Рост плода: Течение беременности по неделям

ЗАДЕРЖКА РОСТА ПЛОДА | Щелковский перинатальный центр

ЗАДЕРЖКА РОСТА ПЛОДА

1. Что такое задержка роста плода?

Задержка роста плода (ЗРП) — осложнение беременности, в результате которого наблюдают отставание роста, массы плода и других фетометрических показателей от средних нормативных для конкретного срока беременности.

Различают три степени тяжести ЗРП.

• I — отставание фетометрических показателей на 2 нед.
• II — отставание фетометрических показателей на 3–4 нед.
• III — отставание фетометрических показателей на 4 нед и более.

Дети, рождённые с ЗРП, — не недоношенные. Они просто маленькие по росту и весу — значительно меньше, чем должны быть.

2. Почему возникает плацентарная недостаточность и ЗРП?

Пусковых факторов развития плацентарной недостаточности, приводящей к ЗРП, немало. Это могут быть плацентарные (дефекты пуповины и плаценты), экологические (неблагоприятное состояние окружающей среды, работа на вредных производствах и др.) и наследственные (генные и хромосомные нарушения, врождённые пороки развития) причины. Крайне важный аспект — состояние организма матери до зачатия: при различных заболеваниях и ухудшении здоровья женщины формирование эмбриона может происходить неправильно, с нарушениями клеточных и тканевых процессов, что в конечном итоге может стать причиной ЗРП и даже гибели плода.

Иногда причиной ЗРП может стать социальное неблагополучие матери, когда беременная несбалансированно питается или элементарно недоедает.

Факторы риска ЗРП

• Возраст матери 40 лет и более.
• Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотических веществ).
• ЗРП у матери или отца.
• Прошлые беременности с ЗРП (риск повторения — 25%).
• Беременность с мертворождением в анамнезе.
• Тяжёлая преэклампсия.
• Хроническая артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями.
• Почечная и печёночная недостаточность.
• Железодефицитная анемия.
• Ожирение.
• Инфекции, передаваемые половым путём.
• Гинекологические заболевания (эндометрит и другие инфекционно-воспалительные заболевания, СПКЯ, доброкачественные опухоли матки).
• Перенесённый хирургический аборт.

3. Чем опасна ЗРП?

ЗРП — это не только малый вес и рост, плацентарная недостаточность чревата грозными осложнениями для плода и новорождённого. Известно, что смертность доношенных детей, родившихся с задержкой роста, в 3–8 раз выше, чем у нормовесных, и занимает второе место в структуре перинатальных потерь после недоношенности. У трети детей, родившихся с маленьким весом и ростом, отклонения в физическом развитии сохраняются до 1 года. Дети с задержкой роста входят в группу риска по поражениям центральной нервной системы, а количество младенцев с тяжёлыми психоневрологическими расстройствами может достигать 12–19%. У них часто наблюдают адаптационные срывы, ослабление иммунитета, а значит, они подвержены простудным и инфекционно-воспалительным заболеваниям. ЗРП может иметь последствия и во взрослой жизни человека, выступая фактором риска различных патологических состояний:

• ожирения
• сахарного диабета 2-го типа
• гипертонической болезни
• сердечно-сосудистых заболеваний
• повышенного содержания холестерина в крови
• психических нарушений; ухудшения когнитивных функций

ЗРП влияет не только на состояние плода и новорождённого, но и на дальнейшее здоровье человека. Вот почему важно своевременно диагностировать плацентарную недостаточность.

4. Как можно выявить ЗРП?

Как правило, ЗРП протекает бессимптомно. С целью диагностики состояния используют разные методы — биометрические (определение высоты стояния дна матки и измерение окружности живота, ультразвуковая фетометрия с 20 нед беременности) и мониторинг состояния плода (его биофизический профиль и допплерометрическое исследование скорости маточно-плацентарно-плодового кровотока). Однако подобные обследования назначают и выполняют специалисты.

Вам как будущей маме следует обращать внимание на некоторые признаки, позволяющие заподозрить задержку в росте плода.

• Малый прирост массы тела беременной.
• Небольшая окружность живота.
• Слишком активные или, наоборот, редкие шевеления ребёнка (могут свидетельствовать о недостатке кислорода).

Объём живота начинает резко увеличиваться с 16 нед беременности — именно на этом сроке рекомендовано начать измерения. Обычно окружность живота увеличивается на 1–1,5 см в неделю.

Как правильно измерить окружность живота?

• Во избежание погрешности измерений желательно, чтобы их проводил другой человек.
• Перед измерением опорожните мочевой пузырь.
• Лягте на твёрдую кушетку животом вверх, руки вытяните вдоль тела.
• Измерьте сантиметровой лентой окружность живота на уровне пупка.
• Убедитесь, что лента не сдавливает кожу.
• Измерьте окружность живота в конце выдоха.

О любых настораживающих изменениях в своём состоянии необходимо сообщить лечащему врачу!

5. Можно ли вылечить ЗРП?

В большинстве случаев ЗРП развивается на ранних сроках беременности, однако диагностируют её чаще всего лишь во II–III триместрах, когда неблагоприятный процесс запущен и лечебно-диагностические мероприятия уже не окажут эффекта. В современной медицине не существует средств, избирательно улучшающих маточно-плацентарный или плацентарно-плодовый кровоток. Вылечить ЗРП или хотя бы уменьшить тяжесть нарушения после 22 недель беременности практически невозможно. Единственное, чем можно предупредить гибель плода, — своевременное родоразрешение. Однако не стоит паниковать: такое решение специалисты принимают ради спасения жизни ребёнка и сохранения его здоровья. Если досрочное родоразрешение неизбежно (особенно при сроке до 34 нед и массе плода менее 2000 г), врачи подготовят малыша к появлению на свет и проведут все необходимые реабилитационные мероприятия.

!!! Эффективного метода лечения ЗРП нет. Важные аспекты при ведении такой беременности — чёткая оценка состояния плода и своевременное родоразрешение.

При развитии осложнений (например, при преэклампсии или преждевременной отслойке плаценты) врачи могут провести досрочное родоразрешение. Это позволяет снизить риск тяжёлых заболеваний и смерти ребёнка в 4–5 раз!

6. Выход — в профилактике!

Получается, что вылечить ЗРП нельзя, но можно предотвратить! Очень важно вовремя предупредить плацентарную недостаточность у женщин до беременности и на ранних её сроках. В идеале профилактика этого состояния должна стать продолжением прегравидарной подготовки каждой будущей матери. Итак, на что же обратить внимание? Важно изменить свой образ жизни, включив в него мероприятия по укреплению здоровья. Провести полный чек-ап. При планировании беременности доктор назначит необходимые обследования и анализы. Осмотр акушером-гинекологом, лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ, консультации смежных специалистов — всё это поможет лечащему врачу сделать вывод о состоянии здоровья будущей матери и назначить коррекцию выявленных нарушений. В частности, важно вылечить все инфекционно-воспалительные процессы и минимизировать риск обострений и осложнений хронических заболеваний.

Изменить образ жизни.

Прежде всего важно отказаться от вредных привычек, если они есть, — бросить курить и не употреблять алкогольные напитки, которые отрицательно влияют на возможность зачатия, вынашивание и исход беременности. Не менее важно нормализовать режим дня, обеспечивать достаточную физическую нагрузку, избегать стрессов и нервно-эмоционального перенапряжения.

Правильно питаться.

Сбалансированный рацион питания позволит обеспечить организм будущей матери необходимыми витаминами и микроэлементами для благополучного зачатия и полноценного развития плода.

Принимать специальные комплексы.

Помимо диеты важно дополнительно принимать специальные поливитаминные комплексы, которые помогут восполнить дефицит полезных веществ (фолиевой кислоты, йода, железа, витамина D и др.) и уменьшить риск осложнений беременности и опасных последствий для плода. В частности, дефицит фолатов во время беременности связан с формированием врождённых пороков развития, ограничением роста плода и программированием заболеваний в более позднем возрасте. В связи с этим всем без исключения женщинам, желающим стать матерями, следует в течение 3 мес до зачатия и как минимум на протяжении I триместра беременности принимать фолаты. Необходимую дозу определяет врач! Помните, избыток фолиевой кислоты также опасен, как и дефицит!

Специальные компоненты в составе поливитаминных комплексов позволяют снизить вероятность врождённых пороков развития плода и других осложнений.

Индивидуальные рекомендации:

Каждая беременность — уникальна и требует определённых подходов.

Как коронавирусная инфекция влияет на беременность и развитие плода

Как коронавирус влияет на беременность, возможно ли заражение плода, может ли вирус повлиять на мужскую фертильность? Об этом в эфире «России 24» рассказала главный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава РФ Лейла Адамян.

— Добрый день! Скажите, как коронавирус влияет на беременность и вообще на развитие плода? Есть ли уже достоверные и подтвержденные данные на этот счет?

— Есть достоверные данные о том, что коронавирусная инфекция прямо не влияет ни на беременность, ни на плод. Если она и влияет, то это из-за системной воспалительной реакции в целом инфекции. Точно так же, как и различные другие инфекции. Более того, коронавирусная инфекция щадит плод и щадит беременную. Нет никаких доказательств о вертикальной передаче этой инфекции прямо плоду. То есть, детки, которые рождаются от пациенток с коронавирусной инфекцией, они стерильны, они здоровы. Нет этой коронавирусной инфекции ни в плаценте, ни в околоплодных водах, ни в тканях этого плода. И, в целом, дети рождаются совершенно здоровыми, даже при определении с помощью ПЦР непосредственно после родов – инфекции у них не наблюдается.

— Это в 100 процентах случаев, или есть все-таки случаи, когда плод заражался?

— Крайне редко встречается информация из Китая или еще откуда-то, но она недостоверная, потому что не исключается внешнее воздействие на эти ткани. То есть, общая позиция и нашего центра, который является ключевым в этом вопросе – Центра акушерства и гинекологии, где директор – Сухих Геннадий Тихонович, и самая главная больница нашей страны, где проводятся роды больных с коронавирусной инфекцией, это 15-я городская больница, свидетельствуют о том, что нет вертикальной передачи.

Конечно, женщины, которые беременны, они являются группой риска в связи с увеличением объема циркулирующей крови, в связи с тем, что увеличивается объем брюшной полости, ну и в связи с тем, что, действительно, их двое в организме – это нагрузка.

Но, особый риск составляют только те беременные, у которых имеется отягощенный фон, имеются осложнения в виде сопутствующих заболеваний – сердца, легких, иммунитета, диабета, ожирения, артериальной гипертонии или имеются осложнения при прошлой беременности, таких как кровотечение, токсикозы, преэклампсии.

— То есть, у тех, у кого так или иначе организм ослаблен, либо имеются какие-то хронические заболевания.

Скажите, пожалуйста, а если, допустим, женщина только планирует беременность и заразилась коронавирусом, может ли этот подлый (в буквальном смысле слова) вирус поразить репродуктивную систему и сказаться в будущем на возможности деторождения?

— Это очень четкий, хороший вопрос, и я даю абсолютно четкий ответ: и данные международных исследований, которыми мы очень хорошо занимаемся, и знаем в Центре акушерства и гинекологии, и опыт конкретно нашего центра, который очень четко изучает эту проблему, свидетельствуют о том, что женщины, которые даже заболели коронавирусной инфекцией раньше и сейчас беременеют и вынашивают беременность, и те, которые собираются беременеть, на них это не влияет. Влияет только, как я уже сказала и буду повторять сто раз, нет ли у нее какого-то фона, риска. Сама беременность не реагирует на коронавирусную инфекцию. А реагирует непосредственно на вирус только в части больших, среднетяжелых и тяжелых случаях на системную воспалительную реакцию и общее тяжелое состояние.

Здесь я должна сказать, что по всей стране имеется хорошо разработанная система. Даже я считаю, что лучшая в мире, потому что эта система идет с нашей историей: у нас хорошо отработан санэпид, у наш хорошо отработаны вопросы профилактики. Кстати, лучшей профилактикой сегодня является вакцинация.

— Кстати говоря, по поводу вакцинации: вот, были сообщения со ссылкой на Центр Гамалеи, если я не ошибаюсь, что рассматривается возможность создания вакцины для беременных и использования вакцины после того, как завершатся все клинические испытания, после того, как будет доказана эффективность и, соответственно, полная безопасность для взрослого населения, для детей. И после этого можно будет говорить и о вакцинировании беременных. Какая у вас информация на этот счет? И в какой перспективе это может произойти?

— Три дня тому назад было обращение в Centers for Disease Control and Prevention (CDC) и в National Institutes of Health (NIH) с просьбой вакцинировать и беременных, потому что беременные тоже не хотят болеть коронавирусной инфекцией. Но на этот счет пока ответа нет. Ответ такой: это возможно после того, как мы изучим полностью вакцинацию среди населения. Вопрос этот стоит на очереди.

— Лейла Владимировна, давайте о мужчинах поговорим: как коронавирус влияет на фертильность мужчин? Могут ли у мужчин возникнуть проблемы с репродуктивной функцией?

— Вот почему-то всех мужчин интересует здоровье мужчин!

— Нет, мы с женщин начали!

— Я еще не все сказала о женщинах. Но я все равно должна договорить!

О мужчинах: смотрите, у нас были инфекции и пострашнее – паротит, такие инфекции, как ВПЧ, гепатит, SARS, Зика и так далее, которые прямо влияли на репродуктивную систему мужчин. На сегодняшний день нет доказательств того, что непосредственно коронавирусная инфекция влияет на сперматогенез, на гаметогенез и на развитие бесплодия. Но пандемии коронавирусной инфекции всего 9 месяцев. Мы окончательно не можем сказать. И в этом отношении я скажу такое восточное слово – «алаверды» – нашему центру. В нашем центре сейчас разрабатывается огромный проект (он – настоящий, а еще – и перспективный), который будет изучать в деталях все особенности репродуктивной системы – как у мужчин, так и у женщин. Так что мы это будем очень глубоко изучать. У нас и генетические лаборатории, и биохимические показатели, и особая репродукция, так что все вопросы будут изучены. На сегодня – ответ такой: на сегодня не доказано, исключать невозможно.

И, самое главное, что я хотела сказать и женщинам, и мужчинам: ничего не надо драматизировать. Не хотелось бы сделать так, чтобы у людей был страх рожать, беременеть. Даже ЭКО мы не запрещали и не запрещаем, но только с учетом особенностей обследования, тестирования. Ничего не будет происходить! Нам нужны здоровые, хорошие женщины, которые не боятся, а просто проводят профилактику, совершенно стандартную – маска, дистанцирование и помыть руки, и тогда не будет никакой коронавирусной инфекции.

Женщины, у которых нет осложнений, нет сопутствующих заболеваний, которые и так являются проблемой, у них будет все нормально. Они будут и рожать, и беременеть, и у нас в центре есть огромное количество женщин, которые уже родили, и сейчас собираются рожать, и у них прекрасные дети – это лучшее доказательство того, что нет на сегодняшний день никаких доказательств вот этого несчастья, о котором все переживают.

— Лейла Владимировна, благодарю вас за подробные ответы на вопросы! Спасибо, что приняли участие в нашей программе! Пожелаю вам успехов!

Беременность. Развитие плода — ЕМЦ

Первый триместр беременности

4 недели беременности (первоначальный этап развития плода)

• у ребенка сформирована голова 




• формируются сердце, ручки и ножки




• устанавливается кровообращение, которое видно на ультразвуке




• формируется мозг и позвоночник

6 недель беременности

• сердце теперь имеет четыре отделения




• формируются пальчики на руках и ногах 




• рефлекторная активность начинается с формирования мозга и нервной системы




• начинают быть видны глаза, уши, челюсть




• формируются легкие, желудок и печень

8 недель беременности

• присутствуют все важные части тела ребенка, хотя они еще не полностью сформированы




• хорошо заметны глазки, уши, руки и ножки ребенка




• продолжают формироваться мышцы и скелет ребенка




• нервная система совершенствуется

10 недель беременности

• пальцы на руках и ногах уже имеют ногти




• малыш начинает двигаться в животе матери, но она этого пока еще не чувствует




• сердцебиение ребенка может быть услышано специальным стетоскопом




• присутствуют все важные органы человека 




• продолжают развиваться мышцы

12 недель беременности

• ребенок начинает глотать




• почки производят мочу 




• кровь образуется внутри костей




• сформировавшиеся мышцы позволяют ребенку делать полные движения 




• сформированы веки малыша




• можно определить пол ребенка

Второй триместр беременности

14 недель беременности

• сформирована голова, руки и ноги человека




• кожа ребенка выглядит прозрачной 




• начинают расти волосы на голове ребенка




• движения малыша становятся все более скоординированными

16 недель беременности

• кожа ребенка розовая, хорошо видны ушки 




• хорошо видны все части тела и лицо ребенка 




• малыш может моргать, производит хватательные движения и открывает ротик




• продолжает активно толкаться в животе мамы

18 недель беременности

• все системы органов уже сформированы, начинается период их роста 




• кожа плода покрыта специальной защитной смазкой




• появляются дыхательные движения, однако, их недостаточно для выполнения нормальной функции легких




• к этому времени мать начинает ощущать движения плода




• пол ребенка возможно определить с помощью УЗИ

20 недель беременности

• развиваются пальчики 




• появляется некоторое количество волос на головке и тельце




• ребенок сосет пальчик и становится более подвижным




• это период быстрого развития головного мозга




• сердцебиение плода можно выслушать при помощи стетоскопа




• начинают работать почки




• однако, у ребенка, появившегося на свет в этот срок, все еще мало шансов выжить вне утробы матери

22 недели беременности

• происходит окостенение слуховых косточек, которые теперь способны проводить звуки




• ребенок слышит маму: ее дыхание, биение сердца и голос




• начинают формироваться жировые отложения




• это период интенсивной прибавки в весе




• легкие развиваются настолько, что ребенок может выжить вне утробы матери, но лишь в условиях палаты Интенсивной терапии




• у таких детей возможны расстройства функционирования органов, что требует длительного нахождения в палате Интенсивной терапии

Третий триместр беременности

24 недели беременности

• ребенок реагирует как на внешние звуки, так и на звуки, возникающие внутри матки




• улучшаются рефлекторные движения, а движения тела становятся более сильными




• продолжают свое развитие легкие




• ребенок теперь засыпает и просыпается




• кожа становится красноватой и покрывается морщинками и тонкими волосиками




• приблизительно восемь из десяти детей, рождающихся в этот срок, выживают (в палатах Интенсивной терапии)

26 недель беременности

• губы и ротик становятся более чувствительными




• глазки приоткрываются и способны воспринимать свет




• характеристики мозговых импульсов сравнимы с таковыми у доношенных детей




• около девяти из десяти родившихся на этом сроке детей продолжают жить (в палатах Интенсивной терапии)

28 недель беременности

• легкие способны дышать обычным воздухом, но помощь медиков все еще требуется




• ребенок открывает и закрывает глазки, сосет пальчик, плачет и отвечает на внешние звуки




• ритмичное дыхание и температура тела контролируются головным мозгом (центральной нервной системой)




• почти все дети, родившиеся с этими сроками, продолжают жить (с помощью медиков)

30 недель беременности

• кожа утолщается и розовеет




• увеличивается степень контактов между нервными клетками мозга




• примерно с этого срока ребенок быстро растет




• почти все дети, родившиеся в этот срок, выживают (с помощью медиков)

32 недели беременности

• ушки приобретают свою форму




• глазки открыты во время бодрствования, а во время сна закрыты




• кожа ребенка гладкая и розовая 




• почти все дети, родившиеся в этот срок, живут (только некоторым необходима медицинская помощь)

34 недели беременности

• волосы на голове становятся шелковистыми 




• нарастает тонус мышц, и ребенок способен поворачивать и поднимать голову




• почти все, родившиеся в этот срок, дети продолжают жить

36 недель беременности

• легкие развиты




• развивается хватательный рефлекс




• ребенок реагирует на источник света




• почти все дети, родившиеся в этот срок, жизнеспособны

38 недель беременности

• рост ребенка (от головы до ягодичек) составляет 30 см, а полный рост – до 50 см; вес – от 2, 6 до 4 кг 




• к моменту рождения у ребенка развиты более чем 70 разнообразных автоматических рефлекторных движений, необходимых для выживания




• ребенок достаточно развит и подготовлен к рождению

Имеются противопоказания. Ознакомьтесь с инструкцией или проконсультируйтесь у специалиста.

Влияние наркотиков на плод — noriss.ru

К сожалению, количество наркоманов во всем мире постоянно растет. Наркотические вещества далеко не всегда провоцируют нарушения в половой системе, поэтому врачам приходится сталкиваться с будущими мамами-наркоманками. Отрицательное воздействие наркотических веществ на развитие плода уже доказано научными исследованиями.

У матерей, страдающих от наркозависимости, нередко случаются выкидыши, преждевременные роды. У плода может наблюдаться задержка роста и развития. Нередки и случаи замершей беременности, отслоения плаценты. У ребенка появляются аномалии в формировании конечностей, мочеполовой системы.

Женщины, которые употребляют кокаин, во время беременности сталкиваются с различными неврологическими нарушениями, с которыми им поможет справиться наркологическая клиника. Могут наблюдаться разрывы головного мозга, судороги, инфаркты миокарда, аритмия, аневризма сосудов головного мозга после родов. Бывают и случаи внезапной смерти будущей мамы. У едва родившегося ребенка нередко наблюдаются инсульты, гидроцефалия, инфекционные заболевания.

Не менее опасны для плода и галлюциногенные вещества – ЛСД. Прием таких препаратов провоцирует возникновение аномалий у будущего малыша. Наблюдаются нарушения в формировании спинного и головного мозга, печени. ЛСД являются причиной выкидышей, мертворожденных детей.

Не стоит недооценивать и вред таких наркотиков, как марихуана и гашиш. Женщины, имеющие зависимость от них, эмоционально неустойчивы, психические нарушения среди них не редкость. Поэтому сам процесс вынашивания ребенка усложняется. Различные пороки развития, кровотечения, преждевременные роды, выкидыши в таком случае наблюдаются достаточно часто.

Серьезный вред плоду причиняют и барбитураты, транквилизаторы. У детей наблюдается нарушения в мочевой системе, сердечные аномалии.

В настоящее время есть эффективные методики, по которым проводится лечение наркоманов. Необходимо избавиться от этой зависимости при желании стать матерью.

СТАНДАРТ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПОКСИИ ПЛОДА,
НЕДОСТАТОЧНОМ РОСТЕ ПЛОДА, ДРУГИХ ПЛАЦЕНТАРНЫХ НАРУШЕНИЯХ

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 7 ноября 2012 г. N 588н

Категория возрастная: совершеннолетние и несовершеннолетние

Пол: женский

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная

Условие оказания: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная, плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X , O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода,

Нозологические требующие предоставления медицинской помощи

единицы матери

O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая

предоставления медицинской помощи матери

O36.5 Недостаточный рост плода, требующий

предоставления медицинской помощи матери

O36.6 Избыточный рост плода, требующий предоставления

медицинской помощи матери

O36.8 Другие уточненные отклонения в состоянии плода,

требующие предоставления медицинской помощи

матери

O36.9 Отклонения в состоянии плода, требующие

предоставления медицинской помощи матери,

неуточненные

O43.0 Синдромы плацентарной трансфузии

O43.1 Аномалия плаценты

O43.8 Другие плацентарные нарушения

O43.9 Плацентарное нарушение неуточненное

O68.0 Роды, осложнившиеся изменениями частоты

сердечных сокращений плода

O68.1 Роды, осложнившиеся выходом мекония в

амниотическую жидкость

O68.2 Роды, осложнившиеся изменениями частоты

сердечных сокращений плода с выходом мекония в

амниотическую жидкость

O68.3 Роды, осложнившиеся появлением биохимических

признаков стресса плода

O68.8 Роды, осложнившиеся появлением других признаков

стресса плода

O68.9 Роды, осложнившиеся стрессом плода неуточненным

P02 Поражения плода и новорожденного, обусловленные

осложнениями со стороны плаценты, пуповины и

плодных оболочек

P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода

P20.0 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до

начала родов

P20.9 Внутриутробная гипоксия неуточненная

Открыть полный текст документа

Питание беременных

Питание беременных

Рациональное питание — одно из основных условий благоприятного течения и исхода беременности и нормального развития плода. Организм беременной требует большего, чем обычно, количества питательных веществ, необходимых не только самой матери, но и растущему ребенку.

В питании беременной следует использовать свежие продукты и свежеприготовленную пищу. Крайне желательно исключить из питания сахарозу, заменив её глюкозой, фруктозой, медом.

Поступление энергии должно соответствовать затратам организма. Часто же будущая мать заведомо переедает, к тому же на фоне пониженной физической активности.

Избыток питательных веществ может привести к изменению обмена веществ и функций желез внутренней секреции плода, что нарушает гармоничное развитие всех органов систем его организма. В итоге рождается крупный младенец с избыточной массой тела и недостаточным развитием отдельных органов. С другой стороны, недостаточное и неполноценное питание женщин во время беременности, особенно дефицит в рационе каких-либо незаменимых веществ — аминокислот, витаминов, полиненасыщенных жирных кислот, минеральных веществ — также отрицательно сказывается на организме женщины и плода, ведет к нарушению обменных процессов. Это может способствовать прерыванию беременности, нарушению внутриутробного развития плода, рождению ребенка с очень малой массой тела, развитию склонности детей к заболеваниям, отставанию в развитии, аномалиям и уродствам. Одним из важнейших показателей рационального питания беременных является увеличение массы их тела, в норме составляющее за период беременности 8-10 кг (по 300-350 г в неделю во второй половине беременности).

В первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от питания до беременности. Но поскольку первые 3 месяца являются периодом образования органов у плода, особенно важно, чтобы беременная получала полноценные белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и микроэлементы в оптимальных физиологических количествах. Суточный рацион должен содержать в среднем 110 г белка, 75 г жира и 350 г углеводов при общей энергетической ценности 2400-2700 ккал такое соотношение полностью покрывает потребности организма беременной и обеспечивает нормальную работу пищеварительной системы.

Вообще можно удовлетворять прихоти в еде, но ничем не злоупотреблять. Единственное, что должно быть совершенно исключено с самого начала беременности, — это алкогольные напитки. Недопустимо курение — каждая выкуренная сигарета неизбежно привносит свой «вклад» в развитие гипотрофии плода. Не следует принимать без назначения врача и лекарства, особенно в первые месяцы беременности. Следует также исключить из употребления горчицу, перец, хрен, уксус, кофе.

Принимаемая пища должна быть, безусловно, доброкачественной — слишком тяжки последствия пищевого отравления и для плода, и для самой беременной. Также в период беременности и в период лактации должны быть исключены любые консервы.

Во второй половине беременности количество белка в рационе должно уже составлять 120 г, жира 85 г, углеводов 400 г при общей энергетической ценности суточного рациона 2800-3000 ккал. В это время не следует употреблять экстрактивные вещества (рыбные, мясные, грибные бульоны и подливы), различные копчености и консервы. Рекомендуются овощные, молочные и фруктовые супы, творог, сметана, неострый сыр, хотя питание беременных в этот период не должно ограничиваться молочно-растительной пищей. Молоко, простокваша, кефир, нежирный творог, неострый сыр, отварное нежирное мясо, рыба содержат полноценные легкоусвояемые белки, незаменимые аминокислоты, которые находятся в оптимальных соотношениях.

Зимой и весной рекомендуются соки (яблочный, сливовый, томатный), компоты из сухофруктов и кисели из свежемороженых ягод. Начиная со второй половины беременности женщина должна ограничить потребление кондитерских изделий, варенья, конфет, так как они способствуют увеличению массы тела беременной и плода. Количество сахара не должно превышать 40-50 г в день. Его можно заменить пчелиным медом.

В первой половине беременности наиболее физиологично 4-разовое питание. Во второй половине беременности рекомендуется 5-6 разовое питание.

При беременности, протекающей с какими-либо осложнениями, при наличии у беременной заболеваний, ожирения или иных отклонений от нормы пищевой рацион и режим питания согласовываются с врачом женской консультации.

Материал подготовила: врач-стоматолог-терапевт И.Н.Козярец

Рост плода: обзор терминов, концепций и вопросов, относящихся к акушерству — Майер — 2013 — Ультразвук в акушерстве и гинекологии

ВВЕДЕНИЕ

Размер плода и траектории роста плода являются важными показателями здоровья плода. В этой статье рассматривается рост плода с акушерской точки зрения и рассматриваются различные вопросы, включая физиологические механизмы, определяющие траектории роста плода, известные факторы риска аномального роста плода, диагностические и прогностические вопросы, связанные с ограниченным и чрезмерным ростом, а также временные тенденции роста плода.

В перинатальной литературе есть несколько потенциально сбивающих с толку терминов и концепций, связанных с размером и ростом плода. К ним относятся различия между «стандартами» роста плода и «эталонами» роста плода, а также между диаграммами роста плода, основанными на оценочной массе плода и на основе массы тела при рождении. Также отсутствует ясность в отношении фундаментальных понятий, таких как частота задержки роста плода во время беременности: увеличивается или уменьшается частота задержки роста плода по мере продвижения беременности (или это постоянные 3 или 10% для каждой гестационной недели)? Продемонстрированная связь между ростом in utero и хроническими заболеваниями взрослых (такими как ишемическая болезнь сердца) является еще одним потенциальным источником путаницы в акушерстве: следует ли предполагать, что вмешательства во время беременности улучшают такие долгосрочные результаты? Наконец, есть соблазнительное предположение о необходимости настройки стандартов роста плода.Следует ли оценивать размер и рост плода только в контексте пола плода или другие физиологические параметры, такие как рост, вес, половая принадлежность и этническая / расовая принадлежность матери, должны обеспечивать дополнительный контекст? В данном обзоре делается попытка прояснить эти вопросы путем краткого обобщения преобладающих точек зрения.

Утероплацентальная функция и рост плода

Рост плода в значительной степени регулируется функцией плаценты, при этом плацента обслуживает важные дыхательные, печеночные и почечные функции плода.Ранние плацентарные проблемы могут возникать из-за того, что неполная инвазия трофобластов приводит к нарушению ремоделирования миометриальных артерий и снижению маточно-плацентарного кровотока, что обычно связано с преэклампсией и задержкой роста плода1.

Исследования как на животных, так и на людях показывают, что способность маточно-плацентарной единицы поддерживать плод неуклонно снижается по мере продвижения беременности2-7. Принимая во внимание, что увеличение диаметра пупочной артерии, скорости кровотока и объема кровотока по мере продвижения беременности представляет собой изменения в ответ на возрастающие потребности растущего плода, эти параметры фактически скрывают постепенно снижающуюся способность маточно-плацентарной системы удовлетворять потребности плода от середина беременности и далее.Например, исследования плодов ягнят с хроническими инструментами показывают значительное снижение артериального парциального давления кислорода, избытка оснований, насыщения кислородом и содержания кислорода, а также значительное повышение артериального парциального давления углекислого газа между 90 и 103 днями беременности7. У людей также средний объем маточного кровотока на кг расчетной массы плода снижается с 993 мл / мин / кг в 24 недели до 360 мл / мин / кг в 34 недели и до 296 мл / мин / кг в 38 недель. беременность5.

Аномальный рост плода

Аномалии роста плода обычно диагностируются с использованием таких критериев, как низкий вес при рождении, макросомия, малый вес для гестационного возраста (SGA) и большой для гестационного возраста (LGA). Обозначение плодов как SGA или LGA на основе нормативных значений стандарта роста плода аналогично диагностике недоедания у детей с использованием диаграммы массы тела к возрасту. Педиатрические процентили массы тела к возрасту были разработаны в результате длительного наблюдения за здоровыми детьми с серийными измерениями, полученными через регулярные промежутки времени.Согласно этой формулировке, дети, у которых вес ниже 3 ^-го процентиля или выше 97 ^-го процентиля веса для соответствующего возраста, считаются недоедающими. Теоретическая основа для использования пороговых значений процентилей 3 ^-го и 97 ^-го из такого стандарта массы тела к возрасту аналогична логическому обоснованию статистического вывода с использованием порогового значения P 0,05 для отклонения нулевая гипотеза (т. е. коэффициент ошибок 2,5%, который является двусторонним). Это также аналогично использованию среднего веса ± 2 SD стандартной популяции в качестве пороговых значений для аномального отношения веса к возрасту, поскольку примерно 5% субъектов будут выходить за пределы этого диапазона.Хотя по определению 3% нормальных детей будут ниже порогового значения массы тела к возрасту (ложноположительные результаты) 3 ^-го процентиля, вероятность того, что ребенок с недостаточным питанием окажется ниже этого порогового значения, превышает 3% ( величина этой последней вероятности является функцией тяжести патологического процесса, вызывающего недостаточное питание) 8, 9. Одной из важных особенностей этого метода определения аномального роста является использование нормальных детей при создании стандарта.Этот вопрос имеет особую актуальность, потому что многие справочные данные о росте плода основаны на плодах от нормальных и аномальных беременностей без достаточного признания последствий для нормативной интерпретации с использованием процентилей (см. Ниже).

Малый для гестационного возраста

Плод помечается как SGA, если его размер (например, расчетный вес плода, расчетная окружность живота) ниже некоторого порогового процентиля размера для гестационного возраста (например, расчетный вес плода, расчетная окружность живота).грамм. процентиль 3 ^, ). Хотя метка SGA подразумевает ограничение роста плода, такие плоды по определению будут включать в себя некоторые нормальные, но конституционально маленькие плоды; соотношение конституционально мелких плодов к плодам, которые стали маленькими из-за аномального патологического процесса, будет зависеть от распространенности таких заболеваний в популяции. Например, среди нормальных беременностей 3% плодов будут ниже 3^-го процентиля стандарта роста плода, и все они будут конституционно малыми, тогда как среди женщин с преэклампсией падет значительно более 3% плодов. ниже 3^{-го процентиля} , и значительная часть таких плодов будет патологически малой (т.е. рост ограничен).

Ограничение роста плода

Плоды, потенциал роста которых был нарушен, называются плодами с ограниченным ростом. Так же, как все плоды SGA не могут быть ограничены в росте (некоторые могут быть конституционально маленькими), плоды с ограниченным ростом могут быть или не иметь SGA. Например, плод, траектория роста которого падает последовательно от стабильного 60 ^-го процентиля расчетного веса плода до 50 ^-го , 40 ^-го и 30 ^-го процентиля расчетного веса плода для гестационного возраста в течение нескольких недель, может быть обозначенным как ограниченный рост, но не SGA10.Точно так же плод, рост которого существенно затруднен из-за курения матери, может быть признан ограниченным в росте, даже если расчетный вес плода для гестационного возраста превышает перцентиль 10 ^th .

Большой срок беременности и чрезмерный рост плода

Плод помечается как LGA, если его размер (например, расчетный вес плода, расчетная окружность живота) превышает 90 ^-й или 97 ^-й процентиль (или другое пороговое значение) размера для гестационного возраста.Как и в случае с SGA-плодами и плодами с задержкой роста, LGA-плоды по определению будут включать нормальные (т. Соотношение конституционально крупных плодов к крупным из-за патологического процесса (например, сахарного диабета у матери) будет зависеть от распространенности таких осложнений беременности в популяции.

Низкая масса тела при рождении и макросомия

Низкая масса тела при рождении (<2500 г) и макросомия (масса тела при рождении ≥ 4000 или ≥ 4500 г) - это показатели размера, которые существенно полезны по разным причинам, включая простоту измерения и сильную корреляцию с неблагоприятными перинатальными исходами.Значение 10 ^-го процентиля при сроке беременности 37 недель для текущих эталонов роста плода приблизительно соответствует пороговому значению низкой массы тела при рождении (2452 г для женщин и 2552 г для мужчин в канадском эталоне11 и 2484 г для женщин и 2596 г для мужчин в ссылка на Соединенные Штаты12). 90 ^-й и 97 ^-й процентили текущих эталонных показателей роста плода приблизительно соответствуют пороговым значениям макросомии. Ограничение индекса низкой массы тела при рождении возникает из-за того, что дисконтирование гестационного возраста делает индекс неоднородной единицей, включающей как недоношенные плоды, так и плоды с SGA.

Морфологическая неоднородность при ограничении роста и чрезмерном росте

Плоды с ограниченным ростом традиционно классифицируются как симметрично или асимметрично ограниченные в росте из-за различий как в этиологии, так и в прогнозе13. Считается, что симметричное ограничение роста происходит в результате глобального инсульта, такого как анеуплоидия или вирусная инфекция на ранних сроках беременности, в то время как асимметричное ограничение роста — с эффектом сохранения мозга — считается результатом осложнений на более поздних сроках беременности (e .грамм. преэклампсия). Однако эти результаты были оспорены исследованиями, показавшими асимметричный рост, связанный с анеуплоидией14, симметричный рост, связанный с преэклампсией15, и доказательства заболеваемости, несмотря на сохранение мозга у асимметричных плодов с ограниченным ростом16.

Асимметричное увеличение окружности живота после 32 недель беременности характеризует чрезмерный рост плода, наблюдаемый при диабетической беременности. Плоды матерей с диабетом имеют избыточное отложение жира и больший рост мышц в межлопаточных областях и брюшной полости17.Эти морфологические различия ответственны за значительно более высокую частоту дистоции плеча среди макросомных плодов диабетических беременностей по сравнению с макросомными плодами недиабетических беременностей18.

ФАКТОРЫ РИСКА АНОМАЛЬНОГО РОСТА ПЛОДА

Выявлены многочисленные факторы риска задержки роста плода и чрезмерного роста плода, которые можно разделить на материнские, фетальные и плацентарные факторы19, 20.

Материнские факторы

Низкая масса тела перед беременностью и недостаточная прибавка массы тела во время беременности связаны с более высокими показателями задержки роста плода, хотя низкая прибавка массы тела может быть просто маркером осложнения беременности, а не причиной задержки роста.Многоплодная беременность может привести к задержке роста плода в легкой или тяжелой степени. Различные материнские заболевания, включая гипертонические расстройства во время беременности, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания (такие как антифосфолипидный синдром и системная красная волчанка), хронические материнские заболевания и инфекции, повышают риск задержки роста плода. Хроническая гипертензия, гестационная гипертензия и преэклампсия являются наиболее распространенными из этих состояний у матери и обычно повышают риск задержки роста плода в 3-4 раза21–23.Часто употребляемые наркотики, включая табак, алкоголь и кокаин, увеличивают риск задержки роста; у курящих во время беременности женщин риск задержки роста плода в два-три раза выше24. Воздействие терапевтических препаратов во время беременности противосудорожными средствами, такими как дифенилгидантоин, антикоагулянтами, такими как гепарин, и антагонистами фолиевой кислоты, такими как метотрексат, также может привести к задержке роста плода.

Сахарный диабет у матери, включая диабет типа I и типа II, а также гестационный диабет, связан с чрезмерным ростом плода.Гипергликемия у матери, вызванная диабетом, приводит к повышенной секреции инсулина плодом и росту мышц, отложению избыточного жира и органегалии у плода. Другими факторами риска чрезмерного роста плода являются более высокий возраст матери и ожирение.

Факторы плода

Анеуплоидия и различные другие генетические синдромы связаны с задержкой роста плода. Синдром Дауна, трисомии 13 и 18 и синдром Тернера связаны с более высокими показателями задержки роста.Делеции и дупликации генов также ответственны за синдромы, связанные с ограничением роста. Генетические факторы также лежат в основе чрезмерного роста плода. Например, гиперинсулинемия плода, связанная с синдромом Беквита – Видемана, приводит к ускоренному росту плода.

Плацентарные факторы

Различные аномалии плаценты, такие как предлежание плаценты, прикрепление пуповины и предлежание сосудов, связаны с более высокими показателями задержки роста плода.Аномалии матки, влияющие на структуру или функцию плаценты, также могут привести к нарушению роста плода. Аномальные сосудистые связи в плаценте ответственны за серьезное ограничение роста плода и несоответствие роста, связанное с многоплодной беременностью.

ДИАГНОСТИКА АНОМАЛЬНОГО РОСТА ПЛОДА

Аномальный рост плода — это обычно ультразвуковой диагноз, основанный на расхождениях между фактическими и ожидаемыми биометрическими измерениями для данного гестационного возраста.Диагноз во многом зависит от точного датирования беременности. Ультразвуковое исследование, ведущее к постановке диагноза, обычно проводится как часть обычного скринингового обследования или в связи с наличием факторов риска аномального роста.

Не существует общепринятых критериев диагностики аномального роста плода. Обычно используемые определения ограничения роста основаны либо на оценочной массе плода, либо на окружности живота ниже порогового процентиля размера для гестационного возраста (например,грамм. 10 ^-й , 5 ^-й или 3 ^-й процентиль). Для макросомии также существует множество определений, и они также основаны на оценке веса плода или окружности живота (> 90 ^th или> 95 ^th процентиль или ≥ 4000 г или ≥ 4500 г расчетный вес плода).

Аномальная биометрия требует клинических и ультразвуковых обследований, которые служат для определения причин аномального роста плода, плаценты или матери.Такие исследования имеют ограниченную возможность отличить конституционально маленький (или большой) плод от плода, подверженного риску неблагоприятного перинатального исхода. Однако, несмотря на свои ограничения, биометрия остается текущим золотым стандартом диагностики аномального роста плода, поскольку ни одна из предложенных новых альтернатив явно не продемонстрировала превосходства.

Расчетная масса плода и окружность живота

Нет единого мнения о том, должен ли диагноз аномального роста основываться на оценочной массе плода, предполагаемой окружности живота или и на том, и на другом.Было предложено несколько различных уравнений для оценки веса плода. Несмотря на включение нескольких параметров в эти формулы прогноза (включая бипариетальный диаметр, затылочно-лобный диаметр, окружность головы, длину бедренной кости, диаметр живота и окружность живота), ошибки в оценке веса плода в среднем составляют от 10 до 15%, но могут быть такими, как высокий как 25% 25–27. Что еще более важно, ошибки в оценке веса плода имеют тенденцию быть наибольшими, когда точная оценка размера и роста плода является наиболее клинически значимой i.е. когда расчетный вес плода составляет менее 1500 г или более 4000 г. Предлагаемые формулы, специально разработанные для плодов весом менее 1500 г, не всегда улучшают оценку веса по сравнению с обычно используемой формулой Хэдлока28. Хотя корреляция между предполагаемой массой плода и фактической массой тела при рождении лучше, чем корреляция, полученная на основе только окружности живота29, окружность живота может лучше прогнозировать неонатальные исходы у младенцев с массой тела при рождении от 400 г до 1000 г30.Точно так же закономерности роста могут также повлиять на точность оценки веса плода. Среди недоношенных плодов с серьезной задержкой роста, которые растут асимметрично, вес плода может быть лучше оценен по формулам, которые не включают длину бедренной кости в качестве компонента в уравнении прогноза31.

Ошибки в оценке веса плода также могут возникать отчасти из-за того, что оценка, основанная на биометрических измерениях, предполагает однородную плотность ткани. Например, относительное количество жировой ткани (менее плотной, чем безжировая масса тела) больше у макросомного плода и ниже у плода с задержкой роста.Это может привести к завышению оценочной массы плода у макросомного плода и занижению у плода с задержкой роста.

Оценка веса плода с целью выявления плодов, подверженных риску неблагоприятных исходов, связанных с макросомией, дает неутешительные результаты. Уровень выявления макросомии составляет в среднем около 29%, а уровень ложноположительных результатов является значительным (12%) 32. Это верно для диагностики макросомии на основе ультразвуковой оценки веса плода и ультразвуковой оценки окружности живота.Неспособность точно диагностировать макросомию является важной причиной того, почему плановое индукция родов или плановое кесарево сечение при подозрении на макросомию считается нецелесообразным33, 34. Тем не менее, некоторые эксперты рекомендуют рассматривать плановое кесарево сечение, когда предполагаемый вес плода превышает 4500 г у женщин с диабетом и 5000 г g у женщин, не страдающих диабетом 33, 34

Весовой индекс плода

В ряде небольших исследований был изучен оценочный индекс веса плода (вес / длина ³ ; показатель худобы) как предиктор неблагоприятных исходов у новорожденных у женщин с низким и высоким риском 35, 36.Хотя некоторые исследования показывают хорошую корреляцию между оценочным весом плода и неонатальным весовым индексом, нет никаких доказательств того, что оценка материального индекса плода превосходит расчетную массу плода при идентификации плода, подверженного риску перинатальных осложнений, связанных с задержкой роста. Также неясно, добавляет ли весовой индекс плода ценность при различении конституционально маленького плода и плода с задержкой роста35, 36.

Маркеры мягких тканей

Несколько методов ультразвуковой визуализации мягких тканей были предложены как часть оценки чрезмерного роста плода.Однако использование оценки подкожной ткани для выявления чрезмерного роста, по-видимому, не более эффективно для выявления макросомии, чем оценка веса плода на основе стандартной биометрии37, 38. Требуется качественное улучшение оценки размера (путем добавления других методов оценки размера или новое использование существующих методов) для улучшения диагностики.

Интервал роста

Интервальный рост может использоваться для выявления плодов, отклоняющихся от траектории своего роста, и может помочь отличить нормальный рост от аномального, если срок беременности не определен.Нет единого мнения относительно того, что представляет собой нормальная скорость роста на любом заданном сроке беременности для каждого биометрического параметра, но оценка увеличения интервала окружности живота обычно используется в клинических условиях. Измерение интервального роста особенно чувствительно к неточностям в биометрических измерениях, которые вызваны вариабельностью внутри и между наблюдателями39. Это особенно актуально, когда промежуток времени между экзаменами невелик. Частота ложноположительных результатов наиболее высока в конце третьего триместра, когда скорость роста замедляется и обследования обычно повторяются с интервалом в 2 недели или реже40.

Трехмерное ультразвуковое исследование

Уравнения, использующие объем бедра плода или фракционные объемы конечностей, полученные с помощью трехмерного (3D) УЗИ, были предложены для оценки предполагаемой массы плода, хотя предварительные результаты неоднозначны32, 41. Если трехмерные оценки размера плода оказываются более точными, чем двух- При оценке размеров необходимо будет решить вопрос о дополнительных затратах, времени и опыте, необходимых для такой оценки, прежде чем эта технология сможет быть широко развернута.

Диагностика в первом и втором триместре

Плоды с задержкой роста из-за плацентарной недостаточности имеют высокий риск неблагоприятных перинатальных исходов. В то время как нарушение кровотока в пупочной артерии является диагностическим признаком плацентарной недостаточности у плода с SGA, такое обнаружение является поздним проявлением аномального развития плаценты. Несколько сывороточных и ультразвуковых маркеров плацентарной функции в первом и втором триместре беременности использовались в попытках поставить более ранний диагноз задержки роста плода из-за плацентарной недостаточности.Многочисленные исследования оценивали различные комбинации маркеров функции плаценты в первом триместре. К переменным-кандидатам для ранней диагностики задержки роста плода относятся биометрия (включая расхождение между измеренной и ожидаемой длиной макушки и крестца), интервал роста между первым и вторым триместрами, маркеры плацентарной функции в сыворотке крови матери (например, β-хорионический гонадотропин человека, ассоциированный с беременностью плазменный белок-A), оценку объема плаценты и морфометрии, а также допплеровский анализ кривой маточной артерии42-44.Хотя такие модели могут идентифицировать плоды с повышенным риском ограничения роста с различной степенью точности, ни один из этих методов не оказался более точным или клинически полезным, чем стандартные биометрические методы оценки45. Точно так же точность УЗИ во втором триместре и других маркеров для диагностики макросомии остается низкой46.

Допплерография пупочной артерии

Допплеровская велосиметрия пупочной артерии стала клиническим стандартом для выявления задержки роста плода на раннем этапе, т.е.е. при сроке беременности <34 недель 47-49. Ультразвуковое допплерографическое определение кровотока в пупочной артерии выявляет импеданс фетоплацентарного кровообращения, а отсутствие или обратный конечный диастолический кровоток указывает на серьезную задержку роста плода. Использование ультразвуковой допплерографии пупочной артерии привело к снижению перинатальной смертности, связанной с осложнениями плацентарной недостаточности и ятрогенными преждевременными родами50, 51. Однако допплерография пупочной артерии не является надежной для выявления задержки роста с поздним началом и связанных с этим осложнений.К сожалению, задержка роста плода с поздним началом более распространена, чем ограничение роста с ранним началом, и наиболее неблагоприятные исходы, связанные с задержкой роста с поздним началом, возникают у плодов с нормальной формой волны Доплера пупочной артерии. Допплеровский анализ средней мозговой артерии становится многообещающим диагностическим инструментом для диагностики задержки роста в конце третьего триместра у плодов с нормальными формами допплеровского сигнала пупочной артерии, но необходимы дальнейшие исследования для поддержки его широкого использования52.Рутинное использование допплеровских исследований пупочной артерии не имеет продемонстрированной полезности при отсутствии ограничения роста или связанной с этим гипертонии и не играет роли в оценке риска для плода макросомии.

ПРОГНОЗ (ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С АНОМАЛЬНЫМ РАЗВИТИЕМ ПЛОДА)

Нарушения роста плода служат индикаторами осложнений беременности и связаны с неблагоприятным перинатальным исходом.

Краткосрочный результат

Ограничение роста плода связано со значительно более высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности.В значительной степени повышенная смертность и заболеваемость, связанные с задержкой роста плода, возникают из-за причины задержки роста. Таким образом, врожденные аномалии могут быть причиной задержки роста плода и последующей перинатальной смерти. Хроническая дородовая гипоксия, вызванная материнскими или плацентарными причинами, является еще одним механизмом, который приводит к задержке роста плода и перинатальной смертности или серьезной неонатальной заболеваемости. Среди живорожденных на сроке от 32 до 42 недель частота церебрального паралича в четыре-шесть раз выше среди новорожденных с массой тела при рождении для гестационного возраста ниже 10 ^-го процентиля стандарта роста плода по сравнению с новорожденными, родившимися. вес для гестационного возраста между 25 ^-м и 75 ^-м процентилями53.Точно так же частота церебрального паралича примерно в полтора-три раза выше среди живорожденных с массой тела при рождении для гестационного возраста выше 97 ^-го перцентиля53. Другая неонатальная заболеваемость, связанная с задержкой роста плода, включает полицитемию, гипербилирубинемию и гипогликемию, которые могут возникать как следствие хронической гипоксии и истощения запасов гликогена в печени.

Краткосрочные последствия чрезмерного роста плода включают родовую травму, которая возникает в основном в результате несоответствия размеров плода и таза матери.Повреждение плечевого сплетения является наиболее распространенным типом травмы, наблюдаемым у макросомных младенцев, и вызвано боковым расширением шеи плода во время схваток и родов. Дистоция плеча является причиной большинства случаев акушерских травм плечевого сплетения, хотя значительная часть травм плечевого сплетения происходит in utero 54-56. Другая заболеваемость, связанная с чрезмерным ростом плода, включает полицитемию, гипербилирунемию и гипогликемию, которые возникают вторично по отношению к гиперинсулинемии плода и, как следствие, гипоксии.

Долгосрочные результаты

Многочисленные продольные исследования показали связь между массой тела при рождении и артериальным давлением, а также массой тела при рождении и ишемической болезнью сердца57–61. Другие связанные ассоциации включают ассоциации между низкой массой тела при рождении и гипертонией, а также низкой массой тела при рождении и сахарным диабетом. Гипотеза Баркера объясняет эти ассоциации как следствие программирования плода in utero 57-59. Должны ли вмешательства для улучшения роста плода основываться на краткосрочных результатах или литература по программированию плода оправдывает вмешательства, направленные на предотвращение заболеваний у взрослых? Примечательно, что ассоциации между показателями роста плода и заболеваниями взрослых слабые.Например, систолическое артериальное давление во взрослой жизни ниже на 1–3 мм рт. % снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца в стране с таким распределением веса при рождении, как в Канаде63. Фактически, такое значительное ускорение роста плода недостижимо и нецелесообразно с учетом потенциальных негативных последствий чрезмерного роста плода, включая осложнения беременности, ожирение у матери и ожирение у потомства.Также стоит отметить, что женщины, которые сами рожают детей с низкой массой тела, имеют значительно более высокий риск ишемической болезни сердца64, 65. Эти результаты привели к объяснениям, отличным от программирования плода для таких долгосрочных ассоциаций: женщины с генетическая предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям связана с повышенным риском сосудистых осложнений, включая преэклампсию и другие гипертонические расстройства, что делает их предрасположенными к рождению недоношенных / маловесных детей, которые также наследуют предрасположенность к сердечным заболеваниям.Ясно, что механизмы, лежащие в основе связи между феноменом внутриутробно, и заболеванием взрослых, остаются спекулятивными, и возможности вмешательства для устранения таких долгосрочных эффектов неясны. В самом деле, существует строгий императив вмешиваться (или не вмешиваться) на основе краткосрочных результатов, которые обычно важнее долгосрочных соображений.

ПОСЛЕДНИЕ ТЕНДЕНЦИИ В SGA И LGA

За последние два десятилетия произошло сокращение числа живорождений в SGA и увеличение числа живорождений среди доношенных новорожденных66, 67.В Соединенных Штатах уровень живорождений с SGA снизился с 9,9% в 1992 году до 8,2% в 2003 году, тогда как показатели новорожденных с LGA сначала увеличились с 9,5% в 1992 году до 10% в 2000 году, а затем снизились до 9,3% в 2003 году. снизилась с 2,2% в 1992 году до 1,6% в 2003 году. Увеличение веса матери перед беременностью и индекса массы тела, увеличение прибавки в весе во время беременности и сокращение материнского курения способствовали ускорению роста плода, тогда как увеличение материнского возраста в более старшем возрасте, гипертонии и диабет имел противоположный эффект.Некоторые из наблюдаемых изменений произошли благодаря повышению точности оценки гестационного возраста66. Значительная часть воздействия на массу тела при рождении и срок беременности произошла из-за более ранних срочных родов после индукции родов или кесарева сечения67.

ВОПРОСЫ И РАЗРЕШЕНИЯ В ЛИТЕРАТУРЕ РОСТА ПЛОДА

Стандарты роста плода

и эталонные показатели роста плода

Педиатрические стандарты массы тела к возрасту, которые были разработаны на основе длительного наблюдения за здоровыми детьми, служат единственной нормативной цели.С другой стороны, графики роста плода обычно носят нормативный или описательный характер. Нормативные таблицы, разработанные на основе плодов от нормальной беременности, называются стандартами роста плода , в то время как описательные карты роста плода, основанные на популяциях плодов / младенцев от нормальных и осложненных беременностей, называются ссылками 68.

Понимание разницы между стандартами роста плода и эталонными показателями роста плода имеет решающее значение для нормативной интерпретации на основе процентилей.Процентиль 3 ^rd массы при рождении для гестационного возраста, полученный на основе стандарта роста плода, вероятно, будет значительно выше, чем процентиль 3 ^rd для того же гестационного возраста, полученный на основе эталона роста плода, поскольку последний был построен на основе популяция, в которую вошли плоды с различными осложнениями беременности. Таким образом, эталоны роста плода обычно используют менее строгое отсечение процентиля для выявления аномального роста (например, процентиль 5 ^-го или 10 ^-го массы при рождении для гестационного возраста вместо процентиля 3 ^-го ).

Современные ссылки как для Канады11, так и для США12 основаны на всех живорожденных, включая детей с врожденными аномалиями и тех, чьи матери страдали преэклампсией, сахарным диабетом и т.д. например, врожденные аномалии, смерть до выписки), но не другие. Как уже упоминалось, более либеральное пороговое значение перцентиля массы тела при рождении к гестационному возрасту (т. Е. 5 ^-го или 10 ^-го перцентиля), основанное на этих ссылках, обычно используется в нормативных (предписывающих) целях.С другой стороны, использование перцентиля 10 ^th (расчетный вес плода для порогового значения гестационного возраста) из стандарта роста плода, основанного на нормальных беременностях, будет представлять собой либеральное определение SGA (и приведет к относительно большему количеству ложноположительные случаи). С акушерской точки зрения полезность диаграмм, основанных на массе тела при рождении (а не на расчетной массе плода), сомнительна, поскольку этот показатель недоступен для принятия акушерских решений в дородовой и внутриродовый периоды.

Модели ограничения роста и чрезмерного роста при увеличении срока беременности

Предположение в рамках стандартов роста плода о том, что процентиль 3 ^rd (или любой другой конкретный) обозначает пороговое значение SGA в любом гестационном возрасте, по-видимому, подразумевает постоянную скорость ограничения роста на протяжении всей беременности. Предположение о постоянстве показателей задержки роста плода на протяжении всей беременности может быть несостоятельным, учитывая большие изменения перинатальной смертности с опережением срока беременности.Фактически, расширенная формулировка риска плодов 70 предполагает, что темпы задержки роста плода повышаются с увеличением срока беременности в соответствии с гестационным возрастом увеличения перинатальной смертности (рис. 1). Подход с учетом риска для плода был впервые предложен более 20 лет назад в связи с коэффициентом мертворождения, зависящим от гестационного возраста, и согласно этой формулировке коэффициент мертворождения в любом гестационном возрасте рассчитывается как количество мертворождений в этом гестационном возрасте, выраженное как доля от числа плодов с риском мертворождения в этом гестационном возрасте71.Паттерн нарастания ограничения роста с увеличением срока беременности, наблюдаемый в рамках модели риска плодов, согласуется с повышением показателей перинатальной смертности и согласуется с текущим физиологическим пониманием уменьшения способности маточно-плацентарной системы удовлетворять потребности плода по мере продвижения беременности (см. Маточно-плацентарная функция и рост плода »выше). Однако подход к риску плода и особенно его распространение на явления, связанные с беременностью, помимо мертворождения, остаются спорными.

Гестационные возрастные коэффициенты рождений с малым для гестационного возраста (SGA) и перинатальных смертей среди одиноких детей и близнецов, Канада, 1991–1997 (адаптировано из Joseph70 с разрешения). , Singleton SGA рождения; , роды близнецов SGA; , смертельные случаи с одиночными особями SGA; , смерти близнецов SGA.

Индивидуальные стандарты

и популяционных стандартов

Идея настройки стандартов роста плода интуитивно понятна.Если у маленьких женщин, как правило, рождаются маленькие дети, то включение в уравнение роста, веса и этнической / расовой принадлежности матери поможет в выявлении маленьких детей из-за ограничения роста плода, а не по конституционным причинам72–74. Несколько исследований показали, что индивидуализированные графики роста плода более эффективны, чем нестандартные, при выявлении младенцев с риском неблагоприятных перинатальных исходов75–77. Например, в исследовании, использующем шведские данные, показатели мертворождаемости среди новорожденных, классифицированных как SGA и не-SGA, были следующими: 2.0 на 1000 всех рождений среди рождений, отнесенных к категории не-SGA как по индивидуализированным, так и по нестандартным диаграммам; 2,4 на 1000 всех рождений среди рождений, отнесенных к категории SGA по нестандартной таблице и как не-SGA по настраиваемой таблице; 11,9 на 1000 всех рождений среди рождений, отнесенных к категории не-SGA по нестандартной диаграмме и SGA по настроенной диаграмме; и 9,9 на 1000 всех рождений среди рождений, отнесенных к категории SGA как по индивидуализированным, так и по нестандартным диаграммам75. Аналогичные различия между четырьмя группами наблюдались и для других исходов, таких как неонатальная смерть и 5-минутный балл по шкале Апгар <475.

Настроенные графики роста плода подверглись критике, потому что их улучшенные характеристики, по-видимому, являются следствием артефакта, а не реального улучшения прогностической способности78–83. Метод, используемый для построения индивидуальных графиков роста плода, использует формулу пропорциональности Хэдлока, что приводит к значительно более высокой доле недоношенных детей, идентифицированных как SGA. Если обратиться к этой артефактической идентификации недоношенных детей, очевидные преимущества настройки исчезнут.Указание на это на самом деле очевидно даже в исследованиях, которые, по-видимому, подтверждают индивидуализированные графики. Нелепо, что самые высокие показатели мертворождений, неонатальной смертности и живорождений с 5-минутной оценкой по шкале Апгар <4 наблюдаются не среди рождений, отнесенных к категории SGA как по индивидуализированным, так и по нестандартным диаграммам (предположительно, категория с наиболее ограниченным ростом), а среди живорожденных, отнесенных к категории SGA по настраиваемой диаграмме и к не относящимся к SGA по ненастроенной диаграмме (предположительно, с ограничением пограничного роста, выбранным по настроенной диаграмме, а не по нестандартной диаграмме).Полезность настройки, по-видимому, ограничена, потому что факторы, используемые для настройки, не являются мощными предикторами веса при рождении79. Хотя рост, вес и этническая принадлежность / раса матери являются важными предикторами размера плода, они не объясняют значительной части вариабельности веса при рождении, и это ограничивает их применимость для настройки.

Эти критические замечания опровергаются сторонниками настройки, которые утверждают, что более точная идентификация случаев преждевременных родов с SGA подчеркивает низкую эффективность нестандартных карт при преждевременных родах84.Исследования показывают, что настроенные карты выборочно идентифицируют SGA-плоды курящих матерей, имеющих высокий индекс массы тела или другие патологические характеристики85. Другие контрапункты включают открытие, что факторы, используемые для настройки, объясняют около 29% вариабельности веса при рождении для гестационного возраста86.

Современная литература четко разделена по достоинствам индивидуальных стандартов роста плода72-86. К счастью, современная клиническая практика основывает решения относительно состояния здоровья плода на основе множества показателей здоровья плода, включая размер, скорость роста, объем околоплодных вод и допплерографию пупочной артерии.Интересно, что недавние разработки в педиатрии привели к созданию нового стандарта массы тела к возрасту, основанного на данных о здоровых младенцах и детях, за которыми наблюдали лонгитюдно, с участниками набора из нескольких разных стран, включая Бразилию, Гану, Индию, Норвегию, Оман и другие страны. Соединенные Штаты 87. Логика настройки стандартов роста плода в зависимости от расы / этнической принадлежности и отказа от настройки при рождении предполагает некоторый недостаток в нашей концептуализации роста плода и младенца.

С концептуальной точки зрения может показаться, что пороговые значения размера для диагностики аномального роста плода должны быть основаны на исследованиях, которые связывают предполагаемый размер плода при нормальной беременности с уровнями перинатальной смертности и серьезной неонатальной заболеваемости (или другими долгосрочными исходами). .Существует необходимость перейти от определения ограничения роста плода (и чрезмерного роста) на основе процентилей к идентификации ограничения роста плода (и чрезмерного роста) на основе клинически значимого критерия, основанного на результатах9. Например, расчетное пороговое значение для ограничения роста плода при любой беременности должно быть расчетным размером, при достижении которого показатели перинатальной смертности и серьезной неонатальной заболеваемости значительно увеличиваются по сравнению с оптимальным расчетным размером.Такие пороговые значения могут стать входными данными, наряду с биохимическими и другими параметрами визуализации, в прогностических уравнениях, которые служат для определения целесообразности акушерского вмешательства посредством ранних родов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Литература по развитию плода включает несколько потенциально сбивающих с толку терминов и понятий, а также огромное количество иногда противоречивых данных. Путаница происходит отчасти из-за относительно недоступной природы плода, что представляет собой проблему с точки зрения точного измерения размера и роста.Будущие разработки, включая качественно улучшенные методы оценки размера плода, внесут согласованность в эту область за счет новых концепций, более совершенных теорий и более точных данных.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Работа К. С. Джозефа частично поддерживается Исследовательским институтом ребенка и семьи.

Ограничение роста плода (FGR) при беременности: симптомы, причины и лечение

Вы когда-нибудь задумывались, почему ваш врач проверяет ваш живот с помощью измерительной ленты — особенно с помощью всех других инструментов, имеющихся в распоряжении врачей? Как оказалось, этот тест старой школы может быть ранним индикатором того, есть ли у вашего ребенка ограничение роста плода (FGR), ранее известное как ограничение внутриутробного развития.

Однако имейте в виду, что высота дна матки (которую врач измеряет этой лентой) не является безупречным показателем роста вашего ребенка. (И размер вашей шишки определенно не является хорошим индикатором, если на то пошло.) Принимая во внимание, что у некоторых детей может быть FGR, у других может быть просто более короткая сторона — а третьи могут просто казаться меньше в утробе матери, но рождаются в здорового и нормального размера. Вот что вам следует знать о FGR.

Что такое FGR?

FGR — это термин, который используется для описания ребенка, который не растет так быстро, как должен быть в утробе матери.Официально он определяется как приблизительный вес ниже 10-го процентиля гестационного возраста (т. Е. Стадии беременности). Заболевание может быть диагностировано у любого ребенка, который меньше обычного.

Младенцы могут иметь симметричный ЛГР, при котором их голова и тело одинаково малы, или асимметричный ЛГР, при котором голова и мозг нормального размера, а остальная часть тела мала.

Поскольку дети с FGR, как правило, меньше в утробе матери, они также имеют тенденцию весить меньше после рождения.

Что вызывает FGR?

Одной из частых причин FGR является проблема с плацентой. Например, если плацента не получает достаточно кислорода и питательных веществ для ребенка или если кровоснабжение плаценты нарушено, он может расти медленнее.

У других детей с FGR есть такие состояния, как хромосомные аномалии или пороки сердца, которые могут ограничивать их рост.

FGR также может возникнуть, если питание, здоровье или образ жизни матери мешают здоровому росту ее ребенка — например, если она курит или злоупотребляет алкоголем или наркотиками.Заболевания, такие как высокое кровяное давление и болезни сердца, могут вызывать FGR, а также инфекции, такие как краснуха, цитомегаловирус, сифилис или токсоплазмоз.

Однако не все дети, которые меньше нормального роста, имеют ЛГР. Около 31 процента веса ребенка при рождении определяется генетическими факторами, поэтому некоторых детей врачи называют «конституционно маленькими». Если будущая мама или папа невысокого роста и были крошечным новорожденным ею или им самим, их ребенок мог бы быть совершенно здоровым — просто маленьким.

Каковы симптомы ЛГР?

Редко есть какие-либо очевидные признаки того, что ребенок не растет так, как должен.И нет — ношение маленького размера не является признаком FGR.

Один из первых способов узнать, есть ли у вашего ребенка FGR, — это измерить высоту дна дна матки — вот почему так важно регулярно посещать врача на протяжении всей беременности.

Насколько распространена FGR?

FGR встречается примерно у 3–7 процентов новорожденных, согласно некоторым статистическим данным. Хотя некоторые дети меньше при рождении, только около одной трети из них имеют FGR.

Кто больше всего подвержен риску ЛГР?

FGR чаще встречается у женщин, которые:

• Зачали в течение 18 месяцев после предыдущих родов
• Употребляли алкоголь, наркотики или курили во время беременности
• Моложе 17 лет или старше 35 лет
• Имели предыдущие ребенок с низкой массой тела при рождении (однако исследования показывают, что наличие одного ребенка с FGR лишь незначительно увеличивает ваш риск рождения другого — и, в ваших интересах, каждый последующий ребенок, скорее всего, будет немного тяжелее предыдущего)
• артериальное давление или болезнь сердца
• Есть инфекция, такая как краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз или сифилис
• Есть проблемы с плацентой или аномалии матки, такие как отслойка плаценты
• Есть осложнения беременности, включая преэклампсию и гиперемезию беременных, диабет
• болезнь или серповидноклеточная анемия
• переносят множественные (хотя, вероятно, это потому, что их труднее носить с собой один 8-фунтовый ребенок в одной матке, а не потому, что дети не растут должным образом).

Как диагностируется FGR?

FGR обычно обнаруживается во время обычного дородового осмотра во второй половине беременности, когда ваш врач измеряет вашу высоту дна матки и обнаруживает, что она слишком мала для гестационного возраста ребенка. Высота дна матки — это расстояние в сантиметрах от лобковой кости до верхушки матки.

Если высота дна матки короче ожидаемой, ваш врач может затем провести ультразвуковое исследование, чтобы дополнительно изучить размер ребенка и проверить кровоток в пупочной артерии.Если какой-либо показатель не соответствует норме, это может означать, что ребенок не получает достаточно крови или питательных веществ из плаценты.

Если основной причиной FGR является хромосомная аномалия, ваш врач, возможно, уже диагностировал это состояние в первом триместре с помощью НИПТ или амниоцентеза. Но если основная причина не сразу очевидна, ваш врач проведет тесты, чтобы выяснить причину, чтобы он мог лучше лечить вас и вашего ребенка.

Каковы возможные осложнения FGR?

Одним из лучших предикторов хорошего здоровья ребенка является его вес при рождении, поэтому наличие FGR может вызвать проблемы со здоровьем для вашего новорожденного, которые ваш врач будет готов лечить, в том числе:

• Трудности с поддержанием нормальной температуры тела
• Сложнее время борьбы с инфекцией
• Низкий уровень сахара и кислорода в крови при рождении
• Низкий балл по шкале Апгар
• Необычно высокое количество эритроцитов
• Трудности со стрессом при родах через естественные родовые пути

Ребенку с ФГР может потребоваться оставаться в больница или отделение интенсивной терапии после родов, особенно если, например, у него развивается инфекция или он весит менее 5 фунтов.

Как лечится FGR?

На протяжении всей беременности ваш терапевт будет внимательно наблюдать за вами и вашим ребенком, часто проверяя кровоток в пуповине ребенка и проводя нестрессовые тесты для определения частоты сердечных сокращений вашего ребенка и ультразвуковые исследования для измерения размера ребенка.

Вам могут назначить лекарства для улучшения плацентарного кровотока или исправить другую диагностированную проблему, которая может способствовать развитию FGR, или назначить внутривенное кормление или стероиды, чтобы помочь вашему ребенку быстрее созреть.Более тяжелая форма FGR может потребовать госпитализации, чтобы ваш врач мог более внимательно следить за прогрессом вашего ребенка.

Вы также захотите сделать все, что вы в противном случае предприняли бы, чтобы иметь здоровую беременность: избегайте курения, алкоголя и рекреационных наркотиков, соблюдайте сбалансированную диету и получайте хороший дородовой уход.

Если среда внутри вашей матки плохая и не может быть улучшена, а легкие ребенка созрели, он может быть доставлен раньше с помощью индукции или кесарева сечения на сроке от 32 до 34 недель.Таким образом, он сможет начать жить в более здоровых условиях и получать питательные вещества, которых он не получает из плаценты.

Что делать, если у вашего ребенка FGR?

К счастью, более 90 процентов детей, рожденных маленькими для своего гестационного возраста, догоняют своих сверстников в первые несколько лет жизни. Если вы родите раньше срока из-за FGR, у вашего ребенка могут возникнуть некоторые из осложнений, с которыми сталкиваются недоношенные дети, но вполне вероятно, что он догонит своих доношенных сверстников до того, как ему исполнится 3 года.

Проблемы роста плода, скрининг и лечение

Проблемы с ростом плода возникают, когда ваш ребенок растет не так, как ожидалось, и слишком мал или слишком велик для своего гестационного возраста.

Размер и вес ребенка зависят от вашего образа жизни, окружающей среды и пищевых привычек, а также от генетики.

Маленькие дети подвержены повышенному риску определенных проблем со здоровьем, включая недостаток кислорода, низкий уровень сахара в крови, снижение кровотока, двигательные и неврологические нарушения, а также могут иметь проблемы с поддержанием температуры тела после рождения.Есть несколько факторов, которые могут вызвать задержку внутриутробного развития (ЗВУР), означающую, что ваш ребенок мал для своего гестационного возраста, в том числе:

• Вес матери менее 100 фунтов
• Плохое питание при беременности
• Курение, употребление наркотиков или алкоголь во время беременности
• Инфекции
• Хромосомные или врожденные дефекты
• Высокое кровяное давление
• Аномалии плаценты
• Аномалии пуповины
• Низкий уровень околоплодных вод
• Беременность, многоплодная, например, двойня или тройня

Крупные дети, иногда связанные с гестационным диабетом, могут вызывать осложнения во время родов, так как они могут застрять в родовом канале во время родов через естественные родовые пути.Если УЗИ перед родами показывает, что ребенок крупнее обычного, ваш врач может порекомендовать кесарево сечение или раннее начало родов, чтобы снизить риск осложнений во время родов через естественные родовые пути.

Симптомы

Дети с малым для гестационного возраста и большим для гестационного возраста младенцы редко вызывают у вас какие-либо заметные симптомы. Во время беременности врач будет контролировать рост ребенка, измеряя высоту дна матки или расстояние от лобковой кости до верхушки матки, а также измеряя состояние ребенка с помощью ультразвука.Измерения, которые меньше или больше ожидаемых для гестационного возраста вашего ребенка, могут указывать на проблемы с ростом.

Лечение

Если у вашего ребенка диагностированы проблемы с развитием плода, ваш врач будет внимательно следить за его ростом и развитием, используя ультразвуковые исследования и другие тесты. Он или она порекомендует меры, которые можно предпринять, чтобы свести к минимуму риск для здоровья вас и вашего ребенка.

Если ваш ребенок слишком большой, ваш врач может порекомендовать кесарево сечение или раннее начало родов.Если у вас гестационный диабет, контроль вашего состояния с помощью диеты и физических упражнений может помочь вам снизить риск рождения более крупного ребенка.

Если ваш ребенок слишком мал, ваш врач может порекомендовать дополнительное обследование, чтобы определить, есть ли у вашего ребенка проблемы со здоровьем, требующие немедленного лечения после рождения.

Нужна дополнительная информация?

Телефон: 717-231-8472

Обратитесь к врачу, если у вас есть вопросы об осложнениях беременности.

Ограничение роста плода

Что такое ограничение роста плода (FGR)?

Ограничение роста плода (FGR) — это состояние, при котором размер неродившегося ребенка (плода) меньше ожидаемого для количества недель беременности (гестационного возраста).Его часто называют приблизительным весом ниже 10-го процентиля. Это означает, что ребенок весит менее 9 из 10 детей того же гестационного возраста. Новорожденных с FGR можно назвать «маленькими для гестационного возраста».

FGR можно начать на любом сроке беременности. С FGR ребенок плохо растет. FGR может повлиять на общий размер ребенка и рост органов, тканей и клеток. Это может вызвать множество проблем. Но многие маленькие новорожденные могут быть просто маленькими.У них может не быть никаких проблем.

Что вызывает ЛГР?

Многие факторы повышают риск ЛГР. К ним относятся проблемы с плацентой или пуповиной. Плацента может плохо прикрепляться. Или кровоток через пуповину может быть ограничен. Факторы как у матери, так и у ребенка могут вызывать ЛГР.

Материнские факторы, которые могут вызвать FGR, включают:

• Высокое кровяное давление или другое заболевание сердца и кровеносных сосудов

• Диабет

• Слишком мало эритроцитов (анемия)

• Долгосрочные заболевания легких или почек

• Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка

• Очень низкий вес

• Большое количество лишнего веса (ожирение)

• Плохое питание или увеличение веса

• Употребление алкоголя или наркотиков

• Курение сигарет

Факторы у ребенка, которые могут вызвать FGR, включают:

• Быть одной из близнецов или тройняшек

• Инфекции

• Врожденные дефекты, например пороки сердца

• Проблема с генами или хромосомами

Каковы симптомы ЛГР?

У беременной женщины нет симптомов ЛГР.Но у ребенка с FGR могут быть определенные признаки после рождения, например:

Как диагностируется FGR?

Одна из основных причин регулярных дородовых осмотров — убедиться, что ваш ребенок хорошо растет. Во время беременности размер вашего малыша оценивается по-разному, в том числе:

• Высота дна. Чтобы проверить высоту дна матки, ваш лечащий врач измеряет расстояние от верхушки лобковой кости до верхушки матки (дна).Высота дна, измеряемая в сантиметрах (см), примерно равна количеству недель беременности после 20-й недели. Например, на 24 неделе беременности высота дна матки должна быть около 24 см. Если высота дна матки меньше ожидаемой, это может означать FGR.

Если ваш лечащий врач считает, что у вас FGR, вам нужно пройти другие тесты. К ним относятся:

• УЗИ плода. Оценка веса плода с помощью УЗИ — лучший способ найти FGR.Ультразвук использует звуковые волны для создания изображений ребенка в матке. Звуковые волны не причинят вреда ни вам, ни ребенку. Ваш лечащий врач или технический специалист будут использовать изображения, чтобы измерить ребенка. Диагноз FGR основан на разнице между фактическими и ожидаемыми измерениями на определенном сроке беременности.

• Допплерография. Вы также можете пройти этот специальный тип УЗИ для диагностики FGR. Ультразвуковая допплерография проверяет кровоток к плаценте и через пуповину к ребенку.Снижение кровотока может означать, что у вашего ребенка FGR.

Вам могут быть назначены повторные ультразвуковые исследования, допплеровские исследования и другие анализы.

Как осуществляется управление ЛГР?

Управление зависит от того, насколько серьезен FGR. Это основано на УЗИ (предполагаемый вес плода) и УЗИ Доплера (приток крови к ребенку), а также на факторах риска и количестве недель беременности.

Лечение может включать:

• Частый мониторинг. Это означает, что вам будут чаще приходить дородовые визиты, а также ультразвуковые и допплеровские исследования. У вас могут быть другие тесты.

• Отслеживание движений плода. Ваш лечащий врач может также попросить вас отслеживать движения плода. Если да, они дадут вам инструкции.

• Кортикостероидный препарат

• Пребывание в стационаре

• Ранние роды или экстренное кесарево сечение раздел

Какие возможные осложнения FGR?

FGR может вызвать множество серьезных осложнений.Возможно, вашему ребенку придется родить раньше срока и остаться в больнице. У вашего ребенка могут быть проблемы с дыханием, инфекции и другие проблемы. Возможны мертворождения и смерть. По мере того, как ваш ребенок растет, он будет подвергаться повышенному риску сердечных заболеваний и проблем с кровеносными сосудами.

Как можно предотвратить ЛГР?

FGR может случиться при любой беременности. Но некоторые факторы, такие как курение сигарет, употребление алкоголя или лекарств, увеличивают риск ЛГР. Регулярный и ранний дородовой уход, здоровое питание и стабильный набор веса помогают предотвратить FGR и другие проблемы.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Убедитесь, что ваш лечащий врач знает вашу историю болезни. Если вы подсчитываете движения плода и обнаруживаете, что это число уменьшилось, сообщите об этом своему врачу. А если вы заметите другие изменения или у вас возникнут опасения по поводу беременности, позвоните своему врачу.

Основные сведения об ограничении роста плода

• FGR — это состояние, при котором ребенок меньше, чем ожидалось для гестационного возраста.

• Многие факторы увеличивают риск ЛГР. Они могут быть связаны с плацентой, матерью или ребенком.

• Оценка веса плода с помощью УЗИ — лучший способ определить FGR.

• Если диагностирован FGR, вам нужно будет внимательно наблюдать.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.

• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

• Узнайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Ограничение роста плода

Что такое ограничение роста плода (FGR)?

Ограничение роста плода (FGR) — это состояние, при котором размер неродившегося ребенка (плода) меньше ожидаемого для количества недель беременности (гестационного возраста).Его часто называют приблизительным весом ниже 10-го процентиля. Это означает, что ребенок весит менее 9 из 10 детей того же гестационного возраста. Новорожденных с FGR можно назвать «маленькими для гестационного возраста».

FGR можно начать на любом сроке беременности. С FGR ребенок плохо растет. FGR может повлиять на общий размер ребенка и рост органов, тканей и клеток. Это может вызвать множество проблем. Но многие маленькие новорожденные могут быть просто маленькими.У них может не быть никаких проблем.

Что вызывает ЛГР?

Многие факторы повышают риск ЛГР. К ним относятся проблемы с плацентой или пуповиной. Плацента может плохо прикрепляться. Или кровоток через пуповину может быть ограничен. Факторы как у матери, так и у ребенка могут вызывать ЛГР.

Материнские факторы, которые могут вызвать FGR, включают:

• Высокое кровяное давление или другое заболевание сердца и кровеносных сосудов

• Диабет

• Слишком мало эритроцитов (анемия)

• Долгосрочные заболевания легких или почек

• Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка

• Очень низкий вес

• Большое количество лишнего веса (ожирение)

• Плохое питание или увеличение веса

• Употребление алкоголя или наркотиков

• Курение сигарет

Факторы у ребенка, которые могут вызвать FGR, включают:

• Быть одной из близнецов или тройняшек

• Инфекции

• Врожденные дефекты, например пороки сердца

• Проблема с генами или хромосомами

Каковы симптомы ЛГР?

У беременной женщины нет симптомов ЛГР.Но у ребенка с FGR могут быть определенные признаки после рождения, например:

Как диагностируется FGR?

Одна из основных причин регулярных дородовых осмотров — убедиться, что ваш ребенок хорошо растет. Во время беременности размер вашего малыша оценивается по-разному, в том числе:

• Высота дна. Чтобы проверить высоту дна матки, ваш лечащий врач измеряет расстояние от верхушки лобковой кости до верхушки матки (дна).Высота дна, измеряемая в сантиметрах (см), примерно равна количеству недель беременности после 20-й недели. Например, на 24 неделе беременности высота дна матки должна быть около 24 см. Если высота дна матки меньше ожидаемой, это может означать FGR.

Если ваш лечащий врач считает, что у вас FGR, вам нужно пройти другие тесты. К ним относятся:

• УЗИ плода. Оценка веса плода с помощью УЗИ — лучший способ найти FGR.Ультразвук использует звуковые волны для создания изображений ребенка в матке. Звуковые волны не причинят вреда ни вам, ни ребенку. Ваш лечащий врач или технический специалист будут использовать изображения, чтобы измерить ребенка. Диагноз FGR основан на разнице между фактическими и ожидаемыми измерениями на определенном сроке беременности.

• Допплерография. Вы также можете пройти этот специальный тип УЗИ для диагностики FGR. Ультразвуковая допплерография проверяет кровоток к плаценте и через пуповину к ребенку.Снижение кровотока может означать, что у вашего ребенка FGR.

Вам могут быть назначены повторные ультразвуковые исследования, допплеровские исследования и другие анализы.

Как осуществляется управление ЛГР?

Управление зависит от того, насколько серьезен FGR. Это основано на УЗИ (предполагаемый вес плода) и УЗИ Доплера (приток крови к ребенку), а также на факторах риска и количестве недель беременности.

Лечение может включать:

• Частый мониторинг. Это означает, что вам будут чаще приходить дородовые визиты, а также ультразвуковые и допплеровские исследования. У вас могут быть другие тесты.

• Отслеживание движений плода. Ваш лечащий врач может также попросить вас отслеживать движения плода. Если да, они дадут вам инструкции.

• Кортикостероидное лекарство

• Пребывание в больнице

• Ранние роды или экстренное кесарево сечение
  раздел

Какие возможные осложнения FGR?

FGR может вызвать множество серьезных осложнений.Возможно, вашему ребенку придется родить раньше срока и остаться в больнице. У вашего ребенка могут быть проблемы с дыханием, инфекции и другие проблемы. Возможны мертворождения и смерть. По мере того, как ваш ребенок растет, он будет подвергаться повышенному риску сердечных заболеваний и проблем с кровеносными сосудами.

Как можно предотвратить ЛГР?

FGR может случиться при любой беременности. Но некоторые факторы, такие как курение сигарет, употребление алкоголя или лекарств, увеличивают риск ЛГР. Регулярный и ранний дородовой уход, здоровое питание и стабильный набор веса помогают предотвратить FGR и другие проблемы.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Убедитесь, что ваш лечащий врач знает вашу историю болезни. Если вы подсчитываете движения плода и обнаруживаете, что это число уменьшилось, сообщите об этом своему врачу. А если вы заметите другие изменения или у вас возникнут опасения по поводу беременности, позвоните своему врачу.

Основные сведения об ограничении роста плода

• FGR — это состояние, при котором ребенок меньше, чем ожидалось для гестационного возраста.

• Многие факторы увеличивают риск ЛГР. Они могут быть связаны с плацентой, матерью или ребенком.

• Оценка веса плода с помощью УЗИ — лучший способ определить FGR.

• Если диагностирован FGR, вам нужно будет внимательно наблюдать.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.

• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знайте, какие бывают побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

• Узнайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Национальный стандарт нормального роста плода — Полный текст

Резюме и цели:

Нормальный рост плода — важнейший компонент здоровой беременности и долгосрочного здоровья потомства. Решающим фактором для понимания динамики роста человеческого плода и определения нормального и аномального роста плода является разработка стандартов антропометрических параметров плода, измеряемых продольно на протяжении всей беременности, которые, в свою очередь, могут быть использованы для построения кривых интервальных скоростей и адаптированы к генетическим и физиологическим особенностям. факторы.Мы предлагаем провести многоцентровое проспективное обсервационное исследование (1), чтобы установить стандарт нормального роста плода (скорости) и размера для гестационного возраста в популяции США; (2) создать индивидуальный стандарт для потенциала роста плода; и (3) повысить точность оценки веса плода.

Право на участие:

• Здоровые беременные женщины из группы низкого риска (как с ожирением, так и без него) в возрасте от 18 до 40 лет из каждой из следующих четырех самоидентифицированных рас / этнических групп: афроамериканцы, азиатки, европеоиды и латиноамериканцы.

Дизайн:

• План обсервационной когорты, при котором беременных женщин набирают до 13 недель беременности и наблюдают на протяжении всей беременности и родов за живорожденными.
• После проведения сонограммы при зачислении (10-13 недель) женщины были рандомизированы для получения сонограмм в соответствии с одним из следующих четырех графиков: график A: 16, 24, 30, 34 и 38 недель; график B: 18, 26, 31, 35 и 39 недель; график C: 20, 28, 32, 36 и 40 недель; график D: 22, 29, 33, 37 и 41 недели.
• За собеседованием при зачислении следовали скрининг на депрессию, физическая активность, антропометрическая оценка и ультразвуковой скрининг для измерения роста плода и при каждом из 5 последующих посещений.
• Допплеровское исследование маточной артерии и плода на выбранных неделях беременности.
• Женщин попросили предоставить образцы крови при зачислении и при последующих визитах на 16–22 неделе, 24–29 недель и 34–37 недель беременности.
• Неонатальная антропометрия всех младенцев завершена в течение 12-24 часов после рождения.
• Образцы пуповинной крови, плазмы и плаценты были собраны для небольшой подвыборки новорожденных.
• Оценка после исследования. Женщин, у которых во время беременности был диагностирован гестационный диабет, просили вернуться на контрольный визит через 6 недель после родов.

Запись:

В окончательный набор вошли 2802 женщины с одноплодной беременностью, из которых 2334 были здоровыми женщинами из группы низкого риска с индексом массы тела (ИМТ) до беременности от 19 до 29.9 кг / м2. Расовое / этническое распределение участвовавших женщин было следующим: кавказцы (n = 614), афроамериканцы (n = 611), выходцы из Латинской Америки (n = 649) и азиаты (n = 460), что отражает характеристики рождаемости современных рождений в США. Еще 468 женщин с ожирением (ИМТ 30–44,9 кг / м2) также были набраны.

Контроль качества:

Качество ультразвуковых измерений было гарантировано внедрением: (1) всеобъемлющего протокола контроля качества для предварительного обучения и аттестации всех сонографистов на месте, разработанного сонологическим центром Колумбийского университета, и (2) строгого протокола для постфактум. произвольный контроль качества, при котором случайная выборка всех сканированных изображений, стратифицированных по месту проведения исследования и посещению, была повторно измерена для обеспечения точности и надежности.

Сонографическая оценка роста плода | Статья

.

Эту главу следует цитировать:

Policiano C, Clode N, и др. , Glob. библиотека женский мед .,
ISSN: 1756-2228; DOI 10.3843 / GLOWM.411393

Непрерывный учебник по женской медицине, серия — Модуль акушерства

Том 5

Наблюдение за благополучием плода

Редактор тома: профессор Диого Айрес-де-Кампус , Лиссабонский университет, Португалия

Глава

.

Сонографическая оценка роста плода

Первая публикация: февраль 2021 г.

АВТОРЫ

Катарина Полисиано

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução, Госпиталь Санта-Мария, Лиссабон, Португалия

Nuno Clode, MD

Departamento da Obstetríçía de Obstetríção, Gine , Portugal

Diogo Ayres-de-Campos, MD, PhD

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução, Госпиталь Санта-Мария: Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Госпиталь Санта-Мария, Лиссабон, Португалия

Вариант оценки исследования

Заполнив 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) после изучения этой главы, читатели могут претендовать на получение награды за непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс a Свидетельство об окончании обучения от GLOWM
Подробнее см. В конце главы

ВВЕДЕНИЕ

Размер и траектории роста плода являются важными индикаторами основного здоровья плода.Аномалии роста уже давно диагностируются после рождения путем взвешивания новорожденного и использования таких терминов, как низкий вес при рождении, макросомия, малый вес для гестационного возраста (SGA) и большой для гестационного возраста (LGA). ¹ Обе крайности роста плода связаны с неблагоприятными перинатальными исходами. Ограничение роста плода (FGR) — вторая по частоте находка, связанная с мертворождением, ^{2 , 3} и недиагностированная поздняя FGR составляет значительную часть доношенных мертворождений. ^{4 , 5} Кроме того, недиагностированный FGR связан с более высоким риском неблагоприятных неонатальных исходов (5-минутный балл по шкале Апгар <4, неонатальные судороги, ацидоз и неонатальная смерть) по сравнению с FGR, диагностированным во время беременности. ^{4 , 5}

Макросомия плода также связана с повышенным риском материнских осложнений, таких как задержка родов, инструментальные вагинальные роды, кесарево сечение, послеродовое кровотечение, разрывы половых путей, а также неонатальные осложнения, в том числе плечевые суставы. дистоция, родовая травма, гипоксия плода и госпитализация в реанимацию новорожденных. ^{6 , 7}

По всем этим причинам дородовой скрининг и диагностика аномалий роста плода являются важной частью современного акушерства. Наиболее часто используемым инструментом скрининга в группах низкого риска является серийное измерение высоты дна матки, расстояния между верхней границей лонного симфиза и дном матки. Этот метод имеет низкую чувствительность для диагностики FGR и макросомии, но высокую специфичность для последней, особенно при определении веса при рождении выше 4500 г. ^{8 , 9 , 10} До сих пор существует большая научная неопределенность в отношении пользы ультразвукового скрининга FGR в третьем триместре при беременности с низким уровнем риска, а также относительно идеального времени для его проведения. ¹¹ Несмотря на это, он обычно используется во многих странах в начале третьего триместра, и эта стратегия недавно была одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ¹²

СОНОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Какой бы метод ни использовался для скрининга, УЗИ плода играет центральную роль в современной диагностике и лечении отклонений роста плода.Наиболее часто используемым сонографическим определением SGA является предполагаемый вес плода (EFW) ниже 10-го центиля, а определение LGA — EFW выше 90-го центиля для гестационного возраста. ¹³ Обоснование использования пороговых значений 10-го и 90-го центилей для распределения массы тела к возрасту аналогично статистическому выводу с использованием порогового значения p 0,05 для отклонения нулевой гипотезы. Это также аналогично концепции среднего веса ± стандартное отклонение как пороговых значений для аномального отношения веса к возрасту. ^{1 , 14} Хотя 10% нормальных плодов будут ниже 10-го центиля (ложноположительные результаты), вероятность того, что плод, который не достигает своего потенциала роста (т. Е. Имеет ограничение роста), попадает в эту категорию, очень велика. выше, а величина вероятности связана с тяжестью болезненного процесса. ^{1 , 15} Важной особенностью, лежащей в основе этой концепции, является создание графиков роста с использованием только «нормальных» плодов.Еще одно важное понимание заключается в том, что точное знание гестационного возраста необходимо для оценки роста плода. Что касается ультразвукового датирования беременности, то есть убедительные доказательства того, что измерение длины коронки и крестца в первом триместре (CRL) является идеальным методом. ^{16 , 17 , 18}

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

Для диагностики аномалий роста плода можно использовать различные сонографические параметры. Окружность живота считается наиболее чувствительным изолированным параметром при прогнозировании SGA, ¹⁹ , особенно при беременностях с низким риском и доношенными плодами, и имеет хорошую корреляцию с FGR и параметрами заболеваемости, такими как гипоксия и ацидемия. ^{20 , 21} Однако расчетный вес плода (EFW) с использованием формул, включающих окружность головы, окружность живота и длину бедра (FL), считается наиболее точным биометрическим параметром, несмотря на случайную ошибку, которая может достигают 14% (около 400 г у среднего доношенного плода). Ошибки, кажется, выше для маленьких и больших плодов. ²²

Большинство диаграмм для сонографических EFW предназначены для выявления аномалий роста плода, возникающих в третьем триместре. ^{23 , 24} Рост плода во втором триместре обычно оценивают путем продольной оценки бипариетального диаметра. ²²

КРИВЫЕ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Точные стандарты УЗИ и массы тела при рождении важны для обнаружения аномального роста плода, и выбор стандарта может повлиять на процент плодов, идентифицированных как SGA или LGA.

Нормы массы тела при рождении до срока беременности часто не являются полностью репрезентативными для нормального развития, поскольку у значительной части недоношенных новорожденных также наблюдается задержка роста, и пренатальный диагноз был пропущен.Основная дискуссионная область заключается в том, следует ли использовать единую универсальную справочную таблицу роста или лучше всего представить родительские, этнические и региональные различия в росте плода путем настройки кривых роста в соответствии с индивидуальными характеристиками.

«Слияние 21» — это название исследовательского проекта Оксфордского университета, который разработал единый и универсально применимый стандарт роста, взятый из многоэтнического населения восьми стран. ²³ Основная концепция заключается в том, что потенциальный рост людей одинаков и что различия, наблюдаемые между странами и группами населения, в основном объясняются различиями в питании и состоянии здоровья. ²⁵ Таким образом, стандарты определяют, как все плоды должны расти в оптимальных условиях. Для построения контрольных кривых были исключены все осложнения беременности, врожденные аномалии и мертворождения, а для расчета EFW использовалась новая формула, основанная только на окружности головы и окружности живота. Измерения не были показаны оператору УЗИ, чтобы избежать корректировок, если были обнаружены экстремальные значения. ²⁴

Подобные предположения были приняты для построения стандартов ВОЗ для роста плода, включая данные, собранные в десяти странах. ²⁵ Однако EFW был рассчитан по формуле Хэдлока 1985 года. ²⁶ Из-за методологических различий в этих исследованиях ^, их 10-й и 90-й центили существенно различаются. Например, на 28, 32 и 36 неделях 10-й центиль срастания 21 на 75, 164 и 208 г ниже, чем у ВОЗ, и такая же тенденция наблюдается с 90-м центилем. Любопытно, что исследование ВОЗ пришло к выводу, что такие материнские характеристики, как рост, вес и равенство, влияют на различия в моделях роста, наблюдаемые между странами.

Другой подход предложен Gardosi et al. , ²⁷ , известные как индивидуальные диаграммы оптимального веса (РОСТ), связанные с беременностью (www.gestation.net, Бирмингем, Великобритания). Эти диаграммы учитывают вес, рост, этническую принадлежность и половую принадлежность матери, а также пол плода. Онлайн-программное обеспечение используется для расчета кривых EFW, связанных с гестационным возрастом, которые настраиваются индивидуально. ^{28 , 29} Модель была применена к нескольким различным наборам данных, что позволяет адаптировать ее к этническим характеристикам и особенностям питания более чем 25 стран.

Распространенная критика индивидуальных графиков роста заключается в том, что статус питания различается внутри страны, а именно между сельскими и городскими районами, и что общества развиваются из-за изменений в образе жизни и окружающей среды, а также миграционных потоков. Поэтому антропометрические характеристики населения со временем будут меняться. Необходимость обновлять контрольные диапазоны через регулярные промежутки времени была защищена, ^{30 , 31} , но некоторые утверждают, что это невозможно. Основным аргументом в пользу индивидуализированных кривых роста является то, что они позволяют идентифицировать плоды SGA у тучных матерей, которые ранее не распознавались при использовании популяционных кривых.Это также позволяет избежать преувеличенного выявления плодов SGA у худых и нерожавших женщин, что позволяет избежать ненужных обследований и вмешательств. ^{32 , 33}

Некоторые научные сообщества рекомендуют использовать индивидуализированные диаграммы роста, ³⁴ , но недавний систематический обзор не смог показать преимущества перед популяционными диаграммами в выявлении новорожденных SGA с риском неблагоприятных исходов . ³⁵ Действительно, трудно показать, что кривые роста улучшают идентификацию беременностей с повышенным риском неонатальной заболеваемости и смертности ^{36 , 37 , 38} или неблагоприятного исхода с точки зрения нервного развития. ³⁹

В настоящее время два подхода кажутся разумными для ультразвуковой идентификации плодов SGA и LGA: использование индивидуальных кривых роста, адаптированных к местному населению; использование кривых роста численности населения, в которых было выявлено распределение характеристик местного населения. Для последнего важно понимать, что определение плодов LGA и SGA может не совпадать с 10-м и 90-м центилями.

ОЦЕНКА СКОРОСТИ РОСТА ПЛОДА

Одно измерение EFW может указать только текущий размер.Продольная оценка необходима для оценки роста плода и определения траектории роста. Обнаружение аномальной траектории роста интуитивно кажется лучшим средством оценки плода, неспособного реализовать свой потенциал роста, — концепция, лежащая в основе определения FGR. Предполагается, что как популяционные, так и индивидуальные кривые роста представляют ожидаемые траектории нормально растущих плодов. ^{40 , 41} Также была предложена настройка на основе начальных EFW: ⁴² генерирует траектории, которые представляют индивидуализированные границы для нормально растущего плода. ⁴³ Скорость роста плода можно оценить по изменениям EFW или конкретных биометрических показателей (окружность живота или бипариетальный диаметр). ^{44 , 45} Чем раньше будет проведено первое обследование, тем меньше вероятность того, что оно будет искажено факторами, препятствующими развитию плода. ⁴⁶

Данные свидетельствуют о том, что аномальная скорость роста окружности живота связана с перинатальной заболеваемостью как у плодов с SGA, так и у LGA. ^{40 , 47} У плодов SGA те, у которых скорость роста окружности живота находилась в самом низком дециле, имели повышенный риск неонатальной заболеваемости (отношение рисков [RR] 3.9; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,9–8,1) по сравнению с показателями нормальной скорости роста окружности живота. ⁴⁸ Точно так же плоды LGA с увеличенной скоростью роста окружности живота имели более высокий риск неонатальной заболеваемости (ОР 2,0; 95% ДИ 1,1–3,6). ⁴⁰

Потенциальным ограничением подхода, основанного на скорости роста, является статистическое явление, называемое регрессией к среднему значению , которое подразумевает, что любая переменная с экстремальным значением в ее первом измерении будет иметь тенденцию быть ближе к среднему при повторной оценке.Любопытно, что при беременностях с низким уровнем риска продольная оценка роста плода во втором и третьем триместрах имеет более низкую прогностическую способность для выявления SGA и поздних FGR, чем оценка поперечного роста плода. ⁴⁹ Напротив, для беременностей с высоким риском более точное прогнозирование неблагоприятных перинатальных исходов было достигнуто с помощью серийных ультразвуковых измерений. ^{50 , 51} Из-за этих противоречивых результатов ⁵² и проблем, связанных со стоимостью этого подхода, недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать его широкое клиническое использование, и разовые измерения остаются стандартной практикой.

Требуются дальнейшие исследования для оптимизации эффективности стратегий последовательных измерений, в частности, для определения оптимального времени и интервала между исследованиями.

ПРОПОРЦИИ ТЕЛА ПЛОДА

Анализ пропорций тела плода используется для классификации роста плода как симметричного или асимметричного в попытке различить различные причины FGR. При плацентарной недостаточности эффект сохранения мозга приводит к тому, что окружность живота становится первым биометрическим показателем, на который влияет дефицит питания.В моделях пропорций тела плода используются соотношения между окружностью живота и биометрическими показателями, на которые в меньшей степени влияет плацентарная недостаточность, такими как окружность головы или длина бедра. Концепции симметричного и асимметричного роста плода были широко распространены в последние десятилетия, а именно как помощь в определении этиологии FGR, но, как и в случае стратегий серийного измерения, существуют противоречивые результаты относительно их способности прогнозировать неблагоприятные перинатальные исходы. ^{53 , 54}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

Биометрическое определение SGA включает две разные группы плодов: одну, которая фактически не достигает своего генетического потенциала роста (истинный FGR), и другую, которая является конституционально маленькой, когда по сравнению с эталонной популяцией.Последние данные показывают, что дополнительные параметры УЗИ помогают различать эти две группы и определять дальнейшее лечение. Уменьшение порогового значения EFW до <3-го центиля снижает количество конституциональных плодов с SGA и выбирает популяцию с более высоким риском, ассоциированным с наихудшими неонатальными исходами. ⁵⁵ Кроме того, включение функциональных данных допплеровской флоуметрии пупочной, маточной и средней церебральной артерий способствует идентификации истинных FGR-плодов. ^{56 , 57 , 58}

Допплерография пупочной артерии в первую очередь отражает раннее начало плацентарной недостаточности, и большинство экспертов сходятся во мнении, что EFW <10-го центиля и аномальная допплерография пупочной артерии являются лучшими критериями для выявления ранней плацентарной недостаточности. начало FGR (диагноз до 32 недель). ⁵⁹ Однако допплерография пупочной артерии не может достоверно отражать плацентарную недостаточность или прогнозировать неблагоприятный исход при FGR, обнаруженный после 32 недель. ⁶⁰ Допплерография средней мозговой артерии, по-видимому, более ценна для выявления позднего начала ЛГР, поскольку имеет более сильную связь с неблагоприятными перинатальными и неврологическими исходами. ⁶¹

Цереброплацентарное соотношение, объединяющее индексы пульсации средней мозговой артерии и пупочной артерии, является независимым предиктором перинатальной смертности и, по-видимому, более чувствительно при обнаружении гипоксии, чем ее отдельные компоненты. Исследования показали, что даже у правильно выращенных плодов аномальное цереброплацентарное соотношение связано с более высокой частотой неблагоприятных перинатальных исходов. ⁶² Обоснованием этого может быть то, что эти плоды обладают более высоким генетическим потенциалом роста, а аномальное цереброплацентарное соотношение отражает замедление роста плода.

Флоуметрия маточной артерии отражает адекватную трофобластическую инвазию, важный шаг для обеспечения адекватного снабжения плода питательными веществами и газообменом. Хотя существует положительная связь между патологией кровотока в маточной артерии и неблагоприятными исходами, такими как преэклампсия и FGR, прогностическая ценность изолированного патологического теста невысока, особенно для LGR с поздним началом. ^{59 , 63 , 64 , 65}

Венозная допплерография не играет роли в диагностике аномалий роста плода, поскольку изменения появляются на поздних стадиях развития заболевания. Тем не менее, эти измерения полезны для серийного мониторинга кровообращения плода, особенно при тяжелых формах FGR с ранним началом. ^{66 , 67}

Олигогидрамнион часто наблюдается при FGR после перераспределения кровотока к жизненно важным органам за счет других органов, таких как почки.Этот параметр можно оценить, измерив индекс околоплодных вод или самый глубокий вертикальный карман. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее обе методологии, показало, что индекс околоплодных вод был связан с более частыми диагнозами олигогидрамниона и увеличением частоты индукции родов без улучшения перинатальных исходов. Поэтому единственный самый глубокий вертикальный карман может быть более ценным, особенно в популяции с низким уровнем риска. ^{68 , 69} Тем не менее, существует ограниченное количество доказательств в поддержку его использования при скрининге FGR или в качестве предиктора неблагоприятного исхода.Многоводие тесно связано с диагнозом LGA. ⁷⁰

Последовательный подход к выявлению и лечению FGR широко используется в условиях высоких ресурсов, ⁷¹ , где EFW сопровождается допплеровской оценкой, чтобы помочь различить конституциональные SGA и патологические аномалии роста плода, а также для руководства ведением и лечением. сроки вмешательств.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ

• Ультразвук остается основой диагностики аномалий роста плода.
• Расчетный вес плода — наиболее широко используемый параметр для обнаружения аномального роста.
• В настоящее время нет единого мнения о том, какие графики роста плода следует использовать для прогнозирования неблагоприятного исхода, связанного с аномальным ростом плода
• Для выявления маленьких и крупных плодов для гестационного возраста можно использовать индивидуальные кривые роста, адаптированные к местному населению , или кривые роста населения, в которых было определено распределение характеристик местного населения, и которые могут не совпадать с 10-м и 90-м центилями.
• Недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинное использование серийных оценок роста плода в качестве предикторов неблагоприятных перинатальных исходов
• Допплеровские параметры (пупочная артерия, маточная артерия, средняя мозговая артерия и цереброплацентарный индекс) помогают отличить SGA от истинного FGR, и руководить управлением и сроками вмешательств.

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ
Авторы этой главы заявляют, что у них нет интересов, которые противоречат содержанию главы.

Отзыв

Примечание издателя: Мы постоянно пытаемся обновлять и улучшать главы этой серии. Поэтому, если у вас есть какие-либо конструктивные комментарии к этой главе, пожалуйста, предоставьте их нам, выбрав ссылку «Ваш отзыв» в левом столбце.

ССЫЛКИ

1	Mayer C, Joseph KS. Рост плода: обзор терминов, концепций и вопросов, относящихся к акушерству. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2013; 41 (2): 136–45.
2	Fretts RC, Boyd ME, Usher RH, Usher HA. Изменяющийся характер внутриутробной гибели плода, 1961–1988 гг. Obstet Gynecol 1992; 79 (1): 35–9.
3	Lawn JE, Blencowe H, Waiswa P, Amouzou A, Mathers C, Hogan D, et al. Мертворождаемость: частота, факторы риска и ускорение к 2030 году. Lancet 2016; 387 (10018): 587–603.
4	Линдквист П.Г., Молин Дж.Улучшает ли дородовое выявление плода малого для гестации срок их исхода? Ультразвуковой акушерский гинеколь 2005; 25: 258–64.
5	Гардози Дж., Мадурасингхе В., Уильямс М., Малик А., Фрэнсис А. Факторы риска мертворождения для матери и плода: популяционное исследование. BMJ 2013; 346: f108.
6	Джу Х, Чада Й, Донован Т., О’Рурк П.Макросомия плода и исходы беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49: 504–9.
7	King JR, Korst LM, Miller DA, Ouzounian JG. Повышенная комбинированная материнская и неонатальная заболеваемость, связанная с подозрением на макросомию плода на УЗИ. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25: 1953–9.
8	Sparks TN, Cheng YW, McLaughlin B, Esakoff TF, Caughey AB.Высота дна: полезный инструмент для выявления роста плода? J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24 (5): 708–12.
9	Морс К., Уильямс А., Гардози Дж. Скрининг роста плода путем измерения высоты дна матки. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23 (6): 809–18.
10	Чаухан С.П., Гробман В.А., Герман Р.А., Чаухан В.Б., Чанг Дж., Маганн Э.Ф., и др. Подозрение и лечение макросомного плода: обзор. Am J Obstet Gynecol 2005; 193 (2): 332–46.
11	Bricker L, Medley N, Pratt JJ. Обычное УЗИ на поздних сроках беременности (после 24 недель беременности). Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 6: CD001451.
12	Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по дородовой помощи при положительном опыте беременности. Женева, 2016
13	Американский колледж акушеров и гинекологов.Практический бюллетень ACOG № 134: ограничение роста плода. Акушерский гинекол 2013; 121: 1122–33.
14	Миеттинен О.С. Теоретическая эпидемиология: принципы исследования встречаемости в медицине. Торонто: John Wiley & Sons, 1985.
15	Joseph KS, Fahey TJ, Platt RW, Liston RM, Lee SK, Sauve R, et al. Подход, основанный на результатах, для создания стандартов роста плода: нужны ли одиночкам и близнецам отдельные стандарты? Am J Epidemiol 2009; 169: 616–624.
16	Bovicelli L, Orsini LF, Rizzo N, Calderoni P, Pazzaglia FL, Michelacci L. Оценка гестационного возраста в течение первого триместра путем измерения в режиме реального времени длины темени и косточки плода диаметр. J Clin Ultrasound 1981; 9: 71–5.
17	Зельбинг А. Гестационный возраст и ультразвуковое измерение гестационного мешка, длины коронки-крестца и бипариетального диаметра в течение первых 15 недель беременности. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61: 233–5.
18	Papageorghiou AT, Kennedy SH, Salomon LJ, Ohuma EO, Cheikh Ismail L, Barros FC, et al. Международные стандарты определения размеров плода на ранних этапах и определения срока беременности, основанные на ультразвуковом измерении длины темени и крестца в первом триместре беременности. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2014; 44 (6): 641–8.
19	Warsof SL, Cooper DJ, Little D, Кэмпбелл С.Регулярное ультразвуковое обследование для антенатального выявления задержки внутриутробного развития плода. Obstet Gynecol 1986; 67 (1): 33–9.
20	Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Прогнозирование малого для гестационного возраста ребенка: какое ультразвуковое измерение лучше? Obstet Gynecol 1992; 80 (6): 1030–8.
21	Chambers SE, Hoskins PR, Haddad NG, Johnstone FD, McDicken WN, Muir BB.Сравнение измерений окружности живота плода и ультразвуковой допплерографии в прогнозе рождения детей с малым сроком годности и компрометации плода. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96 (7): 803–8.
22	Педерсен Н.Г., Фигерас Ф., Вёйдеманн К.Р., Табор А., Гардози Дж. Ранний размер и рост плода как предикторы неблагоприятного исхода. Obstet Gynecol 2008; 112 (4): 765–71.
23	Stirnemann J, Villar J, Salomon LJ, Ohuma E, Ruyan P, Altman DG, et al. Международные эталоны веса плода проекта INTERGROWTH-21st. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2017; 49 (4): 478–486.
24	Кисеруд Т., Беначи А., Хечер К., Перес Р.Г., Карвалью Дж., Пьяджио Г., и др. Диаграммы роста плода Всемирной организации здравоохранения: концепция, выводы, интерпретация и применение. Am J Obstet Gynecol 2018; 218 (2S): S619-S629.
25	Кисеруд Т., Пьяджио Дж., Карроли Дж., Видмер М., Карвалью Дж., Нееруп Дженсен Л., и др. Диаграммы роста плода Всемирной организации здравоохранения: многонациональное продольное исследование ультразвуковых биометрических измерений и оценочной массы плода. PLoS Med 2017; 14 (1): e1002220.
26	Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Оценка веса плода с использованием измерений головы, тела и бедра — проспективное исследование. Am J Obstet Gynecol 1985; 151 (3): 333–7.
27	Гардози Дж., Фрэнсис А., Тернер С., Уильямс М.Индивидуальные графики роста: обоснование, валидация и клинические преимущества. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: S609–18.
28	Gardosi J, Mongelli M, Wilcox M, Chang A. Регулируемый эталон веса плода. Ультразвуковой акушерский гинеколь 1995; 6 (3): 168–74.
29	Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero анализ роста плода: ультразвуковой стандарт веса. Радиология 1991; 181 (1): 129–33.
30	Mikolajczyk RT, Zhang J, Betran AP, Souza JP, Mori R, Gülmezoglu AM, et al. Глобальный справочник по процентилям веса плода и веса при рождении. Ланцет 2011; 377 (9780): 1855–61.
31	Фигерас Ф, Мелер Э, Ираола А, Эйксарх Э, Колл О, Фигерас Дж, и др. Индивидуальные стандарты массы тела при рождении для населения Испании. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 136 (1): 20–4.
32	Гардози Дж., Клауссон Б., Фрэнсис А. Значение индивидуальных центилей при оценке риска перинатальной смертности, связанного с рождением ребенка и размером матери. BJOG 2009; 116 (10): 1356–63.
33	Гардози Дж., Фрэнсис А. Неблагоприятный исход беременности и связь с малой для гестационного возраста массой тела при рождении по индивидуализированным и популяционным процентилям. Am J Obstet Gynecol 2009; 201 (1): 28.e1–8.
34	Королевский колледж акушеров и гинекологов. Обследование и ведение маленького для гестационного возраста плода. Руководство Green Top № 31. Лондон, Великобритания: RCOG, 2013.
35	Chiossi G, Pedroza C, Costantine MM, Truong VTT, Gargano G, Saade GR. Индивидуальные и популяционные графики роста для выявления новорожденных с риском неблагоприятного исхода: систематический обзор и байесовский метаанализ наблюдательных исследований. Ультразвуковой акушерский гинекол 2017; 50 (2): 156–66.
36	Groom KM, Poppe KK, North RA, McCowan LM. Младенцы с малым для гестационного возраста возрастом, классифицированные по индивидуализированным или популяционным центилям массы тела при рождении: влияние гестационного возраста на момент родов. Am J Obstet Gynecol 2007; 197 (3): 239.e1–5.
37	Zhang X, Platt RW, Cnattingius S, Joseph KS, Kramer MS. Использование индивидуальных и популяционных норм веса при рождении для прогнозирования перинатальной смертности. BJOG 2007; 114 (4): 474–7.
38	Larkin JC, Hill LM, Speer PD, Simhan HN. Риск патологических перинатальных исходов при беременности с малым размером для гестационного возраста: индивидуально по сравнению с общепринятыми стандартами роста плода. Акушерский гинекол 2012; 119 (1): 21–7.
39	Neta G, Grewal J, Mikolajczyk R, Klebanoff M, Zhang J. Превосходят ли индивидуализированные эталоны простые эталоны на основе ультразвука, применяемые к массе тела при рождении, для прогнозирования нервного развития ребенка? Ультразвуковой акушерский гинеколь 2011; 38 (1): 62–6.
40	Sovio U, Moraitis AA, Wong HS, Smith GCS. Универсальное и селективное ультразвуковое исследование для скрининга детей с большим для гестационного возраста и связанных с ними заболеваемости. Ультразвуковой акушерский гинекол 2018; 51 (6): 783–91.
41	Deter RL, Lee W, Sangi-Haghpeykar H, Tarca AL, Li J, Yeo L, et al. Персонализированная оценка роста плода в третьем триместре: сравнение индивидуализированной оценки роста, процентильной линии и методов условной вероятности. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29 (2): 177–85.
42	Оуэн П., Огстон С. Условные центили для количественной оценки роста плода. Ультразвуковой акушерский гинекол 1998; 11 (2): 110–7.
43	Deter RL, Lee W., Sangi-Haghpeykar H, Tarca AL, Yeo L, Romero R. Индивидуальная оценка роста плода: критическая оценка ключевых концепций в спецификации траекторий размера третьего триместра. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27 (6): 543–51.
44	Mongelli M, Benzie R, Condous G. Среднее недельное увеличение веса плода: новый показатель скорости роста плода. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29 (4): 676–9.
45	Vannuccini S, Ioannou C, Cavallaro A, Volpe G, Ruiz-Martinez S, Impey L. Контрольный диапазон скорости роста окружности живота плода между 20 и 36 неделями беременности. Prenat Diagn 2017; 37 (11): 1084–1092.
46	Deter RL, Lee W, Yeo L, Erez O, Ramamurthy U, Naik M, et al. Индивидуальная оценка роста: концептуальная основа и практическая реализация для оценки роста плода и результатов роста новорожденных. Am J Obstet Gynecol 2018; 218 (2S): S656-S78.
47	Ромеро Р., Детер Р. Следует ли использовать серийную биометрию плода при всех беременностях? Ланцет 2015; 386 (10008): 2038–40.
48	Sovio U, White IR, Dacey A, Pasupathy D, Smith GCS. Скрининг на ограничение роста плода с помощью универсального ультразвукового исследования в третьем триместре у первородящих женщин в исследовании «Прогноз исходов беременности» (POP): проспективное когортное исследование. Ланцет 2015; 386 (10008): 2089–97.
49	Caradeux J, Eixarch E, Mazarico E, Basuki TR, Gratacós E, Figueras F. Оценка продольного роста во втором-третьем триместрах для прогнозирования малости для гестационного возраста и позднего плода ограничение роста. Ультразвуковой акушерский гинекол 2018; 51 (2): 219–224.
50	Карлсен Х.О., Йонсен С.Л., Расмуссен С., Кисеруд Т. Прогнозирование неблагоприятного перинатального исхода беременности, не соответствующей гестационному возрасту, с использованием центилей размера и центилей условного роста. Ультразвуковой акушерский гинекол 2016; 48 (2): 217–23.
51	de Jong CL, Francis A, van Geijn HP, Gardosi J. Скорость роста плода и неблагоприятные перинатальные события. Ультразвуковой акушерский гинеколь 1999; 13 (2): 86–9.
52	Iraola A, González I, Eixarch E, Meler E, Illa M, Gardosi J, et al. Прогнозирование неблагоприятного перинатального исхода у доношенных плодов с малым для гестационного возраста плодом: сравнение скорости роста и индивидуальной оценки. J Perinat Med 2008; 36 (6): 531–5.
53	Colley NV, Tremble JM, Henson GL, Cole TJ.Отношение окружности головы к окружности живота, весовой индекс и недостаточность питания плода. Следует ли отказаться от соотношения окружности головы и живота? Br J Obstet Gynaecol 1991; 98 (6): 524–7.
54	Lin CC, Su SJ, River LP. Сравнение связанных факторов высокого риска и перинатального исхода между симметричной и асимметричной задержкой внутриутробного развития плода. Am J Obstet Gynecol 1991; 164 (6 Pt 1): 1535–42.
55	Unterscheider J, Daly S, Geary MP, Kennelly MM, McAuliffe FM, O’Donoghue K, et al. Оптимизация определения ограничения внутриутробного развития: многоцентровое проспективное исследование PORTO. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 290.e1–6.
56	O’Dwyer V, Burke G, Unterscheider J, Daly S, Geary MP, Kennelly MM, et al. Определение остаточного риска неблагоприятного перинатального исхода у плодов с задержкой роста и нормальным кровотоком в пупочной артерии. Am J Obstet Gynecol 2014; 211: 420.e1–5
57	Stampalija T, Casati D, Monasta L, Sassi R, Rivolta MW, Muggiasca ML, et al. Эффект сохранения мозга у плодов с задержкой роста связан со снижением способности сердца к ускорению и замедлению: исследование случай-контроль. BJOG 2016; 123: 1947–1954.
58	Poljak B, Agarwal U, Jackson R, Alfirevic Z, Sharp A.Диагностическая точность отдельных антенатальных инструментов для выявления маленьких для гестационного возраста новорожденных. Ультразвуковой акушерский гинекол 2017; 49 (4): 493–499.
59	Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, Papageorghiou A, Baschat AA, Baker PN, et al. Консенсусное определение ограничения роста плода: процедура Дельфи. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2016; 48 (3): 333–9.
60	Oros D, Figueras F, Cruz-Martinez R, Meler E, Munmany M, Gratacos E.Продольные изменения маточных, пуповинных и церебральных допплеровских индексов у плодов с поздним дебютом, малых для гестационного возраста. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2011; 37: 191–5.
61	Severi FM, Bocchi C, Visentin A, Falco P, Cobellis L, Florio P, et al. Церебральный допплер матки и плода позволяет прогнозировать исход плода в третьем триместре малого для гестационного возраста с нормальной допплерографией пупочной артерии. Ультразвуковой акушерский гинекол 2002; 19: 225–8
62	Халил А., Моралес-Роселло Дж, Таунсенд Р., Морландо М., Папагеоргиу А., Бхиде А, и др. Значение цереброплацентарного соотношения в третьем триместре и допплеровских индексов маточной артерии как предикторов мертворождения и перинатальной потери. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2016; 47: 74–80.
63	Чиен П.Ф., Арнотт Н., Гордон А., Оуэн П., Хан К.С. Насколько полезна допплеровская велосиметрия в маточной артерии для прогнозирования преэклампсии, задержки внутриутробного развития и перинатальной смерти? Обзор. BJOG 2000; 107 (2): 196–208.
64	Velauthar L, Plana MN, Kalidindi M, Zamora J, Thilaganathan B, Illanes SE, et al. Доплер маточной артерии в первом триместре и неблагоприятный исход беременности: метаанализ с участием 55 974 женщины. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2014; 43 (5): 500–7.
65	Cruz-Martinez R, Savchev S, Cruz-Lemini M, Mendez A, Gratacos E, Figueras F. Клиническая полезность допплера маточной артерии в третьем триместре для прогнозирования гемодинамики мозга и ухудшения гемодинамики неблагоприятный перинатальный исход у плодов малого для гестационного возраста. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2015; 45 (3): 273–8.
66	Башхат А.А., Гембрух У., Харман ЧР. Последовательность изменений допплеровских и биофизических параметров по мере ухудшения серьезной задержки роста плода. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2001; 18: 571–7.
67	Башхат А.А., Галан Х.Л., Бхайд А., Берг С., Куш М.Л., Оепкес Д., и др. Допплерография и биофизическая оценка плодов с задержкой роста: распределение результатов тестов. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2006; 27 (1): 41–7.
68	Кель С., Шелкле А., Томас А., Пуль А., Мекдад К., Туши Б., и др. Индекс одного глубокого вертикального кармана или околоплодных вод в качестве оценочного теста для прогнозирования неблагоприятного исхода беременности (исследование SAFE): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2016; 47 (6): 674–9.
69	Набхан А.Ф., Абдельмула Я.Индекс околоплодных вод в сравнении с одним самым глубоким вертикальным карманом в качестве скринингового теста для предотвращения неблагоприятного исхода беременности. Кокрановская база данных Syst Rev 2008; (3): CD006593.
70	Моррис Р.К., Меллер С.Х., Тамблин Дж., Малин Г.М., Райли Р.Д., Килби М.Д., и др. Ассоциация и прогнозирование измерений околоплодных вод для неблагоприятного исхода беременности: систематический обзор и метаанализ. BJOG 2014; 121 (6): 686–99.
71	Фигерас Ф, Гратакос Э. Комплексный подход к ограничению роста плода. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol 2017; 38: 48–58.

Вариант оценки онлайн-обучения
Все читатели, которые являются квалифицированными врачами или смежными медицинскими специалистами, теперь могут автоматически получать 2 кредитов на непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс Сертификат о завершении исследования от GLOWM за успешные ответы на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом). по изучению этой главы.
Студенты-медики могут получить только Свидетельство об окончании обучения .