5 мм эмбрион: Экспертное УЗИ беременной до 10 недель (одноплодная и многоплодная беременности)

Эндометрий при ЭКО: отвечаем на актуальные вопросы

Проблема бесплодия на сегодняшний момент является очень распространенной, и число пациентов со сниженной репродуктивной функцией пока не имеет тенденции к снижению. В связи с этим очень важное значение имеет тщательная подготовка к программам ЭКО и коррекция имеющихся отклонений в состоянии здоровья пациентов. Одним из значимых факторов успеха является маточный фактор, в частности, состояние эндометрия. Какая должна быть толщина эндометрия для подсадки эмбриона? Какие методы оценки состояния эндометрия используются? И можно ли улучшить качество эндометрия? Вопросы женского репродуктивного здоровья разбираем вместе с врачом-репродуктологом клиники «Геном» в Караганде Хоник Натальей Михайловной.

Каким должен быть эндометрий для того чтобы забеременеть?

В зависимости от фаз менструального цикла эндометрий ежемесячно изменяет свои размеры. Каждый месяц женский организм подготавливает эндометрий для потенциального приёма оплодотворённой яйцеклетки или эмбриона. Слизистая оболочка матки периодически утолщается, а затем снова принимает исходные параметры. Ростом эндометрия управляют гормоны эстроген и прогестерон. Тоньше всего эндометрий в период менструации. Как правило, этот показатель превышает 2 мм и не превышает 4 мм. В первой фазе объём эндометрия начинает наращиваться, и его толщина может достигать 5–7 мм. С приближением к овуляции эндометрий становится ещё толще — до 11 мм. Примерно на 14 день цикла гормоны запускают процесс выделения яйцеклетки. В этот период толщина эндометрия достигает своего пика. Удачная имплантация во многом зависит от того, насколько эндометрий будет готов к принятию эмбриона. Оптимальной толщиной считается 8-12 мм. Но толщина – это еще не все. Куда важнее – структура эндометрия как при естественном зачатии, так и при ЭКО. Структурно качественный эндометрий в первой фазе цикла состоит из трех слоев, четко различимых на УЗИ: базальный слой, функциональный и эпителиальный. Во второй половине МЦ эндометрий, напротив, должен быть однородным.

С какими патологиями эндометрия чаще обращаются пациенты?


Разнообразные. Это и хронический эндометрит, и внутриматочные синехии, и гиперпластические процессы, также встречаются аномалии развития половых органов. И все эти патологические процессы в обязательном порядке требуют коррекции перед программой ЭКО. Конечно же, для каждого случая подбираются разные методы коррекции, лечения. К примеру, удаление полипов и разделение внутриматочных синехий значительно увеличивает шансы на наступление и вынашивание беременности.

Возможна ли «здоровая» беременность при эндометриозе?

Несмотря на неблагоприятный прогноз, который диктует данное заболевания забеременеть при эндометриозе — возможно. Более половины женщин имеют высокие шансы забеременеть и выносить здорового малыша. Однако, бывают и более сложные случаи (запущенные), сопровождающиеся спаечными процессами — но и тут современная медицина может помочь. Безнадежными случаями можно назвать лишь крайние ситуации, когда из-за эндометриоза удаляют матку и яичники. Поэтому, при появлении первой симптоматики нужно обратиться к врачу. Универсальный совет – это плановые посещения гинекологического кабинета, особенно если вы планируете беременность. Также хотелось бы отметить очень важный момент, касающийся этого заболевания. Очень часто мы сталкиваемся с истощением яичников после резекции эндометриоидных кист. Настоятельно рекомендую пациенткам с кистами яичника проконсультироваться с репродуктологом прежде, чем они решатся на оперативное лечение. Все оперативные вмешательства нужно проводить только с разрешения репродуктолога после оценки овариального резерва. В настоящее время эдометриоидные кисты до 5 см стараемся не трогать, так как любое оперативное действие на яичниках приводит к снижению фолликулярного запаса.

Какие методы оценки структуры эндометрия используются сегодня?

С целью исследования состояния матки и эндометрия наиболее часто используются УЗИ малого таза, который нужно проводить на 1-2 чистый день после менструации. Это позволит оценить структуру эндометрия, его толщину, а также выявить наличие патологических образований. Также мы используем такой метод, как Пайпель-биопсия эндометрия. Методика проводится на 8-11 день цикла с целью диагностики хронического эндометрита и в середине лютеиновой фазы для определения состояния рецепторного статуса эндометрия и оценки окна имплантации (то есть осуществляется иммуногистохимическое исследование), также определяются маркеры хронического эндометрита (СД 138). Проведение Эхо-ГСГ или гистеросальпингографии, помимо исследования проходимости маточных труб, также позволяет оценить состояние полости матки, наличие в/маточных синехий, полипов, субмукозной миомы, выявить наличие внутриматочной перегородки.

Как улучшить эндометрий перед ЭКО?

Для улучшения эндометрия перед процедурой переносом эмбриона женщина получает гормональные препараты. Это сочетание эстрогенов и прогестинов, за счет чего достигается необходимая толщина и структура эндометрия. Ну и, конечно, необходимо понимать, что перед любой программой ЭКО, эндометрий не является основным фактором, над которым нужно работать. Перед планирование беременности женщина должна пролечить все хронические заболевания. Даже визит к стоматологу и лечение активного кариеса играют немаловажное значение, поскольку это циркулирующая инфекция в крови, которая гематогенным путем разносится. Флюорография, обследование всех узких специалистов, санация очагов инфекций – все эти мероприятия нужно проводить до ЭКО. Не менее важно позитивное мышление пациентов, уверенности в успехе.

A Layered Mounting Method for Extended Time-Lapse Confocal Microscopy of Whole Zebrafish Embryos

Разработка метода монтажа
Основной целью этой работы было разработка недорогой техники монтажа для замедленного получения изображений зебры в течение длительных периодов времени. Метод многослойного монтажа был разработан для обеспечения полного роста хрупкого тела эмбриона зебры, ограничивая при этом его движения. Если концентрация агарозы слоя 1 слишком высока, эмбрионы станут искаженными и изогнутыми(рисунок 2). Эмбрионы, выращенные на 0,1% и 0,5% агарозы имеют укороченные хвосты, искаженные плавники и изогнутые головы. Напротив, если концентрация агарозы слишком низка, эмбрионы будут выходить из поля зрения во время микроскопии замедленного времени, даже если они под ней обезопасить, так как растущий хвост выкатывается из тела эмбриона и заставляет его двигаться. В наших руках оптимальная концентрация агарозы варьировалась от 0,028% до 0,034% агарозы между различными партиями агарозы. Установка ниже 0,025% агарозы не обеспечивала достаточной устойчивости для эмбриона, чтобы остаться в поле зрения.

Расширенная замедленной визуализация развития сосудов, нейронов и мышц
После оптимизации метода монтажа, описанного выше, замедленного действия конфокальных микроскопических изображений были захвачены в течение 55 ч. Мы изобрали живых трансгенных зебр, выражающих GFP или RFP в различных тканях. Преимущество использования трансгенной рыбы с эндогенной флуоресценцией для визуализации времени заключается в том, что молекулы флуоресценции, такие как GFP и RFP, непрерывно вырабатываются в живом эмбрионе, и, таким образом, это не легко фото отбеливатель. Во-первых, были изображены эмбрионы креста Tg (kdr1: EGFP)mitfa^b692/b69210 и Ubi-zebrabow^11. В этих эмбрионах RFP выражается во всех клетках эмбриона, что позволяет визуализировать общую структуру эмбриона. GFP выражается в эндотелиальных клетках сосуды. Двойные трансгенные эмбрионы были изображены в течение 55 часов из примерно 30 сомитовой стадии, чтобы визуализировать развитие сосудов в голове и теле(Рисунок 3 и Дополнительный фильм S1) с помощью 10x цели с 0,45 NA. Два эмбриона/сессии были изображены с z-стеками и замедленной просрочкой в петле, так что после визуализации первого эмбриона на двух разных длинах волн, второй был впоследствии изображен, а затем первый снова. На рисунке 3 показаны прорастание межсегментного сосуда (ISV), развитие субинтепробальных сосудов и головных сосудов, а также конденсации сплетения сплетения скупой каудальной вены вместе с расширением ствола. Изображение всего эмбриона с помощью сосуды показывает, что прорастание ISV начинается между сомитами и растет dorsally до точки нервной трубки, где ISVs принимает другой путь и прорастает в направлении к следующей передней границы сомита.

Далее, эмбрионы креста Tg (mnx:GFP)mitfa^b692/b629 и Ubi-zebrabow были изображены в течение 55 часов примерно с 30 сомитовой стадии, чтобы визуализировать моторообразное развитие(Рисунок 4 и Дополнительный фильм S2). Tg (mnx:GFP) был впервые перешел к mitfa^b692/b692 (оба из Международного ресурсного центра Зебрафиш в Университете штата Орегон, ИЛИ) для производства Tg(mnx:GFP)mitfa^b692/b629. Motorneuron аксоны прорастают из брюшной нервной трубки над сомитами к брюшной стороне эмбриона. В отличие от межсегментных сосудов, которые прорастают между сомитами, аксоны прорастают посередине над шевронами. Прорастание начинается к передней части нервной трубки, под прямым углом от нервной трубки, и распространяется задним. По интерфейсу somite/желтка, прорастание меняет направление к передней и задней прорастания. Обратите внимание на иннервацию развивающегося сердца передними невритами.

Кроме того, были изображены эмбрионы креста Tg (kdr:enl.memRFP)mitfa^b692/b692 (крест Tg(kdr:enl.memRFP и mitfa^b692/b692)и Tg (mnx:GFP)mitfa^b692/b692. В бывших эмбрионах, красная сосудистая флуоресценция не была видна до 36 часов после оплодотворения (hpf), и поэтому мы начали визуализации на более поздний момент времени на 2 dpf. Мы изобразили часть ствола, дорсически к расширению желток-мешка, используя более высокое увеличение (20x цель). Этот фильм показывает, что эмбрионы лежали еще достаточно для хорошего качества изображения при более высоком увеличении. Последовало совместное развитие сочной прорастания моторных аксонов по отношению к положению межсегментных сосудов(рисунок 5 и дополнительный фильм S3). В этих фильмах видны более мелкие детали прорастания брюшной аксон, а также точечный аксон, прорастающий из нервной трубки до точки, где нейронные аксоны и межсегментные сосуды комигрируют. Конденсация сплетения сплетения caudal вен также ясно показана. Обратите внимание, что, как нейритросток отсутствует к задней части хвоста (в положении^12-й нейрит с правой стороны), ближайший задний нейрон простирается к передней части эмбриона, чтобы покрыть область между невритами 11 и 13.

Наконец, крест HGn39b^12,13 и Уби-зебрабоу был изображен. HGn39b является zTRAP линия с GFP вставки в активатор теплового шока белка ATPase homolog 1 (AHA1) ген(http://kawakami.lab.nig.ac.jp/)и он выражает GFP в мышцах сомитов(Рисунок 6 и дополнительный фильм S4). По мере увеличения числа сомитов сомиты также расширяются по длине и ширине. Этот фильм также красиво показывает развитие сердца в красной флуоресценции от линии рыбы Уби-зебрабоу.

Рисунок 1 : Описание метода монтажа. (A) Добавьте эмбрион зебры к маленькому колодцу, созданному стеклянным дном в 35-миллиметровой тарелке. (B) Добавить слой агарозы 1 в небольшой колодец, чтобы покрыть эмбрион. (C) Тщательно поместите крышку стекла над небольшой колодец. (D) Добавить слой агарозы 2 на все дно 35 мм блюдо. (E) Добавить E3 к блюду. (F) Схематический рисунок поперечного сечения монтажа создана. (G) Микроскоп изображение (5x цель) эмбриона зебры в окончательном монтаже. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Рисунок 2: Ограничение роста эмбрионов и задержка развития в различных концентрациях агарозы. Эмбрионы были установлены в различных концентрациях агарозы и их размер и развитие изображения на 48 л.с. Изображения, снятые микроскопом, оснащенный цифровой цветной камерой микроскопа (2,5-x объектив) и сопутствующим программным обеспечением для микроскопов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Рисунок 3: Визуализация развития сосуды. Крест Tg (kdr1: EGFP)mitfa^b692/b692 и Ubi-zebrabow изображены от около 30 сомитовой стадии для 55 h на конфокальном микроскопе. Васкулатура в зеленом цвете и все другие клетки в красном цвете. Шкала бар 500 мкм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Рисунок 4: Визуализация развития нейронов и прорастания неврита. Крест Tg (mnx:GFP)mitfa^b692/b629 и Ubi-zebrabow изображены от около 30 сомитовой стадии для 55 h на конфокальном микроскопе. Моторнейроны в зеленом цвете, все остальные клетки в красном. Шкала бар 500 мкм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Рисунок 5: Визуализация совместного развития нейронов и сосуд. Крест Tg (kdr:enl.memRFP)mitfa^b692/b692 и Tg (mnx:GFP)mitfa^b692/b692 сизображением в течение 55 часов от около 2 dpf на конфокальном микроскопе. Васкулатура в красном, моторнейроны в зеленом. Шкала бар 500 мкм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Рисунок 6: Визуализация экспрессии мышц GFP в сомитах. Крест HGn39b и Ubi-zebrabow были изображены на конфокальном микроскопе для 55 ч от около 30 сомитовой стадии. Мышцы в зеленом, все остальные клетки в красном. Шкала бар 500 мкм Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Дополнительный фильм S1: Фильм эмбриона крест Tg (kdr1:EGFP)mitfa^b692/b692 и Ubi-zebrabow изображен примерно с 30 сомитовой стадии в течение 55 ч на конфопальный микроскоп с помощью 10x цели. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный фильм S2: Фильм эмбриона крест Tg (mnx:GFP)mitfa^b692/b629 и Ubi-zebrabow изображен примерно с 30 сомитовой стадии в течение 55 ч на конфопальный микроскоп с помощью 10x цели. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный фильм S3: Фильм эмбриона крестT (kdr:enl.memRFP)mitfa^b692/b692 и Tg (mnx:GFP)mitfa^b692/b692 изображен примерно с 2 dpf на 55 ч на конфокальный микроскоп с помощью 20x цели. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный фильм S4: Фильм эмбриона крест HGn39b и Ubi-zebrabow изображен примерно с 30 сомит сцены для 55 ч на конфокальный микроскоп с использованием 10x цели. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Мифы о процедуре ЭКО

Эрлихман Надежда Марковна

Заведующая отделением ВРТ, врач-акушер-гинеколог

История экстракорпорального оплодотворения началась сравнительно недавно. Впервые в истории, методика ЭКО дала результат в 1978 году — была рождена девочка, Луиза Браун, которая сама стала матерью без какой-либо дополнительно медицинской помощи. Начиная с 1978 года, во всем мире с помощью экстракорпорального оплодотворения родилось более пяти миллионов малышей. 7 февраля 1986 г. в СССР родился первый «ребенок из пробирки» — Елена Донцова. В связи с тем, что это довольно новое направление, у многих людей не сложилось какого-то мнения или достаточного объема знаний о процедуре ЭКО. Все это порождает множество мифов. Мы хотим рассказать о некоторых из них.

Миф 1: У детей после ЭКО проблемы со здоровьем

Самое распространенное заблуждение, что программа ЭКО у мамы повлияет в будущем на здоровье малыша. Вспомогательные репродуктивные технологии активно используются во всем мире более 30 лет, за это время родились уже десятки тысяч детей, за здоровьем которых пристально наблюдает медицинское сообщество всего мира. Ни одно из проводимых исследований не выявило достоверных различий в состоянии здоровья, частоте развития каких-либо заболеваний у детей после ЭКО и у их сверстников, рожденных при естественном зачатии. Кроме того, современные методы ВРТ позволяют снизить риск генетических заболеваний у детей благодаря проведению преимплантационной генетической диагностики эмбрионов еще до переноса их в полость матки.

Миф 2: После ЭКО в яичниках закончатся яйцеклетки, у женщины раньше наступит климакс

При проведении программ ВРТ обязательно выполняется стимуляция функции яичников специальными препаратами. Стимуляция необходима для того, чтобы у женщины «выросли» и «созрели» одновременно несколько яйцеклеток (а не одна, как это происходит в обычном менструальном цикле) и, соответственно, чтобы была возможность получить в условиях лаборатории несколько эмбрионов для выбора из них самых «сильных» для переноса в полость матки женщины.

Пациенты часто опасаются, что стимуляция функции яичников в программе ЭКО израсходует весь запас яйцеклеток. Этого не происходит. Дело в том, что процесс роста и созревания фолликулов у женщины очень сложен и занимает около трех месяцев. За это время мелкие фолликулы диаметром меньше миллиметра (их не видно на УЗИ) под влиянием различных регулирующих факторов в самом яичнике и совершенно независимо от уровня гормонов в крови вырастают до размера 5 мм. Такие фолликулы диаметром 5 мм называются антральными фолликулами, и именно их видно на УЗИ в начале цикла. Только один из этих фолликулов может в течение данного конкретного менструального цикла женщины вырасти до размера доминантного фолликула, в котором может произойти овуляция. Все остальные антральные фолликулы в конце цикла погибают. В следующем цикле все процессы повторяются заново, уже с другими фолликулами, которые достигли к этому моменту размера 5 мм и приобрели чувствительность к гормонам гипофиза. В программе ЭКО для стимуляции используются гормональные препараты, аналогичные собственным гормонам женщины, но в такой дозе, чтобы обеспечить одновременный рост всех антральных фолликулов. Соответственно, стимуляция не затрагивает «глубокий» запас яйцеклеток в яичнике, а влияет только на те фолликулы, которые и без стимуляции были бы «использованы» организмом.

Миф 3: Показатели спермограммы не влияют на эффективность лечения при использовании методов ВРТ

К сожалению, это очень частое, особенно среди мужчин, мнение, что для оплодотворения яйцеклетки можно использовать любой сперматозоид. Методы вспомогательных репродуктивных технологий действительно дают возможность планирования беременности даже при очень тяжелых случаях мужского бесплодия, когда концентрация сперматозоидов резко снижена или сперматозоиды неподвижны/неспособны связываться с яйцеклеткой и проникать внутрь. Современные эмбриологические методики позволяют выбирать для оплодотворения сперматозоиды с максимально правильной структурой и помещать их непосредственно внутрь яйцеклетки, но это никогда не дает гарантии, что оплодотворение (то есть слияние мужской и женской половых клеток с образованием генетически нового организма) произойдет. Современный уровень развития медицины не позволяет нам повлиять на процессы тонких взаимодействий между яйцеклеткой и сперматозоидом, которые необходимы для правильного оплодотворения. Мы очень многого не знаем. Но мы видим и точно можем утверждать, что чем лучше качество сперматозоидов, тем выше процент оплодотворения и тем лучше качество эмбрионов. А при переносе эмбрионов хорошего качества мы повышаем шанс на наступление беременности в программе ЭКО. Именно поэтому так важно уделять внимание подготовке мужчины к планированию беременности, чтобы максимально улучшить качество сперматозоидов, их способность связываться с яйцеклеткой и выполнять свою главную функцию — передачу генетической информации потомству.

Миф 4: Чем больше воздержание у мужчины, тем лучше спермограмма

Часто встречается убеждение, что чем дольше мужчина воздерживается от половой жизни, тем лучше будут показатели спермограммы. От продолжительного воздержания может увеличиться концентрация сперматозоидов. Но кроме концентрации также может увеличиться агглютинация сперматозоидов, то есть слипание мужских половых клеток между собой, что будет снижать их подвижность. Также воздержание способствует повышению фрагментации ДНК сперматозоидов — увеличению количества сперматозоидов, содержащих молекулу ДНК с поврежденной структурой. Оплодотворение яйцеклетки таким сперматозоидом либо не приводит к наступлению беременности, либо, если беременность все-таки наступает, может привести к потере беременности на раннем сроке. Дело в том, что процесс сперматогенеза у мужчины занимает 3 месяца. За это время в сперматогенном эпителии яичек происходит полный цикл развития сперматозоидов — от зародышевых клеток, заложенных еще в период эмбрионального развития мальчика, до зрелых половых клеток, способных выполнять функцию оплодотворения. Этот процесс формирования половых клеток у мужчины непрерывен, даже если сперматозоиды не расходуются, они все равно продолжают образовываться. Финальный период дозревания сперматозоиды проходят в придатке яичка, где в большей степени и происходит их накопление. Если сперматозоиды задерживаются в придатке яичка продолжительное время, это неизбежно приводит к ухудшению их качества. Регулярная половая жизнь способствует созданию максимально правильных физиологических условий для развития и созревания мужских половых клеток. Поэтому для того, чтобы знать истинное состояние мужской репродуктивной системы, необходимо проводить спермограмму с тем количеством дней воздержания, которое для мужчины наиболее естественно. То же касается и спермы, сдаваемой в программе ВРТ в день пункции фолликулов у женщины.

Миф 5: После переноса эмбрионов в полость матки нужно подольше полежать, иначе они могут оттуда «выйти»

Уверяю вас, что не могут. Эмбрионы переносятся в полость матки специальным тонким катетером, так, чтобы минимизировать соприкосновение с окружающими тканями. На момент переноса размер эмбриона составляет около 0,15-0,20 мм и после переноса он располагается на расстоянии не менее 50 мм от внутреннего зева шейки матки. Внутренний зев шейки матки играет роль своеобразного «замка», запирающего полость матки. Полость матки — это узкое пространство между передней и задней стенками матки, просвет полости выстлан слизистой оболочкой матки (эндометрием) и сопоставим с размерами эмбриона. Ворсинки эндометрия могут быть достаточно длинными по сравнению с эмбрионом, готовым к имплантации. Все эти биологические факторы ограничивают перемещения эмбриона в полости матки и способствуют его имплантации.

Миф 6: После ЭКО беременность не может оказаться внематочной

В очень редких случаях после переноса, эмбрион может прикрепиться не в полости матки, а в маточной трубе или, что бывает еще реже, в шейке матки. Перенос эмбрионов в полость матки выполняется в программе ЭКО максимум на пятые сутки их развития, а имплантация происходит в течение нескольких суток после переноса. В это время эмбрионы «плавают» между ворсинками слизистой матки и «ищут» себе подходящее место для прикрепления. Процесс имплантации очень сложен. Современная наука до сих пор не знает всех факторов, которые оказывают влияние на имплантацию, поскольку имплантация — это результат слаженной работы гормональной, иммунной систем, свертывающей системы крови женщины и возможно иных, неизвестных нам факторов. Мы можем только предполагать, по какой причине имплантация не происходит или происходит вне полости матки. Не зная деталей механизма имплантации, мы не можем повлиять на него и предугадать заранее результат. Когда по какой-то причине эмбрион не может прикрепиться к слизистой матки, он начинает искать любое другое место для прикрепления, и таким образом попадает, например, в маточную трубу.

Миф 7: Дети, рожденные после ЭКО бесплодны

До сих пор этот миф существует. Репродуктивная система у детей после программы ВРТ не имеет никаких отличий от таковой у их сверстников, рожденных при естественном зачатии. В подтверждение этому, первый в мире человек, рожденный после программы ЭКО в 1978 году, Луиза Браун уже дважды стала мамой абсолютно естественным путем, не прибегая к помощи каких-либо вспомогательных репродуктивных технологий. Первая девочка, рожденная после ЭКО в нашей стране, также родила ребенка после естественного зачатия.

Миф 8: Родоразрешение после ЭКО— только кесарево сечение

Беременность наступившая при использовании методов ВРТ не является в дальнейшем абсолютным показанием к родоразрешению путем кесарева сечения. Да, течение беременности после программы ЭКО имеет свои особенности, иногда требуются дополнительные обследования и дополнительные назначения лекарственных препаратов. Однако нет убедительных данных, что такой способ планирования беременности как-либо влияет на родовую деятельность. Окончательно способ родоразрешения у каждой пациентки определяется на последних неделях беременности. При этом учитываются все факторы, которые могут повлиять на течение родов: вес и состояние ребенка, готовность родовых путей, наличие осложнений течения беременности, наличие обострений хронических заболеваний во время беременности, возраст женщины и другие особенности. В зависимости от итоговой картины решается вопрос в пользу естественных родов или оперативных родов. К сожалению, у пациентов, чья беременность наступила в результате проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий, часто уже к моменту планирования беременности существуют какие-либо нарушения состояния здоровья. И именно они, а не сам факт проведения программы ЭКО, в итоге перевешивают чашу весов в пользу родов путем кесарева сечения.

Миф 9: С первой попытки в программе ЭКО никто не беременеет

Это мнение является обратной стороной мифа о том, что метод ЭКО — стопроцентная гарантия наступления беременности. Ни то, ни другое неверно. Средняя эффективность лечения методами ВРТ — здесь мы берем процент наступления беременности из расчёта на перенос двух эмбрионов — составляет 40% и колеблется для разных центров в разных странах мира от 25 до 50%. Это значит, что в среднем с первого раза из 100 пар, проходящих программу ЭКО, забеременеет 40.

Сложно сказать, 40% — это много или мало. На сегодняшний день это медицинский факт. Как уже говорилось ранее, мы многого не знаем. Мы не знаем, с чем связано возникновение тех или иных аномалий строения половых клеток. Мы не знаем, почему не наступает оплодотворение, даже в программе ЭКО/ИКСИ. Мы не знаем, почему не происходит имплантация эмбрионов, даже очень хорошего качества даже на подготовленную слизистую матки. Возможно, это именно те вопросы, узнав ответы на которые, мы будем говорить своим пациентам, что эффективность методов ВРТ 70-80-90%.

Миф 10. Лучше культивировать эмбрионы до 5-х суток перед переносом

Многочисленные проведенные исследования убедительно показали, что у человека перенос эмбрионов можно проводить на любой день преимплантационного развития (со 2-го по 5-й дни), при этом значения частоты наступления клинической беременности сопоставимы.

Следует отметить, что пациентке переносят 1-2 эмбриона. В случае же получения более двух эмбрионов высокого качества выбор в пользу продленного культивирования обусловлен, с одной стороны, селекцией наиболее перспективных с максимальным потенциалом развития эмбрионов для переноса в полость матки, с другой стороны, заморозкой эмбрионов, которую обычно проводят на стадии бластоцисты.

О больнице

О средней заработной плате сотрудников за июль 2021 г.

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за июль 2021г.

Подробнее…

О средней заработной плате сотрудников за июнь 2021 г.

Подробнее…

Информационный бюллетень пожарной безопасности «Пожару.net» от 09.07.2021 г. № 7 (93)

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за июнь 2021г.

Подробнее…

Информационный бюллетень пожарной безопасности «Пожару.net» от 10.06.2021 г. № 6 (92)

Подробнее…

О средней заработной плате сотрудников за май 2021 г.

Подробнее…

Режим работы отделения на июньские праздники

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за май 2021г.

Подробнее…

О средней заработной плате сотрудников за апрель 2021 г.

Подробнее…

Режим работы отделения платных медицинских услуг в летний период

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за апрель 2021г.

Подробнее…

Информационный бюллетень пожарной безопасности «Пожару.net» от 10.04.2021 г. № 4 (90)

Подробнее…

О средней заработной плате сотрудников за март 2021 г.

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за март 2021г.

Подробнее…

О средней заработной плате сотрудников за февраль 2021 г.

Подробнее…

Информационный бюллетень пожарной безопасности «Пожару.net» от 10.03.2021 г. № 3 (89)

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за февраль 2021г.

Подробнее…

Тонкий эндометрий – фактор бесплодия и неэффективности ЭКО

Эндометрий – это внутренний слизистый слой матки, к которому крепится эмбрион при развитии беременности. Истончение этого слоя называется “тонким” эндометрием. Состояние препятствует адекватной фиксации оплодотворенной яйцеклетки. Причин развития проблемы множество, но основная – хроническое воспаление. Успешная диагностика и лечение “тонкого” эндометрия возможны только в условиях современной клиники. Правильный подход к проблеме позволяет зачать и выносить здорового ребенка.

Причины тонкого эндометрия у женщины

Общепринятого понятия «тонкий эндометрий» не существует. В медицине принято рассматривать разные параметры толщины эндометрия в качестве неблагоприятного критерия для вынашивания беременности. Авторы в литературе утверждают, что толщина ткани менее 8 мм минимизирует шанс на успешную имплантацию эмбриона в полость матки, а эффективность ЭКО при этом параметре составляет всего лишь 15 %.

Основные причины уменьшения толщины эндометрия:

• Хроническое воспаление в ткани эндометрия
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Аутоиммунный эндометрит как следствие перенесенного воспаления
• Изменение гормонального баланса
• Перенесенные травмы
• Фолликулярная киста яичника
• Поликистоз яичников
• Дефекты развития матки
• Перенесенные инструментальные аборты
• Спайки (синехии) в полости матки
• Врачебные ошибки в анамнезе и хирургические вмешательства на матке

До сих пор активно изучаются причины и лечение “тонкого” эндометрия для формирования наиболее эффективных протоколов по устранению бесплодия и успешности ЭКО.

В клинике «Лейб Медик» применяют только проверенные, современные методики терапии “тонкого” эндометрия.

Диагностика тонкого эндометрия

Истончение эндометрия может не проявляться симптоматически. Клинические проявления во многом зависят от причин развития проблемы. При гормональных сбоях будет отмечаться задержка месячных, при воспалении – умеренные периодические боли, при ановуляции – аменорея (отсутствие месячных).

Заподозрить гипоплазию эндометрия позволяет ультразвуковое исследование. Однако только его недостаточно. На УЗИ врач определит несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла.

Золотой стандарт диагностики тонкого эндометрия – гистероскопия с последующей биопсией. Врач проводит визуальный осмотр матки с помощью специального аппарата и выборочно проводит забор участков ткани. После гистероскопии материал исследуется патоморфологом, чья главная задача: обнаружить или исключить признаки хронического воспаления. С помощью современных методов проводится оценка количества рецепторов эндометрия, распознающих гормоны, и количества выпячиваний (пиноподий), распознающих эмбрион.

Эффективные методы лечения тонкого эндометрия

Единого подхода к лечению пациенток с тонким эндометрием нет. Разнообразие методов терапии указывает на недостаточную мировую изученность проблемы.

В клинике «Лейб Медик» применяются группы препаратов, доказавших свою эффективность:

1. Антибактериальные
2. Иммуностимуляторы
3. Препараты эстрогенов
4. Стимуляторы кровообращения

Подход к пациенткам индивидуален и направлен на устранение причины истончения эндометрия. Девушки с ановуляцией (не формируется яйцеклетка) имеют толщину ткани 5-6 мм, но при решении вопроса о возобновлении физиологической овуляции ткань утолщается и возвращает способность фиксации эмбриона.

Как нарастить эндометрий для зачатия?

Поиски четкого ответа на вопрос: как нарастить тонкий эндометрий – до сих пор продолжаются, но некоторые эффективные приемы уже доступны в современных клиниках репродуктивного здоровья.

В нормальном менструальном цикле толщина эндометрия постоянно изменяется. Это учитывается в ходе лечения.

Нормальные показатели толщины эндометрия в разных фазах менструального цикла

Подход к наращиванию эндометрия должен быть комплексным. Терапия проводится в 2 этапа:

1. Выявление причин и их устранение. Чаще всего приходится бороться с хроническим воспалением ткани и применять препараты: антибиотики, иммуномодуляторы, противовоспалительные. Средства используются как системно, так и местно. В случае гормональных изменений выясняется причина проблемы. Спайки, кисты, гормонпродуцирующие опухоли устраняются хирургическим путем.
2. Восстановление функциональности эндометрия. Длительная фаза, на которую может уйти 2-3 месяца. Традиционно этот этап включает физиотерапию. Она способствует усилению кровообращения, ускорению обменных процессов, быстрой регенерации, а так же рефлексотерапию и гирудотерапию.

Можно ли забеременеть с тонким эндометрием?

Беременность и тонкий эндометрий – понятия совместимые, так как нельзя сказать, что данная проблема полностью исключает возможность имплантации эмбриона в ткань матки. Однако даже прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к тонкому эндометрию не гарантирует нормального протекания беременности с успешными родами, то же касается и ЭКО.

Основные осложнения, которые могут возникнуть у беременных с тонким эндометрием:

• Самопроизвольный аборт на ранних сроках
• Преждевременные роды на поздних сроках
• Задержка физического развития плода
• Плацентарная недостаточность
• Преэклампсия (опасный поздний гестоз)

Это значит, что при установлении диагноза «тонкий эндометрий» лучше не рисковать, а перед планированием беременности пройти курс лечения.

Видео

Тонкий эндометрий до сих пор остается не до конца изученной проблемой, требующей проведения клинических исследований и экспериментов. Однако достоверно известно, что недостаточность толщины ткани значительно снижает вероятность успешной беременности и родоразрешения, а также увеличивает риск неудачного ЭКО. Поэтому при подозрении на тонкий эндометрий необходимо проведение комплексного обследования и лечения, цель которого – развитие беременности, вынашивание и рождение здорового малыша.

Оптимальный выбор дня переноса эмбрионов

Оптимальный выбор дня переноса эмбрионов

Чтобы беременность наступила с наибольшей вероятностью, врачу-репродуктологу необходимо выбрать самый благоприятный день для переноса эмбрионов. Его задача состоит в том, чтобы попасть в «окно имплантации». При естественном оплодотворении под этим термином подразумевают синхронизацию между эндометрием, эмбрионом и желтым телом. В программе ЭКО женщина получает гормональные препараты, поэтому зрелость желтого тела в этом случае имеет меньшее значение. Врач выбирает дату, исходя из зрелости эндометрия и готовности эмбриона к переносу.

Зачем выбирать дату переноса?

Главная цель выбора лучшей даты для переноса – максимальное увеличение вероятности наступления беременности. От рецептивности эндометрия зависит, готов ли он принять эмбрион. Выбор благоприятного для переноса дня позволяет увеличить шансы на успех в полтора-два раза.

При естественном оплодотворении «окно имплантации» охватывает 20-24 дни цикла. В стимулированном цикле оно может смещаться. Врач не может ориентироваться на готовность эндометрия по календарю. Чтобы выбрать день переноса эмбрионов, он использует объективные показатели: уровень прогестерона в крови, толщину и структуру эндометрия по данным УЗИ. В криопротоколах нередко используется гормоно-заместительная терапия. Перенос 5-дневного эмбриона в таких случаях назначают на 5 полные сутки от начала применения препаратов прогестерона. В криопротоколах в естественном цикле, перенос эмбриона на стадии бластоцисты нужно делать на 5 день после овуляции.

Выбор дня для переноса важен не только для повышения вероятности наступления беременности. В случае прикрепления эмбриона к матке вне «окна имплантации» увеличивается риск самопроизвольного аборта. Таким образом, даже если беременность будет достигнута, при неправильном выборе даты переноса она с высокой вероятностью может завершиться неудачей.

Состояние эндометрия по УЗИ

Врач оценивает готовность эндометрия при помощи УЗИ. Его толщина остается наиболее изученным маркером рецептивности.

Нежелательно переносить эмбрион на тонкий эндометрий. Тонким он считается при толщине менее 8 мм. Необходимо также, чтобы слизистая оболочка матки имела трехслойную структуру.

Большинство исследований показывают, что при толщине эндометрия 9-11 мм вероятность беременности выше.

Оценка функционального состояния эндометрия — ERA-тест

Для выбора идеального времени переноса эмбриона проводится тест на рецептивность эндометрия. Он позволяет с высокой точность установить временные параметры имплантационного окна, и значительно увеличить вероятность наступления беременности.

Возраст эмбриона

На выбор даты переноса влияет возраст эмбриона. Переносить их можно как на стадии дробления, так и после превращения в бластоцисту. Эмбрион помещают в матку на 2-6 день развития. В последние годы всё чаще делают перенос 5-дневных эмбрионов.

Исследования показывают, что если переносятся эмбрионы на 5-6 день, то вероятность беременности выше по сравнению с переносом на 2-3 день, а риск самопроизвольного аборта ниже. Вероятно, это связано с гибелью генетически несостоятельных эмбрионов – они попросту не доживают до 5 дня.

Уровень прогестерона в крови

Ряд исследований (E. Bosch 2010, G. Griesinger 2013) показывают зависимость вероятности наступления беременности от уровня прогестерона в крови перед пункцией фолликулов. Если он слишком высокий, это может привести к смещению «окна имплантации» на более ранние сроки. В итоге на момент переноса оно уже может быть «закрыто».

Вероятность беременности снижается в полтора-два раза, если уровень прогестерона в день пункции фолликулов превышает 1,5 нг/мл или 3,4 нмоль/л.

Пациенты «ВитроКлиник» сдают анализ крови на прогестерон перед пункцией фолликулов. Если уровень гормона выше указанного значения, можно киоконсервировать эмбрионы и сделать перенос в следующем цикле, чтобы увеличить вероятность беременности.

После переноса эмбриона в полость матки, уровень прогестерона в крови отслеживать необязательно.

Выбор лучшей даты для переноса – один из факторов, обеспечивающий высокую эффективность работы «ВитроКлиник». У нас достигается высокий процент наступивших беременностей, так как мы стремимся переносить эмбрионы только на подготовленный эндометрий с высокой рецептивностью. В этом случае не только увеличивается вероятность успешной имплантации, но и снижается риск самопроизвольного прерывания беременности.

Наши специалисты

Часто задаваемые вопросы

Криоконсервация яйцеклеток (ооцитов) и эмбрионов в программах ВРТ (ЭКО и донорские программы) проводится только новым » методом витрификации» (сверхбыстрой криоконсервации), показавшем наибольшую эффективность (процент клинических беременностей на перенос в полость матки) в ЦСМ.
Криоконсервируются (витрифицируются) на коммерческой основе преимущественно 5-6 суточные эмбрионы «хорошего качества» (бластоцисты) и в редких случаях (по медицинским показаниям) эмбрионы на других стадиях деления, а также ооциты в определенной стадии зрелости (M-II).
Процедура витрификации предусматривает обязательное использование «носителей» (вместо стандартных криосоломинок при обычном методе криоконсервации).
«Носитель» представляет собой многокомпонентное специализированное приспособление, предназначенное для оптимальной криоконсервации и криогенного хранения в жидком азоте.
В свою очередь носители делятся на закрытые (герметично запаиваются с двух сторон и исключают контаминацию микроорганизмов из жидкого азота при хранении) и открытые (минимальный контакт с жидким азотом возможен, поэтому для них требуется предварительная стерилизация жидкого азота).
В ЦСМ на закрытых носителях преимущественно витрифицируются эмбрионы, а на открытых носителях преимущественно витрифицируются ооциты.
Такое разделение обусловлено конечной эффективностью витрификации (процент беременностей на перенос после оттаивания эмбрионов/ооцитов), установленной в ЦСМ за несколько лет испытаний и известной из данных других отечественных и зарубежных клиник ВРТ.

Витрификация эмбрионов

1. Отбор эмбрионов (витрифицируются только эмбрионы «хорошего качества» по классификации Европейской ассоциации репродукции человека и эмбриологии). Решение о качестве эмбриона и возможности его витрификации принимается исполнителем (клиническим эмбриологом ЦСМ) непосредственно перед процедурой
2. Лазерный Хэтчинг отобранных бластоцист (в процессе исследований по эффективности переноса оттаянных бластоцист в ЦСМ установлена   необходимость проведения вспомогательного лазерного Хэтчинга непосредственно перед процедурой витрификации)
3. Витрификация эмбрионов в закрытом носителе (США)
4. Помещение носителя в специализированное криохранилище
5. Регистрация эмбрионов (количество, качество, место хранения и т.д.)

В один закрытый носитель обычно помещаются 2-а (два) эмбриона и/или не более 3-х (по медицинским показаниям, по согласованию с лечащим врачом), что обусловлено количественным ограничением по последующему переносу эмбрионов в полость матки в приказе МЗ РФ N 107-н от 30.08.2012 пункт 21(Д). В связи с этим, стоимость услуги для пациентов напрямую зависит от количества используемых носителей:

1. Витрификация эмбрионов 1 —  не более 2-х (двух) носителей. В каждом носителе в зависимости от последующей процедуры помещается от 1-го (одного) до 3-х (трех) эмбрионов.  Так, при планировании преимплантационной генетической диагностики/скрининга (ПГД/ПГС) в один носитель криоконсервируется только 1-н (один) эмбрион для последующей селекции в зависимости от наличия/отсутствия хромосомной патологии; а при наличии медицинских показаний – витрифицируется до 3-х (трех) эмбрионов в одном носителе.
2. Витрификация эмбрионов 2 — три (3-и) и более носителей. Количество витрифицированных эмбрионов неограниченно.

Витрификация ооцитов (яйцеклеток)

Витрификация ооцитов в ЦСМ осуществляется как по медицинским показаниям, так и в экстренных случаях (например, муж/партнер не смог по каким-либо причинам сдать мужские половые клетки в день забора яйцеклеток в программе ЭКО, а использование донорских сперматозоидов неприемлемо для супружеской пары).
В ЦСМ витрифицируются только ооциты стадии зрелости M-II.  Стадию зрелости ооцитов  можно определить  только после их очистки (денудации) от клеток кумулюса.
Витрификация ооцитов в ЦСМ представляет собой следующую процедуру:

1. Денудация (очистка) ооцитов от клеток кумулюса с использованием специальных расходных материалов и реагентов.
2. Определение стадии зрелости и отбор ооцитов для витрификации. Решение о стадии зрелости ооцитов и возможности ее витрификации принимается исполнителем  (эмбриологом ЦСМ) непосредственно перед процедурой витрификации.
3. Предварительная стерилизация жидкого азота. Для этих целей в ЦСМ используется лабораторный стерилизатор жидкого азота для витрификации NTERILIZER LN  в полной комплектации.
4. Витрификация ооцитов в открытых носителях (Япония).
5. Помещение носителей в специализированное (отдельное) криохранилище.
6. Регистрация ооцитов (количество, качество, место хранения и т.д.).

В один открытый носитель по технологическим причинам возможно поместить не более 3-х (трех) ооцитов. В связи с этим, стоимость услуги для пациентов зависит от количества используемых носителей:

1. Витрификация ооцитов 1 — не более 2-х (двух) носителей  до 6-ти (шести) ооцитов включительно.
2. Витрификация ооцитов 2 — 3-и (три) и более носителей (свыше шести ооцитов).

УЗИ первого триместра

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология:
Гестационный мешок
(C0553498)

Онтология:
Эмбрион целиком
(C1305370)

Трансвагинальное обследование в 1-м триместре: нормальное и ненормальное

Имплантация

Для имплантации требуется адекватная толщина эндометрия (≥8 мм) ¹ , а также соответствующая васкуляризация.Маточные железы обеспечивают раннее питание эмбриона через межворсинчатое пространство плаценты (рис. 1) ² .

Рисунок 1 — Задняя имплантация 4-недельного гестационного мешка (стрелка).
Жидкость находится в полости эндометрия (изогнутая стрелка).

Чаще всего имплантация происходит на задней стенке матки примерно на 0,5–1,5 см от дна (рис. 2). ³ . Kawakami et al., ^{, 4,} сообщили, что 17 из 21 гестационного мешка располагались на ипсилатеральной стенке матки по отношению к овулирующему яичнику.Перед имплантацией наблюдается снижение импеданса маточной артерии. Задержка этого процесса ⁵ и / или плохой кровоток в эндометрии могут привести к выкидышу ² .

Рисунок 2 — Трехмерное корональное изображение полости эндометрия. Гестационный мешок
(4,6 менструальных недель) соответствующим образом имплантируют в задний эндометрий
.

Гестационный мешок

Гестационный мешок 1-го триместра отличается структурно и функционально.Эмбрион развивается в среде с более низким содержанием кислорода, чем у плода.

Часть цитотрофобласта дифференцируется во вневорсинчатый трофобласт, который проникает в спиральные артерии и адаптирует эти сосуды для обеспечения усиленного кровотока, необходимого во 2-м и 3-м триместрах. Однако, когда они проникают в сосуды в начале 1-го триместра, они образуют пробки для закупорки спиральных артерий и предотвращения попадания материнской крови в межворсинчатое пространство ⁶ .

Антиоксидантные ферменты не экспрессируются синцитиотрофобластом до 8–9-недельного менструального возраста.Следовательно, ранний трофобласт чрезвычайно чувствителен к повреждениям, опосредованным кислородом. По мере развития этих ферментов пробки трофобласта ослабляются, и плацента подвергается воздействию увеличивающихся концентраций кислорода ⁶ .

В двух третях случаев неудачной беременности на ранних сроках наблюдается дефектная плацентация с уменьшением инвазии цитотрофобластов и нарушением образования трофобластических пробок. Преждевременное начало кровообращения матери к ворсинкам увеличивает концентрацию кислорода и тем самым нарушает функцию синцитиотрофобластов.Это приводит к падению ХГЧ и последующему выкидышу ⁷ .

Значительный межворсинчатый кровоток не устанавливается до достижения 10-недельного менструального возраста. ⁸ . Внутриплацентарная концентрация кислорода увеличивается с <20 мм рт. Ст. При 10-недельном менструальном возрасте до> 50 мм рт. Ст. Через 12 недель из-за начала межворсинчатого кровообращения ⁹ . Ранние допплеровские исследования ¹⁰ не смогли обнаружить межворсинчатый кровоток до достижения 12-недельного менструального возраста.Burton et al., ^{, 8,} , таким образом, предположили, что одной из функций трофобластического закупоривания спиральных артерий было ограничение кровотока матери в межворсинчатое пространство. С более чувствительным допплеровским аппаратом межворсинчатый кровоток был обнаружен в течение 1 триместра со значительным увеличением после 11-недельного менструального возраста ¹¹ . Рассеяние межворсинчатых пробок начинается на периферии плаценты в 8-недельном менструальном возрасте ¹² . Следовательно, развитие межворсинчатого кровообращения, по-видимому, прогрессивно увеличивается в течение 1-го триместра ¹³ .У пациентов с угрозой выкидыша субхорионическое кровотечение возникает в результате кровотечения в этой периферической области. Однако при гибели эмбриона кровотечение может происходить в центре или по всей плаценте ⁷ .

Ранний гестационный мешок относится к полости хориона. Гестационный мешок можно визуализировать с помощью трансвагинальной сонографии уже в менструальном возрасте от 4 до 4,5 недель ¹⁴ . Срок беременности 5 мм соответствует 5-недельному менструальному возрасту. Эхогенный обод вокруг гестационного мешка (? 2 мм) возникает из-за окружающих ворсинок хориона и децидуальной реакции ¹⁵ .

Жидкость в амниотической полости безэховая. Белковый материал в полости хориона производит эхо низкого уровня (рис. 3) ¹⁶ . Электрофорез белков показывает, что хорионическая жидкость представляет собой ультрафильтрат материнской сыворотки. Наличие более высокой концентрации ХГЧ в полости хориона, чем в сыворотке крови матери, указывает на наличие прямого пути между трофобластом и полостью хориона. Следовательно, полость хориона обеспечивает питательный путь эмбриона до развития маточно-плацентарного кровообращения ⁷ .Гипергликемия матери нарушает функцию и структуру желточного мешка и, как полагают, связана с пороками развития, связанными с диабетом ¹⁷ . Уровни хорионического гонадотропина человека [ХГЧ] указывают на здоровье трофобластической ткани. В некоторых случаях безэмбриональной беременности уровень бета-ХГЧ может быть нормальным для истинного гестационного возраста пациентки, и с точки зрения сонографии трофобластическая реакция (эхогенный ободок) имеет нормальный вид и толщину. Низкие уровни бета-ХГЧ связаны с плохой децидуальной реакцией и тонкой эхогенной выстилкой <2 мм15, ¹⁸ .

Рисунок 3 — Гестационный мешок на 8,4 неделе. Виден белковый материал в
полости хориона (стрелка).

Дискриминационная зона

ХГЧ, который вырабатывается трофобластической тканью, определяется через 8 дней после зачатия ¹⁹ . Концепция дискриминационной зоны bhCG, в которой гестационный мешок должен визуализироваться с помощью ультразвука, была введена Kadar et al. ²⁰ . Диапазон 1000–2000 мМЕ / мл широко применяется для трансвагинальной сонографии ²¹ .Однако следует учитывать биологическую изменчивость одноплодной беременности и возможность рождения близнецов. Почти все внутриматочные гестационные мешки должны быть идентифицированы с помощью bhCG 3000 мМЕ / мл ²² . Желточный мешок идентифицируется с помощью bhCG 5000 мМЕ / мл, а сердечная деятельность эмбриона визуализируется с помощью bhCG 15000 мМЕ / мл ¹⁴ .

Хорионическая полость

Объем хорионической жидкости увеличивается примерно вдвое между 6 и 8 неделями менструального цикла. Максимальный объем жидкости в полости хориона, равный 6 мл, приходится примерно на 9 недель менструального цикла ²³ .К 10 неделе беременности у эмбриона запускается функция почек, что приводит к быстрому расширению амниотической полости. К концу 2 триместра амнион и хорион срослись.

Средний диаметр гестационного мешка определяется путем усреднения трех перпендикулярных диаметров (рис. 4). Между 5 и 6 менструальными неделями гестационный мешок обычно увеличивается в размерах на 1 мм / день и имеет средний диаметр ⁷ . Перед визуализацией эмбриона можно рассчитать менструальный возраст (дни), прибавив 30 к среднему диаметру мешочка ¹⁹ .По имеющимся данным, средний диаметр гестационного мешка варьируется от ± 7 до ± 12 дней ²⁴ . Следовательно, после того, как визуализируется длина короны-крупа, ее повышенная точность указывает на то, что ее следует использовать для оценки гестационного возраста.

Рисунок 4 — Трехмерный объем гестационного мешка.

До наступления менструального возраста 9 недель небольшой гестационный мешок (рис. 5), то есть малая полость хориона, является одним из факторов, связанных с более высокой частотой выкидышей.Bromley et al., ^{, 25,} наблюдали за 16 беременными женщинами со средним диаметром мешочка за вычетом длины темени и крестца <5 мм и сообщили о частоте выкидышей 94% (15 из 16 случаев). В одном ретроспективном исследовании небольшой гестационный мешок присутствовал до гибели эмбриона в 10,7% случаев ²⁶ . Прогностическая ценность маленького гестационного мешка также зависит от истории болезни (т. Е. Возраста матери, наличия или отсутствия вагинального кровотечения и т. Д.).

Рисунок 5 — Маленький гестационный мешок: 5.4-недельный гестационный мешок; 7,0 нед.
длина темени-крупа.

Хотя размеры гестационного мешка коррелируют с гестационным возрастом, порог, позволяющий точно отличить нормальную беременность от выкидыша, не установлен. Rempen et al., ^{, 27,} предположили, что обрезка пустого гестационного мешка более 18 мм является диагностическим признаком нежизнеспособной беременности. Тем не менее, Elson et al. ²⁸ смогли зарегистрировать две жизнеспособные беременности с пустым мешком> 18 мм.Luise et al. ^–29– впоследствии определили анэмбриональную беременность как гестационный мешок размером> 20 мм без желточного мешка. Следовательно, всякий раз, когда есть неуверенность в параметрах гестационного возраста и / или жизнеспособности пациента при ультразвуковом исследовании, перед постановкой окончательного диагноза следует проводить повторное сканирование с интервалом в одну неделю.

Традиционно резорбция эмбриона (то есть предварительная сонографическая документация эмбриона с сердечной активностью, которая больше не определяется) не рассматривалась как анэмбриональная беременность.Однако было обнаружено, что анэмбриональные беременности содержат альфа-фетопротеин из желточного мешка. Последнее открытие указывает на то, что эмбрион развивался, по крайней мере, до 14 дней после овуляции, когда будет присутствовать вторичный желточный мешок. Следовательно, большинство анэмбриональных беременностей — это беременности, при которых эмбрион абсорбируется, а не никогда не появляется ³⁰ .

Амниотическая полость

Между 6,5 и примерно 10 неделями менструального цикла диаметр амниотической полости примерно на 10% больше, чем длина темени и крупа (рис.6) ²⁷ . Следовательно, существует линейная корреляция между объемом амниотической полости и сроком беременности. Как только амниотическая полость легко обнаруживается с помощью трансвагинальной сонографии, следует также идентифицировать эмбрион. Непропорционально увеличенная амниотическая полость в первой половине 1-го триместра связана с ранней гибелью эмбриона (рис. 7) ³¹ . Пустой амнион также связан с преждевременным прерыванием беременности ³² .

Рисунок 6 — Амниотическая полость (стрелки) в 7-недельном менструальном возрасте.

Рисунок 7 — Гибель эмбриона с увеличенной амниотической полостью
(стрелка).

Желточный мешок

Желточный мешок (рис. 8) играет критическую роль в эмбриогенезе. В функции желточного мешка входят:

1. Обеспечение эмбриона питательными веществами до установления плацентарного кровообращения
2. Эмбриональное кроветворение
3. Происхождение эпителиальной выстилки желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей
4. Производство альбумина, альфафетопротеина и других белков в эмбриональном периоде

Рисунок 8 — Нормальный желточный мешок (стрелка) на 7.Менструальный возраст 5 недель.

Максимальный диаметр желточного мешка составляет примерно 6 мм в 10-недельном менструальном возрасте ³³ .

Васкуляризация желточного мешка характеризуется низкой скоростью и отсутствием диастолического кровотока. Постепенное снижение функции желточного мешка после 9-недельного менструального возраста совпадает с прогрессирующим снижением васкуляризации желточного мешка, так же как плацента берет на себя метаболические потребности быстро растущего эмбриона ³⁴ .

Имеются сообщения о том, что диаметр желточного мешка> 7 мм связан с гибелью эмбриона (рис.9) ³⁵ . Другие исследования не обнаружили значимой корреляции между диаметром желточного мешка и эмбриональным исходом ³⁶ .

Желточный мешок обычно круглый. Аномальная форма желточного мешка имеет низкую чувствительность (29%) и положительную прогностическую ценность 47% для прогнозирования выкидыша ³⁷ . Отклонение от нормы размера или формы желточного мешка происходит из-за плохого эмбрионального развития или гибели, а не является основной причиной потери в 1-м триместре. Нарушение транспорта кальция приводит к накоплению кальция в желточном мешке.Таким образом, кальцинированный желточный мешок без кровотока свидетельствует о давней эмбриональной гибели (Рис. 10) ³⁴ .

Рисунок 9 — Гибель эмбриона с увеличенным желточным мешком (стрелка).

Рисунок 10 — Кальцинированный желточный мешок (ys) с гибелью эмбриона через 2 недели.

Длина крестца-макушки

Различия в овуляции, оплодотворении или имплантации могут объяснить некоторые различия, обнаруженные в длине темени и крестца в зависимости от гестационного возраста.В результате таблицы датировки длины короны и крестца с использованием оптимального менструального анамнеза имеют тенденцию занижать гестационный возраст на 2–3 дня по сравнению с таблицами, составленными для пациентов с известной датой зачатия ³⁸ . После начала роста нормальные эмбрионы имеют аналогичные кривые роста ³⁹ .

Эмбрион присутствует через 9 дней после зачатия. Эмбриональный период начинается через 3 недели после зачатия (менструальный возраст 5 недель) и продолжается до завершения органогенеза (8 недель после зачатия; менструальный возраст 10 недель) ¹⁹ .Период плода начинается после 10-недельного менструального цикла и является периодом дифференциации и роста, а не развития.

До тех пор, пока эмбрион не достигнет 4 мм, он будет прямым, и полученный результат будет фактически самой длинной видимой длиной. После того, как длина темени и крупа составляет 4 мм, происходит быстрый рост головы, и тело начинает изгибаться. Следовательно, длина от макушки до крестца на самом деле является длиной от шеи до крупа (рис. 11). К 7 неделям и 3 дням менструального цикла можно различить голову и тело эмбриона ⁴⁰ .К 18 мм (менструальный возраст 8 недель) можно получить истинное измерение длины темени до крестца (рис. 12) ⁴¹ .

Рисунок 11 — Длина «шейки-крестец» 0,59 см в возрасте 6,2 недели менструального цикла
.

Рисунок 12 — Измерение коронки на крестце в возрасте 8,9 недель менструального цикла.

Длина темени и крестца в начале 1 триместра увеличивается минимум на 0,9 мм в день. Следовательно, при нормальном росте изменение размера эмбриона можно наблюдать через 2 дня.Сообщается, что длина темени и крупа в 95% случаев колеблется в пределах ± 5-7 дней. Другие сообщили о 95% референтном интервале ± 8,6 дней ²⁴ . По оценке Hadlock et al., ^{, 42,} , 95% доверительный интервал длины от макушки до крестца составляет ± 8%.

Сердечная деятельность

Эмбриональная сердечная деятельность может быть задокументирована трансвагинальной сонографией в менструальном возрасте 5 недель и 1 дня. Следовательно, сердечная деятельность должна присутствовать, когда эмбрион превышает 2 мм. Однако у 5-10% нормальных эмбрионов сердечная деятельность не визуализируется между 2 и 4 мм ^43,44 .Сердечная деятельность эмбриона должна определяться по длине темени и крестца> 7 мм ^44b . Чтобы свести к минимуму погрешность, диагноз гибели эмбриона не следует ставить во время одного визита, а только при контрольном осмотре ^44c .

Эмбриональная сердечная деятельность изначально довольно медленная (от 82 до 101 ударов в минуту в 5-недельном менструальном возрасте) (рис. 13) ^45,46 . Частота увеличивается, когда предсердие запускает свою функцию кардиостимулятора. Частота сердечных сокращений увеличивается примерно на 4 удара в минуту в день ⁴⁶ .Увеличение частоты сердечных сокращений необходимо для увеличения сердечного выброса у растущего эмбриона ⁴⁷ .

Рисунок 13 — Нормальная частота сердечных сокращений эмбриона (94 ударов в минуту) на 5,6-й неделе менструального цикла
.

Как материнский анамнез, так и результаты сонографии влияют на частоту потери плода после выявления сердечной активности в менструальном возрасте 6-10 недель. Например, частота гибели эмбрионов после визуализации сердечной деятельности через 6–10 недель увеличивается с 4% в возрасте 20 лет до 20% для женщин старше 35 лет.Как и следовало ожидать, частота выкидышей снижается с приближением срока беременности с 10% на 6 неделе до 3% на 10 неделе. Вагинальное кровотечение в первом триместре увеличивает частоту выкидышей в 2,6 раза ⁴⁸ .

Три сонографических параметра, которые, как было показано, связаны с успехом или неудачей эмбриона, включают: соответствующий размер гестационного мешка, соответствующая длина короны-крестца для гестационного возраста и частота сердечных сокращений эмбриона. Эмбриональная брадикардия — плохой прогностический признак ⁴⁹ .Единичное наблюдение частоты сердечных сокращений эмбриона <80 ударов в минуту при 7-недельном менструальном возрасте имеет чувствительность 70% и положительную прогностическую ценность 94% для гибели эмбриона. Частота ложноположительных результатов эмбриональной брадикардии была задокументирована Merchiers et al. ⁴⁵ , которые сообщили о преходящей брадикардии 48 ударов в минуту, которая привела к нормальному исходу беременности. Частота гибели эмбриона между 6 и 7,1 неделями менструального цикла увеличивается при снижении начальной частоты пульса на ⁵⁰ и уменьшается при повышении частоты пульса.Doubilet and Benson ⁵¹ сообщили о 60,6% случаев смерти в 1-м триместре с эмбриональной брадикардией между 6-7 неделями менструального цикла. Если при последующем обследовании на 8 неделе беременности частота сердечных сокращений была нормальной, частота смерти снижалась на 25,4%. Даже последний результат был значительно выше по сравнению с показателем смертности 7,2% в контрольной группе с нормальной частотой сердечных сокращений эмбриона. Если беременность с эмбриональной брадикардией доживает до 1-го триместра, показатель выкидышей в оставшиеся месяцы беременности довольно низок ⁵² .Однако распространенность структурных и хромосомных аномалий увеличивается с 2,4% в контроле до 5,4% в группе с начальной эмбриональной брадикардией, которая выжила ⁵³ . В отличие от эмбриональной брадикардии, эмбриональная тахикардия (≥135 ударов в минуту до менструального возраста 6,3 недели и ≥155 ударов в минуту в возрасте 6,3–7 недель) не связана с увеличением частоты выкидышей ⁵⁴ .

Благоприятный исход, связанный с обнаружением нормальной частоты сердечных сокращений эмбриона (таблица I), не может быть использован при повторном невынашивании беременности в анамнезе.В этой группе высокого риска уровень выкидыша или внутриутробной смертности после документирования сердечной деятельности составляет примерно 17% ⁵⁵ . И гестационный мешок, и эмбриональный рост изначально нормальны, но становятся ненормальными перед смертью ⁵⁶ . Когда и средний диаметр гестационного мешка, и длина темени и крестца меньше ожидаемых, Назари и др. ⁵⁷ обнаружили уровень выкидышей 71% с частотой ложноположительных результатов 3,5%.

Таблица I. Частота выкидышей на основе полученного сонографического ориентира.

Получено от Goldstein SR. Акушерский гинекол 1992; 80: 670.

В некоторых случаях эмбриональная брадикардия может быть вызвана лежащей в основе хромосомной аномалией ⁵⁸ . Однако распространенность кариотипических аномалий с эмбриональной брадикардией такая же, как и для спонтанных выкидышей в 1-м триместре в целом ⁵⁹ .

Ориентиры развития

Сонографическое проявление ориентиров развития на ранних сроках беременности происходит в четко определенные периоды гестационного возраста.Гестационный мешок и эмбриональная сердечная деятельность должны быть визуализированы в 95% случаев к 5,6 и 6,6 неделям менструального возраста соответственно ⁶⁰ . Связь между сонографическими ориентирами и последующим выкидышем представлена ​​в Таблице I. В Таблице II представлен менструальный возраст, при котором определенные эмбриональные ориентиры обнаруживаются сонографически во время органогенеза (менструальный возраст с 5 по 10 недели). Единственная полость внутри головы, видимая в 7-недельном менструальном возрасте, — это ромбовидный мозг (рис.14) ⁴⁰ .

Таблица II.

Получено из:
Warren WB et al.Ам Дж. Обстет Гинекол 1989; 161: 747.
Timor-Tritsch IE et al. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 676-681.

Рисунок 14 — Единственная полость (стрелка) в головке плода — это ромбовидный мозг
.

Угроза выкидыша

Вагинальное кровотечение до 6-недельного менструального возраста не было связано с повышенным риском выкидыша ⁶¹ . Однако вагинальное кровотечение в первом триместре между 7 и 12 неделями менструального цикла связано не только с 5-10% выкидышами, но и с более высоким риском преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов ⁶² .Риск выкидыша напрямую связан с тяжестью вагинального кровотечения. В исследовании FASTER по оценке кровотечения в 1-м триместре отношение шансов для последующего выкидыша составляло 2,5 для пациенток с легким вагинальным кровотечением, в отличие от отношения шансов 4,2 у пациенток с сильным вагинальным кровотечением ⁶² .

У пациенток с вагинальным кровотечением в 1-м триместре ретроплацентарная гематома, в отличие от маргинального субхорионического кровотечения, более предсказуема для последующего выкидыша ¹³ .

Нет прямой зависимости между размером субхорионической гематомы и исходом ⁶³ .

«Хорионическая выпуклость» (рис. 15) — это небольшая гематома, которая выступает в гестационный мешок. Этот сонографический результат в одном исследовании был связан с коэффициентом живорождения <50% ⁶⁴ .

Рис. 15. — Хорионическая выпуклость (стрелка) выступает в плодный мешок.

Семьдесят процентов выкидышей в первом триместре являются хромосомными аномалиями, из которых 60% являются аутосомными трисомиями59.

Неполный выкидыш приводит к неоднородному утолщению слизистой оболочки эндометрия.

В одном исследовании выжидательная тактика при неполном выкидышах была значительно лучше, чем при невынашивании беременности. ⁶⁵ . Медикаментозное лечение с помощью мизопростола может быть таким же эффективным, как и хирургическое лечение неполного выкидыша.

Эхинококковый родинок

Полный пузырный занавес имеет хромосомный образец 46 хх со всеми хромосомами отцовского происхождения.Один процент полных родинок связан с жизнеспособным плодом из-за двойной дизиготной беременности (т. Е. Полной родинки и нормальной беременности) ¹⁶ .

Классическая полная пузырно-пузырчатая родинка имеет сонографический вид «швейцарского сыра», представляющий отечные ворсинки ⁶⁶ . Размер ворсинок коррелирует с гестационным возрастом64. Таким образом, в 1-м триместре только 50% полных пузырно-заносных родинок имеют классический вид (рис. 16). Остальные случаи могут представлять собой анэмбриональный гестационный мешок или толстый эндометрий без классических пузырьков ^66,67 .Чрезмерная выработка ХГЧ приводит к образованию текалютеиновых кист во 2-м или 3-м триместре. В 1 триместре в двух третях случаев уровень ХГЧ ниже нормы для гестационного возраста ⁶² . Следовательно, кисты тека лютеина встречаются редко ⁶⁸ .

Рисунок 16 — пузырно-пузырчатый родин в 1-м триместре.

Частично больше связано с триплоидом (69, xxy) или реже тетраплоидией (92, xxxy). Имеется гестационный мешок с эмбриональной ямкой. Плацента увеличена и содержит отечные ворсинки ⁶⁸ .

Гидропические изменения при ранней гибели эмбриона могут выглядеть сонографически идентичными пузырно-пузырчатому отростку ⁶⁹ .

Заключение

Знакомство с нормальным эмбриологическим развитием, сонографическими ориентирами и соответствующими уровнями ХГЧ предоставляет наблюдателю необходимые инструменты для оценки не только нормального развития, но и патологических состояний, возникающих в 1-м триместре.

Список литературы

1. Basir GS, O WS, So WS, Ng EH, Ho PC.Оценка вариабельности реакции эндометрия от цикла к циклу с использованием трансвагинальной сонографии у женщин, подвергающихся вспомогательной репродукции. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2002; 19: 484-489.
2. Ян Дж.Х., Ву М.И., Чен С.Д., Цзян М.С., Хо Х.Н., Ян Ю.С. Связь эндометриального кровотока, определенного с помощью модифицированной методики цветного допплера, с последующим результатом экстракорпорального оплодотворения. Репродукция человека 1999; 14: 1606-1610.
3. Gergely RZ, DeUgarte CM, Danzer H, Surrey M, Hill D. et al. Трехмерный / четырехмерный перенос эмбрионов под контролем ультразвука с использованием точек максимального имплантационного потенциала.Fertil Steril 2005; 84: 500-503.
4. Каваками Ю., Андох К., Мизунума Х., Ямада К., Ито М., Ибуки Ю. Оценка места имплантации с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Fertil Steril 1993; 59: 100-31006.
5. Habara T, Nakatsuka M, Konishi H, Asagiri K, Noguchi S, Kudo T. Повышенное сопротивление кровотоку в маточных артериях у женщин с необъяснимой повторяющейся потерей беременности. Репродукция Человека 2002; 17: 190-194.
6. Джеймс С.Л., Stone PR, Chamley LW. Регуляция дифференцировки трофобластов кислородом в первом триместре беременности.Обновление Hum Reprod 2006; 12: 137-144.
7. Jauniaux E, Johns J, Burton GJ. Роль ультразвука в диагностике и исследовании ранних неудач беременности. Ультразвуковой акушерский гинекол 2005; 25: 613-624.
8. Burton GJ, Jauniaux ER, Watson Al. Материнская артериальная связь с межворсинчатым пространством плаценты в первом триместре беременности: пересмотренный сборник Бойда. Ам Дж. Обстет Гинекол 1999; 181: 718-724.
9. Jauniaux E, Watson AL, Hempstock J, Bao YP, Skepper JN, Burton GJ.Возникновение артериального кровотока у матери и оксидативный стресс плаценты — возможный фактор несостоятельности беременности у человека на ранних сроках. Ам Дж. Патол 2000; 157: 2111-2122.
10. Абрамович ДР. Объем околоплодных вод на ранних сроках беременности. J. Obstet Gynaecol Br Commonw 1968; 73: 728-731.
11. Merce LT, Barco MJ, Bau S. Color Doppler сонографическая оценка плацентарного кровообращения в первом триместре нормальной беременности. J Ultrasound Med 1996; 15: 135-142.
12. Jauniaux E, Greenwald N, Hempstock J, Burton GJ.Сравнение ультразвукового и допплеровского картирования межворсинчатого кровообращения при нормальных и аномальных ранних беременностях. Fertil Steril 2003; 79: 100-106.
13. Alkazar JL, Руис-Перес ML. Маточно-плацентарное кровообращение у пациенток с угрозой прерывания беременности в первом триместре. Fertil Steril 2000; 73: 130-135.
14. Бри Р.Л., Эдвардс М., Бом-Велес М., Бейлер С., Робертс Дж., Мендельсон Е.Б. Трансвагинальная сонография в оценке нормальной беременности на ранних сроках: корреляция с уровнем ХГЧ. AJR 1989; 153: 75-79.
15. Нюберг Д.А., Лэйнг ФК, Фили Р.А. Угрожающий аборт: сонографические различия нормальных и аномальных плодных мешков. Радиол 1986; 158: 397-400.
16. Догра В., Паспулати Р.М., Бхатт С. Оценка кровотечения в первом триместре. US Quarterly 2005; 21: 69-85.
17. Рис Э.А., Пинтер Э., Лерант С., Хоббинс Дж. С., Махони М.Дж., Нафтолин Ф. Нарушение желточного мешка при эмбриопатии из-за гипергликемии: поглощение пероксидазы хрена при оценке функции желточного мешка. Obstet Gynecol 1989; 74: 755-762.
18. Goldstein SR. Раннее выявление патологической беременности с помощью трансвагинальной сонографии. J Clin Ultrasound 1990; 18: 262-273.
19. Гольдштейн С.Г. Ранняя беременность. Семин Репрод Мед 2008; 26: 277-284.
20. Кадар Н., Деворе Г., Ромеро Р. Различение зон ХГЧ: его использование в ультразвуковой оценке внематочной беременности. Obstet Gynecol 1981; 58: 156-161.
21. Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, Jacobson S, Goodman D, Coutifaris C. Оперативная диагностика внематочной беременности в условиях отделения неотложной помощи.Obstet Gynecol 1994; 84: 1010-1015.
22. Шапиро Б.С., Эскобар М., Макуч Р., Лави Г., ДеЧерни А.Х. Прогнозирование на основе модели для трансвагинальной ультразвуковой идентификации ранней внутриутробной беременности. Ам Дж. Обстет Гинекол 1992; 166: 1495-1500.
23. Jurkovic D, Gruboeck K, Campbell S. Ультразвуковые особенности нормального развития беременности на ранних сроках. Curr Opin Obstet Gynecol 1995; 7: 493-504.
24. Grisolia G, Milano V, Pilu G, Banzi C, David S et al. Биометрия ранних сроков беременности с помощью трансвагинальной сонографии.Ультразвуковой акушерский гинеколь 1993; 3: 403-411.
25. Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, Benacerraf BR. Небольшой размер мешочка в первом триместре: предиктор неблагоприятного исхода для плода. Радиология 1991; 178: 375-377.
26. Дики Р.П., Олар Т.Т., Тейлор С.Н., Куроле Д.Н., Матулич Э.М. Связь небольших различий в длине гестационного мешка, коронки и крупа с выкидышем и аномальным кариотипом. Obtet Gynecol 1992; 79: 554-557.
27. Ремпен А. Диагностика жизнеспособности на ранних сроках беременности с помощью влагалищной сонографии.J Ultrasound Med 1990; 9: 711-716.
28. Элсон Дж., Салим Р., Тейлор А., Банерджи С., Зосмер Н., Юркович Д. Прогнозирование жизнеспособности беременности на ранних сроках при отсутствии эмбриона, определяемого ультразвуком. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2003; 21: 57-61.
29. Луиза С., Джерми К., Коллинз В.П., Борн Т. Результат выжидательной тактики самопроизвольного выкидыша в первом триместре: обсервационное исследование. BMJ 2002; 324: 873-875.
30. Jauniaux E, Gulbis B, Jurkovic D, Gavriil P, Campbell S. Оригинал альфа-фетропротеина при анэмбриональной беременности в первом триместре.Ам Дж. Обстет Гинекол 195; 173: 1749-1753.
31. Хорроу ММ. Увеличенная амниотическая полость: новый сонографический признак ранней гибели эмбриона. AJR 1992; 158: 359-362.
32. Маккенна К.М., Фельдштейн В.А., Гольдштейн РБ, Фили Р.А. «Пустой амнион»: признак неудачной беременности. J Ultrasound Med 1995; 14: 117-121.
33. Jauniaux E, Jurkovic D, Henriet Y. Развитие вторичного желточного мешка человека: корреляция сонографических и анатомических особенностей. Репродукция Человека 1991; 6: 1160-1165.
34. Курьяк А, Купешич С.Параллельная допплеровская оценка желточного мешка и межворсинчатого кровообращения при нормальной беременности и замершей беременности. Плацента 1998; 19: 619-623.
35. Cepni I, Bese T, Ocal P, Budak E, Idil M, Aksu F. Значение измерений желточного мешка с вагинальной сонографией в первом триместре для прогнозирования исхода беременности. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 969-972.
36. Курц А.Б., Нидлман Л., Пеннелл Р.Г. Можно ли использовать обнаружение желточного мешка в первом триместре для прогнозирования исхода беременности? Проспективное сонографическое исследование.AJR 1992; 158: 843-846.
37. Küçük T, Duru NK, Yenen MC, Dede M, Ergün A, Ba? Er I. Размер и форма желточного мешка как предикторы неблагоприятного исхода беременности. J. Perinat Med 1999; 27: 316-330.
38. МакГрегор С.Н., Тамура Р.К., Саббага Р.Э., Миноуг Дж.П., Гибсон М.Э., Хоффман Д.И. Недооценка гестационного возраста с помощью обычных кривых датировки длины короны и крестца. Obstet Gynecol 1987; 70: 344-348.
39. Blaas H-G, Eik-Nes SH, Bremnes JB. Рост человеческого эмбриона. Продольная биометрическая оценка от 7 до 12 недель беременности.Ультразвуковой акушерский гинеколь 1998; 12: 346-354.
40. Blaas HG, Eik-Nes SH, Kiserud T, Hellevik LR. Раннее развитие заднего мозга: продольное ультразвуковое исследование от 7 до 12 недель беременности. Ультразвуковой акушерский гинекол 1995; 5: 151-158.
41. Goldstein S. Эмбриональные ультразвуковые измерения: пересмотр длины темени до крестца. Am J Ostet Gynecol 1991; 165: 497-499.
42. Hadlock FP, Shah, YP, Kanon DJ, Lindsey JV. Длина коронки и крестца плода: повторная оценка связи с менструальным возрастом (5-18 недель) с помощью УЗИ с высоким разрешением в реальном времени.Радиология 1992; 182: 501-505.
43. Леви CS, Лион EA, Чжэн XH, Линдси DJ, Холт SC. Эндовагинальное УЗИ: демонстрация сердечной деятельности у эмбрионов, длина которых меньше 5,0 мм. Радиол 1990; 176: 71-74.
44. Goldstein SR. Значение сердечной деятельности при эндовагинальном УЗИ у ранних эмбрионов. Obstet Gynecol 1992; 80: 670-672.
    
    2. Абдулла И., Деймон А., Кирк Е., Пекстерс А., Наджи О., Сталдер С., Гулд Д., Борн Т. Ограничения текущих определений выкидыша с использованием измерений среднего диаметра гестационного мешка и длины копыта: многоцентровое обсервационное исследование.Ультразвуковой акушерский гинеколь 2011; 38: 497-502.
    3. Hately W, Case J, Campbell S. Установление смерти эмбриона с помощью ультразвука: отчет общественного расследования с рекомендациями. Ультразвуковой акушерский гинекол 1995; 5: 353-357.
45. Merchiers EH, Dhont M, DeSutter PA, Beghin CJ, Vandekerckhovc DA. Прогностическое значение сердечной деятельности эмбриона на раннем этапе для исхода беременности. Am J Obstet Gynecol 2991; 165: 11-14.
46. Тэдзука Н., Сато С., Канасуги Х., Хирои М. Эмбриональная частота сердечных сокращений: развитие в начале первого триместра и клиническая оценка.Gynecol Obstet Invest 1991; 32: 210-212.
47. Jauniaux E, Jurkovic D, Campbell S. Исследования in vivo анатомии и физиологии раннего плацентарного кровообращения человека. Ультразвуковой акушерский гинекол 1991; 1: 435-445.
48. Макридимос Г., Себире, Нью-Джерси, Лолис Д., Влассис Д., Влассис Н., Николаидес К.Х. Потеря плода после ультразвуковой диагностики живого плода на 6-10 неделе беременности. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2003; 22: 368-372.
49. Laboda LA, Estroff JA, Benacerraf BR. Брадикардия в первом триместре.Признак надвигающейся потери плода. J Ultrasound Med 1989; 8: 561-563.
50. Benson CB, Doubilet PM. Низкая частота сердечных сокращений эмбриона в начале первого триместра: индикатор неблагоприятного исхода беременности. Радиология 1994; 192: 343-344.
51. Doubilet PM, Benson CB. Исход беременности в первом триместре с низкой частотой сердечных сокращений эмбриона на 6-7 неделе беременности и нормальной частотой сердечных сокращений на 8 неделе при УЗИ. Радиология 2005; 236: 643-646.
52. Chittacharoen A, Herabutya Y. Низкая частота сердечных сокращений плода может предсказать исход беременности при угрозе прерывания беременности в первом триместре.Fertil Steril 2004; 82: 227-229.
53. Doubilet PM, Benson CB, Chow JS. Долгосрочный прогноз беременности, осложненной замедлением сердечного ритма эмбриона в начале первого триместра. J Ultrasound Med 1999; 18: 537-541.
54. Doubilet PM, Benson CB, Chow JS. Исход беременностей с учащенным сердцебиением эмбриона в начале первого триместра. AJR 2000; 175: 67-69.
55. VanLeeuwen I, Branch DW, Scott JR. Результаты ультразвукового исследования в первом триместре у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе.Am J Obstet Gynecol 1993; 164: 111-114.
56. Cunningham DS, Bledsoe LD, Tichenor JR, Opsahl MS. Ультрасонографические характеристики гестации в первом триместре у рецидивирующих самопроизвольных абортов. J Reprod Med 1995; 40: 565-570.
57. Nazari A, Check JH, Epstein RH, Dietterich C, Farzanfar S. Взаимосвязь маленького размера мешочка для фиников с длиной макушки и самопроизвольного аборта у пациенток с известной датой овуляции. Obstet Gynecol 1991; 78: 369-373.
58. Liao AW, Snijders R, Geerts L, Spencer K, Nicolaides KH.Частота сердечных сокращений у плодов с хромосомными аномалиями. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2000; 16: 610-613.
59. Оно М., Маэда Т., Мацунобо А. Цитогенетическое исследование самопроизвольных абортов с прямым анализом ворсинок хориона. Obstet Gynecol 1991; 77: 394-398.
60. Goldstein I, Zimmer EA, Tamin A, Peretz A, Paldi E. Оценка нормального роста плодного мешка: появление сердцебиения эмбриона и движения тела эмбриона с использованием трансвагинальной техники. Obstet Gynecol 1995; 77: 885-887.
61. Харвилл EW, Уилкокс AJ, Бэрд Д.Д., Вайнберг CR.Вагинальное кровотечение на очень ранних сроках беременности. Репродукция Человека 2003; 18: 1944-1947.
62. Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH et al. Угрожающий аборт: фактор риска неблагоприятного исхода беременности, популяционное скрининговое исследование. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 745-750.
63. Педерсен Дж. Ф., Мантони М. Распространенность и значение субхорионического кровоизлияния при угрозе прерывания беременности: сонографическое исследование. AJR 1990; 154: 535-537.
64. Харрис Р.Д., Коуто С., Карповский С., Портер ММБ, Ухилал С.Хорионическая шишка. Ультразвуковое исследование беременности в первом триместре с осторожным прогнозом. J Ultrasound Med 2006; 25: 757-763.
65. Siram S, Khare M, Michalidis G, Thilaganathan B. Роль ультразвука в выжидательной тактике раннего невынашивания беременности. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2001; 17: 506-509.
66. Lazarus E, Hulka CA, Stewart B, Levine D. Сонографический вид ранних полных молярных беременностей. J Ultrasound Med 1999; 18: 589-593.
67. Benson CB, Genest DR, Bernstein MR, Soto-Wright V, Goldstein DP, Berkowitz RS.. Сонографический вид полных пузырно-пузырчатых пятен в первом триместре. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2000; 16: 188-191.
68. Dighe M, Cuevas C, Moshiri M, Dubinsky T, Dogra VS. Сонография при кровотечении в первом триместре. J Clin Ultrasound 2008; 36: 352-366.
69. Сойер Э., Юркович Д. Ультразвуковое исследование в диагностике и ведении аномальных ранних беременностей. Clin Obstet Gynecol 2007; 50: 31-54.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Нормальный первый триместр беременности

Рис. 7.1

Нормальный ранний гестационный мешок. (а) Трансабдоминальное поперечное изображение через 5 недель, 1 день, показывающее очевидно пустой ранний гестационный мешок (белая стрелка), эксцентрично расположенный внутри децидуальной оболочки (черная стрелка). Трансвагинальные поперечные (b) и сагиттальные (c) изображения через 5 недель, 1 день могут показать желточный мешок в раннем гестационном мешке, таким образом подтверждая раннюю IUP. (d) Трансвагинальное поперечное изображение через 5 недель, 1 день показывает эксцентричный круглый сбор жидкости с эхогенным ободом (белая стрелка), примыкающим к эхогенной линии, представляющей спавшуюся полость эндометрия (черная стрелка), демонстрируя «интраположительный признак».(E) Трансвагинальное поперечное изображение через 6 недель, 5 дней, показывающее скопление внутриматочной жидкости, окруженное двумя концентрическими эхогенными кольцами, образующими так называемый «знак двойного мешочка».

Важным отличием ультразвукового исследования на ранних сроках беременности является способность для дифференциации истинного внутриматочного гестационного мешка до того, как будет виден желточный мешок или эмбрион, от скопления внутриматочной жидкости, такого как субэндометриальная киста, децидуальная киста или скопление жидкости в условиях внематочной беременности.Тщательный опрос покажет, что субэндометриальные кисты находятся вне децидуализированного эндометрия (рис. 7.2). Децидуальная киста также является доброкачественной находкой, но ее сложнее отличить от ранней IUP. Ключевое различие будет зависеть от отношения ранней ВМД, которая должна примыкать к интерстициальной линии спавшейся полости эндометрия (см. Рис. 7.1d), в то время как децидуальная киста может не быть анатомически связанной со спавшейся полостью эндометрия. В случаях, когда есть сомнения, последующая визуализация продемонстрирует соответствующий рост раннего гестационного мешка IUP с развитием желточного мешка для подтверждения раннего IUP.

Рис. 7.2

Кисты субендометрия у пациентки с положительным тестом на беременность и неизвестными датами, трансвагинальные изображения. (а) Сагиттальное изображение показывает округлый скопление жидкости кзади от гиперэхогенного децидуализированного эндометрия (стрелка) и аналогичную кисту кпереди от эндометрия в нижнем сегменте матки (наконечник стрелки). Это случайные находки. Гестационного мешка в это время не наблюдалось. (b) Контрольное исследование, проведенное через 9 дней, показывает внутриматочный гестационный мешок с видимым желточным мешком (стрелка)

Не менее важно убедиться, что «киста» фактически не находится в полости эндометрия.В большинстве случаев жидкость внутри полости эндометрия можно отличить от жидкости вне полости эндометрия по форме, расположению и содержимому. В то время как скопления жидкости в полости эндометрия могут быть угловатыми, сложными с внутренними эхогенными обломками или удлиненными, соответствующими полости матки, ранний гестационный мешок будет безэхогенным и обычно округлым или яйцевидным [ 10 ]. В случаях, когда есть сомнения, дифференциальный диагноз будет включать беременность неизвестного места или внутриполостный сбор жидкости, сопровождающий потерю беременности на ранних сроках.
Недавние исследования показали, что внутриматочная жидкость, обычно называемая «псевдогестационным мешком», в условиях внематочной беременности встречается гораздо реже, чем считалось ранее, и может наблюдаться только примерно в 10% внематочных беременностей [ 11 , 12 ]. Doubilet et al. сообщается в редакционной статье о беременности неизвестного местоположения, которая, учитывая относительно низкую частоту внематочной беременности (примерно 2%) и низкую вероятность внутриматочной жидкости с внематочной беременностью, вероятность того, что любой сбор внутриматочной жидкости у женщины с положительным тестом на беременность представляет собой гестационный мешок — 99.5% [ 13 ]. Это привело к изменению взглядов на раннюю беременность, так что при отсутствии ультразвуковых свидетельств внематочной беременности любой сбор жидкости с изогнутыми краями у женщины с положительным тестом на беременность следует рассматривать как ранний внутриутробный гестационный мешок. [ 13 ]. В этом случае может быть получена последующая визуализация для подтверждения последующего появления эмбриональных структур, включая желточный мешок и эмбрион с сердечной активностью. Роль последующего серологического исследования β-ХГЧ в том, что этот параметр обсуждается отдельно.
Признак двойного мешка (DSS) и признак внутриположения (IDS) исторически описывались как полезные для дифференциации истинного IUP от сбора внутриматочной жидкости вне беременности [ 14 , 15 ]. DDS, впервые описанный в 1982 г., относится к появлению двух эхогенных колец вокруг гестационного мешка, которые, как кажется, представляют внутренний и внешний слои децидуальной оболочки, децидуальной капсулы и децидуальной оболочки базальной (см. Рис. 7.1e) [ 15 ] . IDS, первоначально описанный в 1986 году, относится к отбору жидкости с эхогенным ободком в эксцентричном месте на одной стороне полости матки (см.рис.7.1d) [ 14 ]. Оба эти признака были первоначально описаны при трансабдоминальном УЗИ и считались ранними надежными признаками ВМС, при этом DSS наблюдался у 77% исходной популяции исследования с IUP, а IDS — у 92% [ 13 — 15 ]. В настоящее время, с появлением высокочастотных трансвагинальных датчиков с высоким разрешением, последующие исследования показали, что при нормальной IUP DSS может отсутствовать в 50–60%, а IDS — в 50% [ 13 , 16 , 17 ].С развитием технологий желточный мешок становится видимым раньше, чем DSS и IDS, и, следовательно, эти признаки теперь имеют ограниченную полезность. Хотя их присутствие может быть полезно для подтверждения IUP, отсутствие DSS или IDS не должно использоваться для исключения одного [ 18 ].

Измерение гестационного мешка

¹

Измерения гестационного мешка могут быть получены и использованы для оценки гестационного возраста и прогнозирования появления нормальных эмбриональных структур.Средний диаметр мешка (MSD) получается путем усреднения поперечных, сагиттальных и переднезадних размеров гестационного мешка и может быть коррелирован с ожидаемым GA и уровнями β-hCG (рис. 7.3). Существуют различия в измерениях размера гестационного мешка у разных наблюдателей. Это было подчеркнуто в недавнем исследовании 54 пациентов Pexsters et al. [ 19 ], в которых сообщается, что вариабельность MSD между наблюдателями составляет до ± 19%. Ранее сообщалось, что ожидаемая скорость роста гестационного мешка составляет примерно 1 мм в день [ 7 ].Однако в исследовании 359 женщин Abdallah et al. [ 20 ] обнаружили частичное совпадение скорости роста MSD при жизнеспособных и нежизнеспособных ранних IUP и не смогли определить размер гестационного мешка, который можно считать нормальным на ранних сроках беременности [ 20 ]. Небольшой гестационный мешок с разницей менее 5 мм между длиной темени и крестца и длиной гестационного мешка был назван олигогидрамнионом первого триместра и считается связанным с плохим исходом [ 21 ]. Однако это было исследовано только на небольшой популяции, и, как отдельный результат, вероятно, требуется последующая визуализация (рис.7.4).

Рис. 7.3

Средний диаметр мешка. Трансабдоминальные сагиттальные и поперечные изображения матки через 5 недель, 5 дней, измерение гестационного мешка в трех ортогональных измерениях, которые усредняются для получения среднего диаметра мешка. Для обеспечения точных измерений необходимо разместить штангенциркуль непосредственно на белой линии вокруг мешочка.

Рис. 7.4

Маловодие в первом триместре. (а) Трансвагинальное изображение через 7 недель, 4 дня, показывающее небольшой размер мешочка (MSD 12.4 мм) для CRL (8,1 мм) в соответствии с «олигогидрамнионом в первом триместре». (b) Трансвагинальное контрольное сканирование через 8 недель, 1 день показывает живой эмбрион со стойким дискордантным размером GS. (c) Трансабдоминальное изображение через 12 недель, 0 дней показывает живой плод с интервалом роста как мешочка, так и плода; однако мешок продолжает оставаться маленьким. Последующее исследование через 16 недель продемонстрировало нормальный рост плода и жидкость.

Средний диаметр и жизнеспособность мешка

Большое внимание было уделено максимальному размеру, при котором пустой гестационный мешок, т.е.е., мешок без видимого желточного мешка или зародыша можно считать нормальным. В то время как желточный мешок обычно виден при MSD> 8 мм, MSD, при котором желточный мешок и эмбрион могут быть обнаружены сонографически, варьируется, и следует проявлять осторожность при использовании MSD для определения жизнеспособности [ 22 ]. Исторически сложилось так, что верхний предел, при котором пустой плодный мешок считался нормальным признаком ранней беременности, был измеренным трансвагинальным методом MSD между 16 и 20 мм [ 23 , 24 ].Однако несколько недавних исследований показали, что небольшой процент жизнеспособных беременностей может существовать с размером пустого мешочка до 18–19 мм [ 25 , 26 ] и с учетом вариабельности измерения размера мешка между наблюдателями, пустой гестационный мешок должен быть считается потенциально нормальным показателем ранней беременности при МСД 25 мм при трансвагинальном УЗИ [ 20 , 23 , 24 , 26 , 27 ]. Это обсуждается далее в гл. 10, который относится к новым дискриминационным критериям для определения ранней жизнеспособности.Обнаружение перитрофобластического кровотока, демонстрирующего высокую скорость и низкий импеданс вокруг гестационного мешка, является нормальным открытием, которое было описано как помощь в подтверждении очень ранней внутриутробной беременности [ 28 ]. Однако рекомендуется с осторожностью использовать цветную и, в частности, спектральную допплеровскую визуализацию на ранних сроках беременности из-за повышенной выходной мощности и потенциального риска развития беременности [ 8 , 29 ].

Внешний вид гестационного мешка и β-ХГЧ на ранних сроках беременности

Гестационный мешок обычно виден при внутриутробной беременности, когда уровень β-ХГЧ составляет от 1000 до 2000 мМЕ / мл [ 4 ].Исторически много внимания уделялось концепции дискриминационного уровня β-ХГЧ, выше которого внутриутробный гестационный мешок всегда должен быть виден при нормальной ВМС. Первоначально это число составляло около 2000 мМЕ / мл, однако в настоящее время признано, что существует значительное перекрытие уровней β-ХГЧ при жизнеспособной IUP, нежизнеспособной IUP и внематочной беременности [ 30 , 31 ]. Doubilet et al. сообщили, что в редких случаях, даже при отсутствии гестационного мешка на трансвагинальном УЗИ и уровне β-ХГЧ> 4000 мМЕ / мл, последующее ультразвуковое исследование может показать нормальную беременность [ 30 ].С практической точки зрения, нормальное развитие ВМД маловероятно, если не наблюдается гестационный мешок с уровнем β-ХГЧ> 3000 мМЕ / мл. Однако это не может считаться диагностическим критерием потери беременности на ранних сроках со 100% специфичностью. Следовательно, использование одного дискриминационного уровня β-ХГЧ для руководства ведением беременных с неизвестной локализацией (PUL) не рекомендуется [ 30 , 32 ]. Появляются доказательства того, что постепенное увеличение сывороточного β-ХГЧ в течение 48 часов, выраженное в виде отношения, может быть полезным предиктором ВМД, когда результаты ультразвукового исследования неубедительны [ 33 — 35 ].Недавно Bignardi et al. [ 33 ] сообщили, что соотношение β-ХГЧ> 2,0 свидетельствует о жизнеспособном ВМД с чувствительностью 77%, специфичностью 96% и положительной прогностической ценностью 87%. Однако использование соотношения β-ХГЧ в качестве предиктора жизнеспособности на ранних сроках беременности еще не является рутинной практикой во всех центрах.

Желточный мешок

Внешний вид желточного мешка является первым окончательным подтверждением внутриутробной беременности. Хотя визуализация гестационного мешка, признака двойного децидуального мешка или внутридецидуального признака может увеличить вероятность IUP, они не так точны для подтверждения IUP, как обнаружение желточного мешка.

Желточный мешок можно сначала визуализировать внутри гестационного мешка примерно на 5,5 неделе беременности [ 1 , 5 , 8 , 36 ] в виде тонкого эхогенного кругового кольца внутри гестационного мешка. Обычно это видно к тому моменту, когда МСД достигает 8 мм. Если желточный мешок не идентифицирован на этом этапе, тщательный опрос гестационного мешка с оптимизацией изображения может помочь в возможности его обнаружения. Они могут включать в себя сужение ширины сектора, масштабирование изображения, соответствующее размещение фокусной зоны, выбор более высокой частоты или другие настройки постобработки, зависящие от поставщика (рис.7.5).

Рис. 7.5

Нормальный желточный мешок через 6 недель, 1 день. (а) Трансвагинальное поперечное изображение показывает очевидно пустой гестационный мешок. (b) Трансвагинальное поперечное увеличенное изображение с суженной шириной сектора позволяет обнаружить круговое эхогенное кольцо, которое представляет желточный мешок (белая стрелка) и, таким образом, подтверждает раннее IUP

Нормальное измерение желточного мешка между 5 и 10 неделями GA составляет около 5 мм [ 8 ]. Увеличение желточного мешка более 5 мм может быть связано с плохим исходом беременности.Однако как единичный результат его нельзя считать определенно ненормальным (рис. 7.6) [ 37 ].

Рис. 7.6

Трансвагинальное сагиттальное изображение большого желточного мешка через 5 недель, 6 дней показывает увеличенный желточный мешок размером 6 мм

Эмбрион

Эмбрион впервые визуализируется рядом с желточным мешком примерно на 6 неделе беременности. Первоначально он выглядит как безликая линейная эхогенная структура без заметных зачатков конечностей и без отчетливого краниального или каудального конца (рис.7.7а). На этом этапе количественная оценка эмбриона достигается путем измерения максимальной длины. После того, как макушка и крестец становятся различимыми, идеально подходит длина макушки до крупа (CRL), которая определяется как самая длинная длина, за исключением конечностей и желточного мешка (рис. 7.7b). CRL можно измерить трансабдоминально или трансвагинально. Идеальная плоскость измерения — срединно-сагиттальная, с эмбрионом или плодом в нейтральном положении. Наличие жидкости между подбородком и грудью плода может быть признаком того, что плод не перегибается [ 2 ].С практической точки зрения, до 7 недель беременности измерение фактически является самой длинной длиной эмбриона, которую можно увидеть, но после 7 недель необходимо приложить согласованные усилия для измерения эмбриона в срединно-сагиттальной плоскости, за исключением желточного мешка. [ 38 ] (рис. 7.7c). Самый маленький эмбрион, обнаруживаемый трансвагинально, имеет CRL 1-2 мм. Доступны нормограммы для корреляции CRL с гестационным возрастом [ 39 — 42 ]. В недавней публикации 2014 года Papageorghiou et al. предоставляет диаграмму CRL для датирования беременности, основанную на многоцентровом международном исследовании, тем самым обеспечивая первый международный стандарт для оценки линейного роста CRL в первом триместре [ 43 ].

Рис. 7.7

Ранний зародыш и длина темени и крестца. (а) Трансвагинальное изображение через 6 недель, 6 дней, показывающее желточный мешок (стрелка) и эмбрион (стрелка). (б) Эмбрион на сроке 6 недель, 2 дня с CRL 5,6 мм. Измеряется максимальная линейная длина. (c) Эмбрион на сроке 9 недель, 2 дня с CRL 26,4 мм. Обратите внимание, что теперь видны отчетливые краниальный и хвостовой концы. Штангенциркули должны быть аккуратно размещены, чтобы исключить желточный мешок и согнутые конечности.

Сердечная активность эмбриона и плода

Сердечная активность эмбриона (ECA) обычно видна, как только эмбрион обнаруживается, и ее можно увидеть с помощью CRL всего 1 мм [ 4 ].Хотя ECA практически всегда идентифицируется по CRL 4–5 мм, отсутствие ECA нельзя считать ненормальным, пока эмбрион не достигнет 7 мм [ 23 , 24 ]. Это число выбрано для достижения максимально приближенной к 100% специфичности для диагностики ранней потери беременности на основании отсутствия сердечной деятельности эмбриона, принимая во внимание потенциальную вариабельность измерения CRL между наблюдателями ± 15% [ 44 ].
Сердечная деятельность эмбриона документируется с использованием режима движения (режим M) для определения частоты сердечных сокращений (рис.7.8). ECA считается нормальным, если более 100 ударов в минуту (уд ​​/ мин). Doubilet et al. [ 45 ] предположили, что нижний предел нормальной частоты сердечных сокращений эмбриона составляет 100 ударов в минуту до 6,2 недели беременности и 120 ударов в минуту между 6,3 и 7 неделями. ЧСС эмбриона 45 — 47 ]. Высокая частота сердечных сокращений эмбриона на ранних сроках беременности была определена Benson et al. [ 48 ] как> 135 ударов в минуту до 6,3 недели и> 155 ударов в минуту между 6,3 и 7 неделями. Обычно это имеет хороший прогноз с высокой вероятностью нормального исхода.

Рис. 7.8

М режим эмбриональной сердечной деятельности в 6 недель, 6 дней. Трансвагинальное изображение, показывающее сердечную активность эмбриона, определенную с помощью M-режима

Множественные беременности и хорионичность

²

В мире близнецы составляют примерно 1–3% всех беременностей [ 49 ]. В период с 1980 по 2009 год коэффициент двойни увеличился вдвое с 18,9 до 33,2 на 1000 рождений [ 50 ]. В некоторых регионах США частота многоплодных беременностей достигает 1 из 30 беременностей.Считается, что это связано с комбинацией вспомогательных репродуктивных технологий и увеличением возраста матери. Две трети беременностей двойней являются дизиготными, а одна треть — монозиготными. Частота внутриродовых осложнений, включая потерю беременности из-за синдрома трансфузии близнецов и близнецов или селективного ограничения роста плода, намного выше у монохориальных близнецов [ 51 ]. Для оптимального лечения монохориальную беременность следует выявлять как можно раньше, чтобы обеспечить более тщательное наблюдение и раннее выявление этих состояний.Таким образом, определение хориона является обязательным и жизненно важным компонентом ультразвукового исследования в первом триместре при многоплодной беременности. Однако, как это ни удивительно в обзоре Wan et al., Только 44% беременных, обращавшихся в центры третичной медицинской помощи, имели точный диагноз амнионичности и хорионичности [ 52 ]. Поэтому важно, чтобы практикующие врачи были знакомы со знаками, используемыми для оценки амнионичности и хорионичности в первом триместре.
Лучшее время для определения хорионичности — до 14 недель беременности [ 51 ].Классические признаки для определения дихориальной беременности включают два отдельных гестационных мешка или плацентарные образования, толстую межблизнецовую мембрану в сочетании со знаком лямбда (λ) и разные половые особенности плода. Знак λ относится к выступу ткани треугольной формы, который простирается внутрь межблизнецовой мембраны и является синонимом знака «двойной пик» (рис. 7.9).

Рис. 7.9

Лямбда-знак через 11 недель, 3 дня беременности дихорионическим двойником. (а) Трансабдоминальное изображение, показывающее ткань треугольной формы, выступающую в межблизнецовую мембрану (белый контур), представляющую знак лямбда.(b) Трехмерное изображение, показывающее лямбда-знак (стрелка) и толстую межблизнецовую мембрану (стрелка).

До 10 недель наличие двух отдельных, разделенных гестационных мешков подтвердит дихорионно-диамниотическую (DCDA) беременность. Через 10 недель наиболее надежными признаками для оценки хорионичности являются комбинация числа плаценты и знака λ [ 51 ], учитывая, что пол не может быть надежно определен ранее, чем через 12 недель. В исследовании 648 беременностей двойней, количество образований плаценты и наличие либо Т-, либо λ-признака практически на 100% точны для определения хорионичности между 11 и 14 неделями [ 51 ].
Что касается дифференциации моноамниотических беременностей от диамниотических, важно понимать, что временное развитие желточного мешка и амниона изменчиво [ 53 ]. Амниотический мешок может появиться через 8–10 недель, а тонкие мембраны затрудняют идентификацию даже при более высоком разрешении трансвагинального УЗИ (рис. 7.10). В условиях многоплодной беременности количество желточных мешков ранее считалось надежным способом определения амнионичности; однако он менее надежен, чем предполагалось ранее [ 53 , 54 ].В то время как наличие двух желточных мешков с высокой вероятностью указывает на диамниотическую беременность и наблюдается примерно у 85% монохорионно-диамниотических (MCDA) близнецов, наличие только одного желточного мешка можно увидеть как при моноамниотической, так и при диамниотической двойней беременности [ 53 ]. В редких случаях монохориально-моноамниотическая (MCMA) беременность двойней может проявляться двумя желточными мешками. Если нет уверенности в том, что плоды разделяет мембрана, целесообразно повторить тест через 1-2 недели. В качестве альтернативы, прямая визуализация обвития пуповины может обеспечить раннее подтверждение моноамниотического статуса беременности двойней.

Рис. 7.10

Ранняя беременность двойней ВМСД. (а) Трансвагинальное поперечное изображение через 7 недель, 0 дней показывает два желточных мешка (стрелки) в соответствии с беременностью двойней. Разделительной перепонки не видно; однако на этой ранней стадии нельзя однозначно определить амнионичность. (b) Последующее исследование через 8 недель, показывающее два желточных мешка и два эмбриона. Разделительная мембрана еще не идентифицирована. (c) 13-недельное наблюдение показывает наличие тонкой разделяющей мембраны между близнецами, подтверждающую беременность MCDA

Гетеротопическая беременность

До более широкого использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) наличие внутриматочного гестационного мешка с Желточный мешок практически исключает диагноз внематочной беременности.Тем не менее, гетеротопическая беременность может произойти, если внематочная беременность совпадает с нормальным ВМД. По оценкам, частота этого явления составляет от 1 на 8000 до 1 на 30 000 (рис. 7.11) [ 55 ]. Заболеваемость может быть выше у беременных после вспомогательной репродуктивной функции [ 56 ] и оценивается как 1 из 100 в этой популяции [ 40 ]. Таким образом, у пациенток, перенесших ВРТ, несмотря на наличие IUP, рекомендуется тщательный опрос придатков, чтобы исключить гетеротопную беременность.

Рис. 7.11

Гетеротопическая беременность. (а) Трансвагинальное изображение через 6 недель и 5 дней, показывающее живую внутриутробную беременность. (b) Трансвагинальное сагиттальное изображение правого придатка показывает гипоэхогенное образование (длинная стрелка), окруженное сосудистым эхогенным кольцом, то есть «огненным кольцом», отделенным от нормального яичника с фолликулами, видимыми на изображении верхнего края. Отмечена сложная свободная жидкость, соответствующая геморрагической жидкости (короткая стрелка).

Ранняя беременность Датировка

Одним из показаний УЗИ в первом триместре является подтверждение даты беременности.Точное датирование беременности имеет решающее значение для пренатального ведения по ряду причин, в том числе: для предотвращения преждевременной индукции предполагаемых послеродовых беременностей, для определения жизнеспособности в условиях преждевременных родов, для интерпретации моделей роста, для оптимизации пренатального скрининга на анеуплоидию и для своевременной диагностики такие вмешательства, как забор проб ворсинок хориона и амниоцентез [ 57 , 58 ]. Доказано, что раннее ультразвуковое датирование беременности более точно предсказывает ожидаемую дату родов, чем менструальный анамнез [ 2 , 59 , 60 ].Датирование беременности является наиболее точным в первом триместре и может быть определено с помощью MSD, CRL или биометрии плода. MSD может использоваться для датирования, когда эмбрион не виден, но показывает большую вариабельность в прогнозировании GA по сравнению с CRL [ 61 ] и не должен использоваться, когда эмбрион виден. Наиболее точная оценка гестационного возраста достигается в первом триместре при использовании CRL где-то между 8 неделями и 13 + 6 неделями [ 2 , 42 , 58 , 62 ].На более ранних сроках беременности относительно небольшой размер эмбриона может привести к более значительной ошибке измерения. Сообщаемая точность измерения CRL для датирования находится в пределах 3–8 дней [ 7 ], причем наиболее точные результаты сообщаются, когда CRL измеряет [ 63 ] между 7 и 60 мм [ 41 , 42 , 62 ]. CRL продолжает оставаться наиболее надежным предиктором гестационного возраста до 12–14 недель, когда CRL и биометрия начинают достигать одинаковой точности [ 64 — 67 ].В соответствии с текущими рекомендациями Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG), CRL рекомендуется датировать до тех пор, пока эмбрион не достигнет 84 мм. Более 84 мм использование окружности головы немного более точное, чем BPD [ 2 ]. Учитывая повышенную точность УЗИ для датирования беременности и клиническую важность точного датирования, было предложено проводить УЗИ в первом триместре во всех беременностях [ 63 , 68 — 71 ].Датирование беременности может проводиться одновременно с сканированием шейной прозрачности в течение 11–14 недель.

Пороги для оценки жизнеспособности

Недавно были опубликованы новые диагностические критерии в отношении оценки ранней жизнеспособности, которые будут обсуждаться далее в гл. 10. Эти значения были выбраны для включения почти всех нормальных беременностей, чтобы «не навредить» и предотвратить небольшой риск ошибочного сообщения о ранней потере беременности в условиях жизнеспособной беременности.
Критерии, основанные на трансвагинальном ультразвуковом исследовании, увеличили пороговые значения, при которых невизуализация ECA и эмбриональных структур может считаться нормальным явлением и резюмируются следующим образом:

В двух вышеупомянутых сценариях рекомендуется последующее наблюдение через 1 неделю. .

Оценка затылочной прозрачности

³

Оценка затылочной прозрачности обычно предлагается во многих странах, включая США, в качестве компонента пренатального скрининга и в сочетании с возрастом матери и биохимией материнской сыворотки (β-ХГЧ и беременность, связанная с беременностью). белок плазмы-A [PAPP-A]) может быть эффективным методом скрининга хромосомных аномалий [ 72 ].Прозрачность затылочной кости (NT) относится к просвечивающей области кзади от шейки плода. В целях пренатального скрининга NT следует оценивать между 11 и 13 + 6 неделями гестационного возраста, когда эмбрион измеряет от 45 до 84 мм с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования. NT следует увидеть трансабдоминально примерно в 80% случаев [ 72 ]. Трансвагинальная оценка NT может быть предпринята, если визуализация неадекватна при трансабдоминальном доступе, однако это более сложно из-за ограниченной способности маневрировать датчиком для получения истинного сагиттального изображения средней линии.Если трансабдоминальный тракт не виден должным образом, мы обычно возвращаем пациента позже в тот же день или на следующий день, а не проводим трансвагинальное исследование. Однако многие центры предпочтут приступить к трансвагинальному обследованию сразу после неудачной трансабдоминальной оценки NT.

Критерии для измерения NT

Для оптимизации результатов скрининговых тестов требуется точное измерение затылочной прозрачности. И Американский институт ультразвука в медицине (AIUM), и ISUOG опубликовали рекомендации, описывающие правильную технику измерения NT [ 2 , 5 ].NT следует оценивать в среднесагиттальной плоскости лица, определяя визуализацию эхогенного кончика носа и прямоугольной формы неба [ 2 ]. Плод должен находиться в нейтральном положении, не изгибаться и не вытягиваться. Изображение должно быть увеличено таким образом, чтобы головка плода и верхняя часть грудной клетки заполняли экран. Поля краев NT должны быть достаточно четкими для правильного размещения суппортов, которые должны быть размещены непосредственно на краях NT. Используемое оборудование должно обеспечивать точное измерение до 0.1 мм. Амнион следует рассматривать как отдельную эхогенную линию от NT (рис. 7.12). NT следует измерять на самом широком пространстве, и, если получено несколько измерений, соответствующих критериям, для оценки риска следует использовать наибольшее измерение. Важно, чтобы лица, выполняющие оценку NT, прошли обучение и были связаны с соответствующей программой обеспечения качества.

Рис. 7.12

Прозрачность затылочной кости через 12 недель, 0 дней. Трансабдоминальное сагиттальное изображение средней линии, показывающее нормальную полупрозрачность затылочной кости (между штангенциркулем).Тонкую эхогенную линию амниона (белая стрелка) можно увидеть отдельно от NT

Значение приподнятого NT Измерение

Нормальная затылочная прозрачность определяется как размер менее 3 мм, если используется 95-й процентиль или 3,5 мм, если выбран 99-й процентиль [ 72 ]. Прозрачность затылочной кости увеличивается с увеличением срока гестации, и более высокие измерения связаны с повышенным риском патологии [ 73 ]. В сочетании с возрастом матери и серологическими данными (включая PAPP-A и β-ХГЧ в сыворотке крови матери), толщина NT успешно идентифицировала 89% плодов с трисомией 21 с ложноположительной частотой 5% [ 72 ].Повышенная прозрачность воротниковой зоны также может быть связана с другими хромосомными аномалиями, включая трисомию 13, 18 и синдром Тернера [ 72 ]. Даже у плодов с нормальным кариотипом повышенный NT представляет больший риск структурных аномалий плода, чаще всего врожденных аномалий сердца [ 74 ]. Распространенность врожденных пороков сердца с NT> 95-го процентиля составляет 1/48 и 1/19 с NT> 99-го процентиля [ 74 ]. Мета-анализ 2271 одноэлементных эуплоидных плодов с NT> 3 мм в возрасте 10–14 недель выявил структурные аномалии у 10.6% и генетические синдромы и одногенные нарушения в 15% [ 75 ]. Было показано, что распространенность патологического исхода увеличивается с увеличением измерений NT.
Однако при консультировании пациентов важно отметить, что не все беременности с повышенным NT обязательно связаны с врожденными или структурными аномалиями (рис. 7.13). Согласно одному отчету, 90% беременностей с размером NT ниже 4,5 мм и нормальным кариотипом привели к здоровым живорожденным [ 72 ]. Нормальный исход наблюдался у 80% беременностей с NT между 4.5 и 6,4 мм и 45% беременностей с NT более 6,5 мм [ 76 ]. В ранее описанном метаанализе, оценивающем исход повышенного NT выше 3 мм, хромосомно нормальные плоды имели общий шанс нормального исхода 68%. Отдаленные исходы развития нервной системы также оценивались у детей с повышенным NT плода и нормальным кариотипом. В систематическом обзоре 17 исследований и 2458 пациентов не было значительных различий в скорости задержки развития нервной системы в этой группе по сравнению с населением в целом.Тем не менее, необходимы дальнейшие крупномасштабные проспективные исследования, чтобы с большей уверенностью предсказать исход развития нервной системы в этой популяции [ 77 ].

Рис. 7.13

Повышенная затылочная прозрачность у эуплоидного плода: плод в 11 недель, 1 день с аномально повышенным NT размером 3,9 мм (стрелка). Обратите внимание, что амнион визуализируется отдельно от амниона (пунктирная стрелка). Последующая внеклеточная ДНК, образцы ворсин хориона, ранняя анатомия, включая эхокардиографию, были нормальными.Беременность продолжилась с нормальным исходом

Рекомендации при повышенном NT включают детальную раннюю анатомическую оценку для поиска структурных аномалий, эхокардиографию плода и обсуждение внеклеточного анализа ДНК и / или инвазивных диагностических тестов, таких как взятие проб ворсинок хориона и амниоцентез. .

Оценка носовой кости во время оценки NT

Оценка наличия или отсутствия носовой кости может быть выполнена во время сканирования NT [ 72 , 78 , 79 ].Оссификация носовой кости впервые проявляется при длине крупа коронки приблизительно 42 мм [ 79 ] или 11 неделе беременности, а длина носовой кости прогрессивно увеличивается с течением беременности. Оценка наличия носовой кости проводится в срединно-сагиттальной плоскости и, что касается измерения NT, требует строгого соблюдения надлежащей техники и опыта оператора, чтобы быть надежной. Носовая кость выглядит как эхогенная линия, параллельная эхогенной линии кожи над переносицей и толще ее.Лучше всего это видно, когда подошва датчика параллельна длинной оси носовой кости. Две параллельные линии носовой кости и кожи составляют «знак равенства» (рис. 7.14). Носовая кость считается отсутствующей, если отсутствует более глубокая линия. Оценка носовой кости кажется более сложной, чем оценка NT. Тем не менее, есть сообщения о том, что при соответствующей подготовке и опыте оценка наличия или отсутствия носовой кости может быть успешно проведена почти у 99% плодов [ 80 ].

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Очень большой желточный мешок (Y) (средний диаметр 8,1 мм) и живой эмбрион …

Контекст 1

… женщины с врожденными аномалиями матки, такими как перегородка матки или двурогая матка, склонны к абортам и преждевременным родам. Трансвагинальная сонография может использоваться для исследования желточного мешка ненормальной формы или размера 1–8, что обычно приводит к плохому результату.Результаты сонографии относительно большого желточного мешка у беременных с двурогой маткой не были четко показаны. Здесь мы представляем случай беременной женщины с двурогой маткой, у которой в первом триместре случайно был обнаружен очень большой желточный мешок. В конце концов, дело дошло до срочной доставки. Насколько нам известно, желточный мешок у этой пациентки является самым большим желточным мешком среди всех случаев с хорошими исходами беременности 1–4,6, которые были опубликованы в литературе. 23-летняя женщина, беременность 3, пара 0, обратилась в нашу больницу +6 для дородовой помощи на 5 неделе беременности.В ее прошлом было 2 самопроизвольных аборта в первом триместре. Других болезней в анамнезе не было. Трансвагинальная сонография (Акусон Аспен, Маунтин-Вью, Калифорния, США) показала гестационный мешок в левой полости двустворчатой ​​матки (рис. 1), сопровождаемый живым эмбрионом с длиной макушки и крестца (CRL) 2,4 мм. Через пять дней сонография показала относительно большой желточный мешок (средний диаметр 4,4 мм) и живой эмбрион (CRL 7 мм) (рис. 2). В течение следующих 7 дней сонография выявила нормальную амниотическую полость, относительно большой желточный мешок (средний диаметр +1, 4.8 мм) и 7-недельный эмбрион (CRL, 10,6 мм). В течение последующих 2 недель сонография показала очень большой желточный мешок (средний диаметр 8,1 мм) с живым эмбрионом (CRL 28,7 мм) (Рисунок 3). Результаты остальных последующих дородовых осмотров не были примечательными. Рекомендован отдых и ограничение — +5 упражнений. На 37 неделе беременности совершенно нормальный ребенок женского пола весом 2480 г был доставлен путем кесарева сечения из-за неправильного предлежания. Плацента располагалась у медиальной стенки левой полости.Двустворчатая матка была подтверждена во время операции (рис. 4). При нормальной беременности желточный мешок постепенно увеличивается в размерах до 11 недели беременности, а затем сжимается на 1–3,6 недели. Форма желточного мешка обычно почти сферическая. Желточный мешок всегда появляется до сердцебиения эмбриона при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Среди беременных живорождений не было сообщений о том, что желточный мешок может достигать 8 мм при среднем диаметре 1–4,6. Желточные мешки различной деформированной формы были связаны с неблагоприятными исходами беременности 1–3,6,8.В одном из предыдущих отчетов была предпринята попытка предсказать возможность неблагоприятных исходов в случаях с относительно 6 большими желточными мешками по сравнению с нормальными случаями. Важная концепция, вытекающая из результатов этого отчета, заключается в том, что очень большой желточный мешок, но с нормальной формой и нормальным сердцебиением эмбриона, не следует сразу идентифицировать как аномальную беременность. Чтобы предсказать исход беременности с нормальным сердцебиением эмбриона, качество желточного мешка может быть более важным, чем его размер, особенно при определении того, какие эмбрионы следует выбрать во время редукции эмбрионов при многоплодной беременности.Для случаев без положительного эмбрионального сердцебиения появление относительно большого желточного мешка является зловещим признаком плохого прогноза (анэмбриональная беременность). Как генетические факторы, так и факторы окружающей среды могут влиять на рост желточных мешков. Одно исследование показало, что антикардиолипиновые антитела пациентов с системной красной волчанкой способны подавлять рост желточных мешков у эмбрионов крыс. В нашем случае генетический эффект был исключен на основании нормального новорожденного. Мы предполагаем, что необычный характер роста желточного мешка в нашем случае может быть вторичным по отношению к эффекту компенсации плохого кровоснабжения в медиальной стенке двустворчатой ​​матки для концептуса.Необходимы дальнейшие проспективные исследования для определения характера роста желточных мешков в связи с аномальными состояниями матки. Ранняя диагностика двурогой матки и тщательный пренатальный уход обеспечат наилучшие результаты во время беременности. В заключение следует отметить, что при нормальном сердцебиении эмбриона очень большой желточный мешок не следует принимать за зловещий признак плохого прогноза, даже если он связан с двурогой …

Гетеротопическая беременность тройничного нерва после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона: История болезни

Женщина европеоидной расы, 42 года, первая беременность, с диагнозом женского факторного бесплодия, вызванного нарушением овуляции и азооспермией у партнера-мужчины, перенесла процедуру ЭКО с использованием доноров спермы и овоцитов.Пациентке было перенесено 2 эмбриона за 26 дней до ее обращения в акушерское отделение с основным симптомом боли в животе.

Лабораторные исследования показали, что уровень β-хорионического гонадотропина человека в сыворотке составляет 56779 мМЕ / мл.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза показало внутриутробную беременность двойней без эмбриональных структур, третий гестационный мешок в правом придатке матки с эмбрионом длиной 4,3 мм в соответствии с 5 + 5 неделями аменореи с сердечной активностью и наличием свободной жидкости в сумке Дугласа.

Выполнена двусторонняя сальпингэктомия и выскабливание матки.

Рис. 1. Трансвагинальный сагиттальный разрез, показывающий первый пустой внутриутробный плодный мешок.

Рис. 2. Второй пустой внутриутробный плодный мешок, расположенный ниже первого и меньших размеров. Стрелкой обозначена область амниохориальной отслойки.

Рис. 3. Ультразвуковое исследование обоих внутриматочных гестационных мешков, показывающее беременность двойней.

Рис. 4. Ультразвуковое изображение, показывающее внематочную беременность в ампулярной области правой маточной трубы с наличием эмбриональных структур: гестационного мешка, желточного мешка и полюса плода.

Рис. 5. Ультрасонографическое обнаружение трубного признака, определяемого по наличию круглого гипоэхогенного придаточного скопления с четко выраженным гиперэхогенным ободком. Он представляет собой гестационный мешок (гипоэхогенный центр) с окружающим трофобластом (гиперэхогенный край).

Рисунок 6. Трубная внематочная беременность по данным трансвагинального УЗИ. Стрелка указывает на внематочную беременность с круговым доплеровским потоком, называемую «огненным кольцом».

Рисунок 7. Ультразвуковое исследование, выявляющее желточный мешок трубной беременности.

Рис. 8. Ультразвуковое изображение, показывающее наличие эмбриона с размерами длины макушки до крестца 4,3 мм, согласно 5 + 5 неделям аменореи.

Рисунок 9. Полюс плода с видимым сердцебиением плода, обнаруженный при Power-Doppler.

Рис. 10. Ультрасонографическое обнаружение свободной жидкости в сумке Дугласа.

2021 Авторские права OAT. Все права защищены

Врачи посоветовали подождать дольше, прежде чем диагностировать выкидыш | Беременность

Врачам рекомендуется подождать дольше, прежде чем они диагностируют выкидыш, чтобы избежать риска прерывания беременности, которая могла быть жизнеспособной.

Эксперты, которые провели большое исследование, говорят, что больничные рекомендации по диагностике выкидыша необходимо обновить, чтобы женщины всегда получали второе УЗИ через две недели после первого, если гестационный мешок, видимый на снимке, небольшой.Они говорят, что не всегда можно быть уверенным в том, что очень маленький эмбрион без детектируемого сердцебиения выкидыш.

В большом исследовании, опубликованном в журнале BMJ Open, рассматривались результаты для 2845 женщин, которые поступили в больницы NHS с кровотечением или болью и прошли сканирование, которое, по мнению врачей, показало, что продолжение беременности было неопределенным. Исследователи обнаружили, что 19 беременностей из 549 ошибочно сочли бы выкидышем, если бы следовали текущим рекомендациям и не сканировали две недели спустя.

В рекомендациях Национального института здравоохранения и передового опыта (Ницца) говорится, что повторное сканирование должно быть предложено, если диаметр гестационного мешка превышает 25 мм. Многие врачи предложат повторное сканирование даже при более короткой беременности. Но в правилах должно быть указано, что это должно произойти, сказал Том Борн, гинеколог-консультант в больнице Королевы Шарлотты и Челси, профессор Имперского колледжа и ведущий автор исследования. «Когда они имеют дело с такой важной вещью, как выкидыш, это должно быть черно-белым», — сказал он.

Ранние недели беременности — тревожное время для женщин. Примерно каждая пятая беременность заканчивается выкидышем, в большинстве случаев в течение первых трех месяцев. Но установить, произошел ли выкидыш в первые недели, сложно. Он зависит от размера любого эмбриона, если его можно увидеть, размера гестационного мешка и того, выглядит ли он пустым, а также от того, можно ли определить сердцебиение во время ультразвукового сканирования.

В 2011 году в результате работы той же группы экспертов было признано, что существующие руководящие принципы небезопасны и что существует риск того, что некоторые жизнеспособные беременности могут быть прерваны.Это привело к обновлению 2011 года. Команда заявила, что в целом рекомендации были правильными, но они недостаточно конкретны в отношении размера эмбриона, связанного с гестационным возрастом, и в большинстве случаев должны указывать 14-дневное ожидание между сканированиями.

Ультразвуковое исследование 30-летней женщины на втором месяце беременности. Фотография: Media for Medical / UIG через Getty Images

«Женщины должны иметь возможность полагаться на диагноз выкидыша. Это область медицины, в которой требуется высочайшая осторожность », — сказал Борн.«Один неверный диагноз выкидыша — это слишком много. Мы показали, что, возможно, людей возвращают слишком рано. Большинство рекомендаций гласит, что если вы не уверены, вернитесь через семь дней, повторите сканирование, и в это время вы должны ожидать сердцебиения или, возможно, если у вас пустой мешок, вы должны ожидать увидеть эмбрион.

«Наши данные говорят о том, что если вы сделаете это, в небольшом количестве случаев у вас может быть ложноположительный диагноз. Мы говорим о небольшом количестве случаев, но помните, что в таких важных вещах не должно быть ошибок.Мы говорим, что в большинстве случаев вы просто ждете немного дольше, возможно, 14 дней. Если вы сделаете это, то вероятность ложного срабатывания просто не будет — это ноль процентов ».

Родители неизбежно будут беспокоиться и бояться, ожидая второго сканирования. «Мы полностью понимаем. Есть компромисс. Неопределенность — ужасная вещь для людей », — сказал он. Но «большинству людей нужна абсолютная уверенность».

Если диагностирован выкидыш, есть три варианта: дождаться, пока природа пойдет своим чередом, операция или принять таблетки, которые ускорят изгнание плода.

Доктор Пол Фогарти, акушер-консультант и вице-президент Королевского колледжа акушеров и гинекологов, сказал, что рекомендации Ниццы были тщательно составлены, чтобы избежать ошибочного диагноза. Он сказал: «Некоторым женщинам уже рекомендуется подождать до 14 дней после первого сканирования, чтобы подтвердить диагноз выкидыша, особенно если есть сомнения относительно гестационного возраста. Но имеющиеся данные показывают, что в большинстве случаев для постановки правильного диагноза достаточно как минимум семи дней.

Фогарти сказал: «Время, когда женщине, возможно, придется подождать, прежде чем она узнает, произошел ли выкидыш у нее, может быть очень сложно, и это также учитывалось при разработке этих рекомендаций. Важно, чтобы и врачи, и родители были на 100% уверены в нежизнеспособности беременности до постановки диагноза выкидыша. Если есть сомнения, сканирование будет повторено ».

В редакционной статье, связанной с исследованием, ученые из Мельбурна, Австралия, писали: «Диагноз выкидыша, скорее всего, разрушит надежды и мечты пар, предвкушающих возможности изменения жизни в связи с появлением нового пополнения в своей семье: новый дом, продолжительный отпуск, облегчение, наконец, умилостивление бабушек и дедушек.