3 мм плод какой срок беременности: Экспертное УЗИ беременной до 10 недель (одноплодная и многоплодная беременности)

SP Навигатор: Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения

Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.

Выжидательная тактика

При возникновении умеренных болей и/или скудных кровянистых выделений, наличии сомнительных данных УЗИ о жизнеспособности беременности, многие пациентки выражают желание избрать «выжидательную» позицию в надежде, что беременность все-таки закончится благополучно, или свершится выкидыш без необходимости последующего медицинского вмешательства ^,,,,,.

Выжидательная тактика при угрожающих и начавшихся выкидышах возможна в первом триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного, обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики ^,,.

Неразвивающаяся беременность — при сомнительных данных ультразвукового исследования и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки ^,,,,.

В случае возникновения кровотечения из половых путей в этих случаях наблюдение должно проводиться в условиях гинекологического стационара. Необходимо проинформировать пациентку о высокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних выкидышах, разъяснить обоснованность выжидательной тактики и нецелесообразность проведения избыточной лекарственной терапии при сомнительных данных УЗИ ^,,,,.

При выжидательной тактике при самопроизвольном выкидыше чаще происходит неполный аборт и чаще возникает необходимость последующего хирургического опорожнения матки ^.

Медикаментозная терапия

Возможна в двух вариантах, в зависимости от цели:

1. Пролонгирование беременности (угрожающий или начавшийся выкидыш).
2. Медикаментозное завершение беременности (неразвивающаяся беременность).

Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности

При начавшемся выкидыше (схваткообразные боли, кровотечение при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), когда при УЗИ в полости матки обнаружено жизнеспособное плодное яйцо, показано назначение симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения ^,.

Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение ^,.

Эффективно:

Для купирования выраженных болевых ощущений при самопроизвольном аборте (МКБ-10 O03) и других аномальных продуктах зачатия (МКБ-10 O02: O02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос; O02.1 Несостоявшийся выкидыш; O02.8 Другие уточненные аномальные продукты зачатия; O02.9 Аномальный продукт зачатия неуточненный) допустимо применение дротаверина гидрохлорида в дозе 40-80 мг (2-4 мл) внутривенно или внутримышечно ^{. В объем лечебных мероприятий при кровотечениях в ранние сроки беременности в «Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» спазмолитики не включены , доказательной базы их эффективности при начавшемся аборте нет ,,, не определена категория FDA безопасности их применения при беременности.}

При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в суточной дозе 750-1500 мг. В случае обильного кровотечения возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по 500-1000 мг в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровяных выделениях препарат применяют внутрь по 250-500 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней ^,.

Эффективно:

Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (ОР = 0,53; 95% ДИ 0,35-0,79), не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений (ОР = 0,76; 95% ДИ 0,30-1,94), ни вызванной беременностью гипертензии у матери (ОР = 1,00; 95% ДИ 0,54-1,88), ни частоту врожденных аномалий у плода (ОР = 0,70; 95% ДИ 0,10-4,82) ^,,,,,,.

Схемы назначения гестагенов

Дидрогестерон

• Угрожающий выкидыш — 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.
• Привычный выкидыш — 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением.

Микронизированный прогестерон

Привычный и угрожающий выкидыш — интравагиналъно, по 100-200 мг 2 раза в сутки до 12 недели гестации.

NB! Недопустимо одновременное назначение 2-х препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены) ^,.

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614). Положение 8, пункт 3.12.

NB! Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату: избыточные дозы препарата блокируют рецепторы ^{, т.е. превышение доз гестагенов нарушает чувствительность рецепторов прогестерона и вместо сохранения беременности может спровоцировать выкидыш .}

Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.

Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся спорадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана ^{,,,. Однако в систематизированном обзоре 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47% .}

Неэффективно:

Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В) ^,,,,,.

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.

При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.

NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:

• отсутствие сердцебиения эмбриона с копчиково-теменным размером более 7 мм;
• отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца (измеренных в трех ортогональных плоскостях) более 25 мм при трансвагинальном сканировании.

Дополнительные признаки

• аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;
• частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 в минуту при гестационном сроке 5-7 нед. беременности;
• большие размеры ретрохориальной гематомы — более 25% поверхности плодного яйца.

Медикаментозная терапия, направленная на прерывание беременности

«Медикаментозный кюретаж» является разумной альтернативой хирургическому опорожнению матки при выкидыше, хотя пока полностью не заменил его (уровень доказательства I-b) ^{,,,. В настоящее время около 20% женщин предпочитают медикаментозный метод, аргументируя это возможностью избежать применения общей анестезии и сохранением чувства самоконтроля ,.}

Описаны разные методы медикаментозного кюретажа с использованием аналогов простагландинов (PG) (гемепроста или мизопростола), с предварительным использованием или без использования антипрогестина (мифепристона). Эффективность метода варьирует в широких пределах — от 13% до 96%. К факторам, которые влияют на этот показатель, относятся тип выкидыша и использование УЗИ для дальнейшего наблюдения. Также важны: общая доза вводимых PG, продолжительность и путь введения. Метод был более эффективен (70-96%) при первичном диагнозе неполного выкидыша, введении более высоких доз мизопростола, интравагинальным введением простагландинов и последующим клиническим наблюдением без рутинного применения УЗИ.

NB! Использование мизопростола является наиболее экономически эффективным вмешательством при выкидыше в ранние сроки беременности (уровень доказательности рекомендаций А) и предпочтителен в случаях анэмбриональной беременности и неразвивающейся беременности (уровень доказательности рекомендаций В) ^,.

Схема применения Мизопростола при выкидыше в ранние сроки беременности:

• Начальная доза мизопростола 800 мкг вагинально (исследования показали, что более низкие дозы и пероральное введение менее эффективны).
• Если нет ответа на первую дозу, может вводиться еще одна повторная доза, но не ранее чем через 3 часа после первой дозы и не позднее 7 дней (оптимально — через 48 часов) ^.

NB! Важно помнить, что мизопростол может вызывать лихорадку в течение 24 часов после введения. Это не должно быть истолковано как признак инфекции.

• В течение двух-шести часов после введения мизопростола обычно возникают сильные схватки и кровотечение. Предварительное введение нестероидных противовоспалительных препаратов предупредит такие побочные эффекты как лихорадка, озноб и сильные спастические боли. В ряде случаев могут потребоваться более сильные обезболивающие препараты.
• Rh(D) отрицательные и несенсибилизированные женщины должны получать анти-Rh(D)-иммуноглобулин в течение 72 часов после первого приема мизопростола.
• Ультразвуковое исследование для оценки опорожнения матки может быть выполнено в течение 7-14 дней.
• Необходимо учитывать указания пациентки на наличие или отсутствие экспульсии элементов плодного яйца.
• Если мизопростол оказался неэффективным, пациентка может либо продолжить выжидательную тактику или выбрать аспирационный кюретаж.

Хирургическое лечение

^,,,

Хирургическое лечение служит методом выбора при неполном выкидыше и обусловленном им кровотечении, а также при инфицированном выкидыше. Оно позволяет удалить остатки хориальной или плацентарной ткани, остановить кровотечение, при инфицированном выкидыше эвакуировать ткани, пораженные воспалительным процессом. Хирургическое вмешательство также может быть предпочтительным в ситуациях, когда имеются сопутствующие заболевания (тяжелая анемия, продолжающееся кровотечение, расстройства гемодинамики и др.). Многие женщины предпочитают хирургическое вмешательство, потому что оно обеспечивает более быстрое завершение беременности.

Хирургическое лечение не проводят в случае полного самопроизвольного выкидыша (шейка матки закрыта, кровотечения нет, кровянистые выделения скудные, матка хорошо сократилась, плотная). Обязателен ультразвуковой контроль для исключения задержки в полости матки элементов плодного яйца.

Аспирационный кюретаж (с электрическим источником вакуума или мануальный вакуум-аспиратор) имеет преимущества перед инструментальным выскабливанием полости матки (уровень доказательности рекомендаций В), поскольку менее травматичен, может быть выполнен в амбулаторных условиях под местной парацервикальной анестезией (с добавлением или без седации). Инструментальное опорожнение матки более травматично, требует анестезиологического пособия и экономически более затратно.

Современные плацебо-контролируемые исследования показали, что пероральное применение за 1 час до аспирационного кюретажа нестероидного противовоспалительного средства (ибупрофена 800 мг или напроксена 500 мг) и препарата группы бензодиазепина (лоразепама 1-4 мг или диазепама 2-10 мг) в сочетании с парацервикальной анестезией также эффективно для уменьшения интраоперационной боли, как и применение наркотических анальгетиков, которые чаще вызывают послеоперационную тошноту, снижая удовлетворенность пациенток ^.

Вакуум-аспирация предпочтительнее выскабливания в случае неполного выкидыша, что связано с меньшей кровопотерей, меньшей болью и меньшей продолжительностью процедуры ^,,,.

Рутинное использование металлической кюретки после вакуумной аспирации не требуется. Использование окситоцина в момент кюретажа также ассоциируется с меньшим объемом кровопотери ^.

NB! Рутинное использование выскабливания матки вместе с аспирационным кюретажем в 1-ом триместре беременности не дает никаких дополнительных преимуществ ^,.

Гистологическое исследование

Ткань, полученная в результате выкидыша, должна быть отправлена на гистологическое исследование для подтверждения наличия маточной беременности, а также исключения внематочной беременности или трофобластической болезни (уровень доказательности рекомендаций С) ^,,.

Профилактика осложнений

Для предотвращения инфекционных осложнений после хирургического лечения ранней потери беременности рекомендуется предоперационное использование 100 мг доксициклина 1 раз внутрь (некоторые эксперты рекомендуют 200 мг доксициклина за 1 час до хирургического вмешательства по поводу выкидыша) ^,,.

Нет убедительных доказательств, чтобы рекомендовать рутинную антибиотикопрофилактику после хирургического удаления содержимого из полости матки (уровень доказательности рекомендаций С) ^{. У пациенток с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (эндометрита, сальпингита, оофорита) антибактериальное лечение должно быть продолжено в течение 5-7 дней .}

Профилактика Rh-иммунизации

У женщин с резус-отрицательной кровью и резус-положительной кровью партнера в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания на сроке беременности более 7 нед. при отсутствии резус-антител проводят профилактику резус-иммунизации путем введения антирезус Rh [D]-иммуноглобулина человека в дозе 300 мкг (1500 ME) внутримышечно ^.

Рекомендации по дальнейшему ведению

^,

После выскабливания полости матки или вакуум-аспирации рекомендуют не пользоваться тампонами и воздерживаться от сексуальных контактов в течение 2 недель.

Наступление следующей беременности рекомендовано не ранее чем через 3 месяца, в связи с чем, необходима контрацепция на протяжении трех менструальных циклов.

Женщины, желающие использовать гормональную контрацепцию, могут начать ее использовать сразу же после завершения выкидыша. Внутриматочный контрацептив может быть введен сразу после хирургического лечения ранней потери беременности, если нет инфекционных осложнений выкидыша и противопоказаний к этому методу контрацепции (частота экспульсии внутриматочной спирали, введенной сразу после вакуум-аспирации в первом триместре, и спустя 2-6 недель после операции не имела существенных отличий — 5% против 2,7% при оценке через 6 месяцев) ^,.

Профилактика спонтанного выкидыша

Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей ^,,,,,,,,,,.

Неэффективно назначать:

• постельный режим ^,,,,
• половой покой ^,,,
• ХГЧ ^,,,
• средства, релаксирующие матку ^,,,
• эстрогены ^,
• прогестерон (перорально, интравагинально, внутримышечно) — за исключением пациенток с привычным невынашиванием ^,,,
• моно- и поливитамины ^,.

Эффективно:

Профилактическое введение препаратов прогестерона (перорально, внутримышечно, вагинально) женщинам с привычным выкидышем в первом триместре ^,.

Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг). Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической 3-5 мг/сут.

Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ

Эффективно : применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ, так как позволяет повысить частоту прогрессирования беременности и живорождения. Способ введения прогестерона не имеет значения ^{. При назначении гестагенной поддержки после ВРТ следует следовать инструкциям к препаратам и соблюдать общие принципы назначения лекарственных средств ,.}

Неэффективно : использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников ^.

Заглянем в мир малыша · Клиника «Унилаб»

УЗИ плода — самое интересное исследований для будущих мам

УЗИ плода — самое интересное исследований для будущих мам, оно позволяет посмотреть на малыша, заглянуть в его мир, узнать все ли с ним в порядке, как он себя чувствует и как развивается. Если мама начинает беспокоиться, первой в голову приходить мысль — сделать УЗИ и посмотреть, все ли в порядке. При беременности это информативный метод исследования.

Безопасно ли УЗИ для малыша?

Некоторые женщины беспокоятся о безопасности УЗИ, особенно те, кому приходится по показаниям делать УЗИ чуть больше, чем требуется при нормально протекающей беременности. Исследования показали, что УЗИ при беременности безопасно, и делать его нужно столько раз, сколько необходимо.

В США же управление по контролю за качеством продуктов и лекарственных препаратов агенство FDA обеспокоено увеличением числа УЗИ при беременности в «развлекательных целях» и не рекомендует лишний раз делать УЗИ без показаний.

Что такое УЗИ скрининги плода

Существуют так называемые УЗИ-скрининги плода — УЗИ-исследования в сроке 10–13, 20–24 и 30–34 недели. Именно эти сроки беременности наиболее информативны для диагностики патологии плода. Необходимость соблюдения скрининга зафиксировано в приказе Минздрава России «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Обычно УЗИ проводится в том учреждении, где женщина наблюдается по беременности.

В Унилабе исследования в скрининговые сроки на аппарате экспертного класса проводит высококвалифицированный специалист, имеющий сертификат по диагностике пороков развития у беременных Зыков Александр Николаевич. Наш аппарат изображает 3D-картинку, это дает возможность исследовать кровоток плода и маточные сосуды путём допплеровского мониторинга.

Кстати, во время процедуры может присутствовать и папа ребёнка, а мы сделаем запись УЗИ и запишем на электронный носитель.

УЗИ в ранние сроки

Будущие мамы иногда просят сделать УЗИ как только увидят положительный тест на беременность. Беременность по УЗИ можно увидеть обычно не ранее, чем при задержке месячных 7–10 дней (5 недель беременности считая от первого дня последней менструации).

Информативность раннего УЗИ низкая, исследование лишь покажет наличие плодного яйца, а также его местонахождение в полости матки. В 7–8 недель уже можно увидеть сердцебиение плода. УЗИ до 10 недель рекомендуется делать, если были выкидыши в ранние сроки, если повышен риск внематочной беременности, если беременность длительно не наступала и наступила в результате стимуляции яичников или ЭКО.

УЗИ можно сделать и не дожидаясь скринингого срока, если вас беспокоят боли или кровянистые выделения.

1 Скрининг УЗИ (10–13 недель)

В этом сроке точно устанавливается месторасположение плодного яйца, количество плодных яиц (одно, два или три). Можно выявить такие патологии беременности, как угрозу выкидыша, замершую беременность, внематочную беременность, пузырный занос.

По размерам плода в этом сроке наиболее точно определяется срок беременности и измеряется важный показатель «толщина воротникового пространства» (в норме — менее 3 мм). При несоответствии этого показателя норме следует насторожиться в отношении возможной генетической патологии.

Еще одним маркером генетической патологии (синдрома Дауна) является отсутствие визуализации носовой кости. Также можно определить такой грубый порок развития как отсутствие головного мозга у плода. Выявленная в ранние сроки грубая патология позволит своевременно назначить дополнительные методы исследования и решить вопрос о целесообразности вынашивания беременности.

На этом сроке даже не специалист может, посмотрев на монитор, увидеть маленького человечка, у которого определяются головка, ручки и ножки.

Кроме состояния плода, оценивается состояние половых органов женщины. Могут быть впервые выявлены какие-либо патологии матки, особенно если женщина ранее не делала УЗИ. При беременности иногда впервые выявляются такие заболевания как миома матки, двурогая или седловидная матка, наличие перегородки в полости матки. Также может быть выявлена какая-то патология придатков матки (например, киста яичника).

2 скрининг УЗИ (20–24 недели)

Заглянем в мир малыша

Этот срок наиболее информативен для диагностики пороков развития плода — хорошо визуализируются внутренние органы плода: сердце, желудок, почки и др. Но, к сожалению,100% диагностика пороков в настоящее время невозможна. Кроме того, иногда порок, определенный по УЗИ, после родов не подтверждается, хотя в отношении грубых пороков такое бывает крайне редко.

Также определяется месторасположение плаценты, хотя оно еще может измениться с течением беременности. В этом сроке обычно говорят пол плода (увидеть пол плода можно примерно с 15–16 недель). Говорить пол плода не является обязанностью врача, поэтому в некоторых клиниках этого не делают. К тому же иногда малыш может принять такое положение, что его половых органов попросту не видно.

Обязательно врач оценивает состояние шейки матки и длину шеечного канала.

3 скрининг УЗИ (32–34 недели)

На этом сроке можно посчитать предполагаемый вес плода, оценить уровень его развития. Иногда отставание размеров плода от срока обусловлено фето-плацентарнойнедостаточностью, однако в некоторых случаях небольшие размеры могут быть индивидуальной особенностью малыша, особенно если его родители сами родились с небольшой массой тела.

При подозрении на задержку развития необходимо повторить УЗИ через 1–2 недели, увеличение разницы размеров по сравнению с нормой является неблагоприятным признаком. Также определяется состояние плаценты: ее толщина (которая в см примерно соответствует сроку беременности в неделях), степень зрелости, наличие кальцинатов в плаценте. Кроме того, к этому времени обычно уже устанавливается стабильное положение плода. Может быть определено и обвитие пуповины вокруг шеи плода, однако малыш к родам может и «размотаться».

Важное значение имеет количество околоплодных вод. Изменение количества вод (маловодие или многоводие) может быть признаком инфекции или генетической патологии плода, хотя оно возможно и при нормальной беременности. Также на этом сроке проводится допплерометрия — определение скорости кровотока в сосудах пуповины и матки. Нарушения кровотока могут приводить к гипоксии плода, поэтому важно вовремя их диагностировать.

Трехмерное УЗИ

На трехмерном УЗИ можно рассмотреть вашего будущего малыша. Однако этот метод не более информативен, чем обычное УЗИ, поэтому оно не входит в стандарт исследований при беременности. Трехмерное УЗИ может использоваться для подтверждения поверхностных дефектов, например пороков лица (заячья губа и волчья пасть), однако для диагностики пороков внутренних органов у двухмерного УЗИ преимуществ больше. Основное предназначение трехмерного УЗИ — ваше эстетическое удовольствие от созерцания малыша.

Давайте заглянем в мир малыша, убедимся в его благополучии.

Запишитесь на прием к специалисту по телефону +7 (8332) 255-275 или у нас на сайте.

УЗИ по определению беременности раннего срока в Красноярске, стоимость

Коган Марина Владимировна

Врач ультразвуковой диагностики.

1989 г. — Красноярский государственный медицинский институт, специальность: «Лечебное дело»

Врач ультразвуковой диагностики.

1989 г. — Красноярский государственный медицинский институт, специальность: «Лечебное дело»

1989 г. – 1990 г. – Красноярский медицинский институт, одногодичная интернатура по специальности: «Глазные болезни», присвоена квалификация: «Врач – офтальмолог».

2003 г. – ФПК и ППС КрасГМУ профессиональная переподготовка по специальности: Ультразвуковая диагностика, присвоена квалификация: «Врач ультразвуковой диагностики»

2015 г. – ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, тематическое усовершенствование по программе: «Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний».

2017 г. – Университет ООО «Санталь», тематическое усовершенствование по программе: «УЗД и дуплексное сканирование артерий и вен отдельных бассейнов в норме и при патологии».

2017 г. – ФГБОУ КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России повышение квалификации по специальности: «Ультразвуковая диагностика» срок действия сертификата до 02.11.2022 г.

Зарождение будущей жизни – событие, которое в корне меняет жизнь не только женщины, но способно изменить и жизнь близких ей людей. Для самого же малыша образ жизни матери во время беременности – от диеты до режима дня и интенсивности как физических, так и эмоциональных нагрузок – напрямую влияет на здоровье и весь процесс развития. Потому женщины, заинтересованные в здоровье своем и своих детей, часто предпочитают сразу, как только становится возможным, уточнять, действительно ли произошло зачатие, чтобы вовремя скорректировать свою активность. Такую тактику нельзя назвать ошибочной, поскольку, узнав о своей беременности, а также о том, как она протекает, женщина может защитить и себя – свою жизнь и здоровье, и малыша от ряда возможных угроз. Самый ранний срок, на котором можно определить беременность с помощью УЗИ, это 3-4 неделя – к этому времени плодное яйцо с эмбрионом достигает размеров в 2-3 мм, и его уже можно легко рассмотреть на мониторе аппарата УЗИ. На более ранних сроках такое исследование результатов не дает. Если же задержка менструации вызвана не беременностью, а какой-либо зарождающейся болезнью, врач может также своевременно определить причину такой задержки – это может быть маточная фибромиома, кисты в яичниках и другие патологии, которые УЗИ позволяет выявить и вовремя начать лечить, не допуская усугубления недуга. Кроме патологий детородных органов, в ходе исследования врач может выявить заболевания других органов малого таза; некоторые из этих патологий могут представлять опасность для здоровья ребенка, если он будет зачат и вынашиваться одновременно с развитием недуга, потому в случае выявления таких заболеваний женщине лучше сначала восстановить здоровье, и только потом планировать беременность. В случае же, если зачатие состоялось, УЗИ, кроме самого факта беременности, позволяет выявить на самом раннем сроке внематочную беременность, которая, как известно, на более поздних этапах развития (уже на 8 неделе) может стоить женщине не только здоровья, но и жизни. Также уже в этот период врач может определить жизнеспособность эмбриона (наблюдается сердцебиение и движение), и если сердцебиение отсутствует, специалист может диагностировать замершую беременность и предпринять необходимые меры для защиты общего и репродуктивного здоровья женщины и самой ее жизни. На 5-6 неделе можно определить уже и количество эмбрионов. На 7-9 неделе беременности становится доступным выявление некоторых патологий в развитии младенца – в частности, порок сердца, наследственные и хромосомные заболевая и некоторые другие нарушения. Если женщина не прошла обследование раньше, первое плановое УЗИ проводится, как правило, на 10-12 неделе, и в этот период специалист уже может определить возраст эмбриона (соответственно, и срок беременности) по копчико-теменному размеру. Кроме того, на основании результатов УЗИ врач может диагностировать повышенный тонус матки или отслоение плаценты, что представляет собой угрозу выкидыша – благодаря своевременной диагностике, специалист может вовремя направить женщину “на сохранение” в стационар или предписать ей постельный режим в домашних условиях.

На ранних сроках беременности УЗИ по определению беременности и уточнению характера ее протекания может быть проведено как трансабдоминально, так и трансвагинально. Трансвагиальное УЗИ отличается повышенной информативностью, поскольку датчик, с помощью которого проводится исследование, находится в непосредственной близости к объекту исследования. Для проведения такой процедуры женщине необходимо иметь с собой специальный презерватив для датчика УЗИ, который можно купить в любой аптеке. Мочевой пузырь про проведении такого исследования должен быть пустым. Трансабдоминальное же исследование проводится через переднюю брюшную стенку – в этом случае на УЗИ лучше явиться с наполненным мочевым пузырем. В любом из случаев принцип действия ультразвукового исследования заключается в том, что датчик аппарата УЗИ посылает ультразвуковые сигналы в тело, где, проходя через кожу и мышцы, импульсы отражаются от органов и возвращаются обратно на датчик. Датчик передает информацию об интенсивности отраженных сигналов на основное устройство, где эта информация обрабатывается и выводится на дисплей в виде визуального изображения. Поскольку различные по своей природе и клеточному составу ткани с разной интенсивностью отражают ультразвук, видео-интерпретация информации, выводимой на дисплей, выглядит как черно-белый кадр, изучив который, можно визуально оценить размеры, положение и структуру исследуемых объектов. Получаемую с дисплея информацию врач фиксирует на бумаге или вслух диктует ассистенту, ведущему такую фиксацию.

Безопасность процедуры и ее информативность – вот что привлекает и пациентов, и врачей, позволяя проводить исследования на любом сроке беременности, не боясь нанести вред женщине или младенцу. Как правило, сразу после окончания исследования доктор составляет врачебное заключение, содержащее всю значимую информацию, полученную в ходе УЗИ. Это заключение является для женщины основанием для дальнейших ее действий относительно образа жизни или необходимых лечебных мер, если будет выявлена какая-либо патология.

В многопрофильном медицинском центре “Медистар” проводят диагностические исследования только опытные, высококвалифицированные и внимательные профессионалы, чутко относящиеся к здоровью и общему состоянию своих пациенток. Современное высокоточное оборудование позволяет проводить ультразвуковые исследования оптимальным для женщины способом – и в любом из случаев процедура будет максимально достоверной и совершенно безопасной.

Диагностическое УЗИ в первом триместре беременности

ВВЕДЕНИЕ

Сегодняшний акушер-гинеколог должен интерпретировать и во многих случаях выполнять ультразвуковое сканирование в первом триместре. Фактически, сертификация программ резидентуры во многих странах требует документального подтверждения адекватного воздействия и обучения методам оценки ультразвукового исследования в первом триместре. Непонимание ограничений диагностического ультразвука или недостаточная подготовка врачей к этой методике может привести к серьезным осложнениям для пациента и ответственности поставщиков медицинских услуг.

Преимущества рутинного трансвагинального УЗИ через 6-7 недель после LMP включают:

1. Правильная датировка гестационного возраста, поскольку 10-15% женщин будут иметь неточное определение гестационного возраста более 1 недели на основании менструального анамнеза. .
2. Выявление замершей беременности, внематочной беременности и беременностей с рубцами после кесарева сечения.
3. Раннее выявление многоплодной беременности и правильное определение хорионичности.

Стандарт ухода за рутинным ультразвуковым исследованием через 6–7 недель варьируется от страны к стране.Недостатки регулярного проведения этого обследования связаны с затратами, ошибками в диагностике внематочной беременности, которая на самом деле является внутриутробной, повышенными требованиями к обучению медицинских работников и потенциальными биологическими опасностями для плода, которые в настоящее время неизвестны.

Потенциальные преимущества последующего ультразвукового исследования через 12–14 недель после LMP включают:

1. Ранняя диагностика некоторых тяжелых и летальных аномалий.
2. Ранняя диагностика основных трисомий в рамках скрининга воротниковой зоны.
3. Раннее выявление беременности с рубцом кесарева сечения.

Точно так же стандарты ухода за рутинным ультразвуковым обследованием на сроке гестации 12–14 недель после LMP варьируются от страны к стране. К недостаткам можно отнести стоимость, меньшую чувствительность к серьезным аномалиям по сравнению с 20-недельным экзаменом и заметное повышение требований к обучению поставщиков. Роль раннего анатомического обследования, когда используется свободный ДНК-скрининг на хромосомные аномалии, еще предстоит определить.

Любой поставщик медицинских услуг, выполняющий ультразвуковую диагностику, должен разбираться в физике ультразвуковой диагностики и пройти тщательную подготовку под присмотром инструкторов. Это включает, помимо прочего, настройки мощности, базовую ориентацию и правильную очистку ультразвуковых датчиков между использованиями. Для читателей из США сайт aium.org Американского института ультразвука в медицине будет полезным в качестве рекомендаций. В качестве альтернативы для иностранных читателей следует поискать аналогичные рекомендации на веб-сайте isuog.org Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии.

УЛЬТРАЗВУК ПЕРВОГО ТРИМЕСТЕРА: НОРМАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

Внутриматочные мешочки эмбриональные структуры

Уоррен и его сотрудники описали упорядоченный внешний вид гестационного мешка, желточного мешка и эмбриона с сердцебиением в заданное количество дней от начала последней менструации. (Таблица 1). ¹ С трансвагинальным датчиком гестационный мешок размером 2–3 мм обычно можно увидеть через 5 недель после последней менструации (рис. 1A). Желточный мешок обычно виден к 6 менструальным неделям или к тому времени, когда средний диаметр мешка достигает 10 мм (Рис. 1B и Рис. 1C).Полюс плода с сердечным тоном обычно виден по завершении 7 менструальных недель (рис. 1D). Как показали Фоссум и его коллеги, появление этих структур можно коррелировать с уровнями β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) (Таблица 2). ² Литература, касающаяся корреляции между количественными титрами β-ХГЧ и ранними внутриутробными гестационными мешками и эмбриональными структурами, была несколько запутанной из-за набора эталонных стандартов, используемых для количественной оценки β-ХГЧ. Достаточно сказать, что используемые в настоящее время Третий международный стандарт и Четвертый международный стандарт, используемые большинством компаний, продающих наборы β-ХГЧ, примерно соответствуют Первому международному эталонному препарату.Практикующий должен понимать, что эти уровни β-ХГЧ являются ориентировочными для появления этих структур и не являются на 100% надежными или точными. Это обсуждается ниже.

Таблица 1 Внешний вид ранних гестационных структур

последний менструальный период; + FHTs, положительные тоны сердца плода
(Warren WB, Timor-Trisch I, Peisner DB et al: Датировка ранних беременностей по последовательному появлению эмбриональных структур.Am J Obstet Gynecol 161: 747, 1989)

Рис. 1A Очень ранний внутриматочный мешок со средним диаметром 3 мм на 5 неделе после менструации

Рис. . Средний диаметр гестационного мешка составляет 10,6 мм. Длина и передне-задние размеры гестационного мешка измерены на этом сагиттальном изображении ретровертированной матки

Рис. 1C. это изображение.Средний диаметр мешочка является средним из трех измеренных диаметров (размеров) мешочка

Рис. 1D Ранний полюс плода 7 мм, соответствующий 6 неделям 4 дня менструальной недели

Таблица 2 Корреляция между уровнями β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) и появлением ранних гестационных структур

Sac

35

последняя менструация

IRP, международный эталонный препарат; IS, международный стандарт
(Fossum GT, Davajan V, Kletzky OA: Раннее выявление беременности с помощью трансвагинального УЗИ.Fertil Steril 49: 788, 1988)

Дискриминационные зоны

Общепринятая дискриминационная зона β-ХГЧ в 2000 мМЕ / мл для появления внутриматочного гестационного мешка не является на 100% надежной. Недавние статьи Doubilet, Benson, Ko и Cheung привели примеры женщин с титрами более 2000 мМЕ / мл, у которых трансвагинальное ультразвуковое исследование не выявило ранний внутриматочный мешок, а последующее ультразвуковое исследование подтвердило жизнеспособную беременность. ^{3 , 4} Пороговые значения β-ХГЧ для визуализации внутриматочного мешка для беременных, желточного мешка и плода с сердцебиением являются ориентировочными.Эти пороговые значения точны у большого процента пациенток с одноплодной беременностью, но могут иметь биологическую ошибку, а также ошибку единичного теста. Эти выбросы не ограничиваются несколькими беременностями. В серии исследований, проведенных Doubilet и Benson с использованием трансвагинального ультразвука, отсутствие визуализации раннего внутриутробного мешка для беременных было замечено с уровнем β-ХГЧ до 6567 мМЕ / мл. Эти исключения из ранее принятых пороговых значений имеют важные последствия для лечения угрожающего аборта, замершей беременности и внематочной беременности.

Псевдо-мешки

Следует проявлять значительную осторожность, чтобы не ошибочно принять скопление жидкости в полости эндометрия за мешочки на ранних сроках беременности. Эти «псевдогестационные мешочки» могут привести к пропущенному диагнозу внематочной беременности (Рисунки 2A – 2D). Нормальные ранние гестационные мешочки расположены эксцентрично в децидуальной оболочке, рядом с эхогенной центральной полосой (рис. 1А). Эта находка называется внутриглазным признаком. Обзор литературы Ричардсона и др. ., с 2015 года обнаружил, что внутривзрывной признак был на 66% чувствителен и на 100% специфичен при выявлении внутриутробной беременности. Знак двойного децидуального кольца был чувствительным на 82% и специфичным на 97%. Доверительные интервалы для рассмотренных исследований не были идеальными из-за размера исследований. ⁵ Новое исследование Ричардсона, и др., , 2016 г. с помощью ультразвука высокого разрешения была обнаружена диагностическая чувствительность 94% и 100% специфичность для двойного децидуального кольца при выявлении внутриутробной беременности. ⁶ Benson и Doubilet обнаружили, что по сравнению с ранними круговыми внутриматочными мешочками, псевдо-мешки удлиняются на сагиттальном виде. ⁷ Их открытие очень полезно для дифференциации мешочков на ранних сроках беременности от внутриполостной жидкости. Наша лаборатория в Северо-Западном университете в значительной степени полагается на внутридепозитный признак и внешний вид мешка на сагиттальной проекции, чтобы отличить мешочки на очень ранних сроках беременности от псевдосаксаций. Мы также повторно просканируем пациента через 7–10 дней, чтобы задокументировать внешний вид желточного мешка.

Рис. 2A. Эксцентрично расположенный внутриматочный гестационный мешок через 6 недель после менструации (стрелка)

Рис. 2B Напротив, псевдосак (стрелка) у пациентки с внематочной беременностью представляет собой скопление крови или жидкости, собранных в полости эндометрия. Этот псевдо-мешок удлиняется на сагиттальной проекции.

Рис. 2C. Эта мешкообразная структура была ошибочно принята за внутриматочный гестационный мешок

Рис.Эта мешкообразная структура удлиняется на сагиттальном виде. Это еще один пример псевдосумки с внематочной беременностью

Желтое тело и образования яичников

В первые 8 недель беременности желтое тело часто определяется как кистозная масса размером 1 –3 см в диаметре (рис. 3), хотя они могут достигать 8 см. ⁸ Желтое тело обычно рассасывается спонтанно и обычно не наблюдается к началу второго триместра.Они могут содержать участки сложной эхогенности, которые могут маскироваться под новообразование или внематочную беременность. Если образование придатков сохраняется во втором триместре, необходимо проконсультироваться со специалистами. Двумя наиболее распространенными стойкими образованиями яичников, которые наблюдаются во втором триместре, являются эндометриомы (рис. 4A) и кистозные тератомы (рис. 5). Эндометриомы и кистозные тератомы обычно не требуют хирургического вмешательства во время беременности. Повышение точности ультразвука в сочетании с МРТ для правильного прогнозирования эндометриом, кистозных тератом и аденофибром / фибром привело к значительному снижению хирургических вмешательств по поводу образований на придатках во время беременности (неопубликованные данные).Перекрут придаточного образования является наиболее частой причиной хирургического вмешательства по поводу придаточного образования во время беременности в нашем учреждении. Роль цветовой доплеровской велосиметрии в исключении кручения проблематична. В некоторых случаях и артериальный, и венозный кровоток может быть сохранен с помощью импульсного цветного допплера (рис. 6). Необходимость хирургического вмешательства в этих случаях основана на клинических данных и суждениях. Риск стойкой массы придатков во время беременности, впоследствии диагностированной как пограничная или злокачественная, оценивается примерно в 1–3% (рис. 7). ^{9 , 10} Опубликованные исследования являются ретроспективными и могут быть предметом систематической ошибки при установлении диагноза из-за того, что случаи были переданы в крупные академические медицинские центры. Децидуализированные эндометриомы можно легко спутать со злокачественными новообразованиями яичников (рис. 4B-D). ¹¹ УЗИ, с помощью которых можно попытаться отличить децидуализированные эндометриомы от злокачественных кист яичников, были рассмотрены Mascillini et al. ¹² МРТ может быть особенно полезным при идентификации сложной массы, такой как кистозная тератома, эндометриома или фиброма.МРТ также может быть полезен для дифференциации доброкачественной патологии яичников / придатков от злокачественной. Эта тема была хорошо рассмотрена Якобоцци. ¹³ Роль МРТ с гадолиниевым контрастом во время беременности является предметом обсуждения. В некоторых странах его использование разрешено после первого триместра. В США МРТ с гадолинием считается противопоказанием на протяжении всей беременности.

Рис. 3A Простая киста желтого тела среднего диаметра 4 см через 8 недель.Эта киста рассосалась к 13 неделям. В некоторых случаях желтое тело может сохраняться во втором и третьем триместрах. Обычно окружной доплеровский поток уменьшается в этот период времени. Затем через 2–3 месяца после родов наблюдается полный регресс. Отсутствие полной регрессии указывает на другую патологию.

Рис. 3В. Внутренняя граница желтого тела с зубцами. Эту кренуляцию можно спутать со злокачественной патологией яичников.

Рис. 4A и 4B. Эндометриома и децидуализированная эндометриома на 8-й и 13-й неделе у одной и той же пациентки.Внешний вид децидуализированной эндометриомы можно принять за внутреннюю стенку кисты. наросты (белая стрелка) и перегородки (синяя стрелка) при злокачественных новообразованиях

Рис. 4C Другой пример децидуализированной эндометриомы. Размер остаточной стромы яичника составляет 1,0 х 0,8 см. Внешний вид легко спутать со злокачественным новообразованием.

Рисунок 4D. Допплеровская велосиметрия стромы яичника, показанная на рисунке 4C.Значение RI является промежуточным. Значения RI от 0,4 до 0,7 считаются промежуточными. Это сделано в основном для документации и исследовательских целей. Для злокачественных новообразований характерны низкие значения RI. Однако пороговое значение RI < 0,4 ​​для прогнозирования злокачественности недостаточно точно, чтобы на него можно было положиться. Ни промежуточные, ни высокие значения сопротивления не являются полностью обнадеживающими. Роль допплеровской велосиметрии новообразований яичников во время беременности остается спорной.

Рис. 5A и 5B Две кистозные тератомы.Первый — в виде «айсберга». У второго по всей массе разбросаны участки плотной эхогенности. Кистозные тератомы обычно имеют заднее затенение и демонстрируют минимальный или отсутствующий поток на цветном допплеровском исследовании в центре с центральной областью массы

Рис. 6A и 6B Перекрут яичника с сохраненным артериальным и венозным потоком по данным допплеровской велосиметрии

Рис. 7A Типичная пограничная опухоль яичника на 14 неделе

Рис. 7B Трехмерное изображение опухолей множественных внутренних пограничных образований.В Соединенных Штатах их обычно лечат хирургическим путем в начале второго триместра. В других странах операция проводится через 2–3 месяца после родов или во время кесарева сечения

УГРОЗНЫЙ АБОРТ И ЗАВЕРШЕННЫЙ АБОРТ

Примерно 15% женщин имеют спонтанную, клинически признанную потерю беременности в первом триместре. . Болл и его сотрудники обнаружили, что субхорионическое кровотечение связано с повышенным риском выкидыша, мертворождения, отслойки плаценты и преждевременных родов (рис. 8).Их данные свидетельствуют о том, что риск самопроизвольного аборта возрастает пропорционально увеличению размера субхорионических кровотечений; однако для определения статистической значимости требовался больший размер выборки. ¹⁴ Недавний мета-анализ Tuuli et al. обнаружил, что субхорионическая гематома связана с повышенным риском потери беременности на ранних и поздних сроках, отслойки и преждевременного разрыва плодных оболочек. ¹⁵ Брадикардия плода, небольшой размер мешка (рис. 9), увеличенные желточные мешки (рис. 10) также связаны с повышенным риском потери беременности в первом триместре.Недавняя работа Tan et al. Подтвердила более высокий риск самопроизвольного выкидыша, когда желточные мешки были больше 7 мм на сроке 6-7 недель. ¹⁶

Рис. 8A и 8B Два примера больших субхорионических кровотечений

Рис.9 Пример скопления плода в мешочке. Обратите внимание, что на этом изображении измерены только два размера мешка. Сумки на ранних сроках беременности следует измерять в трех измерениях.

Рис. 10A и B Два примера пациенток с возможной потерей беременности на ранних сроках.Оба желточных мешка увеличены примерно до 7 мм

Замершая беременность

Две статьи Doubilet и Benson в 2010 г. и Abdallah et al . оба в 2011 году рекомендовали, чтобы использование предыдущих рекомендаций по диагностике замершей беременности могло привести к непреднамеренному прерыванию беременности у небольшого процента женщин с подозрением на замершую беременность. ^{17 , 18 , Предыдущие рекомендации из более ранней версии этой главы приведены ниже.}

1. Pennell и соавторы, используя трансвагинальное сканирование (TVS), обнаружили, что мешок среднего диаметра 12 мм виден примерно на 6+ менструальных неделях. Неспособность увидеть желточный мешок или небольшой полюс плода, когда размер мешка достигает этого диаметра, должно усилить опасения по поводу потери. Если повторная ТВС через 7–10 дней не позволяет выявить эмбриональные структуры, диагноз замершей беременности может быть поставлен однозначно. ¹⁹
2. Согласно TVS, движение сердца плода должно наблюдаться в 100% случаев, когда полюс плода достигает 5 мм; отсутствие сердцебиения плода на этой стадии является убедительным признаком замершей беременности.При трансабдоминальном сканировании (ТАС) движение сердца плода должно быть видно, когда полюс плода достигает 12 мм. Надежность ТАС может быть снижена из-за материнского ожирения, скрытых лейомиом и ретроверсии. ²⁰
3. Голдштейн и его коллеги, используя TVS, обнаружили, что движение сердца плода должно быть видно, когда средний диаметр мешка достигает 20 мм. Отсутствие сердцебиения плода на этом этапе свидетельствует о замершей беременности. Согласно TAS, движение сердца плода обычно наблюдается при диаметре 25 мм.Опять же, диагностика замершей беременности с помощью ТАС может быть ненадежной при наличии у матери ожирения, лейомиомы или ретроверсии. ²¹
4. Пациентам, которые не верят в диагноз «потеря беременности», может быть показано повторное сканирование с соответствующим интервалом.
5. Многие пациенты ожидают, что TVS будет проведена. И они, и их врачи могут почувствовать дискомфорт, если диагноз потери беременности на ранних сроках не будет подтвержден этой методикой. Кроме того, для TVS не требуется полный мочевой пузырь.Большинству пациентов удобнее проходить трансвагинальное сканирование с пустым мочевым пузырем. Кроме того, анестезиологи предпочитают, чтобы у пациентов не было полного желудка от употребления большого количества жидкости.

Новый стандарт в США был достигнут на многопрофильной конференции, спонсируемой Обществом радиологов в области ультразвука. Он был обобщен и опубликован в журнале New England Journal в 2013 году Doubilet et al. ^{22 , Указанные выше рекомендации были изменены следующим образом.}

1а. Отсутствие эмбриона с сердцебиением > через 2 недели после визуализации гестационного мешка без желточного мешка.

1б. Отсутствие эмбриона с сердцебиением > через 11 дней после визуализации гестационного мешка с желточным мешком.

2. CRL > 7 мм, тоны сердца плода отсутствуют .

3. Средний диаметр мешочка > 25 мм, эмбриона не видно.

Старые руководства № 1, № 2 и № 3, приведенные выше, теперь считаются подозрительными, но не диагностическими для замершей беременности.Статистический анализ Jeve et al . в более старых рекомендациях 2011 г. был выявлен доверительный интервал для специфичности 90–100%. ²³ Большинство ультразвуковых лабораторий, использующих старые руководства, уже изменили свою практику, проведя повторное сканирование через 7–10 дней после того, как по старым рекомендациям № 2 и № 3 был поставлен диагноз замершей беременности. Новое руководство должно быть на 100% конкретным с положительной прогностической ценностью, максимально приближенной к 100% для прогнозирования замершей беременности.

Завершенный аборт

TVS можно использовать для оценки женщин, предположительно сделавших завершенный аборт.В исследовании, проведенном Рулином с соавторами, 48 из 49 женщин, у которых с помощью TVS была определена пустая матка, избежали дилатации и выскабливания. ²⁴

Выжидательная тактика или фармакологические методы могут использоваться для лечения ранней замершей беременности у 80–90% пациентов без необходимости расширения и выскабливания (D и C). Cowett et al. сообщили, что, если у пациентки нет чрезмерного кровотечения или других явных симптомов, отсутствие гестационного мешка после медикаментозного аборта свидетельствует о том, что расширение и выскабливание не потребуются. ²⁵ Небольшие количества сгустка, фрагментов ткани и небольшие участки цветного допплеровского кровотока в месте имплантации обычно можно лечить выжидательно. При подозрении на эндометрит или субинволюцию участка плаценты может потребоваться антибиотик или цитотек. В редких случаях у пациентов будет стойкий доброкачественный трофобласт. На допплеровской терапии у этих пациентов будет расширен миометрий. Два примера приведены на рисунках 11A и 11B.

Рис. 11A и B В обоих случаях вероятен стойкий доброкачественный трофобласт.У обеих пациенток на сроке 7-8 недель было кровотечение из мешочков внутриутробной беременности, и замершая беременность была подтверждена. Оба лечились цитотеком. Мы рекомендуем провести трансвагинальное сканирование через 1 неделю после цитотека, чтобы зарегистрировать завершенный аборт, или раньше, если имеется сильное кровотечение. Гестационные мешки в этих двух примерах больше не видны. Однако в фундальной области миометрия отмечаются участки заметно увеличенного цветного допплера. У обоих пациентов было постоянное кровотечение и уровень β-ХГЧ не снижался должным образом.Управление этими случаями варьируется между практикующими специалистами и учреждениями. Осторожные D и C под контролем УЗИ дают гистологический диагноз. Однако метотрексат может потребоваться, если уровень β-ХГЧ не станет отрицательным. Это видно даже при обнаружении доброкачественного трофобласта на патологии. В качестве альтернативы пациенту вначале можно назначить метотрексат. Для этого необходимо, чтобы ультразвуковое исследование перед обработкой не показало признаков молярной ткани или заметных гидропических изменений.

Практикующий врач не должен забывать, что довольно часто пациенты снимают децидуальную повязку и ложно думают, что у них самопроизвольный аборт внутриутробной беременности, хотя на самом деле у них внематочная беременность.Чтобы практикующий был удовлетворен ультразвуковой диагностикой завершенного аборта, должно быть выполнено одно из трех условий:

1. Предыдущее ультразвуковое исследование подтвердило внутриматочную беременность, и полость эндометрия теперь пуста.
2. Продукты зачатия выявлены патологически, полость матки кажется пустой.
3. Количественные титры стремятся к нулю с соответствующей скоростью, и полость матки кажется пустой. Это также может быть связано с нежизнеспособным внематочным или трубным абортом.

И сонолог, и практикующий врач также должны учитывать возможность гетеротопной беременности, которая представляет собой одновременную внутриутробную и внематочную беременность двойней. В частности, с увеличением числа пациентов, которым проводится вспомогательная репродукция, эта проблема встречается все чаще. ²⁶

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Заболеваемость внематочной беременностью в настоящее время достигла почти 2%. Любая пациентка, у которой в анамнезе была внематочная беременность, перевязка маточных труб или хирургическое вмешательство на трубах, или воспалительное заболевание органов малого таза, должна пройти TVS в течение 6 недель после последней менструации (LMP).У пациенток, не относящихся к группе высокого риска внематочной беременности, двумя наиболее частыми симптомами являются кровотечение и боль в области таза. Боль обычно распространяется на придатки.

В исследовании 1981 года Кадар и его коллеги обнаружили, что «дискриминационное» значение β-ХГЧ 6000 мМЕ / мл можно использовать в качестве порогового значения, когда внутриутробный гестационный мешок должен быть виден с помощью TAS. ²⁷ С появлением TVS в конце 1980-х годов во многих публикациях было обнаружено, что ранний гестационный мешок обычно наблюдается при уровне β-ХГЧ 1500–2000 мМЕ / мл (Третий международный стандарт).Нормальное время удвоения уровня β-ХГЧ на ранних сроках беременности составляло каждые 48–72 часа. При медленном повышении или стабилизации титров β-ХГЧ и отсутствии визуализации внутриутробного гестационного мешка у пациентки может быть диагностирована ранняя потеря внутриутробной беременности или внематочная беременность.

Недавние статьи Condous et al. , Дублиет и Бенсон поставили под сомнение безопасность использования порогового значения 2000 мМЕ / мл для выявления внутриутробной беременности. ^{28 , 29 , У гемодинамически стабильной пациентки без признаков внематочной беременности при сканировании одно значение β-ХГЧ, превышающее это пороговое значение, не должно считаться диагностическим признаком внематочной беременности.В статье Барнхарта было обнаружено, что при некоторых жизнеспособных беременностях уровень β-ХГЧ может удваиваться медленнее, чем ожидалось. 30}

Чувствительность TVS при обнаружении фактических внематочных образований придатков, вероятно, зависит как от уровней β-ХГЧ, так и от навыков сонографистов. Стовалл с соавторами визуализировали придаточное образование, подозрительное на внематочную беременность, у 94% пациенток. Средний уровень β-ХГЧ до лечения составлял 3950 мМЕ / мл. Однако они отметили сердцебиение плода только в 12% этих внематочных беременностей. ³¹ Это по сравнению с 23% в исследовании Timor-Tritsch и его коллег. ^{32 ,} Само желтое тело и вторичный гемоперитонеум могут привести к ложноположительному диагнозу внематочной беременности. Кроме того, клиницист должен знать, что очень небольшие внематочные беременности, выявленные на УЗИ, могут быть трудно идентифицировать лапароскопически. Рекомендации Американского общества репродуктивной медицины по медикаментозному лечению внематочной беременности в последний раз были изменены в 2013 году. ³³ Превосходный обзор и рекомендации на французском языке доступны с 2016 года. ³⁴

Примеры различных локализаций внематочной беременности приведены на рисунках 12–17.

Рис.12 Ампуллярная трубная эктопическая

Рис.

Рис. 15A Одновременная цервикальная внематочная и внутриутробная беременность

Рис. 15B Трехмерное изображение 10-й недели

Рис. 16A Интерстициальная эктопия.Трехмерное изображение очень полезно для отличия угловой беременности от интерстициальной внематочной беременности. Иногда требуются повторные исследования с интервалом в 7–10 дней для различения этих двух. Гестационный мешок начнет заполнять полость эндометрия для угловой имплантации

Рис. 16B Интерстициальная внематочная беременность с установленной ВМС

нормальная имплантация с установленной ВМС.ВМС удалили. У пациентки протекала нормальная доношенная беременность

Рис. 17 Беременность со рубцом после кесарева сечения. Эти случаи обычно лечатся в нашем учреждении с помощью метотрексата внутри мешка с последующей стандартной внутримышечной дозой метотрексата

Хотя плюсы и минусы медикаментозного ведения внематочной беременности с помощью метотрексата выходят за рамки данной главы. , стоит отметить два момента.Во-первых, датирование LMP отключается как минимум на 1 неделю в 15% случаев. Отсутствие проверки серийных титров может привести к неправильному введению метотрексата пациентам со здоровой беременностью. Судебный процесс имел место в случаях, когда метотрексат был непреднамеренно введен пациентам, у которых впоследствии было установлено, что у них была ранняя внутриутробная беременность. Во-вторых, терапия метотрексатом при доказанной внематочной беременности, по-видимому, лучше всего работает, если внематочная масса придатков меньше 4 см, а титр β-ХГЧ менее 5000 мМЕ / мл.Читателя отсылают к превосходной статье Липскомба в журнале New England Journal of Medicine . ³⁵ Беременности, которые не соответствуют этим критериям, с большей вероятностью потребуют нескольких доз метотрексата или не поддаются лечению.

ДАТИРОВКА

Измерения коронки и крестца на сроке 6–10 недель позволяют точно определить гестационный возраст с 95% доверительным интервалом [ДИ] ± 3–5 дней. Это можно сравнить с оценкой бипариетального диаметра на 16–24 неделе, у которой 95% [ДИ] составляет + 7–10 дней.Напротив, как отмечает Гардози, датировка LMP менее точна, с 95% доверительным интервалом от –9 до +27 дней. Неточность датировки LMP может привести к ошибкам в оценке показателей как преждевременных, так и перенесенных беременностей, а также к ложноположительным результатам скрининга PANAFP. В недавней, хорошо цитируемой редакционной статье Гардози обсуждается неточность датировки LMP и предлагается рутинное ультразвуковое подтверждение дат. ³⁶

Робинсон и Флеминг опубликовали первые таблицы длины короны и крупа. Более поздние исследования с рассчитанной по времени овуляцией показали, что их таблица занижает гестационный возраст примерно на 1 неделю (Таблица 3).Длина коронки и крестца на сроке беременности более 10 недель менее точна. ^{37 , 38 , 39}

Обзорная статья Napalitano за 2014 год суммирует и рассматривает многочисленные статьи, опубликованные по датированию «корона – крупа». ⁴⁰

Типичный 9-недельный CRL показан на рисунке 18. Типичный 7-недельный CRL показан на рисунке 1D.

Рис. 18 CRL за 9 недель. Учтите, что плод может начать скручиваться, и его размер может быть недостаточным.Амнион теперь хорошо виден.

Таблица 3 Оценки гестационного возраста (менструального возраста) по отношению к длине между макушкой и крестцом

Гестационный возраст (недели + дни)

3,2

5.3

5,7

6.1

9 + 2

6,5

(адаптировано из MacGregor SN, Tambag RE и др.: Недооценка гестационного возраста с помощью обычных кривых датировки длины короны и крестца.Obstet Gynecol 70: 344, 1987)

МНОЖЕСТВЕННАЯ ГЕСТАЦИЯ

Определение хориона многоплодной беременности представляет очевидный интерес для акушера из-за значительного увеличения заболеваемости и смертности при монохориальной беременности и, в частности, при моноамниотической-монохориальной беременности. В хорошо иллюстрированном исследовании Монтеагудо и его коллеги продемонстрировали исключительную надежность ультразвукового исследования в первом триместре для прогнозирования хорионического и амниотического типов (рис. 19 и 20). ⁴¹ Sepulveda и соавторы в серии из 288 близнецов правильно идентифицировали всех 63 монохориальных близнеца в возрасте 10–14 недель, используя знак лямбда, который представляет собой треугольную проекцию плаценты в месте пересечения дихориальных плаценты (рис. 11). ⁴² Сепульведа и его коллеги также описали зону ипсилон , где хорионические мембраны сходятся по центру, что полезно для определения хорионичности большинства беременностей тройней (Рис. 12). ⁴³

Рис. 19A и B Две диамниотические монохориальные беременности.Амнионы могут быть плохо видны до 8–9 недель

Рис. 20A 6-недельная дихорионическая беременность. Четко видны два отдельных гестационных мешка

Рис. 20B Дихорионическая беременность на 7 неделе. Хорошо видны два отдельных гестационных мешочка

Рис. 20C Дихорионическая беременность на 9 неделе.Знак дельты четко указывает на дихорионическую беременность

Рис. 20D Отображается умерший второй близнец

ТРИСОМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

С середины 1990-х годов до настоящего времени скрининг шейных позвонков в различных парадигмах сочетался с биохимическими маркерами для выявления трисомии плода.Пандия и его коллеги в исследовании 20 804 английских женщин, сканированных на сроке 10–14 недель беременности, достигли 80% выявления трисомии, при этом 5% популяции оказались в группе риска. ⁴⁴ В другом исследовании 1303 итальянских женщин в возрасте до 35 лет Орланди и его коллеги обнаружили комбинацию измерения толщины воротниковой зоны в первом триместре на сроке 10–13 недель и биохимических маркеров (свободный β-ХГЧ и PAPP-A), Чувствительность 87% для трисомии 21 с частотой ложноположительных результатов 5%.В той же группе уровень выявления трисомии 18 составил 76%, с 1% ложноположительной частотой. ^{45 , Брейтуэйт и его коллеги рассмотрели вопрос обучения сонографистов и сонологов получению измерений затылочной прозрачности. 46 , Публикация исследования BUN и исследования FASTER в США продемонстрировала роль как скрининга в первом триместре, так и последовательного скрининга в первом и втором триместре на наличие трисомии плода. 47 , 48 При наличии бесплатного тестирования ДНК многие женщины старше 35 лет выбирают бесплатное тестирование ДНК. 49 Последние данные показывают, что количество ложных срабатываний может быть достаточно низким, чтобы включать женщин более молодого возраста. 49 Точная роль скрининга шеи у женщин, проходящих бесплатное тестирование ДНК, еще предстоит определить. 50}

Примеры аномальных затылочных суставов приведены на рисунках 21, 22 и 23.

Рис. 21A Плод с трисомией 21, подтвержденной CVS.Размер шеи увеличен. Носовая кость не обнаружена.

Рис. 21B На осевом виде шеи отмечена перегородка гигромы. CVS выявила трисомию 21. В нашей лаборатории для CVS рекомендуются размеры шеи выше 3,0. Если генетика в норме, пациента направляют на раннее анатомическое обследование, включая педиатрическое эхо-исследование плода

Рис.22 Подтвержденная трисомия плода 18.Скрининг затылочной кости показал, что ее размер составляет 3,5 мм. Микрогнатия отмечена

Рис. –14 недель, хорошо оцененные в 1997 году Сукой и Николаидесом. ⁵¹ Они обнаружили, что раннее обследование дает некоторые надежды на раннее обнаружение основных аномалий.Однако обзор 19 исследований, проведенный Росси и Префумо в 2013 году, показал, что чувствительность для обнаружения основных аномалий была далеко не идеальной по сравнению с более поздними анатомическими исследованиями. ⁵² Важно отметить, что в многоцентровой статье Syngelaki et al. , обнаружил, что 11–13-недельное обследование, проведенное брюшной полости во время скрининга воротниковой зоны, было 100% чувствительным для определенных основных аномалий. Это включало акранию, алобарную голопроэнцефалию, гастрошизис, мегацистис и аномалии стебля тела.Однако было обнаружено только 34% серьезных врожденных пороков сердца. ⁵³ Недавняя статья Илиеску и др. . предполагают, что если используются как трансабдоминальные, так и трансвагинальные методы и если используется допплерография сердца плода, можно обнаружить 76% всех основных дефектов и 90% крупных врожденных пороков сердца. ⁵⁴ Следует также помнить, что хромосомно нормальные плоды с повышенной затылочной прозрачностью имеют повышенный риск сердечных аномалий.В результате этого скрининга можно обнаружить около 20% серьезных врожденных пороков сердца. ^{55 , 56}

Скрининг врожденных аномалий в этом гестационном возрасте требует дополнительной подготовки. Практические рекомендации ISUOG по сдаче экзамена в первом триместре доступны на их веб-сайте. ⁵⁷ Отсылаем читателя к обзору Ягеля с соавторами, которые обрисовали ограничения раннего сканирования беременности на предмет аномалий плода. ⁵⁸ Подготовка сонографистов для проведения этих трансвагинальных исследований была рассмотрена Timor-Tritsch et al. ⁵⁹

Рис.24 Плод с акранией на 13 неделе

Рис.25A и B Два плода с омфалоцеле на 13 неделе. У этих плодов рекомендуется инвазивное тестирование для исключения трисомии 18

Рис. 26 Плод в возрасте 12 недель с холопросценфалией. Инвазивное тестирование выявило трисомию 13

Рис. 27 Плод с акранией и перикардиальным выпотом.

ГЛАВНЫЕ АНОМАЛИИ МАТКИ

Серьезные аномалии матки нередко диагностируются во время ультразвукового исследования в первом триместре. Двустворчатая матка отличается расширенным поперечным диаметром и зубчатым дном. Матка с перегородкой имеет нормальный контур матки, но с перегородкой в ​​полости эндометрия. Трехмерная визуализация значительно упростила обнаружение и классификацию подозрительных аномалий матки.

Рис. 28 Трехмерное изображение. Перегородка матки. Беременность слева от перегородки

Рис. 29A Трехмерное изображение. Didelphus uterus. Беременность в правом роге

Рис. 29B Трехмерное изображение. Двустворчатая матка. Беременность в правом роге

Рис. 29C 2D-изображение.Двустворчатый. Двойная беременность. По одному плоду в каждом роге

МОЛЯРНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Характерные «гроздья винограда» или везикулярный узор, наблюдаемый при молярной беременности, легко идентифицируется на TVS (Рис. 30). В редких случаях молярная беременность будет отмечена одновременно с нормальной беременностью двойней. Для обсуждения ведения этих дел читателя отсылаем к статье Фишмана и соавторов (рис. 31). ⁶⁰

Рис.30 Типичный ультразвуковой вид полной молярной беременности

Рис.31 Нормальный близнец (плацента не видно) рядом с молярной беременностью

Размер мешка на ранних сроках беременности

Размер гестационного мешка измеряется при УЗИ на ранних сроках беременности. С помощью трансвагинального ультразвука (обследования, во время которого высокочастотные звуковые волны создают изображение) гестационный мешок можно увидеть на очень ранних сроках беременности, когда его диаметр составляет всего около 2–3 миллиметров.Обычно это происходит примерно через пять недель после последней менструации.

Иногда ультразвуковые измерения выявляют гестационный мешок меньше ожидаемого. это открытие может быть поводом для беспокойства. Но делать выводы на основании однократного раннего УЗИ бывает сложно. Маленький гестационный мешок может ничего не значить или указывать на более высокий риск выкидыша. Проведение серии ультразвуковых обследований по мере прогрессирования беременности поможет вашему врачу правильно интерпретировать, что именно это означает.

Небольшой гестационный мешок может быть связан с выкидышем, но это не всегда так.

Что такое гестационный мешок?

Гестационный мешок — это заполненная жидкостью структура, которая окружает эмбрион в утробе матери на ранних сроках беременности. Желточный мешок — это еще одна структура вне эмбриона, которая помогает ему в его развитии. Полюс плода — это начальная стадия зародыша, которая выглядит как толстая форма, прикрепленная к желточному мешку.

Ошибки времени беременности

На очень ранних сроках беременности, особенно во время первого УЗИ, размер гестационного мешка меньше ожидаемого может просто означать, что беременность наступила раньше (примерно на неделю), чем вы ожидали, исходя из даты последней менструации. Это довольно распространенное явление, учитывая, что у многих женщин 28-дневный менструальный цикл непредсказуем, а овуляция наступает точно в середине 14-го дня.

Менструальный цикл может длиться от 21 до 35 дней, и овуляция не всегда происходит на 14 день цикла, независимо от продолжительности цикла.Также возможно, что вы случайно не вспомнили дату последней менструации. Это легко сделать, особенно если вы не ожидали забеременеть и не обращали пристального внимания на свой цикл.

В этой ситуации следующий шаг — назначить контрольное УЗИ на несколько недель. Во время этого второго осмотра ваш врач снова измерит размер вашего гестационного мешка. Если беременность протекает нормально, мешок должен расти соответствующим образом. Если это так, ваш врач может изменить предполагаемую дату родов на основе других результатов ультразвукового исследования.

Возможная потеря беременности

Небольшого гестационного мешка, наряду с некоторыми другими ранними результатами ультразвукового исследования (такими как увеличенный желточный мешок или маленький гестационный мешок по отношению к размеру эмбриона, измеренному по длине короны-крестца), может быть недостаточно для окончательного диагноза выкидыша или другой потери беременности. (например, пораженная яйцеклетка). Но эти результаты считаются подозрительными в отношении надвигающегося выкидыша, поэтому перед диагностикой выкидыша потребуются дополнительные анализы и последующее ультразвуковое исследование.

К сожалению, когда последующее ультразвуковое исследование продолжает показывать небольшой размер мешочка, это серьезный предупреждающий сигнал о надвигающемся невынашивании беременности.

В этих случаях ваш врач, вероятно, порекомендует продолжить наблюдение, пока не будет получено достаточно информации, чтобы определить, жизнеспособна ли беременность. Ваш врач, вероятно, будет использовать другие инструменты и тесты, помимо простого исследования размера гестационного мешка, чтобы определить, здорова ли ваша беременность.

Например, они могут проверить ваш уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), гормона, который вырабатывается вашим организмом во время беременности.У вас более высокий риск выкидыша, если ваш уровень ХГЧ не удваивается каждые два-три дня или падает.

Слово от Verywell

Обнаружение маленького гестационного мешка у вашего ребенка, вероятно, расстраивает, но помните, что это не окончательный вывод. Хотя это действительно вызывает беспокойство, а ждать повторного обследования сложно, все же есть надежда, что беременность будет жизнеспособной, особенно если на УЗИ не будет обнаружено никаких других отклонений.

Оценка гестационного возраста плода | Радиологический ключ

12 Оценка гестационного возраста плода

Чайтали Шах и Ашок Бханушали

Определение гестационного возраста по беременности необходимо после оценки для оценки анатомии и роста плода, интерпретации различных скрининговых тестов и прогнозирования беременности. Ожидаемая дата доставки.

Существуют различные способы расчета срока беременности плода, включая менструальный анамнез, клиническое обследование и ультразвуковое исследование. ^1–3 Из этих трех ультразвуковое исследование лучше подходит для определения срока беременности. ³ Менструальный возраст отсчитывается с первого дня последней менструации. Концептуальный возраст рассчитывается по овуляции. Срок беременности рассчитывается исходя из теоретического времени овуляции плюс 2 недели. Помимо оценки гестационного возраста плода, биометрия плода используется для выявления проблем, связанных с нарушениями роста, таких как задержка внутриутробного развития, макросомия и микроцефалия.Другими преимуществами биометрии плода являются ранняя диагностика пороков развития (например, измерение длинных костей при дисплазии скелета) ⁴ и выявление пациентов с риском анеуплоидии (затылочная полупрозрачность плода). ⁵

Расчеты, основанные на измерениях плода, также используются для определения роста и веса. В конечном итоге оценка биометрии плода важна для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Параметры, используемые в биометрии плода для определения гестационного возраста

Оценка гестационного возраста и роста плода основана на различных параметрах, которые описаны в этой главе.Во всех представленных таблицах срок беременности выражен в неделях и днях от (теоретического) начала последней менструации (дата зачатия минус 14 дней). ²

Есть много хорошо зарекомендовавших себя графиков, которые используются в течение долгого времени; однако заметные различия между популяциями иногда заставляют исследователей строить новые номограммы для разных рас. ⁶

Средний диаметр гестационного мешка

Этот параметр полезен на ранних сроках беременности, когда полюс плода или эмбрион еще не определяется на УЗИ.Это может быть уже через 5 недель при трансвагинальном обследовании и через 6 недель при трансабдоминальном обследовании. В условиях внематочной беременности псевдогестационный мешок может имитировать настоящий мешок. Следовательно, при отсутствии определенного полюса плода или желточного мешка следует проявлять осторожность при маркировке настоящего мешка как такового. Нормальный гестационный мешок можно уверенно диагностировать, если его гиперэхогенный край толстый (> 2 мм), а его форма круглая или овальная без необычных углов. Средний диаметр гестационного мешка измеряется внутри гиперэхогенного края.Если мешок круглый, требуется только одно измерение. Чаще, когда он имеет овальную форму, проводят три ортогональных (перпендикулярных) измерения мешка и усредняют их. Гестационный возраст оценивается на основе среднего диаметра мешочка ( Таблица 12–1 ). Согласно одному исследованию Muller et al., Трехмерное объемное сканирование более точное, чем двухмерное сканирование при определении объема гестационного мешка, но не имеет прогностического значения для гестационного результата. ⁷

Средний срок беременности рассчитывали по уравнению регрессии.Сообщаемый диапазон: ± 0,1 неделя при 2 SD.

От Альфреда Б. Курца. Оценка срока беременности. В: Bluth EI, Arger PH, Benson CB, Ralls PW и Siegel MJ, ред. Ультразвук: практический подход к клиническим проблемам . Нью-Йорк: издательство Thieme Medical Publishers; 2000. Воспроизведено с разрешения.

Рис. 12–1 Сканирование, демонстрирующее измерение длины между макушкой и крестцом.

Длина макушки до крестца

Длина макушки до крупа (CRL) — это самая длинная продемонстрированная длина эмбриона, за исключением конечностей и желточного мешка. ⁸ CRL является наиболее точным индикатором гестационного возраста в течение первого триместра, потому что на ранних сроках беременности CRL имеет быструю линейную кривую ускорения роста, и на этой стадии рост эмбриона минимально зависит от различные патологии.

CRL измеряется от внешнего края полюса головного мозга до внешнего края крупа плода. Следует соблюдать осторожность, чтобы не включить желточный мешок в измерение ⁹ ( Рис. 12–1 ).

CRL можно использовать для оценки гестационного возраста от 6 до 14 недель (, таблица 12–2, ). Наилучшая точность составляет от 6 до 10 недель, в течение которых погрешность составляет от ± 3 до 4 дней (доверительный интервал 95%). Однако по мере продвижения беременности возникают методологические проблемы, поскольку плод может сгибаться и растягиваться, что затрудняет воспроизводимые линейные измерения. Ошибка увеличивается до ± 5 дней между 10 и 14 неделями беременности.

Рис. 12–2 Сканирование, демонстрирующее измерение бипариетального диаметра, который измеряется от внешнего стола черепа до внутреннего стола на уровне таламуса.

Рис. 12–3 Сканирование, демонстрирующее измерение окружности головы.

Параметр CRL в первом триместре такой же или более точный, чем любое измерение плода во втором триместре для оценки гестационного возраста. ¹⁰ Не существует четких таблиц измерения частей плода для гестационного возраста менее 12 недель.

Бипариетальный диаметр

Бипариетальный диаметр (BPD) — один из первых параметров, который использовался для оценки гестационного возраста и широко исследовался в литературе.БЛД является наиболее широко используемым параметром при оценке гестационного возраста плода ^11,2 (, таблица 12–3, ). Он измеряется в поперечной плоскости на уровне таламуса от внешнего стола проксимального отдела черепа до внутреннего стола дистального отдела черепа, что соответствует измерению «от переднего края к переднему краю» ( Рис. 12–2 ) .

Измерения в ростральном направлении от таламуса (то есть ниже уровня ножек головного мозга) могут привести к недооценке БЛД и, как следствие, гестационного возраста плода.Для точной серийной оценки бипариетальный диаметр следует измерять с использованием тех же ориентиров (т. Е. Уровня таламуса). Если BPD измеряется на разных уровнях, это может привести к ошибочным показаниям.

Бипариетальный диаметр наиболее точен на сроке от 12 до 28 недель беременности. После 28 недель беременности форма головы, внутриутробная скученность и индивидуальные особенности влияют на размер головы; следовательно, БЛД следует использовать с осторожностью. ²

Трудности с точным измерением бипариетального периметра

Иногда головка плода может быть долихоцефальной (уплощенной и удлиненной) или брахицефальной (расширенной и укороченной), что приводит к неточной оценке гестационного возраста на основе измерения БЛД. ¹³

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

повторных свиданий в первом триместре • Sonosession

РАННИЙ 1-Й ТРИМЕСТЕР УЛЬТРАЗВУК

Выявление и точное датирование беременности в начале первого триместра является жизненно важной информацией для оказания надлежащей акушерской помощи на протяжении всей беременности. Правильный EDD имеет решающее значение при принятии решений относительно вмешательств, мониторинга роста плода, а также планирования и интерпретации дородовых анализов.Что нам делать, если LMP отличается от результатов ультразвукового исследования? Ниже приведен пример из практики пациентки, которая обратилась в офис с положительным результатом теста на беременность в моче и LMP, который дал ей EDD 7 недель и 5 дней.

Обследование началось с трансабдоминального доступа. Это уместно, учитывая, что плод должен быть примерно 8 недель. У пациента был пустой мочевой пузырь. На изображениях ниже показаны продольный (слева) и поперечный (справа) срезы матки. Вы можете видеть, что матка находится в перевернутом положении, но гестационный мешок или полюс плода не идентифицированы.

Трансабдоминальные изображения (продольные и поперечные)

Следующим шагом является трансвагинальное обследование матки.

Вот красивое изображение шейки матки. Важно сначала идентифицировать шейку матки, а затем следовать по телу матки до дна. Как только глазное дно будет достигнуто, просканируйте всю матку.

трансвагинальное ультразвуковое изображение гестационного мешка в первом триместре

Во время обследования вы ищете пару вещей.

• Подтверждение однократной внутриутробной беременности
• Подтверждение сердечной деятельности
• Идентификация желточного мешка
• Гестационный мешок со всех сторон окружен миометрием
• Других отклонений от нормы (т. Е. Миома, субхориональное кровоизлияние) нет.

Вы должны увидеть плодный мешок на глазном дне, прилегающий к эндометрию. Как только вы это сделаете, можно увеличивать плодный мешок, чтобы лучше оценить внутриутробную беременность.

Вот увеличенное неподвижное изображение плодного яйца. Вы можете увидеть, что желточный мешок занимает почти половину. Ясно, что это не семинедельная беременность. Когда вы оцениваете беременность на ранних сроках первого триместра и не видите видимого полюса плода, вы должны измерить плодный мешок в трех плоскостях и получить средний диаметр мешка. Помните, что средний диаметр мешочка должен быть не менее 25 мм, прежде чем объявить анэмбриональную беременность, когда полюс плода не виден.

Первое изображение — сагиттальный срез матки.Здесь вы будете измерять плодный мешок в двух плоскостях (сагиттальной и AP). Следующее изображение — поперечный срез матки. Здесь вы получите третью плоскость для среднего диаметра мешка. Не забудьте использовать свой пакет вычислений в своей системе и выбрать GS для измерений. Система рассчитает размер и сообщит вам примерную дату. Здесь мы видим, что средний диаметр GS составляет 0,83 см, что соответствует 5w3d.

Средний диаметр мешочка не рекомендуется для определения срока родов. Поэтому контрольное наблюдение было запланировано на 7 дней позже.

Обратите внимание на размер CRL 0,52 см, что соответствует 6w2d. Это согласуется со средним диаметром мешка, датированным неделей ранее. Измерение длины крестца, проведенное в первом триместре, остается наиболее точным методом установления или подтверждения гестационного возраста.

Обратите внимание на таблицу ниже, в которой объясняются критерии повторного свидания в первом триместре. Таким образом, если меньше 9 недель, использует результаты УЗИ за LMP, когда расхождение превышает 5 дней. Когда LMP устанавливает беременность между 9 нед и 13 нед , используйте результаты УЗИ, если расхождение превышает 7 дней .

Параметры практики

AIUM для выполнения ограниченных акушерских ультразвуковых исследований передовыми поставщиками медицинских услуг включают оценку придатков. Выше вы можете увидеть правый яичник с наличием кисты желтого тела и нормальным левым яичником.

Срок родов этого пациента был скорректирован в соответствии с результатами ультразвукового исследования.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
  Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

новых уравнений длины короны и крестца в первом триместре для населения Франции в целом — FullText — Диагностика и терапия плода 2012, Vol. 32, № 4

Аннотация

Введение: Целью этого исследования было получение точных сведений о биометрических измерениях плода, в частности о длине темени и крестца (CRL).Наши результаты были тщательно сопоставлены с уравнениями, найденными в литературе. Материалы и методы: Измерения с помощью одного оператора 2123 спонтанных беременностей среди французского населения в целом предоставили новые статистические взаимосвязи между возрастом плода (FA) и CRL. Были проведены сравнения с измерениями, полученными при 402 экстракорпоральных оплодотворениях (ЭКО), для которых были известны ФА. Гетероскедастическая и робастная регрессии сравнивались с помощью перекрестной проверки, и изучались ошибки прогноза.Все ультразвуковые измерения проводились во время стандартного наблюдения за беременностью, без каких-либо дополнительных функций. Результаты: Из очищенной подвыборки из 513 спонтанных беременностей мы сообщили о хорошем моделировании роста эмбриона в первый срок, с уравнениями и прогнозами стандартных отклонений, согласующимися с объективными данными для ЭКО. Наиболее точные измерения CRL были предсказаны для FA 49 дней. Обсуждение: Наши результаты позволяют в будущем обнаруживать аномалии роста плода с помощью Z-баллов в течение первого триместра.

© 2012 S. Karger AG, Базель

Введение

Получение точных уравнений роста и датировки на основе ультразвуковых измерений длины макушки плода (CRL) в течение первого триместра имеет большое значение, особенно для диагностики задержки роста. Временное окно для скрининга — во время и на границе первого триместра, для гестационного возраста (GA) от 11 недель + 0 дней до 13 недель + 6 дней (CRL от 45 до 84 мм) [1].На сегодняшний день наиболее согласованная ссылка на CRL в зависимости от возраста плода (FA) (FA = GA — 14) была предложена Робинсоном [2] в 1973 году на основе измерений, проведенных в австралийской популяции. Независимо от их достоверности, данные Робинсона были получены с использованием ультразвуковых технологий, отличных от современных ультразвуковых устройств, которые сейчас обычно используются. Учитывая большое потенциальное влияние ультразвуковых измерений на медицинские решения, принимаемые в процессе диагностики анеуплоидии, крайне важно получить более точные знания об изменениях CRL при использовании современных ультразвуковых технологий.Наше исследование вариации CRL в течение первого триместра во французской популяции в целом дополняет результаты Salomon et al. [3] относительно второго и третьего триместров.

После Робинсона [2] было предложено несколько кривых CRL. Hadlock et al. [4] опубликовали уравнение, которое объединяет данные влагалищных измерений, а Verwoerd-Dikkeboom et al. [5] предложили уравнение, полученное с данными, полученными в результате трехмерных съемок. В 2008 году Verbrug et al. [6], а в 2010 г. Papaioannou et al.[7] создали новые диаграммы на основе многоэтнических выборок, взятых несколькими операторами с помощью различных устройств. В 2010 году Pexsters et al. [8] установили мультиоператорную кривую на выборке населения, близкой к той, что использовалась в нашем исследовании. Настоящая работа обеспечивает внешнюю валидацию этих недавних диаграмм в первом триместре и предлагает использовать наши уравнения в рутинном скрининге на анеуплоидию плода. Кроме того, наша работа впервые предлагает моделирование стандартных отклонений, что является необходимым шагом на пути к определению нормальных параметров роста плода.

Материалы и методы

Данные

Эта работа была проведена в полном соответствии с французскими этическими принципами.

Ультразвуковые измерения 402 беременностей с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) были выполнены одним оператором (B.B.) в центрах сканирования в Ницце и Монако в период с февраля 1989 г. по сентябрь 2010 г. В этом образце были исключены нежизнеспособные эмбрионы. Было 78 (19,4%) беременностей двойней и 8 (1,99%) тройней. В случае многоплодной беременности сохранялось только одно измерение эмбриона, выбранное случайным образом.Сравнение CRL между одноплодной и многоплодной беременностями проводилось с использованием тестов Вилкоксона и Чоу. Знаковый ранговый тест Уилкоксона сравнивает две выборки и проверяет, различаются ли средние значения генеральной совокупности [9]. Это было возможно, поскольку распределение FA было одинаковым между группами. Однако, поскольку CRL явно зависит от FA, тест Чоу был более подходящим, поскольку он сравнивает моделирование CRL как функцию FA и проверяет, может ли одна и та же регрессия применяться к обеим выборкам или нужны две разные модели [9,10 , 11,12].

Общая популяционная выборка состояла из 2123 случаев спонтанной беременности, обследованных в одном центре (Lambersart) одним оператором (M.C.) в период с января 2007 года по февраль 2011 года. Беременности в результате ЭКО были исключены. Чтобы определить дату оплодотворения как можно точнее, мы принимали во внимание беременность только женщин, у которых были регулярные месячные, с четко известной и выраженной продолжительностью цикла, которые знали дату своей последней менструации и не принимали противозачаточные средства. минимум за 3 месяца до беременности.Поскольку хорошо известно, что измерения CRL менее точны для крупных эмбрионов, были введены только значения CRL <85 мм. В общей сложности 513 беременностей соответствовали нашим критериям отбора и были оценены. Поскольку течка происходит за 14 дней до менструации, а не в середине менструального цикла (из-за задержки овуляции [13]), нулевой день жизни плода был определен как 14 дней до следующей предполагаемой менструации. В случае многоплодной беременности измеряли только 1 эмбрион.

Поскольку во время последующих посещений иногда проводилось несколько обследований, в набор данных были включены только измерения, сделанные во время первого обследования.Измерения как ЭКО (образец B.B.), так и спонтанной (образец M.C.) беременности проводились с помощью устройств от одного производителя: Kretz / General Electric. Измерения ЭКО (образец BB) были собраны с помощью различных версий Kretz Voluson 530, 730, Expert, General Electric E8 (с 16 февраля 1989 г. по 17 сентября 2010 г.) и измерений спонтанной беременности (образец MC) с помощью Kretz Voluson Expert V5 ( со 2 января 2006 г. по 1 января 2007 г.) и General Electric E8 (со 2 января 2008 г. по 23 декабря 2010 г.).Измерения были приняты и записаны с помощью программного обеспечения MEDIS PHINX (http://www.isisphinx.com/), которое позволяет точно собрать клинические обстоятельства во время ультразвукового исследования.

Метод измерения длины эмбриона был оптимизирован для каждого исследования с учетом размера эмбриона и преобладающих технических условий. Для плода размером <20 мм измеряли длину шейки до крестца [8]. Измерения были максимально приближены к сагиттальному сечению (этот критерий менее важен для маленьких эмбрионов).В большинстве случаев сагиттальный разрез часто получали с помощью 2D-сканирования через вагинальный или абдоминальный доступ. В случае затруднений сагиттальный разрез был получен с помощью 3D-съемки [6] (рис. 1). Для CRL <45 мм использованное измерение практически соответствовало измерению эмбриона при сгибании. Для большей длины мы искали нейтральное положение с наличием треугольника амниотической жидкости между подбородком и грудиной.

Рис. 1

Новые уравнения CRL для первого члена: ультразвуковые изображения, иллюстрирующие измерения длины эмбриона.Сагиттальные срезы 8-мм ( a ) и 38-мм эмбриона ( b ). c Сагиттальный разрез 38-мм эмбриона, построенный в режиме триплана на основе 3D-съемки.

Критерии качества, определенные для измерений CRL, были следующими: Для CRL <45 мм (рис. 2a)

Рис. 2

Новые уравнения CRL для первого члена. Ультразвуковой снимок, иллюстрирующий критерии качества для CRL <45 мм (19 мм; a ) и> 45 мм (59 мм; b ).

(1) Сагиттальный разрез: виден четвертый желудочек и начало пуповины с последующим добавлением рахиса и генитального бугорка.

(2) Удачное размещение суппортов: корона и крестец четко очерчены, без соприкосновения с краями, а суппорты были размещены на внешней стороне границы раздела (наибольшая длина). Обратите внимание, что в этом возрасте наибольшая длина получается при размещении суппорта головы на стыке корона-шейка [8].

(3) Масштаб: изображение плода заполняет не менее 3/4 экрана

Для CRL> 45 мм (рис. 2b)

(1) Плод в нейтральном положении: наличие треугольника околоплодных вод между подбородком и грудиной.

(2) Сагиттальный разрез: видимость твердой пластины или носовой кости, позвоночника и генитального бугра (рис. 2).

(3) Удачное расположение суппортов: как в предыдущем случае.

(4) Масштаб: как в предыдущем случае.

Для очистки данных мы использовали непараметрические пределы допуска [14,15]. В этом контексте, если согласованные эталонные значения для параметра с распределением по Гауссу обычно находятся в диапазоне от –2SD до + 2SD (95% от всей генеральной совокупности), для параметра с негауссовым распределением, как, вероятно, имеет место здесь, существует нет согласованного диапазона [16].3-й и 97-й или 5-й и 95-й или 10-й и 90-й процентили были выбраны в качестве контрольных значений в соответствии с исследуемым биологическим или физиологическим параметром, таким образом исключая 6, 10 или 20% населения с экстремальными значениями [17,18, 19]. Мы выполнили предварительную робастную регрессию, которая не чувствительна к выбросам, и предоставили веса, которые использовались для очистки данных. Это привело к исключению 8,4% беременностей с экстремальными значениями, 3,9% выше и 4,5% ниже.

Математические методы

Регрессии

Было протестировано несколько регрессионных моделей.Численные тесты, основанные на сравнении статистики R ² , привели нас к уравнениям роста, в которых CRL описывался полиномами степени 2 от FA. Тесты значимости Фишера для коэффициентов наивысшей степени были выполнены и показали значимые коэффициенты. Выбор полиномов степени 2 позволил избежать переобучения модели данным и соответствовал настройкам, используемым Робинсоном [2], Фервурдом-Диккебом и др. [5] или Pexsters et al. [8]. Papaioannou et al. [7] использовали полином степени 2 от FA для описания квадратного корня из CRL.

В то время как классические оценки методом наименьших квадратов предполагают постоянную дисперсию остатков, в нашем случае расхождение между предсказаниями и наблюдениями явно зависело от FA во время измерения. Таким образом, мы скорректировали гетероскедастичность, чтобы учесть различные колебания остатков и получить уравнение для последнего. Поэтому мы применили обобщенную регрессию наименьших квадратов [9,20]. Моделирование стандартного отклонения было очень важным, поскольку нашей целью было дальнейшее определение Z-баллов и нормальных параметров.

В нашем наборе данных наблюдались выбросы из-за, среди прочего, неточностей в отношении времени оплодотворения, что могло снизить качество результатов регрессии. Используемые нами методы надежной регрессии нечувствительны к наличию выбросов [12,21]. Мы использовали функцию lmRob из робастного пакета R Cran [22]. Исследование было завершено моделированием дисперсии остатков во времени. Кроме того, наблюдения, соответствующие CRL <45 или> 45 мм, были повторно взвешены, чтобы эти два периода имели одинаковую важность в регрессии.

Аналогичная методология использовалась для получения уравнений датировки, где FA прогнозируется как функция CRL.

Наконец, мы также рассмотрели смеси регрессий и искали точки останова в росте плода. Это обеспечивает альтернативу уравнениям роста, которые в настоящее время встречаются в литературе, в попытке лучше понять наблюдаемую кривизну данных. Мы использовали пакет FlexMix [23], чтобы разделить выборку на две группы, по которым оцениваются регрессии.

Проверка результатов

Мы рассмотрели два критерия для сравнения результатов, полученных с помощью различных регрессий.Перекрестная проверка выявила методы с хорошей предсказательной силой; изучение различий между предсказаниями и измерениями предоставило информацию о точности предсказаний.

Идея перекрестной проверки заключалась в том, чтобы разделить наблюдения на две выборки: первая, обучающая, использовалась для получения формулы регрессии, которая выражала объясняемую переменную как функцию объясняющих переменных; объясняющие переменные второй выборки, тестовой выборки, использовались в этих регрессиях для обеспечения прогнозов объясняемой переменной.Эти прогнозы сравнивали с истинными измерениями. Мы выбрали перекрестную проверку с исключением по одному, которая использует тестовые выборки размера 1 и повторяет процедуру, последовательно исключая каждое наблюдение из обучающих данных. Мы сделали это для каждой предложенной регрессии (гетероскедастическая, робастная, кривая Робинсона) и ранжировали методы в зависимости от того, сколько раз их прогнозы были наиболее точными.

Чтобы методы не работали слишком плохо, когда они не давали наиболее точных прогнозов, мы также изучили распределение отклонений между прогнозами и измерениями.

Результаты

Уравнения роста при ЭКО Беременности

Из 402 беременностей было 78 (19,40%) двойных беременностей и 8 (1,99%) тройных беременностей. Предварительные тесты [Уилкоксон и Чоу, дополнительную информацию см. В электронных дополнительных материалах (ESM) на сайте www.karger.com?doi=10.1159/000339272] показали, что многоплодную беременность не нужно отделять от одноплодной и что меры были приняты в Ницце и Монако можно рассматривать одновременно.Аналогичным образом было подтверждено, что изменения в машинах за 21 год измерений не оказали значительного влияния.

Проведены гетероскедастические и робастные регрессии. Мы провели перекрестную проверку с полученными регрессиями (таблица 1). В глобальном масштабе, при рассмотрении уравнений роста, надежная регрессия дала лучший прогноз в 64,56% случаев:

Таблица 1

Сравнение различных уравнений роста по данным ЭКО

CRL = –3,3108 — 0,2087 FA + 1.5250 10 ^–2 FA ² (1)

с R ² = 73,79%

σ ² = 46,2354 — 2,0194 FA + 0,0230 FA ²

Табличные значения приведены в ESM.

Мы использовали робастные тесты, которые обобщают тест Вальда для линейной гипотезы [12]. Нулевые предположения о том, что коэффициенты в уравнении 1 равны коэффициентам Робинсона, Пекстера или Фервурда-Диккебума, были отвергнуты с p-значением p <0,01.

Перекрестная проверка (таблица 1) показала, что CRL, предсказанный нашей моделью, был ближе к истинным значениям в 64.56, 67,72, 63,68 и 54,56% случаев по сравнению с предсказаниями Робинсона, кривой Папайоанну, кривой Пекстера и кривой Фервурда-Диккебума, соответственно. Ошибки прогноза с уравнением 1 также имели меньшее стандартное отклонение (3,43 мм).

Уравнение роста от спонтанных беременностей

Используя ту же методологию, что и выше, мы выполнили гетероскедастическую и устойчивую регрессию с измерениями CRL от спонтанных беременностей.

CRL = –4,1212 — 0,1824 FA + 0.0148 FA ² (2)

с R ² = 78,48%

σ ² = –53,1054 + 2,5634 FA — 0,0189 FA ²

95% доверительный интервал (ДИ) CRL также было определено:

CI = [–4,1212 — 0,1824 FA + 0,0148 FA ²

± ĸ × (–53,1054 + 2,5634 FA — 0,0189 FA ² ) ^1/2 ]

Константа ĸ была откалиброван так, чтобы 95% наблюдений были включены в доверительный интервал, таким образом, = 1.85.

Эту регрессию 2 сравнивали с уравнениями Робинсона, Папайоанну, Пекстера и Фервурда-Диккебума и с уравнением 1 (полученным с помощью ЭКО). Робастные тесты типа Вальда [12] показали, что с учетом дисперсии наших наблюдений наше уравнение 2 можно рассматривать как значительно отличающееся от регрессии Робинсона (p = 0,0261). Сравнение с уравнением роста Робинсона показало, что последнее приводит к завышению оценки FA, когда измерения CRL <45 мм, и занижению для CRL между 45 и 84 мм, как подробно описано ниже.Уравнения Пекстера, Фервурда-Диккебума и уравнение 1 статистически не отличались от уравнения 2 (p = 0,0768, 0,3969 и 0,8189 соответственно), хотя перекрестная проверка и исследование ошибок между предсказаниями и наблюдениями (таблица 2) показали что наше уравнение 2 дает более точные прогнозы.

Таблица 2

Сравнение различных уравнений роста с данными о спонтанных беременностях

Используя данные о спонтанной беременности, для FA = 28 дней уравнение спонтанной беременности 2 предсказало CRL = 2.39 мм, в то время как уравнение IVF дало CRL = 2,80 мм. Таким образом, разница между двумя уравнениями составляет 0,41 мм. Кривая Робинсона предсказывала CRL = 3,23 мм (+0,84 мм) для того же FA (28 дней), что эквивалентно завышению оценки на 1 день, кривая Папайоанну предсказывала CRL = 1,86 мм (-0,53 мм), кривая Пекстера предсказывала CRL = 1,16 мм. (–1,23 мм) и кривая Фервурда-Диккебума предсказала CRL = 2,51 мм (–0,12 мм).

Для FA = 70 дней уравнение 2 спонтанной беременности предсказывало CRL = 55,77 мм.Мы обнаружили разницу в 1,03 мм с кривой ЭКО 1, –1,00 мм с кривой Робинсона, –11,11 мм с кривой Папаиоанну, –2,03 мм с кривой Пекстера и –0,35 мм с кривой Фервурда-Диккебума.

Для CRL <20 мм не было замечено значительной разницы между уравнением 1 для ЭКО и уравнением 2 для спонтанной беременности (p = 0,8713). Для CRL <20 мм средняя разница между предсказаниями уравнений 1 и 2 составила 0,43 мм (медиана 0,42 мм и стандартное отклонение 0,039 мм, p <0.05) с разницей менее 1 дня для FA. Таким образом, в течение этого периода данные, предсказанные этими уравнениями, были либо похожими, либо с незначительной разницей (см. Таблицы дат в ESM). Однако для CRL ≥20 мм отклонение между уравнениями 1 и 2 немного увеличилось. Графически (рис. 3b) уравнение 1 ЭКО завышает CRL.

Рис. 3

Новые уравнения роста в первом сроке: представлены данные о спонтанных беременностях. Рисунок с данными ЭКО представлен в ESM. a Прогнозы значений CRL с уравнениями 1 и 2 (из наших данных о спонтанной беременности). b Прогнозирование значений CRL с использованием уравнения 2 и моделей Папайоанну, Пекстера, Фервурда-Диккебума и Робинсона. 95% доверительный интервал, связанный с уравнением 2, с = 1,96, показан пунктирными черными линиями.

t-тест показал, что для спонтанных беременностей доля переоценок по уравнению 1 ЭКО была статистически выше, чем при использовании уравнения 2 для спонтанной беременности (p = 0.0330). Средняя разница между предсказанием CRL по уравнениям 1 и 2 составляла 0,94 мм со средним значением 0,94 мм и стандартным отклонением 0,223 мм.

Уравнения датирования: прогнозирование FA с помощью ультразвукового измерения CRL

Сегодня определение FA с помощью ультразвукового измерения CRL основано на уравнении Робинсона [24] или уравнении Papaioannou et al. [7] (см. Уравнения в ESM). Как и эти авторы, мы решили построить математическую модель на основе наших данных, предсказывающих FA из CRL.В самом деле, в стохастической ситуации обращение уравнений, связывающих показатели CRL и FA, может быть неоптимальным. Мы построили математические модели на основе наших данных, используя те же методы регрессии и процедуры проверки, которые описаны в предыдущих разделах.

Используя данные ЭКО, мы получили уравнение датирования ЭКО для прогнозирования FA из CRL:

Для беременностей от спонтанных зачатий гетероскедастическая регрессия оказалась более точной по сравнению с уравнением, полученным с помощью надежной регрессии (с перекрестная проверка и исследование ошибки предсказания, данные не показаны).Эти уравнения датирования спонтанной беременности были:

и показали относительно небольшую гетероскедастичность.

Тесты Фишера с гетероскедастическими поправками показали, что коэффициенты уравнения 4 и коэффициенты Робинсона [24] статистически различаются (p = 0,0321). Разница между коэффициентами уравнения датирования спонтанной беременности 4 и уравнения датирования ЭКО 3 не была статистически значимой (p = 0,9943). Papaioannou et al. [7] использовали полином степени 2 для выражения FA как функции CRL и CRL ² , и, таким образом, коэффициенты нельзя было сравнивать с коэффициентами уравнения 4 для определения возраста IVF.

Мы сравнили уравнение 4 для датирования спонтанной беременности с уравнением 3 для датирования при ЭКО, уравнением Робинсона и уравнением Папайоанну (таблица 3). Это сравнение показало, что уравнение 4 для датирования спонтанной беременности и уравнение Папайоанну имели одинаковую предсказательную силу и одинаковую точность предсказаний. Оба превзошли уравнение Робинсона, но последнее по-прежнему давало правильные прогнозы для CRL> 45 мм со средней ошибкой 3,5 дня (против 3 дней для уравнения 4 и уравнения Папайоанну; рис.4). Когда мы сравнили уравнение 4 и модель датирования Робинсона, мы получили среднее расхождение 2,99 мм и стандартное отклонение 1,94 для CRL <45 мм (среднее: –0,39 мм, SD 0,32 для CRL 45–84 мм). Таким образом, модель датирования Робинсона была более точной для CRL <45 мм, чем для CRL <45 мм.

Таблица 3

Сравнение различных уравнений датирования с данными для спонтанных беременностей

Рис. различные методы.Мы представили данные из выборки самопроизвольных беременностей.

Оптимальный период для прогнозирования FA с помощью CRL

Из уравнения 3, FA, при которой диапазон доверительного интервала FA, прогнозируемый на основе CRL, был наименьшим, был получен для CRL = 23,5950 мм, что соответствует FA = 49,38 дней. Стандартное отклонение CRL в это время было оценено в 1,8292 мм. Это соответствует периоду, когда существует компромисс между измерением большей длины и адекватным расположением эмбриона.Примерно через FA = 50 дней эмбрион действительно имеет довольно изогнутую форму и неподвижен.

Breakpoint

Поскольку графическое представление CRL по FA (рис. 3a) вызывало точку останова в росте плода, вместо использования полиномов степени 2 для моделирования CRL как функции FA, мы стремились воспроизвести кривизну роста плода. кривой путем моделирования точки разрыва между двумя подпериодами. Мы использовали пакет FlexMix [23]. Были получены две группы (рис. 5), которые можно смоделировать следующими уравнениями:

Рис.5

Новые уравнения CRL для первого члена: оценка смешанной линейной регрессии с помощью пакета FlexMix с выделением двух кластеров. Используются данные ЭКО.

CRL = –21,15 + 0,7642 FA + 2,820 FA ²

CRL = –28,1408 + 0,7106 FA + 7,364 10 ^–3 FA ²

со статистикой R ² 99,15 и 97,36% соответственно . Оба уравнения показали точку излома на уровне FA = 45,56 дней. Методами были выделены две выборки из 211 и 359 наблюдений соответственно, в которых FA различались, причем первая выборка состояла из небольших FA.После точки останова мы наблюдали ускорение режима роста. Мы можем считать, что это изменение скорости роста плода может быть связано с улучшением стекания плода, что соответствует началу связи материнской крови.

Обсуждение

Кривая Робинсона остается историческим ориентиром, который до сих пор широко используется, даже несмотря на то, что с 1973 года было проведено много других исследований, касающихся этих измерений. Например, с точки зрения диагностики возможного ограничения роста нашей первой целью было предложить новые Уравнения роста должны быть максимально точными и надежными для моделирования CRL как функции FA с использованием современного оборудования и в соответствии со стандартизованными процедурами ультразвуковых измерений.Было проведено тщательное статистическое сравнение с уравнениями, найденными в литературе.

Сильной стороной нашего исследования было использование общей популяции, в которой ультразвуковые измерения выполнялись одним оператором с использованием устройств одного производителя: Kretz / General Electric. Более того, для ежедневного сбора данных использовалось соответствующее программное обеспечение, специально разработанное для этой работы. Измерения были оптимизированы путем выбора лучшего метода — трансабдоминального или трансвагинального ультразвукового исследования для каждого исследования.Сложные меры выиграли от 3D-реконструкций. Более того, мы использовали явную методологию для очистки наших данных. Статистическая точность наших уравнений была установлена ​​путем перекрестной проверки и изучения ошибок различных прогнозов. Сравнение различных прогнозов показало, что для CRL между 45 и 85 мм различия между более старыми и более новыми диаграммами были небольшими. Кроме того, недавние уравнения извлекли пользу из более крупных наборов данных за начальный период, собранных вагинальным доступом.Наши новые уравнения позволяют вести хронологическое наблюдение за эмбрионами с CRL <45 мм. Начало кривой намного точнее, как, например, при рассмотрении прогнозируемого размера через 28 дней после зачатия. Кроме того, мы использовали большой набор данных ЭКО, в котором дата оплодотворения была точно известна как справочная. Опять же, эти данные были получены от одного оператора с использованием оборудования Kretz / General Electric.

Определенные ограничения должны быть приняты во внимание в отношении настоящего исследования.Первое ограничение касается потенциальной изменчивости данных ЭКО в результате использования различных ультразвуковых устройств в течение 21-летнего периода. Хотя мы провели строгий статистический контроль результатов, полученных с различных устройств, мы не можем полностью исключить влияние этой изменчивости. Второе ограничение связано с тем фактом, что хотя ни одна из пациенток, обращенных в МС, не сообщила о выкидышах или других проблемах на ранних сроках беременности, мы не можем исключить, что некоторые потенциально неизвестные аномальные беременности (на момент ультразвукового исследования) были сохранены как часть набора данных. .Таким образом, чтобы получить «нормальные значения», мы исключили экстремальные значения, которые могут рассматриваться как ненормальные значения.

Мы получили уравнения роста (уравнения 1 и 2) и уравнения датирования (уравнения 3 и 4) для данных ЭКО и спонтанных беременностей. Кроме того, мы предоставили модели эволюции SD, которые позволяют строить доверительные интервалы и Z-баллы, открывая путь для продолжающейся работы по возможному ультразвуковому обнаружению аномального роста плода. Кроме того, мы показали, что лучший период для прогнозирования FA — это измерение эмбрионов с FA около 50 дней, когда его размер составляет около 24 мм.

Для CRL <20 мм не было разницы между уравнениями, построенными на данных ЭКО, и уравнениями, построенными на данных спонтанной беременности. Это объективно предполагает, что возраст, при котором эмбрион размером 1-2 мм становится видимым в гестационном мешке, а также рост эмбриона для плодов размером от 1 до 20 мм в среднем одинаковы для двух типов беременностей. Для CRL ≥20 мм небольшая разница между обеими моделями увеличивалась, предполагая, что эмбрионы ЭКО могли иметь немного более высокую скорость роста, чем эмбрионы спонтанной беременности, как уже сообщалось [25,26].

Наконец, модели, в которых CRL выражается как полином степени 2, удобны для практических целей. Однако модель с точкой излома показала, что наблюдается изменение режима роста около 46-го дня, то есть когда CRL составляет около 20 мм. Это могло соответствовать началу материнской связи.

Благодарности

Мы благодарны Кристиану Дуру за его вклад в оптимизацию акушерской части программного обеспечения MEDISPHINX. До этой работы М.C. и V.C.T. руководил стажировками Энтони Кузьена и Энтони Летендарта. Мы благодарим доктора Лорана Саломона и Флориана Одора за интересные обсуждения этого проекта. Английский редактировали д-р Омоладе Алао и г-жа Диала Абу Авад.

Заявление о раскрытии информации

Ни один из авторов не имеет конфликта интересов.

Список литературы

1. Ministère de la santé et des Sports.Arrêté 23 июля 2009 г. фиксирующий фиксатор правил деформации и пренатальной диагностики с использованием серийных материалов трисомии 21. J Officiel Rép Fr, 2009, SASP0

   7A.

2. Робинсон HP: Сонарное измерение длины темени и крестца плода как средство оценки зрелости в первом триместре беременности.Br Med J 1973; iv: 28–31.

3. Salomon LJ, Duyme M, Crequat J, Brodaty G, Talmant C, Fries N, Althuser M: Французская биометрия плода: справочные уравнения и сравнение с другими диаграммами. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2006; 28: 193–198.

4. Hadlock FP, Shah YP, Kanon OJ, Lindsey JV: Длина макушки плода: переоценка связи с менструальным возрастом (5–18 недель) с помощью УЗИ с высоким разрешением в реальном времени.Радиология 1992; 182: 501–505.

5. Verwoerd-Dikkeboom CM, Koning AHJ, Hop WC, van der Spek PJ, Exalto N, Steegers EAP: инновационные измерения виртуальной реальности для эмбрионального роста и развития. Human Reprod 2010; 25: 1404–1410.

6. Verburg BO, Steegers EAP, De Ridder M, Snijders RJM, Smith E, Hofman A, Moll HA, Jaddoe VWV, Witteman JCM: новые диаграммы для ультразвукового датирования беременности и оценки роста плода: продольные данные популяционного когортного исследования .Ультразвуковой акушерский гинеколь 2008; 31: 388–396.

7. Папайоанну Г.И., Сингелаки А., Пун LCY, Росс Дж. А., Николаидес К. Х .: Нормальные диапазоны длины эмбриона, частоты сердечных сокращений эмбриона, диаметра гестационного мешка и диаметра желточного мешка в возрасте 6–10 недель. Fetal Diagn Ther 2010; 28: 207–219.

8. Pexsters A, Daemen A, Bottomley C, Van Schoubroeck D, De Catte L, De Moor B, D’Hooghe T, Lees C, Timmerman D, Bourne T. Новая кривая длины темени и крестца на основе более чем 3500 беременностей.Ультразвуковой акушерский гинеколь 2010; 35: 650–655.

9. Шескин Д. Справочник по параметрическим и непараметрическим статистическим процедурам, изд 5. Бока Ратон, CRC Press, 2011.

10. Догерти C: Введение в эконометрику.Оксфорд, Издательство Оксфордского университета, 2007.

11. Хубер П.Дж.: Надежная статистика. Ряды по вероятности и математической статистике. Нью-Йорк, Вили, 1981.

12. Маронна Р.А., Мартин Д.Р., Йохай В.Дж.: Надежная статистика.Серия Уайли по вероятности и статистике. Чичестер, Вили, 2006.

13. Lynch CD, Zhang J: Исследовательские последствия выбора метода оценки гестационного возраста. Paediatr Perinat Epidemiol 2007; 21 (приложение 2): 86–96.

14. Мерфи РБ: Непараметрические пределы допуска.Ann Math Stat 1948; 19: 581–589.

15. Somerville PN: Таблицы для получения непараметрических пределов допуска. Энн Мат Стэт 1958; 29: 599–601.

16. Хенни Дж., Петитклерк С., Фуэнтес-Ардериу Х, Пертерсен PH, Керальто Дж. М., Шиле Ф., Сиест Г.: Необходимость пересмотра концепции эталонных значений.Clin Chem Lab Med 2000; 38: 589–595.

17. Must A, Dallal GE, Dietz WH: Справочные данные для ожирения: 85-й и 95-й процентили индекса массы тела (wt / ht2) и толщины кожной складки трицепса. Am J Clin Nutr 1991; 53: 839–846.

18. Захманн М., Несси П.: Теоретическая оценка роста.компьютеризированная система скрининга на нарушения роста. Clin Pediatr (Phila) 1984; 23: 609–616.

19. Bjerre B, Bjerre I: Значение акушерских факторов в прогнозе детей с низкой массой тела при рождении. Acta Paediatr Scand 1976; 65: 577–583.

20. Грин WH: Эконометрический анализ, 4-е изд.Нью-Йорк, Макмиллан, 2000.

21. Rousseeuw P, Leroy AM: Надежная регрессия и обнаружение выбросов. Нью-Йорк, Wiley Interscience, 1987.

22. Ван Дж., Замар Р., Марацци А., Йохай В., Салибиан-Баррера М., Маронна Р., Зивот Е., Рок Д., Мартин Д., Махлер М., Конис К.: Надежность: Надежная статистика, 2010.Пакет R версии 0.3-11.

23. Grün B, Leisch F: FlexMix версия 2: конечные смеси с сопутствующими переменными и изменяющимися и постоянными параметрами. J Stat Softw 2008; 28: 1–35.

24. Робинсон Х.П., Флеминг Дж. Э.: Критическая оценка измерений «длины до копыта» сонара.Br J Obstet Gynaecol 1975; 82: 702–710.

25. Диас Т., Махсуд-Дорнан С., Тилаганатан Б., Папагеоргиу А., Бхайд А. Ультразвуковое датирование в первом триместре беременности двойней: надежны ли одноплодные карты? BJOG 2010; 117: 979–984.

26. МакГрегор С.Н., Тамура Р.К., Саббага Р.Э., Миноуг Дж. П., Хоффман Д.И.: Недооценка гестационного возраста с помощью традиционной кривой датировки длины короны и крупа.Акушер Гинекол 1987; 70: 344–348.

Автор Контакты

Marc Constant

Centre de radiologie et d’imagerie médicale

386 Avenue de Dunkerque

FR – 59130 Lambersart (Франция)

Электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 5 декабря 2011 г.
Принято: 27 апреля 2012 г.
Опубликовано в Интернете: 14 сентября 2012 г.
Дата выпуска: декабрь 2012 г.

Количество страниц для печати: 11
Количество рисунков: 5
Количество столов: 3

ISSN: 1015-3837 (печатный)
eISSN: 1421-9964 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/FDT

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Гестационный возраст | Департамент здравоохранения правительства Австралии

На этой странице

Ультразвуковое исследование в первом триместре позволяет точно оценить гестационный возраст, а также определить и обеспечить надлежащий уход за женщинами с многоплодной беременностью.

20.1 Оценка гестационного возраста

Методы, используемые для оценки гестационного возраста, включают известную дату овуляции, дату последней менструации (LMP) и диагностическое ультразвуковое исследование. Диагностический ультразвук — это сложная электронная технология, которая использует импульсы высокочастотного звука для создания изображения. Эта визуализация позволяет измерить состояние плода и оценить срок беременности.

20.1.1 Точность и эффективность

В рекомендациях NICE рассматривается диагностическая ценность и эффективность методов скрининга при определении гестационного возраста.Выявленные исследования включали Кокрановский обзор, четыре РКИ и ряд наблюдательных исследований. Выводы были следующие.

• Точность скрининговых тестов : Данные свидетельствуют о том, что УЗИ является более точным предиктором гестационного возраста, чем LMP (Okonofua 1989; Rowlands & Roysten 1993; Alexander et al 1995; Crowther et al 1999; Taipale 2001; Savitz et al 2002; Olesen & Thomsen 2006). Если доступен только LMP, предполагаемая дата рождения должна быть рассчитана как первый день LMP плюс 282 дня (Nguyen 1999).Расчетная дата рождения, основанная на LMP, подвержена значительной ошибке и будет зависеть от возраста женщины, количества предыдущих беременностей, ИМТ и того, курит ли она (Savitz et al 2002; Morin 2005).
• Используемые измерения: Измерение длины темени и крестца (CRL) следует использовать в первом триместре для оценки гестационного возраста (Selbing 1983; Taipale 2001). CRL> 90 мм ненадежен при оценке гестационного возраста во втором триместре, и измерение окружности головы (HC), которое кажется более надежным, чем бипариетальный диаметр (BPD) (Johnsen et al 2006), должно использоваться вместо этого при установлении предполагаемой даты рождения. во втором триместре.

Эти выводы в значительной степени подтверждаются последующими исследованиями более низкого уровня.

• Небольшое сравнительное исследование (n = 30) (Martins et al, 2008) показало, что объем головы и туловища плода (HT) может быть более точным, чем CRL для оценки гестационного возраста, возможно, из-за сгибания головки плода, влияющего на измерение CRL.
• Австралийское проспективное когортное исследование (n = 396) (McLennan & Schluter, 2008) показало, что прогнозы измерения CRL превосходят прогнозы измерения BPD.
• Ретроспективное сравнительное исследование (n = 165 908) (Dietz et al 2007) показало, что оценки гестационного возраста на основе УЗИ были более точными, чем оценки гестационного возраста на основе LMP.
• Проспективное когортное исследование (Hoffman et al, 2008) показало, что LMP классифицирует больше родов как доношенных, чем ультразвуковое (4,0% против 0,7%), с большей разницей между молодыми женщинами, чернокожими женщинами неиспаноязычного происхождения и женщинами испанского происхождения, женщинами, не родившимися до родов. оптимальная масса тела и матери маловесных младенцев.
• Ретроспективное исследование (n = 40 730) (Koster et al, 2008) показало, что оценка гестационного возраста на основе CRL не согласовывалась с указанным возрастом для одного CRL, различающимся до 10 дней. Это подчеркивает необходимость обеспечения единообразного применения эталонных кривых и стандартов.
• Проспективное перекрестное исследование (n = 200) (Salpou et al, 2008) пришло к выводу, что значительные этнические различия между матерями не нашли отражения в биометрии плода во втором триместре. Результаты подтверждают рекомендацию о том, что УЗИ в практическом здравоохранении можно использовать для оценки гестационного возраста в различных популяциях с небольшим риском ошибки из-за этнических различий.

Кокрановский обзор (Whitworth et al, 2010), в котором сравнивали избирательное и рутинное использование ультразвука во время беременности, пришел к выводу, что ультразвук улучшает раннее выявление многоплодной беременности.

20.1.2 Сроки оценки

Систематический обзор, проведенный для разработки настоящего Руководства, выявил одно проспективное когортное исследование (n = 8 313) (Verberg et al, 2008), в котором изучали наилучшее время для оценки гестационного возраста. Исследование показало, что чем раньше будет проведена ультразвуковая оценка беременности (предпочтительно между 10 и 12 неделями), тем точнее будет предсказана дата родов.Результаты показывают, что после 24 недель беременности надежный LMP дает более точные оценки.

Рекомендация

Предоставьте информацию и предложите беременным женщинам, которые не уверены в дате своего зачатия, ультразвуковое сканирование в период от 8 недель 0 дней до 13 недель 6 дней для определения гестационного возраста, выявления многоплодной беременности и точного времени тестирования аномалий плода.

Утверждено NHMRC в декабре 2011 г .; до декабря 2016

Рекомендация

Используйте измерение длины темени и крестца (CRL) для определения гестационного возраста.Если CRL выше 84 мм, оцените срок беременности по окружности головы.

Утверждено NHMRC в декабре 2011 г .; до декабря 2016

Рекомендация

Временные рамки ультразвуковой оценки гестационного возраста совпадают с временными рамками для оценки толщины воротниковой зоны в рамках тестирования хромосомных аномалий плода (от 11 недель до 13 недель 6 дней), что может позволить некоторым женщинам пройти оба теста за одно сканирование.Это должно происходить только в том случае, если женщинам было предоставлено объяснение цели и значения тестов и они дали свое информированное согласие на оба теста.

Утверждено NHMRC в декабре 2011 г .; до декабря 2016

20.1.3 Расчет предполагаемой даты рождения

На возможность оценки диапазона дат, в течение которых могут произойти роды, влияют регулярность и продолжительность менструального цикла женщины, известность даты овуляции (а не полового акта) и время проведения любого ультразвукового исследования.Выбор лучшей оценки даты рождения основан на следующих критериях (Altman & Chitty 1997; Campbell Westerway 2000; Callen 2008):

• , если LMP был точным и менструация регулярная, сравните оценку LMP с оценкой ультразвука:
  • УЗИ, проведенное между 6 и 13 неделями беременности : если две даты отличаются на 5 дней или меньше, используйте оценку LMP; если даты отличаются более чем на 5 дней, воспользуйтесь оценкой УЗИ
  • УЗИ, проведенное между 13 и 24 неделями беременности : если две даты отличаются на 10 дней или меньше, используйте оценку LMP; если даты отличаются более чем на 10 дней, воспользуйтесь оценкой УЗИ
• , если УЗИ проводилось на сроке от 6 до 24 недель беременности, и LMP не был определен или менструация нерегулярна, используйте оценку ультразвукового исследования
• , если LMP был точным, менструация регулярная и УЗИ не проводилось между 6 и 24 неделями беременности (или не проводилось с сердцебиением), используйте оценку LMP.

Рекомендация

Согласованный срок родов не может быть изменен без консультации с другим медицинским работником, имеющим значительный опыт в дородовой помощи.

Утверждено NHMRC в декабре 2011 г .; до декабря 2016

20.2 Другие аспекты оценки гестационного возраста

20.2.1 Безопасность

В рекомендациях NICE не обсуждается безопасность ультразвукового исследования, и обзор литературы, проведенный для информирования этих рекомендаций, выявил только одно проспективное обсервационное исследование (n = 52) (Sheiner et al 2007).Исследование показало незначительное повышение температуры в фокусе ультразвукового луча. Не было выявлено исследований, в которых оценивался бы психологический вред для матери, риск гипердиагностики предлежания плаценты или его вклад в тревожность.

20.2.2 Рентабельность

Анализ финансовых последствий рекомендации рутинного УЗИ для оценки гестационного возраста в первом триместре был предпринят для разработки настоящего Руководства (см. Отдельный документ по экономическому анализу).Целью анализа было уравновесить затраты на дополнительное сканирование и экономию от:

• Оптимизация сроков и эффективности тестирования материнской сыворотки и, таким образом, сокращение количества диагностических тестов (взятие проб ворсинок хориона и амниоцентез)
• снижает частоту индукции (что, в свою очередь, может снизить частоту кесарева сечения).

Анализ был ограничен отсутствием данных об УЗИ, финансируемых из частных источников, и тех, которые проводились в больницах, и поэтому мог только определить последствия для расходов на Medicare.Ограниченность данных также означала, что анализ должен был опираться на ряд предположений и на литературу, которая в некоторых областях противоречива. В то время как некоторые исследования не обнаружили существенной разницы в скорости индукции между женщинами, прошедшими сканирование в первом триместре, и женщинами, которые прошли сканирование как в первом, так и во втором триместре (Crowther et al 1999; Ewigman et al 1990; Harrington et al 2006; Whitworth et al. al 2010), другие обнаружили снижение частоты индукции, связанной со скринингом в первом триместре (Bennett et al 2004).

Таким образом, анализ не смог окончательно определить, перевешивают ли выгоды от рекомендации затраты. Несмотря на то, что было оценено максимальное количество дополнительных сканирований (75 500) и связанные с ними расходы (A4,53 миллиона долларов), выгоды значительно различаются в зависимости от того, предполагается ли снижение индукции, от A230 000 долларов США, если только улучшится эффективность тестирования материнской сыворотки. включена примерно до 17 миллионов австралийских долларов, если предполагается снижение индукции, с дополнительной экономией около 5 миллионов австралийских долларов, если будет включена связь между индукцией и кесаревым сечением.

20.2.3 Кто должен проводить оценку?

Проведение УЗИ может пройти ряд профессиональных медицинских работников, включая акушерок, медицинских работников из числа аборигенов и врачей общей практики. Помимо соответствующей подготовки и аккредитации, важно, чтобы количество пациентов было достаточным для поддержания навыков.

Минимальные стандарты для медицинских работников, проводящих ультразвуковое обследование, распространяются Австралийским обществом ультразвуковых исследований в медицине, Регистром аккредитации сонографистов Австралии, Королевским австралийским и новозеландским колледжем радиологов и Королевским австралийским и новозеландским колледжами акушеров и гинекологов.

Рекомендация

Ультразвуковая оценка гестационного возраста должна выполняться только лицом, прошедшим специальную подготовку.

Утверждено NHMRC в декабре 2011 г .; до декабря 2016

Рекомендация

Повторные ультразвуковые исследования следует использовать только при наличии клинических показаний.

Утверждено NHMRC в декабре 2011 г .; до декабря 2016

20.2.4 Дополнительные соображения в отношении женщин из числа аборигенов и жителей островов Торресова пролива

Точная оценка гестационного возраста особенно важна для женщин из числа аборигенов и жителей островов Торресова пролива:

• Многие женщины живут в сельских и отдаленных районах и переезжают в более крупный центр, чтобы родить ребенка, что требует логистических мероприятий, которые должны быть организованы примерно до предполагаемой даты рождения (см. Ниже)
• выше показатели преждевременных родов и задержки внутриутробного развития.

20.2.5 Проблемы доступа в сельской и отдаленной местности

В отдаленных регионах женщинам может быть трудно получить доступ к ультразвуковому обследованию на ранних сроках беременности из-за ограниченного доступа к соответствующему оборудованию, медицинских работников, не предлагающих ультразвуковое обследование, отсутствия аккредитованных и обученных специалистов в некоторых областях и затрат, связанных с поездкой для оценка (она не всегда финансируется в рамках государственных / территориальных схем для поддержки поездок и проживания женщин из сельских и отдаленных районов для доступа к уходу и услугам).Медицинские работники должны обеспечить исчерпывающий и подробный сбор анамнеза, уделяя внимание постоянной оценке роста и благополучия плода.

20.3 Краткое изложение практики: гестационный возраст

Когда

При первом дородовом посещении.

Кто

• Акушерка
• GP
• акушер
• Медицинский работник из числа аборигенов и жителей островов Торресова пролива
• мультикультурный медицинский работник.

Что

• Обсудите цель ультразвукового исследования
  Объясните, что он предназначен для оценки гестационного возраста ребенка (когда дата зачатия неизвестна), чтобы можно было провести другие тесты, которые женщина решит провести в надлежащее время. .
• Если женщина решает пройти УЗИ, запишитесь на прием или направление
  При проведении УЗИ или назначении направления убедитесь, что УЗИ проводится между 8 неделями 0 дней и 13 неделями 6 дней беременности.

Ссылки

• Александр Г.Р., Томпкинс М.Э., Петерсен Д.Д. и др. (1995) Несоответствие между сроком беременности, основанным на LMP, и клинически оцененным сроком беременности: значение для исследовательских программ и политики. Отчеты об общественном здравоохранении 110 (4): 395–402.
• Altman DG и Chitty LS (1997) Новые карты для ультразвукового датирования беременности. Ультразвуковой акушерский гинеколь 10: 174–91.
• Bennett K, Crane J, O’Shea P et al (2004) Ультразвуковой скрининг в первом триместре эффективен для снижения показателей индукции после родов: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol 190 (4): 1077–81.
• Callen PW (2008) Ультрасонография в акушерстве и гинекологии . 5-е изд. Филадельфия: У. Б. Сондерс.
• Campbell Westerway S (2000) Ультразвуковые измерения плода. Aust NZ J Obstet Gynaecol 40 : 297–302.
• Crowther CA, Kornman L, O’Callaghan S. et al (1999) Имеет ли значение ультразвуковая оценка гестационного возраста при первом дородовом посещении? Рандомизированное клиническое испытание. Brit J Obstet Gynaecol 106: 1273–79.
• Dietz PM, England LJ, Callaghan WM et al (2007) Сравнение оценок гестационного возраста на основе LMP и ультразвуковых исследований с использованием связанных данных калифорнийского живорождения и пренатального скрининга. Paediatr Perinatal Epidemiol 21 (Suppl 2): ​​62–71.
• Ewigman B, Lefevre M, Hesser J (1990) Рандомизированное испытание рутинного пренатального ультразвукового исследования. Obstet Gynaecol 76 (2): 189–94.
• Harrington D, Mackenzie I, Thompson K et al (2006) Уменьшает ли сканирование датировки в первом триместре с использованием измерения длины крестца коронки скорость индукции при длительной беременности? Незавершенное рандомизированное контролируемое исследование 463 женщин. Brit J Obstet Gynaecol 113: 171–76.
• Hoffman CS, Messer LC, Mendola P et al (2008) Сравнение гестационного возраста при рождении на основе последней менструации и ультразвукового исследования в течение первого триместра. Paediatr Perinatal Epidemiol 22 (6): 587–96.
• Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R et al (2006) Точность окружности головы плода во втором триместре и бипариетального диаметра для прогнозирования времени спонтанных родов. J Perinatal Med 34 (56): 367–70.
• Koster MPH, Leeuwen-Spruijt M, Wortelboer EJ et al (2008) Отсутствие стандартизации в определении гестационного возраста для пренатального скрининга. Ультразвуковой акушерский гинекол 32 (5): 607–11.
• Мартинс В.П., Ферриани Р.А., Настри CO и др. (2008) Объем плода в первом триместре и длина макушки до крестца: сравнение одиноких детей и близнецов, зачатых в результате экстракорпорального оплодотворения. Ultrasound Med Biol 34 (9): 1360–64.
• McLennan AC & Schluter PJ (2008) Построение современных австралийских УЗИ для датирования первого триместра и диаграмм роста. J Med Imaging Radiation Oncol 52 (5): 471–79.
• Morin I (2005) Детерминанты и последствия расхождений в оценках менструального и ультразвукового гестационного возраста. Brit J Obstet Gynaecol 112 (2): 145–52.
• Nguyen TH (1999) Оценка предполагаемой даты родов при УЗИ из 17 450 спонтанных одиночных родов: нужно ли нам изменять правило Нэгеле? Ультразвуковой акушерский гинекол 14 (1): 23-28.
• Okonofua FE (1989) Точность прогнозирования гестационного возраста с помощью ультразвукового измерения бипариетального диаметра у нигерийских женщин. Int J Gynaecol Obstet 28 (3): 217–19.
• Olesen AW & Thomsen SG (2006) Прогнозирование даты родов с помощью сонографии в первом и втором триместрах. Ультразвуковой акушерский гинекол 28 (3): 292–97.
• Rowlands S & Royston (1993) Расчетная дата родов с момента последней менструации и ультразвукового исследования: что более точно? Британский журнал общей практики 43 (373): 322–25.
• Salpou D, Kiserud T, Rasmussen S et al (2008) Оценка возраста плода на основе ультразвукового исследования 2-го триместра в Африке и влияние этнической принадлежности. BMC Беременность и роды 8:48.
• Savitz DA, Terry JW Jr, Dole N et al (2002) Сравнение датирования беременности по последней менструации, ультразвуковое сканирование и их сочетание. Aust J Obstet Gynaecol 187: 1660–66.
• Selbing A (1983) Популяция беременных и программа скрининга длины темени и задней части плода. Acta Obstet Gynecol Scand 62 (2): 161–64.
• Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hussey MJ et al (2007) Сонография в первом триместре: подвергается ли плод воздействию высоких уровней акустической энергии? J Clin Ultrasound 35 (5): 245–49.
• Taipale P (2001) Прогнозирование даты родов с помощью УЗИ и последней менструации на ранних сроках беременности. Obstet Gynaecol 97 (2): 189–94.
• Verburg BO, Steegers EA, de Ridder M et al (2008) Новые диаграммы для ультразвукового датирования беременности и оценки роста плода: продольные данные популяционного когортного исследования.