемых нами преднамеренных воздействий (около половины всех случаев) контрастирует с недавними годовыми отчетами NPDS AAPCC (с 2011 и 2012 гг.), Которые показали, что только около 20% воздействий во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, сообщенными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются медицинской токсикологической службой у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными из-за преднамеренных отравлений, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. Напротив, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в отношении умеренного или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные агенты

Поскольку большинство случаев в регистре были преднамеренным воздействием, классы обнаруженных агентов сопоставимы с теми, которые были обнаружены в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (в основном ацетаминофен) и седативно-снотворные средства / миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, проглоченных беременными женщинами, также отражает то, что зарегистрировано в регистре для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вызывающим воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними последовали очищающие вещества и пестициды [2], которые были включены в небольшую часть консультаций в реестре ToxIC.

Представление и лечение

Восемьдесят процентов беременных женщин в нашем исследовании проявили признаки токсичности, а 62 (77,5%) из них получили специфическое лечение. Это отражает серьезность случаев, зарегистрированных в реестре, что еще раз контрастирует с отчетом NPDS 2010 AAPCC, где умеренные и серьезные токсические эффекты (т.е. эффекты, которые обычно требуют определенного лечения) были зарегистрированы в 5.76 и 0,54% беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных в нашей когорте получали активное лечение (66%). НАК был наиболее часто используемым противоядием, что отражает относительно большое количество случаев воздействия парацетамола. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсичного метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимин) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода, если лечение откладывалось [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома P450. NAC, предшественник глутатиона, является общепринятым средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом применении и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск изучен и для беременных женщин нет.Поэтому его введение не следует откладывать по показаниям.

Бикарбонат натрия применялся в основном для лечения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Что касается ТЦА, бикарбонат используется для облегчения блокады натриевых каналов, когда имеется документальное подтверждение удлинения QRS [25]. В случае салицилатов подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия используется для предотвращения распределения салицилата в ЦНС и других конечных органах и для усиления выведения препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может вызывать тяжелые токсические эффекты, включая ацидоз плода [26]. Поскольку перенос бикарбоната через плаценту происходит медленно, коррекция метаболического ацидоза у плода откладывается, и, таким образом, материнский гемодиализ или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Однако введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку предпочтительное ощелачивание материнской крови способствует разделению салицилата в матери за счет захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатом показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть возможность рождения страдающего плода, если это потенциально жизнеспособно [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто применяемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории C для беременных [27]. Хотя во многих случаях бензодиазепиновой токсичности можно лечить поддерживающую терапию, в случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были купированы флумазенилом, и ребенок родился здоровым через 2 недели [28].

Опиоидный антагонист налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, прием налоксона следует применять с осторожностью у беременных с опиоидной зависимостью. Отчеты о побочных эффектах, таких как гипертонический криз и ускорение абстиненции, связанных с применением налоксона перед родами для отмены опиоидных эффектов, были описаны у беременных [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистрессе плода [ 31]. Таким образом, налоксон следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для спасения материнской жизни [31].

Всем пациентам с симптоматическим отравлением угарным газом проводилась терапия ГБО. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и, как было показано в некоторых отчетах [32], снижает риск смерти плода, его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности окиси углерода для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать терапию ГБО для лечения беременных пациенток с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что, если это будет показано, продолжительность терапии ГБО должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским записям пациентов, что не позволяет подробно описать обстоятельства, приведшие к отравлению в каждом случае (например, попытка самоубийства или жест, попытка прерывания беременности и т. Д.), Помимо определения общих волеизъявление, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, количество детей и гестационный возраст.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность в случаях отравления женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, вполне возможно, что несколько случаев беременности не были выявлены. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения отдаленных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущие последующие отравления у беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важной.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, с которыми медицинские токсикологи консультируются у постели больного, являются преднамеренным воздействием наркотиков, причем неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные / миорелаксанты являются наиболее часто принимаемыми внутрь агентами. Требуются дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также результатов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в эту уникальную группу пациентов, в то время как изучение результатов такого воздействия — уникальная возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественном контексте.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а около четверти имели специфический токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдром отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет предполагаемый регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места проведения исследований

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили в реестр данные о консультациях по медицинской токсикологии. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения истории болезни пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, анализов на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь ToxIC Drug Dictionary записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы идентифицировали все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период с января по январь.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором требовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry в течение периода исследования, 103 были беременными женщинами (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были проведены с женщинами в возрасте 13–18 лет, а 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Самыми частыми причинами обращения за медицинской токсикологией беременных пациенток было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 года по декабрь 2012 года. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n = 103), в которых конкретная причина медицинской Была предоставлена ​​консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации по токсикологу, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применимы; следовательно, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочных реакций на лекарства, ADE побочных эффектов лекарств, определяемых как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агенты, зарегистрированные при воздействии на беременных пациенток, внесенных в Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Клиническая презентация

Восемьдесят из 103 беременных женщин, нуждающихся в консультации по токсикологии (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Таблица ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), причем наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. принято к сведению).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: в одном из них был задействован литий, а во втором — воздействие поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было детализировано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

3

Наиболее часто применяемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который вводили 21 из 68 (30,9%) всех пациентов, получавших специальное лечение, и в 19 из 26 случаев, связанных с воздействием парацетамола (73.1%). За ним последовали бикарбонат натрия (назначенный в 13,2% специально пролеченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначенный в 5,9% специально пролеченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепина) и физостигмин ( назначается в 5,9% специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). Гемодиализ применялся в одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) была назначена четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока / предобморока и тошноты.

Обсуждение

Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n = 103). На их долю приходилось 0,6% (95% ДИ 0,5–0,7%) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3% всех воздействий на человека, зарегистрированных в AAPCC в период с 2010 по 2012 гг. [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев связаны с преднамеренным воздействием, в первую очередь, с фармацевтическими веществами.Воздействие полиаптеков было обычным явлением и наблюдалось в 37% (95% ДИ 27,8–47,0%) случаев, что согласуется с предыдущими сообщениями [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при столкновении с острым отравлением беременной женщины следует учитывать волю и высокий индекс подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть указаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление — наиболее распространенный метод членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].К сопутствующим факторам относятся молодой возраст (пик 18–20 лет), первая беременность, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются жестокими межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после которого оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая часть наблюдаемых нами преднамеренных воздействий (около половины всех случаев) контрастирует с недавними годовыми отчетами NPDS AAPCC (с 2011 и 2012 гг.), Которые показали, что только около 20% воздействий во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, сообщенными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются медицинской токсикологической службой у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными из-за преднамеренных отравлений, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. Напротив, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в отношении умеренного или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные агенты

Поскольку большинство случаев в регистре были преднамеренным воздействием, классы обнаруженных агентов сопоставимы с теми, которые были обнаружены в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (в основном ацетаминофен) и седативно-снотворные средства / миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, проглоченных беременными женщинами, также отражает то, что зарегистрировано в регистре для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вызывающим воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними последовали очищающие вещества и пестициды [2], которые были включены в небольшую часть консультаций в реестре ToxIC.

Представление и лечение

Восемьдесят процентов беременных женщин в нашем исследовании проявили признаки токсичности, а 62 (77,5%) из них получили специфическое лечение. Это отражает серьезность случаев, зарегистрированных в реестре, что еще раз контрастирует с отчетом NPDS 2010 AAPCC, где умеренные и серьезные токсические эффекты (т.е. эффекты, которые обычно требуют определенного лечения) были зарегистрированы в 5.76 и 0,54% беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных в нашей когорте получали активное лечение (66%). НАК был наиболее часто используемым противоядием, что отражает относительно большое количество случаев воздействия парацетамола. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсичного метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимин) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода, если лечение откладывалось [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома P450. NAC, предшественник глутатиона, является общепринятым средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом применении и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск изучен и для беременных женщин нет.Поэтому его введение не следует откладывать по показаниям.

Бикарбонат натрия применялся в основном для лечения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Что касается ТЦА, бикарбонат используется для облегчения блокады натриевых каналов, когда имеется документальное подтверждение удлинения QRS [25]. В случае салицилатов подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия используется для предотвращения распределения салицилата в ЦНС и других конечных органах и для усиления выведения препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может вызывать тяжелые токсические эффекты, включая ацидоз плода [26]. Поскольку перенос бикарбоната через плаценту происходит медленно, коррекция метаболического ацидоза у плода откладывается, и, таким образом, материнский гемодиализ или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Однако введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку предпочтительное ощелачивание материнской крови способствует разделению салицилата в матери за счет захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатом показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть возможность рождения страдающего плода, если это потенциально жизнеспособно [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто применяемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории C для беременных [27]. Хотя во многих случаях бензодиазепиновой токсичности можно лечить поддерживающую терапию, в случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были купированы флумазенилом, и ребенок родился здоровым через 2 недели [28].

Опиоидный антагонист налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, прием налоксона следует применять с осторожностью у беременных с опиоидной зависимостью. Отчеты о побочных эффектах, таких как гипертонический криз и ускорение абстиненции, связанных с применением налоксона перед родами для отмены опиоидных эффектов, были описаны у беременных [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистрессе плода [ 31]. Таким образом, налоксон следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для спасения материнской жизни [31].

Всем пациентам с симптоматическим отравлением угарным газом проводилась терапия ГБО. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и, как было показано в некоторых отчетах [32], снижает риск смерти плода, его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности окиси углерода для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать терапию ГБО для лечения беременных пациенток с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что, если это будет показано, продолжительность терапии ГБО должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским записям пациентов, что не позволяет подробно описать обстоятельства, приведшие к отравлению в каждом случае (например, попытка самоубийства или жест, попытка прерывания беременности и т. Д.), Помимо определения общих волеизъявление, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, количество детей и гестационный возраст.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность в случаях отравления женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, вполне возможно, что несколько случаев беременности не были выявлены. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения отдаленных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущие последующие отравления у беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важной.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, с которыми медицинские токсикологи консультируются у постели больного, являются преднамеренным воздействием наркотиков, причем неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные / миорелаксанты являются наиболее часто принимаемыми внутрь агентами. Требуются дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также результатов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в эту уникальную группу пациентов, в то время как изучение результатов такого воздействия — уникальная возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественном контексте.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а около четверти имели специфический токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдром отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет предполагаемый регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места проведения исследований

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили в реестр данные о консультациях по медицинской токсикологии. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения истории болезни пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, анализов на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь ToxIC Drug Dictionary записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы идентифицировали все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период с января по январь.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором требовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry в течение периода исследования, 103 были беременными женщинами (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были проведены с женщинами в возрасте 13–18 лет, а 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Самыми частыми причинами обращения за медицинской токсикологией беременных пациенток было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 года по декабрь 2012 года. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n = 103), в которых конкретная причина медицинской Была предоставлена ​​консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации по токсикологу, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применимы; следовательно, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочных реакций на лекарства, ADE побочных эффектов лекарств, определяемых как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агенты, зарегистрированные при воздействии на беременных пациенток, внесенных в Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Клиническая презентация

Восемьдесят из 103 беременных женщин, нуждающихся в консультации по токсикологии (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Таблица ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), причем наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. принято к сведению).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: в одном из них был задействован литий, а во втором — воздействие поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было детализировано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

3

Наиболее часто применяемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который вводили 21 из 68 (30,9%) всех пациентов, получавших специальное лечение, и в 19 из 26 случаев, связанных с воздействием парацетамола (73.1%). За ним последовали бикарбонат натрия (назначенный в 13,2% специально пролеченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначенный в 5,9% специально пролеченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепина) и физостигмин ( назначается в 5,9% специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). Гемодиализ применялся в одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) была назначена четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока / предобморока и тошноты.

Обсуждение

Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n = 103). На их долю приходилось 0,6% (95% ДИ 0,5–0,7%) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3% всех воздействий на человека, зарегистрированных в AAPCC в период с 2010 по 2012 гг. [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев связаны с преднамеренным воздействием, в первую очередь, с фармацевтическими веществами.Воздействие полиаптеков было обычным явлением и наблюдалось в 37% (95% ДИ 27,8–47,0%) случаев, что согласуется с предыдущими сообщениями [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при столкновении с острым отравлением беременной женщины следует учитывать волю и высокий индекс подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть указаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление — наиболее распространенный метод членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].К сопутствующим факторам относятся молодой возраст (пик 18–20 лет), первая беременность, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются жестокими межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после которого оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая часть наблюдаемых нами преднамеренных воздействий (около половины всех случаев) контрастирует с недавними годовыми отчетами NPDS AAPCC (с 2011 и 2012 гг.), Которые показали, что только около 20% воздействий во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, сообщенными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются медицинской токсикологической службой у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными из-за преднамеренных отравлений, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. Напротив, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в отношении умеренного или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные агенты

Поскольку большинство случаев в регистре были преднамеренным воздействием, классы обнаруженных агентов сопоставимы с теми, которые были обнаружены в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (в основном ацетаминофен) и седативно-снотворные средства / миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, проглоченных беременными женщинами, также отражает то, что зарегистрировано в регистре для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вызывающим воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними последовали очищающие вещества и пестициды [2], которые были включены в небольшую часть консультаций в реестре ToxIC.

Представление и лечение

Восемьдесят процентов беременных женщин в нашем исследовании проявили признаки токсичности, а 62 (77,5%) из них получили специфическое лечение. Это отражает серьезность случаев, зарегистрированных в реестре, что еще раз контрастирует с отчетом NPDS 2010 AAPCC, где умеренные и серьезные токсические эффекты (т.е. эффекты, которые обычно требуют определенного лечения) были зарегистрированы в 5.76 и 0,54% беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных в нашей когорте получали активное лечение (66%). НАК был наиболее часто используемым противоядием, что отражает относительно большое количество случаев воздействия парацетамола. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсичного метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимин) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода, если лечение откладывалось [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома P450. NAC, предшественник глутатиона, является общепринятым средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом применении и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск изучен и для беременных женщин нет.Поэтому его введение не следует откладывать по показаниям.

Бикарбонат натрия применялся в основном для лечения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Что касается ТЦА, бикарбонат используется для облегчения блокады натриевых каналов, когда имеется документальное подтверждение удлинения QRS [25]. В случае салицилатов подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия используется для предотвращения распределения салицилата в ЦНС и других конечных органах и для усиления выведения препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может вызывать тяжелые токсические эффекты, включая ацидоз плода [26]. Поскольку перенос бикарбоната через плаценту происходит медленно, коррекция метаболического ацидоза у плода откладывается, и, таким образом, материнский гемодиализ или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Однако введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку предпочтительное ощелачивание материнской крови способствует разделению салицилата в матери за счет захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатом показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть возможность рождения страдающего плода, если это потенциально жизнеспособно [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто применяемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории C для беременных [27]. Хотя во многих случаях бензодиазепиновой токсичности можно лечить поддерживающую терапию, в случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были купированы флумазенилом, и ребенок родился здоровым через 2 недели [28].

Опиоидный антагонист налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, прием налоксона следует применять с осторожностью у беременных с опиоидной зависимостью. Отчеты о побочных эффектах, таких как гипертонический криз и ускорение абстиненции, связанных с применением налоксона перед родами для отмены опиоидных эффектов, были описаны у беременных [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистрессе плода [ 31]. Таким образом, налоксон следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для спасения материнской жизни [31].

Всем пациентам с симптоматическим отравлением угарным газом проводилась терапия ГБО. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и, как было показано в некоторых отчетах [32], снижает риск смерти плода, его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности окиси углерода для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать терапию ГБО для лечения беременных пациенток с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что, если это будет показано, продолжительность терапии ГБО должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским записям пациентов, что не позволяет подробно описать обстоятельства, приведшие к отравлению в каждом случае (например, попытка самоубийства или жест, попытка прерывания беременности и т. Д.), Помимо определения общих волеизъявление, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, количество детей и гестационный возраст.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность в случаях отравления женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, вполне возможно, что несколько случаев беременности не были выявлены. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения отдаленных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущие последующие отравления у беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важной.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, с которыми медицинские токсикологи консультируются у постели больного, являются преднамеренным воздействием наркотиков, причем неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные / миорелаксанты являются наиболее часто принимаемыми внутрь агентами. Требуются дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также результатов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в эту уникальную группу пациентов, в то время как изучение результатов такого воздействия — уникальная возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественном контексте.

Токсичность во время беременности — обзор

Клинические рекомендации

Немногие исследователи изучали взаимосвязь между траекторией концентрации лития в сыворотке и рецидивом BD. Исследователи рестроспективных анализов показали, что беременные женщины с субтерапевтической концентрацией лития в сыворотке могут испытывать рецидив BD и требовать увеличения дозы. ^24,25 Однако из-за ретроспективного дизайна исследования характеристика течения BD осложняется вариабельностью времени до появления симптомов после того, как концентрация лития падает ниже терапевтического диапазона.Кроме того, рецидив маниакального или депрессивного эпизода легче диагностировать, чем гипоманию или ухудшение симптомов, которые не соответствуют полным критериям эпизода BD. Кроме того, возвращение легких симптомов часто не распознается и ошибочно связывается с дискомфортом, связанным с беременностью.

Предварительные данные продолжающегося проспективного исследования автором траектории фармакокинетики лития во время вынашивания ребенка предполагают, что концентрация лития снижается и остается ниже, чем концентрация у небеременных на протяжении всей беременности. ²⁶ В соответствии с предыдущими данными, у пациентов с концентрацией лития в сыворотке крови, которая упала ниже терапевтического диапазона, появились симптомы. Хотя снижение концентрации лития в сыворотке не всегда приводит к рецидиву эпизода, концентрации, меньшие, чем самая низкая эффективная доза пациента, повышают риск ухудшения симптомов и начала нового эпизода. Подобно наблюдениям за небеременными пациентами, чувствительными к литию, терапевтические концентрации лития оптимизируют профилактику BD и во время беременности помогают предотвратить воздействие болезни и связанный с этим риск неблагоприятных исходов у новорожденных. ^{27 , 28}

Литий вводится 1–3 раза в день и часто однократно в ночное время для улучшения соблюдения пациентом режима лечения. Стандартное время для определения концентрации в сыворотке — 12 ч после введения дозы. Для удобства пациентов концентрация лития в сыворотке может быть получена между 10 и 14 часами и через такое же количество часов после введения дозы, по крайней мере, один раз в каждом триместре беременности и в первый месяц после родов. В идеале мониторинг концентрации следует начинать на 10 неделе беременности или при первом пренатальном обследовании пациентки.Следует рассмотреть вопрос о повышении дозы лития для женщин, у которых концентрация в сыворотке крови ниже исходного уровня до беременности на> 0,2 мэкв / л или ниже терапевтического диапазона, если исходный уровень до беременности неизвестен. ²⁸

Узкое окно для терапевтических концентраций лития в сыворотке требует мониторинга для предотвращения токсичности во время беременности. Симптомы токсичности, включая тошноту, рвоту, летаргию, тремор и утомляемость, возникают при концентрациях лития в сыворотке ≥ 1,5 мэкв / л и могут возникать при более низких концентрациях у некоторых женщин.Концентрация лития в сыворотке> 2,5 мэкв / л приводит к токсичности, характеризующейся спутанностью сознания, возбуждением, делирием, судорогами, гипотермией и комой. Гиперемезис, преэклампсия, почечная недостаточность и обструкция мочеточника повышают риск материнской токсичности из-за снижения СКФ и увеличения концентрации в сыворотке. ²⁹ Истощение объема и обезвоживание, связанные с повторяющейся рвотой, приводят к повышению концентрации лития в сыворотке крови. Женщинам, у которых в течение тридцати минут после приема дозы лития начнется рвота, рекомендуется повторить прием.

У женщин с преэклампсией быстро меняется функция почек. Поскольку преэклампсия ухудшается до родов, СКФ снижается, и женщины могут стать олигоуриками. В результате препараты, выводимые почками, такие как литий, могут достигать токсического уровня. Почечная функция восстанавливается после родов, но может временно повышаться по сравнению с исходным уровнем во время диуреза ранее задержанной жидкости. После родов повышенный клиренс и диурез могут привести к субтерапевтическим уровням. Этим женщинам рекомендуется ежедневный мониторинг лития и удержание дозы лития по мере повышения концентрации до родов.В послеродовом периоде пациент может возобновить дозу до зачатия, и концентрация лития должна вернуться к исходной концентрации после диуреза.

Лечение послеродовой боли с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) становится все более распространенным. Было показано, что НПВП снижают выведение лития; ³⁰ таким образом, концентрации лития в сыворотке контролируются при начале и прекращении приема НПВП для поддержания концентраций в терапевтическом диапазоне. При приеме НПВП пациентам рекомендуется поддерживать постоянную ежедневную дозировку, чтобы предотвратить колебания концентрации лития в сыворотке крови.

В дополнение к мониторингу концентрации в сыворотке, оценка симптомов имеет решающее значение для выявления женщин, которым требуется увеличение уровня лития другим лекарством из-за ухудшения настроения, несмотря на адекватные концентрации лития. Депрессия, а не гипомания / мания, является наиболее распространенным типом рецидивов эпизодов беременности. ³¹ Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS), ³² краткая анкета из 10 пунктов, анкета самооценки или анкета здоровья пациента-9 (PHQ-9), ³³ быстрый самоотчет из 9 пунктов анкеты, легко вводить для ежемесячной оценки депрессивных симптомов.

Связь между воздействием лития в первом триместре беременности и пороками сердца требует обсуждения с пациенткой ее предпочтений в отношении ведения беременности при обнаружении порока развития. В дополнение к стандартному анатомическому УЗИ уровня II на сроке 16–20 недель рекомендуется эхокардиограмма плода.

У новорожденных, подвергшихся воздействию лития, нервно-мышечная, центральная нервная система и респираторные осложнения были связаны с концентрацией лития в пуповинной крови> 0.64 мэкв / л при доставке. Чтобы снизить риск этих исходов, литий удерживают в начале родов или за 24–48 ч до запланированной индукции или кесарева сечения. ³⁴ После родов СКФ быстро возвращается к уровню до беременности, а клиренс лития значительно снижается. Прием лития возобновляется, как только состояние женщины после родов станет стабильным с медицинской точки зрения. Концентрация в сыворотке крови должна быть проверена через пять дней после возобновления приема лития, чтобы гарантировать нетоксичность, особенно для пациентов, которые начали прием лития во время беременности и не получили установленной целевой дозы до зачатия.Уменьшение дозы лития для достижения концентрации женщины до беременности в течение первого месяца после родов необходимо для предотвращения материнской токсичности.

Токсоплазмоз — Симптомы и причины

Обзор

Токсоплазмоз (tok-so-plaz-MOE-sis) — это заболевание, которое возникает в результате заражения паразитом Toxoplasma gondii, одним из самых распространенных паразитов в мире. Заражение обычно происходит в результате употребления в пищу недостаточно приготовленного зараженного мяса, контакта с инфицированными кошачьими фекалиями или передачи инфекции от матери ребенку во время беременности.

Токсоплазмоз может вызывать симптомы, похожие на грипп, у некоторых людей, но у большинства заболевших никогда не появляются признаки и симптомы. Для младенцев, рожденных от инфицированных матерей, и для людей с ослабленной иммунной системой токсоплазмоз может вызвать серьезные осложнения.

Если вы в целом здоровы, не беременны и у вас диагностирован токсоплазмоз, вам, вероятно, не потребуется никакого лечения, кроме консервативного. Если вы беременны или имеете пониженный иммунитет, вам может потребоваться медицинская помощь, чтобы избежать серьезных осложнений.Однако лучший подход — это профилактика.

Симптомы

Большинство здоровых людей, инфицированных токсоплазмозом, не имеют никаких признаков или симптомов и не знают, что они инфицированы. У некоторых людей, однако, появляются признаки и симптомы, похожие на симптомы гриппа, в том числе:

• Боли в теле
• Увеличение лимфатических узлов
• Головная боль
• Лихорадка
• Усталость

У людей с ослабленной иммунной системой

Если у вас ВИЧ / СПИД , вы получаете химиотерапию или недавно перенесли трансплантацию органа, перенесенная ранее токсоплазменная инфекция может возобновиться.В этом случае у вас могут развиться более серьезные признаки и симптомы инфекции, в том числе:

• Головная боль
• Путаница
• Плохая координация
• Изъятия
• Проблемы с легкими, которые могут напоминать туберкулез или пневмонию, вызванную Pneumocystis jiroveci, распространенную оппортунистическую инфекцию, которая встречается у людей с СПИДом
• Затуманенное зрение, вызванное серьезным воспалением сетчатки (глазной токсоплазмоз)

У младенцев

Если вы впервые заразились незадолго до или во время беременности, вы можете передать инфекцию своему ребенку (врожденный токсоплазмоз), даже если у вас нет признаков и симптомов.

Ваш ребенок подвергается наибольшему риску заражения токсоплазмозом, если вы заразились в третьем триместре, и наименьшему риску, если вы заразились в первом триместре. С другой стороны, чем раньше у вас возникнет инфекция, тем серьезнее будет исход для вашего ребенка.

Многие ранние инфекции заканчиваются мертворождением или выкидышем. Выжившие младенцы, скорее всего, родятся с серьезными проблемами, такими как:

• Изъятия
• Увеличение печени и селезенки
• Пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)
• Тяжелые глазные инфекции

Лишь у небольшого числа детей с токсоплазмозом признаки заболевания проявляются при рождении.Часто у инфицированных младенцев не появляются признаки, которые могут включать потерю слуха, умственную отсталость или серьезные глазные инфекции, до подросткового возраста или позже.

Когда обращаться к врачу

Если вы живете с ВИЧ или СПИДом , беременны или собираетесь забеременеть, поговорите со своим врачом о тестировании, если вы считаете, что могли заразиться токсоплазмозом.

Признаки и симптомы тяжелого токсоплазмоза — помутнение зрения, спутанность сознания, потеря координации — требуют немедленной медицинской помощи, особенно если ваша иммунная система ослаблена.

Причины

Toxoplasma gondii (T. gondii) — одноклеточный паразитический организм, который может инфицировать большинство животных и птиц. Поскольку T. gondii инфекционных организмов выделяются только с фекалиями кошек, дикие и домашние кошки являются основным хозяином паразита.

Хотя вы не можете «заразиться» токсоплазмозом от инфицированного ребенка или взрослого, вы можете заразиться, если вы:

• Попадание в контакт с кошачьими фекалиями, содержащими паразита. Вы можете случайно проглотить паразитов, если дотронетесь до рта после работы в саду, очистки туалета или прикосновения к чему-либо, что контактировало с инфицированными кошачьими фекалиями. Кошки, которые охотятся или которых кормят сырым мясом, чаще всего являются укрытием для T. gondii .
• Ешьте или пейте зараженную пищу или воду. Ягненок, свинина и оленина особенно подвержены заражению T. gondii . Иногда паразит может содержаться в непастеризованных молочных продуктах.Вода, загрязненная T. gondii , в Соединенных Штатах не распространена.
• Используйте загрязненные ножи, разделочные доски или другую посуду. Кухонная утварь, соприкасающаяся с сырым мясом, может служить убежищем для паразитов, если посуда не будет тщательно вымыта в горячей мыльной воде.
• Ешьте немытые фрукты и овощи. Паразит может находиться на поверхности фруктов и овощей. На всякий случай тщательно вымойте и очистите все продукты, особенно те, которые вы едите в сыром виде.
• Получите трансплантат инфицированного органа или перелитую кровь. В редких случаях токсоплазмоз может передаваться при трансплантации органов или переливании крови.

Когда человек заражается T. gondii , паразит образует кисты, которые могут поражать практически любую часть тела — часто мозг и мышечную ткань различных органов, включая сердце.

Если вы в целом здоровы, ваша иммунная система держит паразитов под контролем.Они остаются в вашем организме в неактивном состоянии, обеспечивая вам пожизненный иммунитет, чтобы вы не могли снова заразиться паразитом. Но если ваша иммунная система ослаблена болезнью или некоторыми лекарствами, инфекция может быть реактивирована, что приведет к серьезным осложнениям.

Факторы риска

Любой человек может заразиться токсоплазмозом. Паразит встречается по всему миру.

Вы подвергаетесь риску серьезных проблем со здоровьем в результате заражения токсоплазмозом, если:

• У вас ВИЧ / СПИД . Многие люди с ВИЧ / СПИД также страдают токсоплазмозом, либо недавней инфекцией, либо старой инфекцией, которая возобновилась.
• Вы проходите курс химиотерапии. Химиотерапия влияет на вашу иммунную систему, усложняя организму борьбу даже с незначительными инфекциями.
• Вы принимаете стероиды или другие иммунодепрессанты. Лекарства, используемые для лечения некоторых незлокачественных заболеваний, подавляют вашу иммунную систему и повышают вероятность развития осложнений токсоплазмоза.

Осложнения

Если у вас нормальная иммунная система, вы вряд ли столкнетесь с осложнениями токсоплазмоза, хотя у здоровых людей иногда развиваются глазные инфекции. Без лечения эти инфекции могут привести к слепоте.

Но если ваша иммунная система ослаблена, особенно в результате ВИЧ / СПИД , токсоплазмоз может привести к судорогам и опасным для жизни заболеваниям, таким как энцефалит — серьезная инфекция мозга.

У людей с СПИДом нелеченый энцефалит от токсоплазмоза приводит к летальному исходу.Рецидивы — постоянная проблема для людей с токсоплазмозом, у которых к тому же ослаблена иммунная система.

У детей с врожденным токсоплазмозом могут развиться инвалидизирующие осложнения, включая потерю слуха, умственную отсталость и слепоту.

Профилактика

Определенные меры предосторожности могут помочь предотвратить токсоплазмоз:

• Надевайте перчатки, когда садитесь в сад или обрабатываете почву. Надевайте перчатки всякий раз, когда вы работаете на открытом воздухе, а после этого тщательно мойте руки с мылом.
• Не ешьте сырое или недоваренное мясо. Мясо, особенно баранина, свинина и говядина, могут содержать микроорганизмы токсоплазмы. Не пробуйте мясо, пока оно полностью не приготовится. Избегайте сырого вяленого мяса.
• Тщательно вымойте кухонную утварь. После приготовления сырого мяса вымойте разделочные доски, ножи и другую посуду в горячей мыльной воде, чтобы предотвратить перекрестное загрязнение других продуктов. Мойте руки после работы с сырым мясом.
• Вымойте все фрукты и овощи. Очистите свежие фрукты и овощи, особенно если вы планируете есть их в сыром виде. По возможности удаляйте кожуру, но только после мытья.
• Не пейте непастеризованное молоко. Непастеризованное молоко и другие молочные продукты могут содержать паразитов токсоплазмы.
• Крышка детской песочницы. Если у вас есть песочница, накройте ее, когда дети не играют в ней, чтобы кошки не использовали ее в качестве лотка.

Для любителей кошек

Если вы беременны или иным образом подвержены риску токсоплазмоза или его осложнений, примите следующие меры, чтобы защитить себя:

• Помогите своей кошке оставаться здоровой.