Беременность 23: Календарь беременности 23 неделя — многопрофильная клиника Чудо-Доктор в Москве

Календарь беременности 23 неделя — многопрофильная клиника Чудо-Доктор в Москве

На 23 неделе беременности длина плода составляет уже около 31 сантиметра, вес приближается к 500 граммам. Начинается потемнение пушка, которым покрыто тело ребенка. Плод уже совершает регулярные дыхательные движения, а ведь совсем недавно они были хаотичны и редки. Характерные движения грудной клетки отмечаются с периодичностью до 50 раз за минуту. Через 35-40 минут интенсивной тренировки наступает время отдыха, которое продолжается до часа. Так как воздуха в околоплодном пузыре нет, вместо него в легкие поступает амниотическая жидкость, часть которой выталкивается обратно, а другая часть поглощается организмом малыша. Дальнейшее развитие в легких кровеносных сосудов продолжает подготовку организма к самостоятельному дыханию.

На этой неделе увеличивается объём амниотической (околоплодной) жидкости. Её количество превышает 300 миллилитров. На разных сроках беременности состав околоплодной жидкости меняется в зависимости от потребности плода. В состав амниотической жидкости входят белки, жиры, свободные аминокислоты, витамины, гормоны, ферменты и другие вещества. Богатые полезными веществами околоплодные воды принимают активное участие в обменных процессах. Также амниотическая жидкость предохраняет плод от травм и создаёт ему комфортную обстановку для развития. В ней малыш интенсивно движется и растет. Результатом маловодия беременности могут стать врожденные пороки развития плода.

23-я неделя — время активного развития сформировавшихся органов и систем. Сердечный ритм становится настолько громким и четким, что его можно прослушать с помощью фонендоскопа. На этом этапе беременности у плода уже хорошо сформирована пищеварительная система: пищевод, желудок, поджелудочная железа, кишечник, печень. Ответственными за функцию кроветворения стали красный костный мозг, лимфатические узлы и селезенка, которая следит за качеством эритроцитов, вырабатываемых костным мозгом. Но печень все ещё продолжает участвовать в кроветворении, хотя гемопоэз в ней снижается и постепенно угасает.

На 23-й неделе беременности уже работает эндокринная система. Этот период характеризуется интенсивным образованием защитных иммунных клеток, которые берут своё начало в лимфатических узлах и тимусе. Тимус — вилочковая железа, расположенная в верхней части грудной клетки. В полном объёме она имеется у плода, новорожденных, детей и подростков до 15-17 лет. У взрослых людей тимус отсутствует, так как с момента половой зрелости он претерпевает инволюцию. Имеющихся собственных лимфоцитов ещё недостаточно для защиты плода от возможных инфекций, поэтому главную роль в иммунной защите продолжают играть материнские антитела.

Фигура беременной заметно округлилась, а вес увеличился на 5,-6,5 килограммов. Наступил период, когда женщина уже недолжная есть все подряд. Сладкое, мучное, жирное мясо способствуют быстрому нарастанию веса, а острая и солёная пища задерживает в организме жидкость и вызывает развитие отёков. Основу рациона должны составлять молочно-растительные продукты, мясо нежирных сортов и рыба.

Внешним и внутренним отёкам способствуют также изменение химического состава крови и рост матки. Из-за давления растущей матки на вены ухудшается циркуляция крови в нижних конечностях, что и становится причиной отеков. Для предупреждения этого неприятного явления женщина должна уменьшить потребление соли и жидкости, носить компрессионные чулки, побольше двигаться и приподнимать ноги находясь в положении сидя или лежа. При отеках рук и лица необходимо проконсультироваться у врача ведущего беременность.

Повышенное артериальное давление, которое часто развивается у женщин с отеками, также не должно остаться без внимания. Оно может быть симптомом развития позднего токсикоза беременности, который начинается именно с отеков. При подозрении на поздний токсикоз женщине назначается общий анализ мочи. Повышенное количество белка указывает на патологическое состояние. Для предупреждения развития токсикоза будущей маме требуется госпитализация. При отказе от неё имеется риск усиления токсикоза, от которого в последствие могут пострадать многие системы организма беременной и плода (ЦНС, сердечно-сосудистая система, мочевыводящая система).

Повышенное потоотделение на этом сроке беременности может вызвать сыпь на коже. Эта проблема решается гигиенической обработкой очагов сыпи и соблюдением температурного режима организма (отказ от перегрева).

Важная информация о коронавирусе для беременных

Вниманию беременных женщин: сведения о вертикальной передаче коронавирусной инфекции от матери к плоду при заболевании во время беременности.

В последние несколько дней мне часто задают этот вопрос: насколько опасно заболевание коронавирусом  (COVID-19) при беременности?

Понимая и разделяя Ваши опасения, я проанализировала данные информационных бюллетеней и научно-практических публикаций, которые выпущены профильными медицинскими ассоциациями. К сожалению, Национальные профессиональные ассоциации (Российское общество акушеров-гинекологов,  Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины) пока что не выпустили каких-либо информационных писем или практических руководств на русском языке. Я собрала информацию из международных источников: Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии, Американская коллегия акушеров-гинекологов, Британская королевская коллегия акушеров-гинекологов, Национальный комитет здравоохранения Народной Китайской Республики (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, The American College of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, National Health Comission of the People’s Republic of China). Ссылки на веб-сайты данных источников представлены в конце текста.

Согласно последнему опубликованному отчету ВОЗ, ожидаемая смертность от коронавирусной инфекции будет составлять 3,4%. Это означает, что из 100 заболевших умрет менее 4 человек.  Для справки: вирус Н1N1 (вирус свиного гриппа), пандемия которого была объявлена ВОЗ в 2009 году, сопровождался смертностью 4% (данные опубликованы на официальном сайте ВОЗ в 2009 г).

Беременные женщины более подвержены всем инфекционным заболеваниям, т.к. при беременности иммунитет подавляется (это нормальная физиологическая реакция, позволяющая организму матери не воспринимать развивающегося ребенка как инородный объект). В связи с этим, беременные женщины могут заражаться вирусом гриппа COVID-19 (коронавирус). При этом, для исключения вирусной пневмонии обязательно проведение рентгенологического исследования грудной клетки. Однократное рентгеновское исследование (доза 0,0005 -0,01 mGr) или компьютерная томография (0,01-0,66 mGr) являются безопасными дозами рентгеновского излучения для беременных. При подтверждении коронавирусной инфекции необходимость госпитализации оценивается исходя из клинических симптомов: при отсутствии пневмонии госпитализация как таковая не требуется, и используется лишь для необходимой изоляции заболевшего человека от его здорового окружения. Для лечения используются общие принципы для всех респираторных вирусных инфекций: обильное питье, прием жаропонижающих средств при высокой температуре.

Для оценки состояния плода используются: КТГ при сроках беременности более 28 недель, и ультразвуковое исследование темпов роста плода и допплерометрия. Однако, существующие рекомендации советуют отложить плановый визит к акушеру-гинекологу на срок около 14 дней после подтвержденного заболевания. Далее регулярный ультразвуковой мониторинг темпов роста и допплерометрия должны выполняться каждые 2 недели.

Если беременная женщина имеет симптомы вирусной пневмонии, то необходимо активное лечение в отделении неотложной медицинской помощи, т.к. пневмония при беременности приводит к увеличению материнской и перинатальной смертности. В лечении используются механические и физиотерапевтические устройства для улучшения оксигенации легких, а так же противовирусные и антибактериальные лекарственные средства для профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Важно: в настоящее время нет никаких сведений об опасности вертикальной передачи вируса COVID-19, т.е. о возможности заражения плода при подтвержденной инфекции у матери. Однако, пока что опубликовано лишь одно исследование, в котором описаны исходы беременности у 9 женщин, заболевших в 3 триместре беременности. У всех 9 женщин вирус не передавался плоду и родившиеся дети были здоровыми. Однако, поскольку заболевание данным вирусом впервые было зарегистрировано в декабре 2019, пока что отсутствуют данные о безопасности данной инфекции при заражении женщины в 1 и 2 триместрах беременности.

Я надеюсь, что данная информация позволит Вам избежать паники. При соблюдении обычных мер предостороженности (избегать больших скоплений людей, регулярная обработка рук антисептиком, особенно после посещения общественных мест, промывание водой или физ.раствором носа и глаз в домашних условиях, прогулки на свежем воздухе) позволят Вам избежать заболевания.

С пожеланием здоровья, Некрасова Екатерина Сергеевна, главный врач Центра медицины плода.

Используемые медицинские источники:

https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/…/uog.22013

https://www.acog.org/Clinical-Guidance…avirus2019

https://www.rcog.org.uk/en/news/nation…published/

http://en.nhc.gov.cn/news.html

Немножко беременна. Ученые объяснили загадочное поведение женщин

https://ria.ru/20190526/1554882392.html

Немножко беременна. Ученые объяснили загадочное поведение женщин

Немножко беременна. Ученые объяснили загадочное поведение женщин — РИА Новости, 26.05.2019

Немножко беременна. Ученые объяснили загадочное поведение женщин

Ситуация, когда женщина узнает о своем положении лишь в момент родов, не столь исключительна, как считали раньше. Ученые называют это скрытой беременностью, и… РИА Новости, 26.05.2019

2019-05-26T08:00

2019-05-26T08:00

2019-05-26T08:04

беременность

австралия

финляндия

наука

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn23.img.ria.ru/images/155485/24/1554852474_0:0:1152:648_1920x0_80_0_0_9f08586f17f0088377ed4e3050704dce.jpg

МОСКВА, 26 мая — РИА Новости, Татьяна Пичугина. Ситуация, когда женщина узнает о своем положении лишь в момент родов, не столь исключительна, как считали раньше. Ученые называют это скрытой беременностью, и такое возможно среди представительниц всех слоев общества. У этого явления не только психофизиологические, но и социальные причины. Зачем скрывать беременность в наши дниВ прошлые эпохи обстоятельства, строгие общественные нравы порой вынуждали незамужнюю молодую женщину тщательно скрывать беременность. Если она заявляла, что не знала о своем состоянии, ей, конечно, не верили. С тех пор в медицине существуют понятие «отрицаемой» или «скрываемой» беременности. Социолог из Финляндии описывает, как в 1861 году в городе Уусикаупунки судили 25-летнюю горничную за убийство новорожденного. На суде она утверждала, что не знала о беременности, не имела месячных последние три года, не чувствовала движений в утробе. Выяснилось, однако, что за месяц до родов подсудимая посетила доктора с жалобой на сильные боли в животе. Тот заподозрил беременность и рекомендовал оставить работу. Горничная родила где-то на болотах зимой мертвого младенца и спрятала тело. Суд обвинил ее во лжи, приговорил к 24 ударам плети и двум годам каторги. Подобное бывает и в наши дни, причем с внешне благополучными гражданами. Медики, как правило, подозревают у таких психические отклонения. Ученые из Швейцарии перечисляют типичные признаки пациенток, отрицающих беременность: юный возраст, низкий интеллект и социально-экономический статус, социальная изоляция, сексуальная неграмотность. Приводят такой пример. В Лозанне скорая доставила в больницу 19-летнюю пациентку с сильным кровотечением и судорогами. Анализ на гормон беременности оказался положительным, было ясно, что она недавно рожала. Девушка страдала задержкой развития, у нее был лишний вес, на сканах МРТ выявили опухоль мозга. Только спустя сутки она призналась в травматичных родах прямо дома. Беременность скрывала из-за сложных отношений с родителями. Кто ее партнер, не сообщила. Когда признаки отсутствуютИтальянские ученые из Медицинской и хирургической школы Милана (Италия) обсуждают другой инцидент. В 2015 году в акушерское отделение одной из больниц доставили 25-летнюю замужнюю женщину, родившую дома без посторонней помощи. Хотя у нее уже был ребенок, пациентка уверяла, что о второй беременности не знала, в весе не прибавляла и движений плода не замечала. Все это время принимала гормональные контрацептивы. Ее супруг тоже ничего не подозревал. Обследование не выявило ни психических отклонений, ни признаков домашнего насилия. К счастью, ребенок родился здоровым. Подобных историй немало в научной литературе. Ученые допускают, что женщина может не осознавать беременность. И дело не всегда в психологии. Порой симптомы неявные или их нет совсем. Беременная не замечает, что поправилась, не испытывает тошноты, у нее нерегулярный цикл, нет толчков плода. Ее положение не распознают родственники, муж и даже лечащий врач. Медики из госпиталя города Торки (Великобритания) сообщили о 23-летней пациентке, которую привезли на скорой из-за сильных болей в спине. Анализ показал, что она беременна. Ее перевели в акушерское отделение, где на следующее утро пациентка родила здорового мальчика с помощью кесарева сечения. Девушка уверяла, что принимала оральные противозачаточные, не пропустила ни таблетки. Живот не заметила, поскольку и так была с лишним весом. О беременности не знал и ее парень. А терапевт, которого она посетила накануне, лечил ее от мочеполовой инфекции. Организм пытается схитритьПо данным многолетних исследований, одна из 475 женщин узнает о беременности на последних неделях, одна из двух с половиной тысяч — только во время родов. То есть это не такая уж редкость. Врачи предупреждают: скрываемая беременность опасна для здоровья матери и ребенка. Женщина ведет привычный образ жизни, может употреблять алкоголь, курить, заниматься не подобающими ее положению делами. Без должного медицинского сопровождения роды наступают внезапно в самом неподходящем месте, нередко преждевременно. Очень велик риск травмы или гибели новорожденного. В 2006 году итальянский психолог Марко дель Гуидичи проанализировал статистику подобных инцидентов и предложил переосмыслить их причины. Он не нашел связи между психическими отклонениями и отрицанием беременности. Например, в Австралии в 27 случаях у 48 процентов пациенток выявили психические расстройства, а в Германии на 62 случая психически нездоровых — только 13 процентов. Гуидичи обращает внимание на то, что, отрицая беременность, практически все женщины ссылаются на отсутствие симптомов, в частности тошноты. К слову, ее испытывают далеко не все обычные беременные — лишь 26 процентов. Многие ученые отмечают, что скрывающие беременность часто отказываются от детей, высок риск младенческой смертности. Но у Гуидичи другая информация. Например, за два года наблюдений в Австралии не было ни одного отказа, эмоционального неприятия младенца, пренебрежения материнскими обязанностями. Женщины способны принять ситуацию, многие испытывают чувство вины перед ребенком. Нужно, впрочем, учесть, что не все случаи скрываемой беременности попадают в зону внимания медиков. Гуидичи допускает, что отсутствие симптомов беременности порой выгодно организму — например, при дефектах плода или в условиях сильного стресса, когда требуется экономия ресурсов матери. На это указывает то, что у более 20 процентов скрывающих беременность рождаются дети с недостаточным весом (менее 2,5 килограмма), в то время как в среднем по популяции — у семи процентов. Ученый предлагает новый термин — скрытая беременность (cryptic pregnancy), чтобы подчеркнуть бессознательную природу этого явления. Американские исследователи разбирают сразу несколько случаев скрытой беременности и называют факторы, которые к ней ведут: неаккуратный тест в домашних условиях, лишний вес, диагностированное ранее бесплодие, нерегулярный цикл, стресс, психические расстройства. Медики рекомендуют отделениям скорой помощи проверять на беременность всех женщин репродуктивного возраста, поступивших с болями в животе или еще с хотя бы одним подозрительным симптомом.

https://ria.ru/20190105/1549054757.html

https://ria.ru/20190226/1551347983.html

https://ria.ru/20181130/1533952599.html

https://ria.ru/20180821/1526890023.html

австралия

финляндия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2019

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn21.img.ria.ru/images/155485/21/1554852105_171:0:2902:2048_1920x0_80_0_0_244cdad78513af2c2139f30d762d8ecd.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

беременность, австралия, финляндия

МОСКВА, 26 мая — РИА Новости, Татьяна Пичугина. Ситуация, когда женщина узнает о своем положении лишь в момент родов, не столь исключительна, как считали раньше. Ученые называют это скрытой беременностью, и такое возможно среди представительниц всех слоев общества. У этого явления не только психофизиологические, но и социальные причины.

Зачем скрывать беременность в наши дни

В прошлые эпохи обстоятельства, строгие общественные нравы порой вынуждали незамужнюю молодую женщину тщательно скрывать беременность. Если она заявляла, что не знала о своем состоянии, ей, конечно, не верили. С тех пор в медицине существуют понятие «отрицаемой» или «скрываемой» беременности.

Социолог из Финляндии описывает, как в 1861 году в городе Уусикаупунки судили 25-летнюю горничную за убийство новорожденного. На суде она утверждала, что не знала о беременности, не имела месячных последние три года, не чувствовала движений в утробе.

Выяснилось, однако, что за месяц до родов подсудимая посетила доктора с жалобой на сильные боли в животе. Тот заподозрил беременность и рекомендовал оставить работу. Горничная родила где-то на болотах зимой мертвого младенца и спрятала тело. Суд обвинил ее во лжи, приговорил к 24 ударам плети и двум годам каторги.

Подобное бывает и в наши дни, причем с внешне благополучными гражданами. Медики, как правило, подозревают у таких психические отклонения. Ученые из Швейцарии перечисляют типичные признаки пациенток, отрицающих беременность: юный возраст, низкий интеллект и социально-экономический статус, социальная изоляция, сексуальная неграмотность.

Приводят такой пример. В Лозанне скорая доставила в больницу 19-летнюю пациентку с сильным кровотечением и судорогами. Анализ на гормон беременности оказался положительным, было ясно, что она недавно рожала.

Девушка страдала задержкой развития, у нее был лишний вес, на сканах МРТ выявили опухоль мозга. Только спустя сутки она призналась в травматичных родах прямо дома. Беременность скрывала из-за сложных отношений с родителями. Кто ее партнер, не сообщила.

5 января 2019, 17:35

В США находившаяся больше десяти лет в коме женщина родила ребенка

Когда признаки отсутствуют

Итальянские ученые из Медицинской и хирургической школы Милана (Италия) обсуждают другой инцидент.

В 2015 году в акушерское отделение одной из больниц доставили 25-летнюю замужнюю женщину, родившую дома без посторонней помощи. Хотя у нее уже был ребенок, пациентка уверяла, что о второй беременности не знала, в весе не прибавляла и движений плода не замечала. Все это время принимала гормональные контрацептивы. Ее супруг тоже ничего не подозревал.

Обследование не выявило ни психических отклонений, ни признаков домашнего насилия. К счастью, ребенок родился здоровым.

Подобных историй немало в научной литературе. Ученые допускают, что женщина может не осознавать беременность. И дело не всегда в психологии. Порой симптомы неявные или их нет совсем. Беременная не замечает, что поправилась, не испытывает тошноты, у нее нерегулярный цикл, нет толчков плода. Ее положение не распознают родственники, муж и даже лечащий врач.

Медики из госпиталя города Торки (Великобритания) сообщили о 23-летней пациентке, которую привезли на скорой из-за сильных болей в спине. Анализ показал, что она беременна. Ее перевели в акушерское отделение, где на следующее утро пациентка родила здорового мальчика с помощью кесарева сечения.

Девушка уверяла, что принимала оральные противозачаточные, не пропустила ни таблетки. Живот не заметила, поскольку и так была с лишним весом. О беременности не знал и ее парень. А терапевт, которого она посетила накануне, лечил ее от мочеполовой инфекции.

26 февраля 2019, 08:00НаукаБегали на четвереньках, лаяли и рычали. Можно ли перевоспитать детей-маугли

Организм пытается схитрить

По данным многолетних исследований, одна из 475 женщин узнает о беременности на последних неделях, одна из двух с половиной тысяч — только во время родов. То есть это не такая уж редкость.

Врачи предупреждают: скрываемая беременность опасна для здоровья матери и ребенка. Женщина ведет привычный образ жизни, может употреблять алкоголь, курить, заниматься не подобающими ее положению делами. Без должного медицинского сопровождения роды наступают внезапно в самом неподходящем месте, нередко преждевременно. Очень велик риск травмы или гибели новорожденного.

В 2006 году итальянский психолог Марко дель Гуидичи проанализировал статистику подобных инцидентов и предложил переосмыслить их причины. Он не нашел связи между психическими отклонениями и отрицанием беременности. Например, в Австралии в 27 случаях у 48 процентов пациенток выявили психические расстройства, а в Германии на 62 случая психически нездоровых — только 13 процентов. 30 ноября 2018, 08:00НаукаВ Китае родились первые дети с измененной ДНК. Почему этому никто не рад

Гуидичи обращает внимание на то, что, отрицая беременность, практически все женщины ссылаются на отсутствие симптомов, в частности тошноты. К слову, ее испытывают далеко не все обычные беременные — лишь 26 процентов.

Многие ученые отмечают, что скрывающие беременность часто отказываются от детей, высок риск младенческой смертности. Но у Гуидичи другая информация. Например, за два года наблюдений в Австралии не было ни одного отказа, эмоционального неприятия младенца, пренебрежения материнскими обязанностями. Женщины способны принять ситуацию, многие испытывают чувство вины перед ребенком. Нужно, впрочем, учесть, что не все случаи скрываемой беременности попадают в зону внимания медиков.

Гуидичи допускает, что отсутствие симптомов беременности порой выгодно организму — например, при дефектах плода или в условиях сильного стресса, когда требуется экономия ресурсов матери. На это указывает то, что у более 20 процентов скрывающих беременность рождаются дети с недостаточным весом (менее 2,5 килограмма), в то время как в среднем по популяции — у семи процентов.

Ученый предлагает новый термин — скрытая беременность (cryptic pregnancy), чтобы подчеркнуть бессознательную природу этого явления.

Американские исследователи разбирают сразу несколько случаев скрытой беременности и называют факторы, которые к ней ведут: неаккуратный тест в домашних условиях, лишний вес, диагностированное ранее бесплодие, нерегулярный цикл, стресс, психические расстройства.

Медики рекомендуют отделениям скорой помощи проверять на беременность всех женщин репродуктивного возраста, поступивших с болями в животе или еще с хотя бы одним подозрительным симптомом.

21 августа 2018, 08:00НаукаСекс или деньги? Ученые поняли, почему на Земле рождается больше мальчиков

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность | Фадеев

В последние годы вопроам функционирования щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности, адаптации ее в условиях йодного дефицита было посвящено большое количество зарубежных и оте  чественных публикций и исследований. В настоя  щее время носительство беременными женщинами антител к ткани ЩЖ (АТ-ЩЖ) стало привлекать все большее внимание эндокринологов, акушеров- гинекологов и педиатров, поскольку многие иссле  дования показали, что этот феномен ассоциирован с такими неблагоприятными осложнениями, как нарушение функции ЩЖ во время беременности и после родов, повышение риска невынашивания бе  ременности, развития антифосфолипидного син  дрома, а также, что наиболее важно, нарушения развития детей, рожденных этими женщинами. Ак  туальной проблемой является решение вопроса о назначении индивидуальной йодной профилакти  ки женщинам с АТ-ЩЖ. С одной стороны, про  живая в йоддефицитном регионе, они имеют высо  кий риск развиия йоддефицитной патологии, с другой, по мнению ряда исследователей, активное назначение препаратов йода на фоне носительства АТ-ЩЖ может спровоцировать прогрессирование аутоиммунной патологии ЩЖ. Таким образом, особого внимания заслуживает рассмотрение сле  дующих вопросов:

1. АТ-ЩЖ и нарушение функции ЩЖ во время беременности.
2. Невынашивание беременности у женщин с АТ-ЩЖ.
3. Аутоиммунные тиреопатии и развитие ново рожденных.
4. Послеродовые аутоиммунные тиреопатии (ПАТ).
5. Аутоиммунные тиреопатии и йодная профи лактика во время беременности.
6. Скрининг аутоиммунных тиреопатий во вре мя беременности.

АТ-ЩЖ, как известно, могут обнаруживаться у абсолютно здоровых людей, при этом в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Среди женщин ре  продуктивного возраста распространенность носи  тельства классических АТ-ЩЖ (к тиреоглобулину- АТ-ТГ-и пероксидазе тироцитов -АТ-ТПО) дости  гает 5-10% [10, 19]. Под носительством АТ-ЩЖ мы понимаем выявление последних на фоне нор  мальной функции и структуры ЩЖ. У женщин старшей возрастной группы распространенность носительства АТ-ЩЖ может достигать 26% и более [64]. Как уже неоднократно отмечали [4], единст  венным риском, который несет носительство АТ- ЩЖ вне беременности, является риск развития ги  потиреоза. По данным Викгемского исследования, Для женщин-носительниц АТ-ЩЖ он не превы  шает 2,1% в год [64]. На основании результатов ря  да крупных зарубежных работ, которые ниже будут рассмотрены более подробно, было показано, что во время беременности носительство АТ-ЩЖ не  сет повышенный риск нарушения функции ЩЖ, развития послеродового тиреоидита, самопроиз  вольного выкидыша на ранних сроках беременно  сти.

Антитиреоидные антитела и нарушение функции 1ЦЖ во время беременности

По данным ряда популяционных исследований было показано, что 2,2-2,5% всех беременных мо  гут иметь недиагностированный субклинический гипотиреоз, тогда как манифестный гипотиреоз встречается у 0,3% беременных [18, 30]. В работе К. Kamijo [28] распространенность транзиторного субклинического гипотиреоза среди 9453 беремен  ных женщин в Японии составила 0,19%. Манифе  стный гипотиреоз очень часто приводит к беспло  дию, а если женщина с гипотиреозом беременеет, у нее имеется повышенный риск различных акушер  ских осложнений (табл. 1).

Гипотиреоз у беременной женщины, как будет показано ниже, может приводить к тяжелым пси  хоневрологическим нарушениям у плода, в первую очередь на ранних сроках беременности, когда ЩЖ плода еще не функционирует [55]. Именно эти данные и легли в основу рекомендации о про  ведении скринингового исследования функции ЩЖ на ранних сроках беременности. Наряду с этим было предложено исследование уровня АТ- ТПО. Что же послужило основанием для этого?

В 90-х годах было показано, что беременные женщины с высокими уровнями АТ-ТПО являют  ся группой риска по развитию субклинического ги  потиреоза [61]. В дальнейшем важным результатом исследования D. Glinoer и соавт. [17] стала возмож  ность предсказать прогрессирование аутоиммун  ных тиреопатий в сторону развития гипотиреоза на основании уровня ТТГ и АТ-ЩЖ в 1 триместре бе  ременности. В работе D. Glinoer и соавт. [17] было

Таблица 1

Осложнения гипотиреоза (в %) при беременности [11, 40, 46]

обследовано 1600 женщин; у 6,5% из них были вы  явлены АТ-ТПО, при этом у 5,2% (л = 87) на фоне эутиреоза. При динамическом исследовании во время беременности функции ЩЖ у женщин с эу- тиреозом и повышенными уровнями АТ-ЩЖ вы  яснилось, что к концу беременности у 40% из них уровень ТТГ превысил 3 мМЕ/л, а у 16% — 4 мМЕ/ л. Аналогичным образом в группе женщин с АТ- ЩЖ к концу беременности определялся более низ  кий уровень свободного Т₄, чем в контрольной группе.

По данным исследования, проведенного J. La  zarus и соавт. [37], нарушение функции ЩЖ на ранних сроках беременности наблюдалось у 20,1% женщин с АТ-ТПО по сравнению с 6,8% женщин без АТ-ТПО. По данным R. Klein и соавт. [30], в 58% случаев субклинического и в 90% случаев ма  нифестного гипотиреоза отмечались повышенные уровни АТ-ЩЖ по сравнению с 11% в контроль  ной группе.

В дополнение к уже сказанному выше было по  казано (табл. 2), что значительно более высокий риск развития субклинических нарушений функ  ции ЩЖ имеют женщины с АТ-ЩЖ, чем женщи  ны без АТ-ЩЖ. Так, в исследовании F. Mecacci и соавт. [45], в которое были включены женщины, имевшие в анамнезе привычное невынашивание, мертворождение или преэклампсию, было показа  но, что значительно более высокий риск развития субклинических нарушений функций ЩЖ в этих группах имеют женщины с АТ-ЩЖ (53,8%), чем женщины без АТ-ЩЖ (16,2%). Уровень ТТГ был существенно выше у женщин с патологией бере  менности в анамнезе.

С чем же связан повышенный риск развития ги  потиреоза у женщин, которые до беременности бы  ли лишь носительницами АТ-ЩЖ? По данным многочисленных исследований, во время беремен  ности ЩЖ оказывается под воздействием ком  плекса мощных стимулирующих физиологических факторов (хорионический гонадотропин, тирок- синсвязывающий глобулин, изменение плацентар  ного метаболизма тиреоидных гормонов и др.) [2]. Биологический смысл такой гиперстимуляции ЩЖ, вероятно, состоит в том, что увеличение про  дукции тиреоидных гормонов примерно на 30- 50%, которое происходит в норме, необходимо для адекватного развития плода, особенно на ранних

Табл и ца 2

Распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с различными исходами беременности [45]

сроках беременности, когда у него еще не функ  ционирует ЩЖ.

Снижение функциональной активности ЩЖ во время беременности было хорошо продемонстри  ровано при действии такого распространенного фактора окружающей среды, как дефицит йода. По данным D. Glinoer, у 1/3 обследованных беремен  ных женщин, проживающих в Бельгии — регионе легкого йодного дефицита, развивается состояние относительной гипотироксинемии. По данным R. Ball и соавт. [8], у женщин, проживающих в йод  дефицитной местности, во время беременности уровень свободного Т₄ может оставаться снижен  ным на 10-15% по сравнению с таковым вне бе  ременности.

Другими словами, на фоне действия мощных стимуляторов ЩЖ во время беременности к сни  жению ее функциональной активности может при  вести даже легкий дефицит йода. В случае пораже  ния ЩЖ аутоиммунным процессом патогенез от  носительной гипотироксинемии, вероятно, во многом схож: измененная железа оказывается не способной ответить адекватным секреторным отве  том на гиперстимуляцию.

Тот факт, что при носительстве АТ-ЩЖ риск нарушения функции ЩЖ наиболее велик в 1 три  местре (критический период для развития плода и период наибольшей стимуляции ЩЖ беремен  ной), демонстрирует исследование К. Kamijo и со  авт. [28]. У женщин с АТ-ТПО и АТ-ТГ (при от  сутствии указаний в анамнезе на патологию ЩЖ) сниженный уровень свободного Т₄ при повышен  ном уровне ТТГ (11,7 + 6,3 мЕд/л) на ранних сро  ках (8,5 ± 2,4 нед) возвращался без лечения к нор  ме в сроки 17,9 ± 7,1 нед беременности.

Антитиреоидные антитела и невынашивание беременности

Результаты ряда исследований 90-х годов вы  явили повышенную частоту самопроизвольных вы  кидышей у женщин с АТ-ЩЖ при отсутствии на  рушения функции ЩЖ. A. Stagnaro-Green и соавт. [61] были обследованы 552 женщины в I триместре беременности; у женщин с АТ-ЩЖ распростра  ненность спонтанных абортов была значительно выше, чем у женщин без АТ-ЩЖ (17 и 8,4% соот  ветственно). Эти данные были подтверждены D. Glinoer [16], который показал, что в группе жен  щин с АТ-ЩЖ распространенность спонтанного прерывания беременности составила 13,3% случаев по сравнению с 3,3% случаев в контрольной группе.

Целью работы F. Mecacci и соавт. [45], которая уже упоминалась выше, стало изучение распро  страненности АТ-ЩЖ у женщин, имевших в анам  незе спонтанное прерывание беременности на ран  них сроках (1-я группа), мертворождения (2-я группа) или преэклампсию (3-я группа), по срав  нению с контрольной группой. АТ-ЩЖ обнаружи  вались в 37,7% случаев (распределение по выше  указанным подгруппам составило 37,9, 40,9 и 33,3% соответственно) по сравнению с 14,5% в контрольной группе; различие статистически зна  чимо. Значимое различие в распространенности АТ-ТПО и АТ-ТГ отмечалось только в группе жен  щин, имевших в анамнезе мертворождение. Кроме того, в исследуемой группе не было выявлено раз  личий распространенности носительства антифос- фолипидных антител у женщин с АТ-ЩЖ (26,9%) и без АТ-ШЖ (34,9%). Авторами был сделан вывод о том, что АТ-ЩЖ являются самостоятельным фактором риска, который часто ассоциируется с акушерскими осложнениями.

В исследовании R. Bakimer и соавт. [7] было по  казано, что носительство АТ-ЩЖ не связано на  прямую с носительством ряда известных органо  неспецифических антител — антикардиолипино- вых, антинуклеарных и антифосфолипидных. По данным D. Pratt и соавт. [56], распространенность носительства АТ-ЩЖ у женщин с самопроизволь  ными выкидышами была выше, чем частота выяв  ления других органонеспецифических антител.

1. D. Pratt и соавт. [56] обследовали группу жен щин, имеющих в анамнезе привычное невынаши вание беременности (3 и более самопроизвольных выкидыша на ранних сроках) в отсутствие наруше  ния функции ЩЖ. АТ-ЩЖ выявлялись в 31% слу  чаев по сравнению с 19% в контрольной группе. Выкидыши имели место у 62% женщин с АТ-ЩЖ и только у 14% женщин без АТ-ЩЖ. С. Kim и со  авт. [29] показали, что носительство АТ-ЩЖ у женщин (без нарушения функции ЩЖ) с трубным бесплодием или с бесплодием с невыясненной причиной сочетается с неблагоприятным исходом беременности после искусственного оплодотворе  ния. Уровни АТ-ЩЖ были значительно выше у женщин с произошедшим спонтанным выкиды  шем, чем при благоприятном исходе беременно  сти. Аналогичным образом S. Bussen и Т. Steck [10] выявили высокие уровни АТ-ЩЖ (36%) у женщин с привычным невынашиванием по сравнению с контрольной группой (9%).

В других более крупных исследованиях было по  казано, что наличие АТ-ЩЖ является маркером повышенного риска самопроизвольного выкиды  ша в 22% случаев у женщин с АТ-ЩЖ по сравне  нию с 5% в контрольной группе [39].

По данным R. Wilson и соавт. [65], уровень АТ- ТПО и их авидность (т. е. степень сродства антител к антигену) были значительно выше у беременных женщин, у которых впоследствии произошел вы  кидыш по сравнению с группой женщин, имевших благоприятный исход беременностей, у которых уровень АТ-ТПО и их авидность уменьшались с увеличением срока беременности.

1. W. Kutteh и соавт. [34] исследовали распростра ненность АТ-ТГ и АТ-ТПО в группах женщин с по вторными спонтанными выкидышами (1-я группа) и женщин, перенесших экстракорпоральное опло  дотворение — ЭКО) (2-я группа), по сравнению с контролем (3-я группа) и показали, что антитела наиболее часто обнаруживались у женщин 1-й группы (22,5%; у 158 из 700) по сравнению с жен  щинами, перенесшими ЭКО (19,2%; у 132 из 688), и женщинами контрольной группы (14,5%; у 29 из 200). В данном исследовании не удалось выявить большей распространенности АТ-ЩЖ у женщин, которым требовалось ЭКО, по сравнению с кон  трольной группой. В исследовании A. Singh и со  авт. [60] у беременных женщин после ЭКО АТ- ЩЖ были выявлены в 22% случаев, распростра  ненность спонтанных выкидышей в группе жен  щин с АТ-ЩЖ составила 32%, а у женщин без АТ- ЩЖ — 16%.

Некоторыми авторами было предложено скри  нинговое исследование АТ-ЩЖ в качестве раннего маркера риска неудач при имплантации и прогноза беременности после ЭКО. G. Sher и соавт. [59] предложили назначать пациенткам с АТ-ЩЖ, ко  торым было предпринято ЭКО, инъекции имму  ноглобулина G, но в связи с высокой распростра  ненностью носительства этих антител и здоровыми женщинами оценка их клинической значимости у женщин с бесплодием и невынашиванием бере  менности остается сложной. Таким образом, необ  ходимость в столь агрессивной и дорогостоящей терапии у женшин после ЭКО с АТ-ЩЖ является весьма сомнительной.

Относительно возрастных особенностей этой проблемы было отмечено следующее [34]: женщи  ны 31-35 лет с повторными выкидышами или ЭКО чаще имели АТ-ЩЖ по сравнению с женщи  нами контрольной группы той же возрастной кате  гории. У большинства пациенток с повторными выкидышами и после ЭКО отмечалось повышение уровня АТ-ЩЖ с возрастом вплоть до 31-35 лет, после чего наблюдалось понижение их уровня в группе 36-40 лет. U. Knudsen и соавт. [32] было по  казано, что риск спонтанного прерывания бере  менности значительно повышается с возрастом.

Суммируя данные различных исследований (табл. 3) по проблеме взаимосвязи невынашивания беременности с носительством АТ-ЩЖ, можно сделать следующие выводы.

1. Риск спонтанного прерывания беременности у женщин с АТ-ЩЖ превышает таковой у женшин без АТ-ЩЖ в 2-4 раза.
2. Наиболее велик этот риск в 1 триместре бере менности.
3. В дальнейшем у женщин, имеющих в анам незе привычное невынашивание (количество само  произвольных выкидышей 3 и более), этот риск по  вышается с увеличением срока беременности.

С другой стороны, существуют и иные точки зрения на эту проблему. Так, в исследовании М.

Таблица 3

Распространенность самопроизвольных выкидышей у женшин с антитиреоидными антителами

Примечание. В скобках — общее число женщин в груп  пе.

Esplin и соавт. [14] АТ-ЩЖ были выявлены у 29,3% (из 74) небеременных женшин с анамнезом при  вычного невынашивания и у 39% (из 75) здоровых женщин репродуктивного возраста. Таким обра  зом, не было обнаружено взаимосвязи между нали  чием АТ-ЩЖ и спонтанными выкидышами.

1. A. Muller и соавт. [47] были обследованы 173 женщины, подвергшиеся ЭКО, без предшествую щих выкидышей в анамнезе; 54 (31%) из 173 жен щин забеременели. АТ-ЩЖ были исследованы до и во время беременности. Беременность наступила у 48% женщин с АТ-ЩЖ и у 28% женщин без АТ- ЩЖ, беременность закончилась выкидышем у 33 и 19% женщин соответственно. При определении уровня ТТГ не было выявлено значимой разницы у беременных женщин с АТ-ЩЖ и без них, а также у женщин с самопроизвольными выкидышами в обеих группах. Таким образом, авторами был сде  лан вывод о том, что наличие АТ-ЩЖ, обнаружен  ных до беременности, не повышает риска выкиды  ша у женщин без невынашивания в анамнезе и не влияет на возможность наступления беременности у этих женщин. Несоответствие приведенных дан  ных большинству других D. Glinoer [20] объясняет тем, что в исследование было включено мало жен  щин с АТ-ЩЖ, а также тем, что принятый поро  говый уровень для АТ-ЩЖ был ниже, чем в других исследованиях, и тем, что женщины, отобранные для процедуры искусственного оплодотворения, составляют особую популяцию с известно высокой распространенностью аутоиммунных тиреопатий.

Трудно предположить, что сами по себе АТ- ЩЖ могут играть какую-либо патогенетическую роль в патогенезе невынашивания беременности. Наиболее вероятно, что эти антитела являются маркером генерализованной иммунной дисфунк  ции, которая и приводит к развитию спонтанного аборта.

В последнее время появилось несколько рабо  чих гипотез по взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ и повышенного риска спонтанных выкидышей [44]. Первая гипотеза предполагает, что женщины с высоким уровнем АТ-ЩЖ имеют легкую гипо  функцию ЩЖ. Вторая теория рассматривает АТ- ЩЖ просто как маркеры предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, а не как непосредст  венную причину невынашивания беременности. В качестве третьей гипотезы в некоторых работах бы  ло сделано предположение о том, что АТ-ЩЖ слу  жат маркерами нарушения функции Т-клеток. Не  давно D. Glinoer [17] предложил еще одну рабочую гипотезу: аутоиммунные заболевания ЩЖ по тем или иным причинам приводят к тому, что женщи  ны с АТ-ЩЖ беременеют в относительно более старшем возрасте, который сам по себе характери  зуется большим риском невынашивания беремен  ности. Несмотря на большое количество гипотез о взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ и невынашива  ния беременности, однозначных данных об этом до настоящего времени не получено.

Аутоиммунные тиреопатии и перинатальное развитие

Как указывалось выше, носительство АТ-ЩЖ является фактором риска нарушения функции ЩЖ у беременных женщин. Учитывая кардиналь  ное значение тиреоидных гормонов для развития нервной и других систем плода, весьма актуальным представляется исследование возможного влияния носительства АТ-ЩЖ на перинатальное развитие.

Как известно, уровень свободного Т₄ плазмы на  прямую коррелирует с уровнем интрацеребрально  го Т₄, от которого зависит адекватное развитие го  ловного мозга в неонатальном периоде. При дефи  ците тиреоидных гормонов у плода наблюдаются уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений [22]. Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию некоторых нейрональных генов, обеспечивающих развитие центральной нервной системы, и синтез ряда специфических белков. Относительно низкий уровень Т₄ у беременной женщины на ранних сро  ках может явиться серьезным фактором риска за  медления психомоторного развития ребенка на 1-м году жизни и в дальнейшем.

В 1991 г. была опубликована одна из первых ра  бот, в которой проводилось обследование детей женщин, у которых во время беременности выяв  лялась гипотироксинемия [43]. Было показано, что дети женшин с неадекватно леченным гипотирео  зом имели значительно более низкие показатели умственного развития на 8-м месяце и 4-м году жизни по сравнению с контрольной группой. В возрасте 4 и 7 лет у 33-35% этих детей более низ  кий IQ-индекс был отмечен в 2,3 раза чаще, чем в контрольной группе детей.

В проспективном исследовании J. Haddow и со  авт. [21] при определении IQ-индекса у детей жен  щин, не получавших лечение по поводу гипотире  оза, было показано, что IQ у этих детей был на 7 пунктов ниже, чем в контрольной группе (100 и 107 соответственно). 19% детей основной и только 5% детей контрольной группы имели IQ ниже 86 бал  лов. В отличие от этого показатели IQ были оди  наковыми у детей женщин, получавших адекватное лечение тироксином, и детей контрольной группы. Заметим, что АТ-ЩЖ в этом исследовании опре  делялись у 77% женщин с гипотиреозом.

Если больший интерес в рамках обсуждаемой темы представяют собой результаты проспективно  го исследования V. Pop и соавт. [53], в котором в течение 5 лет после родов наблюдались 293 женщи  ны без нарушения функции ЩЖ с АТ-ТПО, выяв  ленными на 32-й неделе беременности. Кроме то  го, было обследовано 230 детей, рожденных этими женщинами. При сравнении интеллектуального развития детей от женщин с АТ-ТПО и большой группы детей от матерей без АТ-ЩЖ в первой группе было выявлено значительное снижение IQ — на 10,5 пунктов. Авторы сделали вывод о том, что дети от матерей, имевших повышенные уровни АТ-ТПО во время беременности, имеют повышен  ный риск нарушения развития даже при нормаль  ной функции ЩЖ у женщины. Возможным объяс  нением этого может быть транзиторная гипотирок- синемия в начале беременности, которая не была зафиксирована в процессе исследования. В более позднем исследовании V. Pop и соавт. [54] было выявлено снижение показателей психомоторного развития детей от женщин с уровнем свободного Т₄ ниже нормы или даже на ее нижней границе на ранних сроках беременности.

Другим объяснением может быть влияние мате  ринских АТ-ЩЖ, которые проникают через пла  центу и воздействуют на ЩЖ плода. Так, при ис  следовании пуповинной крови выявлено, что 40% новорожденных от женщин с АТ-ЩЖ имели по  вышенные уровни АТ-ТПО при рождении, при этом была выявлена значимая корреляция между материнскими и неонатальными уровнями этих антител [16].

1. J. Dussault и соавт. [12] посмотрели на проблему носительства АТ-ЩЖ у беременных женщин с дру гой стороны, обследовав матерей детей с выявлен ным транзиторным гипотиреозом. Оказалось, что распространенность носительства АТ-ТПО у этих женщин составила 77%. Таким образом, авторы сделали вывод о необходимости подозревать тран- зиторный гипотиреоз у новорожденных, если у ма  тери во время беременности определялись АТ- ТПО.

По результатам исследования К. Bech и соавт. [9], материнские АТ-ЩЖ во время беременности и развитие в дальнейшем послеродового тиреоидита (ПТ) никак не отражаются на развитии ребенка или на функции его ЩЖ в неонатальном периоде. Тем не менее в данном исследовании показатели роста и массы тела в течение 1-го месяца жизни были ниже у новорожденных от женщин с АТ- ЩЖ, у которых в последующем развился ПТ. По мнению самих авторов, это могло быть связано с недостатком грудного молока у женщин этой груп  пы. Это в свою очередь может быть связано с пря  мым влиянием АТ-ЩЖ на молочные железы или быть опосредовано снижением функции ЩЖ ма  тери. Нарушения функции ЩЖ в период исследо  вания ни у одного из детей не выявлено.

Таким образом, если неблагоприятное влияние как манифестного, так и суб клинического гипоти  реоза беременной на перинатальное развитие более или менее очевидно, влияние носительства АТ- ЩЖ при отсутствии нарушения функции ЩЖ ос  тается невыясненным.

Послеродовые аутоиммунные тиреопатии

В послеродовом периоде у женщин- носителей АТ-ЩЖ могут развиваться различные нарушения функции ЩЖ, которые были объединены в общее понятие, получившее название послеродовой дис  функции ЩЖ [49]. ПАТ включают в себя ПТ, по  слеродовую болезнь Грейвса-Базедова — БГБ (диффузный токсический зоб) и значительно реже — вторичный гипотиреоз вследствие послеродово  го некроза гипофиза или лимфоцитарного гипофи- зита. Поскольку иммунологические изменения по  сле аборта подобны таковым в послеродовом пе  риоде, то в некоторых случаях может иметь место и постабортная тиреоидная дисфункция [6].

Первые случаи тиреотоксикоза после родов бы  ли описаны С. Рапу [51] в 1786 г. у 6 пациенток, при этом наблюдались учащенные сердцебиения, припухлость в области шеи и протрузия глазных яблок. Таким образом, первые случаи БГБ (болез  ни Парри), описанные в медицинской литературе, были случаями послеродовой манифестации забо  левания [6]. Природа послеродовых нарушений функции ЩЖ оставалась невыясненной до 70-х го  дов, когда появились сообщения из Японии и Ка  нады о существовании послеродовых тиреопатий аутоиммунного генеза [38].

ПТ является разновидностью аутоиммунного тиреоидита (АНТ) и представляет собой транзитор- ную дисфункцию ЩЖ в послеродовом периоде. У женщин с АИТ, предшествующим беременности, после родов нередко происходит его прогрессиро  вание [41].

Распространенность ПТ в общей популяции со  ставляет 5-9% среди всех беременностей [6, 36, 63]. В Уэльсе этот показатель достигает 17% [50].

Этиология ПТ, равно как и других аутоиммун  ных тиреопатий, неизвестна, однако было установ  лена тесная взаимосвязь возникновения ПТ и вы  явления АТ-ЩЖ, наличия определенных HLA- маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ. Было показано, что послеродовая тиреоидная дис  функция не связана с возрастом, количеством бе  ременностей, частотой и длительностью лактации или семейным анамнезом других аутоимунных за  болеваний.

В патогенезе ПТ важное значение имеет иммун  ная реактивация или феномен «рикошета», кото  рый заключается в резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого физиологиче  ского подавления во время беременности, что у предрасположенных лиц может приводить к разви  тию многих аутоиммунных заболеваний.

В развитии ПТ изучается роль антигенов HLA- системы. Была показана ассоциация ПТ с гаплоти  пами HLA-A26, BW46, BW67, Al, В8 при низкой распространенности гаплотипов HLA BW62 и CW7 [24]. Определенное влияние на продукцию АТ- ТПО могут оказывать гены, кодирующие DR4-aH- тиген.

1. N. Amino и соавт. [5] впервые отметили взаимо связь развития ПТ с носительством АТ-ЩЖ. Зна чительное повышение уровня АТ-ТПО после родов является отражением усиления иммунного ответа вследствие общего повышения синтеза иммуногло  булинов (общего IgG и подклассов IgG) [26]. Рас  пределение подклассов IgG при ПТ характеризует  ся преобладанием IgGl и IgG4 с незначительным повышением уровня IgG2 и IgG3 [25], хотя повы  шение уровня IgG2 и IgG3 отмечалось у женщин с двухфазным нарушением функции ЩЖ, и повы  шение IgG3 соответствовало тиреотоксической фазе.

Обнаружение АТ-ЩЖ во время беременности является прогностически важным, так как у 30- 50% женщин с АТ-ЩЖ развивается ПТ [36, 38, 57, 59]. Так, в одном из исследований ПТ не развился ни у одной из женщин контрольной группы без АТ-ЩЖ [57]. С другой стороны, по данным J. Ки- ijpens и соавт. [33], в 2/3 случаев при ПТ может об  наруживаться повышенный уровень АТ-ТПО, а в 1/3 случаев ПТ АТ-ТПО не выявляются.

По данным J. Kuijpens и соавт. [33], при обсле  довании 291 женщины с АТ-ТПО отмечалось сни  жение уровня этих антител в течение беременности и возвращение их к исходно высокому уровню в те  чение 12 нед после родов. Независимыми фактора  ми риска для развития ПТ являлись АТ-ТПО (от  носительный риск 27,2), искусственное вскармли  вание новорожденных (риск 11,1), курение (риск 3,1). Женщины, у которых развился ПТ, выкури  вали большее число сигарет и в течение более дли  тельного периода времени.

Для классического варианта ПТ характерно раз  витие транзиторного тиреотоксикоза, как правило, через 8-12 нед после родов, за которым следует ги  потиреоидная фаза (в среднем на 19-й неделе), а через 6-8 мес — восстановление эутиреоза. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу.

По мнению J. Lazarus [38], симптомы различных фаз ПТ могут появляться задолго до характерных лабораторных изменений. Клинически тиреоток  сикоз обычно не тяжелый, так как речь идет о ти- реолитическом (деструктивном) тиреотоксикозе. Чаще более выраженными оказываются симптомы гипотиреоидной фазы, хотя они не отличаются особой специфичностью. Анализ клинических проявлений ПТ [36, 38] показал, что слабость и раздражительность были наиболее частыми сим  птомами тиреотоксической фазы, в то время как слабость в сочетании со снижением памяти, сухо  стью кожи и непереносимостью холода была харак  терна для фазы гипотиреоза. Некоторые из этих симптомов чаще наблюдались в группе женщин с АТ-ЩЖ даже при отсутствии нарушения функции ЩЖ по сравнению с контрольной группой. В от  ношении развития послеродовой депрессии было показано, что она может быть ассоциирована с но  сительством АТ-ТПО независимо от наличия или отсутствия нарушения функции ЩЖ [38, 52].

Тем не менее изменения функции ЩЖ сопро  вождаются клиническими проявлениями. Так, в нашей стране диагноз ПТ и его патогенетического аналога — молчащего (безболевого) тиреоидита — практически не ставят. К сожалению, часто прихо  дится сталкиваться с поспешным установлением диагноза БГБ или стойкого гипотиреоза в ситуа  ции, когда речь идет об одной из транзиторных фаз ПТ. Мягкий и прогностически благоприятный ха  рактер нарушения функции ЩЖ обусловливает определенную сложность выявления каких-либо специфических симптомов среди многочисленных стресс-симптомов, возникающих на фоне измене  ния условий жизни после родов.

Различные авторы подчеркивают, что в боль  шинстве случаев через год после родов функции ЩЖ нормализуется, но в дальнейшем повышается риск развития стойкого гипотиреоза. По мнению Т. Nikolai и соавт. [48], до 12% женщин в послеро  довом периоде имеют те или иные отклонения в состоянии ЩЖ, и лишь у половины из них функ  ция ЩЖ нормализуется через 3 года после родов. По данным других исследований [6, 38], гипоти  реоидная фаза ПТ может быть стойкой в 25-30% случаев в течение 3 лет после родов. У 50% жен  щин, перенесших ПТ, через 7-9 лет развивается гипотиреоз. Отдаленный риск развития ПТ при следующей беременности для женщин с АТ-ТПО, у которых не было послеродовой тиреоидной дис  функции, составляет только 5%. У женщин, пере  несших ПТ, риск его развития при следующей бе  ременности составит 70% [38].

При гормональном обследовании беременных женшин с АТ-ЩЖ, у которых в последующем раз  вивался ПТ [9], было показано, что уровни ТТГ в течение беременности у них были значительно вы  ше, чем в группе женщин без АТ-ЩЖ.

Учитывая деструктивный характер тиреотокси  коза при ПТ, тиреостатики в тиреотоксическую фазу не назначают; если симптомы тиреотоксикоза значительно выражены, назначают р-адреноблока- торы. В гипотиреоидную фазу назначают замести  тельную терапию левотироксином [63]. Примерно через год делается попытка отмены или значитель  ного снижения дозы левотироксина, для того, что  бы убедиться в транзиторном характере нарушения функции ЩЖ. В случае развития стойкого гипоти  реоза назначают постоянную заместительную тера  пию.

При обнаружении в послеродовом периоде ти  реотоксикоза необходимо иметь в виду, что речь может идти и о манифестации БГБ, которая с по  вышенной частотой развивается в послеродовом периоде [6, 23]. Частота послеродовой БГБ состав  ляет 0,54% в общей популяции, т. е. у 1 из 200 жен  щин после родов может развиться иммуногенный тиреотоксикоз, несмотря на то что тиреотоксикоз может быть транзиторным у половины пациенток. По данным Н. Tada и соавт. [62], у 40% пациенток с БГБ, имевших одни и более родов, заболевание развилось именно в послеродовом периоде. Вопро  сы диагностики и лечения БГБ у беременных, а также проблемы трансплацентарного переноса ти- реоидстимулирующих антител в этой работе мы на  меренно не обсуждаем. Эта проблема уже неодно  кратно подробно обсуждалась как в отечественной, так и в зарубежной литературе [3, 19, 42].

Аутоиммунные тиреопатии и йодная профилактика во время беременности

Проблема роли потребления йода в патогенезе аутоиммунных тиреопатий уже неоднократно обсу  ждалась [1, 4]. В указанных обзорах приводится много аргументов в пользу того, что физиологиче  ские дозы йода безопасны в плане индукции ауто  иммунных тиреопатий. Значительно сложнее об  стоит дело в ситуации, когда у беременной женщи  ны, проживающей в йоддефицитном регионе, об  наруживаются АТ-ЩЖ. С одной стороны, во время беременности повышается риск развития йоддефи- цитных заболеваний как для нее, так и для плода, с другой — АТ-ЩЖ, как было показано выше, явля  ются самостоятельным фактором нарушения функции ЩЖ у беременной.

О. Каетре и соавт. [27] проводили обследование беременных женщин с АТ-ТПО на предмет разви  тия у них ПТ на фоне терапии левотироксином и йодидом калия в течение 40 нед после родов. Во время беременности у всех женщин отмечалось снижение уровня антител и его транзиторное по  вышение в течение года после родов. Были созданы группы, получавшие лечение левотироксином (100 мкг/сут), йодидом калия (150 мкг/сут), и контроль  ная группа без лечения. Изменения функции ШЖ были выявлены у всех женщин в послеродовом пе  риоде. Было показано, что гормональные сдвиги были более значительными в группе, получавшей йод, чем в контрольной группе, что свидетельству  ет о том, что у некоторых пациенток йод может скорее ухудшать, чем улучшать течение ПТ. Назна  чение левотироксина закономерно предотвращало симптомы гипотиреоза при развитии гипотиреоид  ной стадии ПТ, но не изменяло его течение. С дру  гой стороны, многие авторы получили отрицатель  ные результаты при попытках установить взаимо  связь между потреблением йода и антителообразо- ванием [13, 31].

Сталкиваясь с проблемой назначения индиви  дуальной йодной профилактики беременной жен  щине, проживающей в йоддефицитном регионе (особенно, если речь идет о тяжелом или средней тяжести йодном дефиците), которая является но  сителем АТ-ЩЖ, необходимо понимать, что речь идет о восполнении физиологической потребности в жизненно необходимом микроэлементе, дефицит которого, как показали многие исследования, гро  зит развитием тяжелых нарушений у будущего ре  бенка. Данные же о негативном влиянии повыше  ния потребления йода в этой ситуации крайне про  тиворечивы. Если одним серьезным аргументом является тот факт, что в большинстве стран на про  тяжении многих десятилетий эффективно функ  ционирует массовая йодная профилактика путем всеобщего йодирования соли, которая в контексте обсуждаемой проблемы имела лишь положитель  ное влияние на здоровье популяции. Если вернуть  ся к клинической практике, т. е. к отдельным па  циенткам, проблему легко решает контроль функ  ции ЩЖ во время беременности, который в случае носительства беременной АТ-ЩЖ, по современ  ным представлениям, в любом случае необходим.

Практические рекомендации

Обсуждая клинические рекомендации по диаг  ностике и лечению аутоиммунных тиреопатий у бе  ременных женщин, необходимо иметь в виду 2 ас  пекта. Как будет показано ниже, многие современ  ные исследователи рекомендуют проведение скри  нинга нарушения функции ЩЖ у всех беременных женщин и более углубленное исследование в слу  чае выявления каких-либо изменений, даже таких, как носительство АТ-ЩЖ. Совершенно очевидно, такого рода рекомендации на уровне национально  го здравоохранения требуют больших капиталовло  жений. При имеющейся в нашей стране кризисной ситуации эту проблему на фоне эпидемии туберку  леза и ВИЧ-инфекции нельзя назвать первоочеред  ной. Она не будет первоочередной и на фоне плохо налаженного скрининга врожденного гипотиреоза и фактически отсутствующей массовой йодной профилактики. Учитывая стоимость исследований ТТГ и АТ-ЩЖ, их проведение у всех беременных женщин вряд ли осуществимо и в странах с более развитой системой здравоохранения.

Если вернуться от социальных проблем к чисто медицинским, по современным представлениям, рекомендация по исследованию функции ЩЖ у женщины, планирующей беременность, особенно с заболеваниями ЩЖ в прошлом и отягощенным семейным анамнезом, не лишена оснований. В связи с этим хотелось бы заметить, что Американ  ская тиреоидологическая ассоциация в своих по  следних рекомендациях предлагает проведение скрининга нарушения функции ЩЖ у всего взрос  лого населения, подразумевающего исследование уровня ТТГ начиная с 35-летнего возраста и далее каждые 5 лет [35]. Наиболее вероятно, что это по  зволит многим страховым компаниям включать определение уровня ТТГ в программу рутинных исследований без специальных показаний к этому. Возвращаясь к беременным, Американская ассо  циация клинических эндокринологов (ААСЕ) фор  мулирует следующие показания к определению уровня ТТГ [15]: 1) у всех женщин, планирующих беременность, для исключения гипотиреоза или его коррекции до беременности; 2) рутинное опре  деление уровня ТТГ на ранних сроках беременно  сти целесообразно, но должно проводиться по на  значению врача, после обсуждения с пациенткой; 3) у всех женщин с зобом, повышенными уровнями АТ-ЩЖ, с заболеваниями ЩЖ в семейном анам  незе, при наличии других эндокринных аутоим  мунных заболеваний или симптомов, позволяю  щих заподозрить гипотиреоз.

В 1998 г. рядом исследователей был предложен так называемый скрининг гипотиреоза и аутоим  мунных тиреопатий во время беременности. Один из его авторов D. Glinoer [19] следующим образом формулирует основания для такого скрининга.

1. Гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии от носительно часто встречаются среди молодых жен  щин.
2. Субклинический гипотиреоз практически не имеет клинических проявлений.
3. Повышенный риск акушерских осложнений при некомпенсированном гипотиреозе.
4. Повышенный риск спонтанных абортов у женщин, имеющих высокие уровни АТ-ЩЖ.
5. Повышенный риск прогрессирования гипо тиреоза во время беременности у женщин, имею  щих высокие уровни АТ-ЩЖ.
6. Повышенный риск развития послеродовых тиреопатий (50% женщин с АТ-ТПО имеют после родовые нарушения функции ЩЖ).

Скрининг базируется на определении уровня ТТГ и АТ-ЩЖ на ранних сроках беременности. Определение уровня ТТГ и АТ-ЩЖ необходимо проводить как можно раньше (предпочтительнее между 12-й и 20-й неделями беременности). Если по экономическим причинам определение и АТ- ТГ, и АТ-ТПО провести невозможно, то предпоч  тение следует отдавать определению АТ-ТПО, так как АТ-ТГ относительно редко встречаются изоли  рованно (см. рисунок).

Если уровень ТТГ превышает 4 мМЕ/л незави  симо от наличия или отсутствия антител, у паци  ентки с высокой вероятностью имеется гипотире-

Скрининг аутоиммунных тиреопатий и гипотиреоза при бере  менности в модификации [19].

оз. В этой ситуации целесообразно исследование уровня свободного Т₄. Этим женщинам показана терапия левотироксином на протяжении всей бе  ременности и определение показателей, характери  зующих функцию ЩЖ, в каждом триместре. Что касается женшин, имеющих АТ-ТПО, то решение о дальнейшей тактике принимается по результатам определения уровня ТТГ. Если уровень ТТГ со  ставляет менее 2 мМЕ/л (чаще всего в этом случае определяется низкий уровень антител), лечение не показано, но уровень ТТГ целесообразно перепро  верить в конце II триместра. Для женщин, имею  щих АТ-ЩЖ и уровень ТТГ в нормальных преде  лах, но составляющий 2-4 мМЕ/л (это нередко со  четается с высокими уровнями антител), необходи  мо рассматривать вопрос о назначении терапии ле  вотироксином [19]. Как на это указывают сами ав  торы приведенного алгоритма скрининга, послед  ний еще не получил окончательного подтвержде  ния клиническими испытаниями.

Из приведенных выше представлений законо  мерно вытекают принципы лечения гипотиреоза во время беременности, которые мы формулируем, суммируя ряд широко принятых рекомендаций [15, 19, 35] и собственный клинический опыт.

1. Систематический скрининг на гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии у всех беременных жен щин (вопрос остается открытым).
2. Одинаковые подходы к лечению манифестно го и субклинического гипотиреоза.
3. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, полная заместительная доза левотироксина назначается сразу, т. е. без посте пенного ее увеличения, принятого в обычной кли  нической практике.
4. Исследование уровня свободного Т₄ и ТТГ должно проводиться каждые 8 нед.
5. На протяжении беременности происходит по степенное и закономерное увеличение потребно  сти в левотироксине; во второй половине беремен  ности его доза, как правило, увеличивается на 30- 50%.

Если гипотиреоз был диагностирован у женщин до беременности и она уже получает левотироксин, начиная примерно со II триместра, заместительная доза, как правило, увеличится на 30-50%. Бере  менные с гипотиреозом, который развился в исхо  де АИТ, будут получать примерно 1,9 мкг/кг лево  тироксина. Пациентки, у которых гипотиреоз развился в результате аблации ЩЖ (хирургической или радиоактивным йодом), будут получать не  сколько большую дозу — около 2,3 мкг/кг. После беременности доза левотироксина должна быть уменьшена до исходной дозы, которую пациентка получала до беременности. Если вне беременности наиболее адекватным показателем, который используется для оценки компенсации гипотиреоза, является уровень ТТГ, который вплоть до подбора окончательной дозы исследуется с интервалом 1 раз в 3 мес, во время беременности не меньшее зна  чение придается исследованию уровня свободного Т₄. Это связано с тем, что уровень ТТГ изменяется в ту или иную сторону после коррекции заместительной терапии достаточно медленно. Во время беременности нужно более оперативно изменять дозу препарата.

1. Герасимов Г. А., Петунина Н. А. // Пробл. эндокринол. -1993- № 3. — С. 52-54.

2. Мельниченко Г. А., Мурашко Л. Е., Клименченко Н. И., Малясова С. В. // Рус. мед. журн. — 1999. — Т. 7, № 3 (87). — С. 145-150.

3. Мельниченко Г. А., Лесникова С. В. // Consilium Medicum. 2000. — Т. 2, № 5. — С. 221-226.

4. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А. // Пробл. эндокринол. — 2001. — Т. 47, № 4. — С. 7-13.

5. Amino N., Miyai К., Ohnishi Т. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1976. — Vol. 42. — P. 296-301.

6. Amino N., Tada H., Hidaka Y. // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, N 7. — P. 705-713.

7. Bakimer R., Cohen J. R., Shoenfeld Y. // Immunol. Allergy Clin. N. Am. — 1994. — Vol. 14. — P. 701-723.

8. Ball R., Freedman D. B., Holmes J. C. et al. // Clin. Chem. — 1989. — Vol. 35, N 9. — P. 1891-1896.

9. Bech K., Hertel J., Rasmussen N. et al. // Acta Endocrinol. — 1991. — Vol. 125. — P. 146-149.

10. Bussen S., Steck T. // Hum. Reprod. — 1995. — Vol. 10, N 11. — P. 2938-2940.

11. Davis L. E., Leveno K. J., Cunningham F. G. I I Obstet. and Gynecol. — 1988. — Vol. 72, N 1. — P. 108-112.

12. Dussault J. H. // The Thyroid and Age / Eds A. Pinchera et al. — Stuttgart; New York, 1998. •

13. Eltom M., Karlsson F. A., Kamal A. M. et al. // J. Clin. Endo crinol. Metab. — 1985. — Vol. 6, N 6. — P. 1112-1117.

14. Esplin M. S., Branch D. W., Silver R., Stagnaro-Green A. I I Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 179, N 6. — P. 1583-1586.

15. Gharib H., Cobin R. H., Dickkey R. A. // Endocr. Pract. — 1999. — Vol. 5, N 6. — P. 367-368.

16. Glinoer D., Soto M. F., Bourdoux P. et al. // J. Clin. Endocri nol.Metab. — 1991. — Vol. 73, N 2. — P. 421-427.

17. Glinoer D., Riahi M., Griien J. P., Kinthaert J. // Ibid. — 1994. Vol. 79. — P. 197-204.

18. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. // Ibid. — 1995. — Vol. 80. — P. 258-269.

19. Glinoer D. // Trends Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 9, N 10. — P. 403-411.

20. Glinoer D. // Fertil. and Steril. — 1999. — Vol. 72, N 2. — P. 373-374.

21. Haddow J. E., Palomaki G. E., Allan W. C. et al. // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 549-555.

22. Hetzel B. S. // Ibid. — 1994. — Vol. 331, N 26. — P. 1770- 1771.

23. Hidaka Y., Tamaki H., Iwatani Y. et al. // Clin. Endocrinol. -1993- Vol. 41, N I. — P. 15-20.

24. Jansson R., Saefwenberg J., Dahlberg P. A. // J. Clin. Endocri nol.Metab. — 1985. — Vol. 60, N 1. — P. 168-173.

25. Jansson R., Thompson P. M., Clark F., McLachlan S. M. // Clin. Exp. Immunol. — 1986. — Vol. 63. — P. 80-86.

26. Jansson R., Karlsson F. A., Linde A., Sjoberg O. // Ibid. — 1987. — Vol. 70. — P. 68-73.

27. Kaempe O., Jansson R., Karlsson F. A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990. — Vol. 70, N 4. — P. 1014-1018.

28. Kamijo K., Saito T, Sato M. et al. // Endocrinol. Jap. — 1990. -Vol. 37, N 3. — P 397-403.

29. Kim С. H., Chae H. D., Kang В. M., Chang Y. S. // Am. J. Reprod. Immunol. — 1998. — Vol. 40, N 1. — P. 2-8.

30. Klein R. Z., Haddow J. E., Faix J. D. et al. // Clin. Endocri nol. — 1991. — Vol. 35. — P. 41-46.

31. Knobel M., Medeiros-Neto G. // J. Endocrinol. Invest. — 1986. — Vol. 9, N 4. — P. 321-324.

32. Knudsen U. B., Hansen И, Juul S., Secher N. J. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1991. — Vol. 39. — P. 31-36.

33. Kuijpens J. L., Pop И J., Vader H. L. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 1998. — Vol. 139, N 1. — P. 36-43.

34. Kutteh W. H., Yetman D. L., Carr A. C. et al. // Fertil. and Steril. — 1999. — Vol. 71, N 5. — P. 843-848.

35. Ladenson P. W., Singer P. A., Ain К. B. et al. // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 1573-1575.

36. Lazarus J. H., Hall R., Othman S. et al. // Quart. J. Med. — 1996. — Vol. 89. — P. 429-435.

37. Lazarus J. H., Aloa A., Parkes A. B. et al. // 71-st Meeting of the American Thyroid Association. — 1998. — Abstr. 16.

38. Lazarus J. H. // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, N 7. — P. 685- 695.

39. Lejeune B., Grun J. P., de Nayer P. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1993. — Vol. 100, N 7. — P. 669-672.

40. Leung A. S., Millar L. K., Koonings P. P. et al. // Obstet. and Gynecol. — 1993. — Vol. 81, N 3. -P. 349-353.

41. Lobig H., Bohn W., Mau J., Schats H. // Autoimmune Thyroiditis / Eds W. Scherbaum et al. — Berlin, 1991. — P. 185- 193.

42. McKenzie J. M., Zakarija M. // Thyroid. — 1992. — Vol. 2. N 2. — P. 155-159.

43. Man E. B., Brown J. F, Serunian S. A. // Ann. Clin. Lab. Sci. 1991. — Vol. 21. — P. 227-239.

44. Matalon S. T, Blank M., Ornoy A., Shoenfeld Y. // Am. J. Reprod. Immunol. — 2001. — Vol. 45. — P. 72-77.

45. Mecacci F, Paretti E., Cioni R. et al. // J. Reprod. Immunol. 2000. — Vol. 46. — P. 39-50.

46. Montoro M., Collea J. V., Frasier S. D., Mestman J. H. I I Ann. Intern. Med. — 1981. — Vol. 94, N I. — P. 31-34.

47. Muller A. F, Verhoeff A., Mantel M. J., Berghout A. I I Fertil and Steril. — 1999. — Vol. 71, N 1. — P. 30-34.

48. Nikolai T. F, Turney S. L., Roberts R. C. // Arch. Intern. Med. — 1987. — Vol. 147, N 2. — P. 221-224.

49. Orgiazzi J-, Madec A. M. // The Thyroid and Iodine / Eds J. Nauman et al. — Stuttgart, 1996. — P. 169-178.

50. Othman S., Philips D., Parkes A. B. et al. // Clin. Endocrinol. 1990. — Vol. 32. — P. 559-564.

51. Parry С. H. U Collection from the Unpublished Papers of the Late Caleb Hillier Parry. — London, 1825. — P. 111.

52. Pop V. J., de Rooy H. A., Vader H. L. et al. // Acta Endocrinol. — 1993. — Vol. 129, N 1. — P. 26-30.

53. Pop V. J., de Vries E., van Baar A. L. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — Vol. 80. — P. 3561-3566.

54. Pop V. J., Kuijpens J. L., van Baar A. L. et al. // Clin. Endocrinol. — 1999. — Vol. 50. -P. 149-155.

55. Porterfield S. P., Hendrich С. E. // Endocr. Rev. — 1993. — Vol. 14. — P. 94-106.

56. Pratt D. E., Kaberlein G., Dudkiewicz A. et al. // Fertil. and Steril. — 1993. — Vol. 60, N 6. — P. 1001-1005.

57. Rasmussen N. G., Hornnes P. J., Hoier-Madsen M. et al. // Acta Endocrinol. — 1990. — Vol. 123. — P. 395-401.

58. Roti E., Bianconi L., Gardini E. et al. // J. Endocrinol. Invest. 1991. — Vol. 14, N 8. — P. 669-674.

59. Sher G., Maassarani G., Zouves C. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. — 1998. — Vol. 39, N 4. — P. 223-225.

60. Singh A., Damas Z. N., Stone S. C., Asch R. H. // Fertil. and Steril. — 1995. — Vol. 63, N 2. — P. 277-281.

61. Stagnaro-Green A., Roman S. H., Cobin R. H. et al. // J. A. M. A. — 1990. — Vol. 264, N 11. — P. 1422-1425.

62. Tada H., Hidaka Y., Itoh E. et al. // Endocr. J. — 1994. — Vol. 41. — P. 325-327.

63. Thomas-Desrousseaux P. // Revue Fr. Gynecol. Obstet. — 1989. — Vol. 84, N 12. — P. 928-931.

64. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M., French J. M. et al. // Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43, N 1. — P. 55-68.

65. Wilson R., Ling H., MacLean M. A. et al. // Fertil. and Steril.

Страница не найдена (ошибка 404) / madez.ru

• Записаться на приём:
  48 20 02 Колл-Центр
• Узнать информацию:
  48 20 02 | 48 20 08

• О нас
  • О центре
  • Важная информация
  • Наши преимущества
  • Вакансии
  • Партнеры
  • Новости
  • Галерея
• Специалисты
  • Гинекология
    • Гинеколог-репродуктолог
    • Гинеколог-эндокринолог
    • Акушер-гинеколог
    • Акушер-гинеколог детский
  • Хирургия
    • Пластический хирург
    • Хирург-гинеколог
    • Хирург-флеболог
    • Хирург-онколог
    • Анестезиолог-реаниматолог
  • Ультразвуковая диагностика
  • Онкология (маммология)
  • Терапия
  • Урология
  • Эндокринология
  • Гастроэнтерология
  • Неврология
  • Психология
  • Восстановительное лечение
    • Массаж
• Пациентам
  • Программы
    • Предгравидарная подготовка
    • Депозитная программа «Здоровая мама – здоровый малыш»
    • Программа подготовки к ЭКО
  • Добровольное медицинское страхование
  • Обязательное медицинское страхование
  • Вопросы и ответы
  • Первичное посещение
  • Подготовка к исследованиям
    • Подготовка к УЗИ
  • В каких случаях нужно обращаться к врачу гинекологу
  • Политика обработки персональных данных
• Услуги и цены
  • Услуги
    • Акушерство и гинекология
      • Прием гинеколога
      • Прием детского гинеколога
      • Диагностика причин и методы лечения бесплодия
      • Ведение беременности
      • Предгравидарная подготовка
      • Подготовка к ЭКО
        • Полный цикл ЭКО
        • ЭКО c донорскими яйцеклетками и донорскими эмбрионами
        • Памятка для пациентов, планирующих процедуру искусственной инсеминации
        • Памятка для пациентов, планирующих ЭКО
      • Интимная пластика
      • Воспалительные заболевания
    • Ультразвуковая диагностика
    • Оперативное лечение
      • Лечение бесплодия
      • Лечение миомы матки
      • Лечение кист и опухолей яичников
      • Эрозия шейки матки
      • Лечение эндометриоза
      • Лечение опущения и выпадения половых органов
      • Лечение аномалий (пороков) развития женских половых органов
    • Терапия
      • Прием врача-терапевта
      • Программы комплексного лечения
      • Висцеральная терапия живота
    • Восстановительное лечение
      • Массаж
    • Косметология
      • Терапевтическая косметология
      • Инъекционная косметология
    • Эндокринология
      • Прием врача эндокринолога-диетолога
      • Эндокринологическая помощь
      • Детский прием эндокринолога
      • Гормональное бесплодие
      • Здоровье щитовидной железы
      • Вопросы избыточного веса у детей и взрослых
      • Гормонзаместительная терапия у мужчин и женщин
      • Лечение сосудистых поражений при сахарном диабете
      • Отставание в физическом развитие детей и подростков
      • Комплексные программы
    • Онкология
      • ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ
    • Лабораторная диагностика
    • Гастроэнтерология
  • Цены
    • Амбулаторная помощь
    • Ультразвуковая диагностика
    • Ведение беременности
    • Стационарное лечение
    • Косметология
• Статьи и энциклопедия
  • Статьи о здоровье
    • Акушерство-гинекология, репрудоктология
    • Восстановительное лечение
    • Детская неврология
    • Диагностика
    • Маммология, онкология
    • Педиатрия
    • Пластическая хирургия
    • Психология перинатальная
    • Урология
    • Оперативное лечение
    • Эндокринология
    • Дерматология
  • Медицинская энциклопедия
• Расписание
  • График
  • Оставить заявку
• Контакты
  • Филиал «Советская»
  • Руководство

• ООО «МАДЕЗ», Лицензия №
  ЛО-70-01-002771 от 23.10.2020 г.
• [email protected]

• +7 (3822) 48-20-02 Колл-Центр
• +7 (3822) 48-20-08
• г.Томск, ул. Советская, 98
• г.Томск, ул. Советская, 97б

• МЫ В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ

23 неделя беременности: полная информация для мам

На двадцать третьей неделе беременности малыш достигает до 20 см в длину и весит около 450 г.

Главным занятием малыша является сгибание ножек, ручек, повороты в разные стороны. Он достает до пуповины, пьет околоплодную жидкость, но большую часть времени он находится в состоянии покоя. Малыш еще не очень большой, он свободно двигается в матке, поэтому его толчки слабые. Будущая мама ощущает только активное движение. А вот если Вы ожидаете двойню, то шевеления будут более ощутимые.

Ребенок во время активности может задеть ручкой или ножкой часть матки, в зависимости от этого женщина ощущает толчки внизу живота или сбоку. Может появиться бугорок на животике, это пяточка или локтик ребенка, но это быстро проходит.

На двадцать третьей неделе продолжается минерализация костей и хрящей, образуется жировой слой. Кожа уже не такая тоненькая как раньше, в нем много кровеносных сосудов, поэтому кожа приобретает красноватый оттенок. Головной мозг развит полностью, его деятельность уже похожа на деятельность новорожденного малыша.

Маленькое сердечко активно бьется. Его биения можно услышать не только во время УЗИ, но и с помощью медицинского прибора – стетоскопом.  Вместе с амниотической жидкостью ребенок заглатывает различные частички, которые потом образуют меконий.

Понемногу могут раскрываться глазки, зрение разовьется еще не скоро.  

Что важно сейчас для крохи

Для малыша в это время важно эмоциональное состояние женщины. Так как у Вас общее кровообращение, то все Ваши эмоции ощутит и малыш. Он расстраивается вместе с Вами, переживает, радуется, пугается. Слишком бурная радость утомляет малыша и Вас.

Малышу важно слышать Ваш голос, он его успокаивает. Почаще разговаривайте с ним, поглаживайте животик.  Так Вы будете налаживать контакт с ребенком еще до его рождения.

Рекомендации будущей маме на двадцать третьей неделе беременности

— Ваше питание остается прежним, оно должно быть сбалансированным и полезным. В рационе должны присутствовать свежие фрукты и овощи, мясо и рыба, разные каши, кисломолочные продукты. Пищу нужно тщательно готовить на пару, варить или тушить;

— при появлении изжоги кушайте каши и пейте кисели. Чтобы быстро избавиться от нее выпейте глоточек теплого молока иди воды с содой. Если Вы раньше не пробовали избавиться от изжоги таким способом, то не пробуйте, лучше придерживайтесь диеты;

— выбирайте удобную обувь, исключите туфли и сапоги на каблуках или босоножки на высокой танкетке. Обувь должна быть устойчивой и не скользкой, Вам нельзя падать. Может быть, Вам придется выбирать обувь на размер больше, так как ноги могут отекать. Старайтесь покупать обувь без сложных застежек и шнуровок, скоро Вам будет трудно обуваться и застегиваться из-за увеличивающегося живота. При покупке обуви помните, что во второй половине дня ноги отекают и Вам будет проще подобрать подходящую обувь. При примерке обуви не рассчитывайте, что она растянется, Вам должно быть удобно и комфортно сейчас;

— смазывайте проблемные места на теле (грудь, бедра, ягодицы, живот) специальными кремами или оливковым маслом для профилактики растяжек;

— если Вас беспокоят отеки, то не пейте сразу большие объемы, пейте понемногу, но не нужно испытывать жажду. Ограничьте свое питание от продуктов, от которых хочется пить: сладкую, соленую, острую пищу;

— обращайте внимание на частоту тренировочных схваток. Они должны случаться редко и нерегулярно. Болей при этом и никаких особых выделений быть не должно;

— продолжайте вести сексуальную жизнь, если Вам это доставляет удовольствие, откажитесь от агрессивного полового акта, выбирайте удобные позы. Если Вы ожидаете не одного малыша, есть угроза выкидыша, низко располагается плацента или недостаточное количество амниотической жидкости, то нужно отказаться от интимной жизни;

— обращайте внимание на влагалищные выделения. Не должно быть кровяных, зеленых, желтоватых, коричневатых выделений. Они должны быть густыми, без запаха, прозрачные или белые. Если есть какие-либо отклонения, обратитесь к доктору;

— носите дородовой бандаж. Он поможет поддерживать живот и будет правильно распределять вес. Перед его ношением проконсультируйтесь с врачом, потому что не всем можно его носить;

— следите за своим весом, с начала беременности Вы должны набрать около восьми килограммов. Плохо перебирать вес;

— делайте физические нагрузки, но не сильные. Лучше всего заняться йогой, плаванием или специальной гимнастикой для беременной;

— чтобы удобнее было спать, подкладывайте подушку под спину, живот и между колен;

— можно осуществить забор и хранение пуповинной крови, если такая услуга предоставляется в Вашем городе. Ее стволовые клетки являются лекарственным средством от многих заболеваний.

Вы узнали о всех изменениях в организме женщины и о развитии крохи на двадцать третьей неделе беременности на Ermilov.by. Придерживайтесь рекомендаций, и Ваша беременность будет проще! 

Как свертываемость крови влияет на беременность?

Как свертываемость крови влияет на беременность?

23 Апреля 2019

Как свертываемость крови влияет на беременность?

Нарушения гемостаза повышают риск тяжелых кровотечений при родах и кесаревом сечении. Гемостаз — это биологическая система, сохраняющая жидкое состояние крови, предупреждающая или тормозящая кровопотери путем поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромбов в местах повреждения сосудов.

В акушерской практике наибольшую опасность представляют скрытые дефекты гемостаза, которые, будучи недиагностированными, вполне могут стать причиной неблагоприятного исхода гестации.

Беременность у женщин с наследственными дефектами гемостаза может протекать без выраженных нарушений. Одним из обязательных этапов обследования во время беременности является гемостазиологическое исследование.

Интерпретация лабораторных тестов с учетом гестационного срока лежит в основе своевременной диагностики и адекватной лечебной коррекции акушерских осложнений, интерпретацию результатов исследований проводит акушер-гинеколог в женской консультации совместно со смежным специалистом — гематологом.

Изменения в системе гемостаза во время беременности являются физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. По мере прогрессирования гестации во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на поддержание равновесия в системе гемостаза.

Данный процесс обусловлен различными факторами и представляет собой приспособительную реакцию организма беременной на компенсацию затрат в связи с развитием плода. У беременных со сроком гестации увеличивается потенциал свертывания крови, что способствует качественной подготовке женщины к возможным нарушениям системы гемостаза во время беременности, родов и раннего послеродового периода.

Мониторинг системы гемостаза у беременных проводят минимум 2 раза в условиях женской консультации.

Беременность на 23 неделе | Беременность Рождение и ребенок

Ваш малыш

Ваш ребенок теперь весит около 540 г и имеет размеры около 20 см от головы до низа — это размер папайи. Они покрыты тонкими волосами, называемыми лануго, которые темнеют и могут быть видны на ультразвуковом сканировании. Волосы на их голове и бровях приобретают цвет.

Легкие начали вырабатывать сурфактант, который помогает им оставаться раздутыми, когда ваш ребенок дышит воздухом после рождения.Ребенок тренируется дышать в утробе матери, но все еще получает весь кислород из плаценты.

Их мозг и нервная система быстро развиваются. Теперь они могут распознавать свет, звук и боль. Их зрение улучшается, и они узнают звук вашего сердцебиения. Их поджелудочная железа вырабатывает инсулин.

^{НАЗАД В начало}

Ваше тело

Ваша растущая матка может давить на мочевой пузырь, вызывая утечку жидкости, особенно когда вы кашляете, смеетесь или чихаете.Это недержание мочи может быть временным, но важно укреплять мышцы тазового дна, выполняя регулярные упражнения. Вы должны делать эти упражнения каждый день на протяжении всей беременности и продолжать после рождения ребенка.

Многие женщины начинают чувствовать тепло во втором триместре. Это из-за избытка крови в вашем теле. В летнее время можно сохранять прохладу, надев свободную хлопковую одежду. Во время беременности также особенно важно поддерживать высокий уровень гидратации.

Вы также можете заметить боль, похожую на колючую боль в животе.Это связано с тем, что связки растягиваются по мере роста матки. Обычно помогает положение отдыха или движения. Если боль не проходит, усиливается или у вас есть кровотечение или выделения из влагалища вместе с болью, как можно скорее сообщите об этом своему врачу или акушерке.

^{НАЗАД В начало}

Что нужно помнить

Может показаться, что до рождения еще далеко, но сейчас самое время начать готовиться к тому, чтобы стать родителем. Рождение ребенка изменит вашу жизнь.Если возможно, постарайтесь избежать каких-либо дополнительных потрясений в первые несколько месяцев после рождения ребенка, таких как смена работы, ремонт или переезд.

Хорошая идея — поговорить со своим партнером о том, кто будет поддерживать вас во время родов, кто будет брать отпуск, чтобы ухаживать за ребенком, и как вы будете делиться домашними делами и уходом за другими детьми в первые недели и месяцы.

Если у вас нет партнера, важно подумать о том, как получить поддержку после рождения ребенка.Подумайте, о какой практической помощи вы можете попросить у семьи и друзей, какие услуги доступны в вашем районе и как вы можете встретиться с другими родителями, чтобы создать сеть поддержки. Ваш врач или акушерка сможет указать вам правильное направление, чтобы узнать, что есть в наличии.

Подробнее о поддержке, которую могут получить родители.

^{НАЗАД В начало}

23 неделя беременности | NCT

Поддержка и информация от NCT

NCT предлагает надежную поддержку и информацию о различных стадиях беременности, неделя за неделей.

Ваш развивающийся ребенок

Сейчас у вас 23 неделя беременности, и у вашего ребенка формируется глотательный рефлекс. Они могут даже икнуть!

Их легкие также созревают, но еще не полностью функционируют.

Одышка?

При беременности на 23 неделе одним из симптомов, которые вы можете начать испытывать, является боль в ребрах. Это вызвано тем, что ваша грудная клетка расширяется, чтобы приспособиться к ребенку, и растет шишка. Вы даже можете почувствовать, как ваш ребенок пинается вашими ребрами, когда он растет и ему нужно больше места.

Они также будут оказывать большее давление на ваши легкие, вызывая одышку, которая может уменьшиться после отдыха. Обратитесь к акушерке, если одышка внезапная и сопровождается болью в груди.

Вождение автомобиля во время беременности

Вождение автомобиля во время беременности, как правило, абсолютно нормально, однако следует помнить о некоторых вещах. Пристегивая ремень безопасности, убедитесь, что его верхняя часть проходит через ключицу и между грудей, а нижняя часть ремня проходит через бедра и бедра, а также под шишкой.

По возможности избегайте дальних поездок во время беременности, а если вы попали в аварию, даже если она незначительна, для безопасности лучше всего обратиться к врачу.

Мифы о беременности и сказки старых жен

Во время беременности вам, вероятно, дадут несколько советов, которым вы можете поверить, а можете и не поверить. Посетите наш веб-сайт, где мы расскажем, какие истории — всего лишь сказки старых жен о беременности, в том числе распространенные мифы о беременности, касающиеся пола, и многое другое.

Контрольный список

Задумывались ли вы о том, кого бы вы хотели видеть в качестве своего биологического партнера?

Родственные партнеры оказывают ценную поддержку во время родов.

Дополнительная информация

NCT предлагает надежную поддержку и информацию о различных стадиях беременности, неделя за неделей. Наша линия поддержки предлагает практическую и эмоциональную поддержку во многих областях беременности, родов и раннего отцовства: 0300 330 0700.

Мы также предлагаем дородовые курсы, которые являются отличным способом узнать больше о рождении, родах и жизни с новым ребенком.

Подружитесь с другими будущими родителями и молодыми родителями в вашем районе для поддержки и дружбы, узнав, какие мероприятия NCT проходят поблизости.

23 неделя беременности | Симптомы, советы и многое другое

На этом этапе развития у вашего ребенка кожа морщинистая, но внутриутробные морщины исчезнут, когда он станет больше набирать вес.

ФОТО: MANDY MILKS, ЭРИК ПУТЦ, ЭНТОНИ СВАНВЕЛД. ВОЙЛОК: THEFELTSTORE.COM

23 неделя беременности: что там происходит

Вы дожили до 23 недели! Ваш ребенок теперь размером с морковку. На 23 неделе беременности средний размер плода составляет около 28 сантиметров (11 дюймов) с головы до пят и весит около 500 граммов (1.1 фунт). Она становится больше и начинает больше походить на милого малыша!

23 неделя беременности Симптомы

Варикозное расширение вен
Если вы заметили голубоватые или пурпурные вены, выступающие под кожей на тыльной стороне ног, это варикозное расширение вен . К сожалению, они не только для старушек. Варикозное расширение вен возникает из-за растущего веса матки, оказывающего давление на вены в нижней части тела, в сочетании с повышенным объемом крови для поддержки вас и вашего ребенка.Кроме того, те гормоны, которые помогают вашему тазу расслабиться, освобождая место для выпуклой матки, также вызывают расширение вен. (Если они появляются в прямой кишке или вокруг нее, это геморрой. Да, ура!) Варикозное расширение вен, как правило, передается по наследству (скорее всего, у вашей мамы они тоже были), и, к сожалению, вы мало что можете сделать, чтобы предотвратить их. Чтобы они не ухудшились, не стойте долго без перерыва, не скрещивайте ноги и как можно чаще поднимайте ступни вверх. Компрессионные носки и колготки также могут улучшить кровообращение в ногах.К счастью, это один из симптомов беременности, который исчезнет после родов.

«Темная линия»
Как мы уже упоминали в неделя 19 , вы можете заметить темную линию и в другом месте: по середине живота от пупка до лобковой кости. Черная линия вызывается теми же гормонами беременности, которые вызывают другие изменения цвета кожи, которые вы можете видеть, например, более темный оттенок ареол или веснушки на лице, а также на руках и ногах.Вы с большей вероятностью заметите эти изменения кожи, если у вас более темный цвет лица. Но не волнуйтесь: они исчезнут в течение нескольких месяцев после родов.

Сокращения Брэкстона-Хикса
Это очень странное ощущение, когда вы впервые замечаете, что ваш живот внезапно становится очень сжатым — почти как быстрый мышечный спазм. Это может быть немного неудобно, но это совершенно нормально. Ваши мышцы сокращаются случайным образом, почти в тестовом режиме для доставки. Пока они проходят быстро, схваткам Брэкстона-Хикса не о чем беспокоиться.Просто поменяйте положение и попробуйте эти советы , чтобы оставаться максимально комфортным, пока они не пройдут. Позвоните своему практикующему, если они не стихнут или не станут более интенсивными.

Бег во время беременности полезен для сердца ребенка: исследование

О чем вы думаете, когда у вас 23 неделя беременности

Тренировка
Хотите знать, какие виды тренировок безопасны на 23 неделе с уже выступающим животом? Как правило, вы можете продолжать выполнять большинство упражнений до беременности, за некоторыми исключениями: следует избегать таких видов спорта, как верховая езда, подводное плавание с аквалангом и всего, что может повлиять на ваш живот.Определенные позы йоги, такие как скручивания и перевернутые, необходимо будет адаптировать, поэтому на всякий случай переключитесь на дородовые занятия. Плавание теперь также является отличным вариантом, потому что невесомость, которую вы испытываете в бассейне, будет прекрасным. Продолжайте делать круги самостоятельно или запишитесь на пренатальный урок аквафитнеса, предназначенный для будущих мам. Если вам наскучила обычная тренировка, и вы хотите попробовать что-то новое, у нас есть пять безопасных для беременности упражнений , которые вы можете выполнять дома — тренажерный зал не требуется! Когда дело доходит до пренатальных упражнений, суть в том, что вы должны делать то, что вам нравится, но поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо вопросы.

Просто кайф

Сходить за покупками
Повеселитесь, надев шишку — теперь это почти как аксессуар. Вы будете чувствовать себя и выглядеть лучше в одежде для беременных, которая удобна и облегает ваш растущий живот. Однако вам не нужно идти в дорогой магазин для беременных; струящиеся топы и туники большего размера сделают свое дело, а накидки, кардиганы с драпировкой и блейзеры, которые можно оставить открытыми, подойдут для растущей неровности. Нажмите ниже, чтобы увидеть восемь предметов одежды для беременных, которые понадобятся каждой будущей маме.Однако вам может потребоваться новый бюстгальтер. Если вы планируете кормить грудью, сразу купите бюстгальтеры для кормления , которые можно носить сейчас и в послеродовом периоде. Штаны для беременных также удобнее, чем пытаться втиснуться в обычный пояс, даже если он эластичный или большего размера. Хорошие джинсы для беременных — это разумное вложение, потому что их можно носить до конца беременности и в течение нескольких месяцев после родов (или даже дольше!).

предметов, которые нужны каждой беременной женщине в шкафу

1
/
10

Фотография: hm.ком

Сверхдлинный танк

Не стоит недооценивать эти простые безрукавки, так как вы, вероятно, проживете в них всю беременность. Сверхдлинная длина идеально подходит, когда вы все еще переходите от классических размеров к беременности и родам (и, возможно, делаете трюк с эластичными волосами вокруг верхней пуговицы джинсов), чтобы все было спрятано и скрыто.В третьем триместре они также будут полезны, так как они накладываются под вязаные изделия и блузки, которые могут быть слишком короткими.

H&M MAMA 2 пары трикотажных жилетов, 20 долларов, hm.com

Детские имена

Все еще не знаете, как называть свою маленькую булочку в духовке, когда она выскочит? Почерпните вдохновение у матери-природы с нашим списком детских имен , вдохновленных природой. Может быть, вы любите отдыхать в океане, а может быть, у вас есть любимый цветок или дерево из детства.Из множества слов природы получаются очаровательные имена. У растений тоже разное символическое значение, так что исследуйте и пробуйте разные варианты. У тебя еще много времени!

Список дел при беременности: 23 неделя

Покраска детской
Если вы хотите воплотить в жизнь морскую тему или тему леса в детской комнате, сделайте это. Нет никаких доказательств того, что небольшое количество покраски дома нанесет вред вам или ребенку (хотя это может нанести серьезный урон уже болящей спине!).Просто избегайте красок на масляной основе и средств для удаления краски (которые иногда используются на мебели), поскольку они содержат летучие органические соединения (ЛОС), которые при сильном воздействии связаны с врожденными дефектами и пороками развития. Выбирайте латексные краски с низким содержанием ЛОС или без ЛОС, открывайте окна, чтобы комната хорошо проветривалась, и делайте частые перерывы. Чтобы проявить особую осторожность, вы можете попросить своего партнера взять кисть или нанять малярную службу и взять на себя обязанности декорирования после того, как картина будет закончена.

Пока вы думаете о том, чтобы уменьшить воздействие химикатов на (что, кстати, разумно!), Сейчас хорошее время для пересмотра чистящих средств в вашем доме. Некоторые химические вещества, содержащиеся в бытовых чистящих средствах, такие как отбеливатель и нашатырный спирт, могут быть вредными. Перейдите на скрабы и спреи, которые отмечены как экологически чистые или нетоксичные, или приготовьте свои собственные, используя уксус и пищевую соду.

Подробнее:
Может ли прием антибиотиков во время беременности повлиять на поведение вашего ребенка?
16 сладких мобильных телефонов для детской
На очереди: 24 неделя беременности

Допплерография маточных артерий на 20-23 неделе: оценка риска неблагоприятного исхода беременности путем количественной оценки импеданса и надреза

Задача:

Оценить диагностическую ценность допплерографии маточных артерий (DSUA) на сроках 20-23 недель гестации в качестве процедуры скрининга в популяции с низким риском.

Пациенты и методы:

В исследуемую группу вошли 7508 беременных с одноплодной беременностью низкого риска. Допплерография обеих маточных артерий выполнялась как рутинная часть сканирования аномалий. Импеданс обеих маточных артерий регистрировали с использованием среднего значения PI двух маточных артерий. В случае метки «Notch-Index» определялся как (C-D) / C, где D = постсистолический надир, а C = следующий зенит формы волны.Переменными исходов были отслойка плаценты, преэклампсия, задержка внутриутробного развития, внутриутробная / неонатальная смерть и преждевременные роды до 32 полных недель гестации. Чтобы различать нормальную и патологическую формы волны, частота неблагоприятных исходов беременности была связана с четырьмя различными определениями патологической формы волны. Чтобы описать тяжесть нарушения перфузии, частота неблагоприятных исходов беременности была связана с различными классами импеданса.

Результаты:

Чтобы найти простое различие между нормальной и патологической перфузией матки, наилучшая диагностическая эффективность была достигнута путем определения с использованием комбинации высокого импеданса и выемки (без выемки и среднее значение PI> P’95 или односторонняя выемка и среднее значение PI> P’90 или двустороннее метка и означает PI> P’50).Распространенность notch у первородящих (8,5%) была выше, чем у параэ (4,7%), и снижалась с увеличением срока гестации (20 недель: 8,6% -23 недели: 5,4%). Мы обнаружили четкую связь между повышением импеданса, глубиной выемки и частотой неблагоприятных исходов беременности с частотой осложнений, варьирующейся от 3,2% (среднее значение PI <или = 0,8, среднее значение NI = 0,1) до 38,4% (среднее значение PI> 2,0, средний NI> 0,1).

Вывод:

Допплерография маточных артерий на 20-23 неделе позволяет прогнозировать, по крайней мере, часть тяжелых форм неблагоприятного исхода беременности и оценивать вероятность осложнений путем количественной оценки нарушения маточного кровотока.

безрецептурных лекарств при беременности — Американский семейный врач

1. Митчелл А.А.,
Гильбоа С.М.,
Верлер М.М.,
Келли К.Э.,
Луик С,
Эрнандес-Диас С;
Национальное исследование профилактики врожденных дефектов.
Использование лекарств во время беременности, с особым вниманием к лекарствам, отпускаемым по рецепту: 1976–2008 гг. Am J Obstet Gynecol .
2011; 205 (1): 51.e1–51.e8 ….

2. Маркировка и реклама лекарств, отпускаемых по рецепту; содержание и формат маркировки лекарств, отпускаемых по рецепту человека. Федеральный регистр .
1979; 44 (124): 37451.

3. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Краткое изложение предлагаемого правила маркировки при беременности и кормлении грудью. http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/Labeling/ucm093310.htm. По состоянию на 28 июня 2014 г.

4. Werler MM,
Митчелл А.А.,
Эрнандес-Диас С,
Honein MA.
Использование безрецептурных лекарств во время беременности. Am J Obstet Gynecol .
2005; 193 (3 ч. 1): 771–777.

5. Гилберт С,
Маццотта П.,
Лебштейн Р.,
Корен Г.
Безопасность для плода препаратов, применяемых при лечении аллергического ринита: критический обзор. Лекарственная безопасность .
2005. 28 (8): 707–719.

6. Schatz M,
Зейгер RS,
Харден К,
Хоффман СС,
Чилингар Л,
Петитти Д.
Безопасность лекарств от астмы и аллергии во время беременности. J Allergy Clin Immunol .
1997. 100 (3): 301–306.

7.Сето А,
Эйнарсон Т,
Корен Г.
Исход беременности после воздействия антигистаминных препаратов в первом триместре: метаанализ. Am J Perinatol .
1997. 14 (3): 119–124.

8. Гильбоа С.М.,
Стрикленд MJ,
Ольшан А.Ф.,
Верлер М.М.,
Correa A;
Национальное исследование профилактики врожденных дефектов.
Использование антигистаминных препаратов на ранних сроках беременности и при изолированных серьезных пороках развития. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol .2009. 85 (2): 137–150.

9. Weber-Schoendorfer C,
Шефер К.
Безопасность цетиризина при беременности. Репрод Токсикол .
2008. 26 (1): 19–23.

10. Бриггс Г.Г., Фриман Р.К., Яффе С.Дж. Лекарства при беременности и кормлении грудью: справочное руководство по риску для плода и новорожденного. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008.

11. Ngan Kee WD,
Khaw KS,
Тан PE,
Ng FF,
Кармакар МК.
Перенос плаценты и метаболические эффекты фенилэфрина и эфедрина у плода во время спинальной анестезии при кесаревом сечении. Анестезиология .
2009. 111 (3): 506–512.

12. Werler MM.
Обновление тератогена: псевдоэфедрин. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol .
2006. 76 (6): 445–452.

13. Справочник врача. http://www.pdr.net. По состоянию на 27 июля 2014 г.

14. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda. По состоянию на 27 июля 2014 г.

15. Клиническая фармакология. http: //www.clinicalpharmacology.com (требуется подписка). По состоянию на 27 июля 2014 г.

16. Национальная медицинская библиотека. Daily Med. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm. По состоянию на 27 июля 2014 г.

17. Gilbert-Barness E,
Drut RM.
Связь симпатомиметических препаратов с пороками развития. Vet Hum Toxicol .
2000. 42 (3): 168–171.

18. Эллиотт Л.,
Лумис Д,
Лоттриц Л,
Слотник Р.Н.,
Оки Э,
Тодд Р.
Исследование типа случай-контроль кластера гастрошизиса в Неваде. Arch Pediatr Adolesc Med .
2009. 163 (11): 1000–1006.

19. Верлер М.М.,
Шихан Дж. Э.,
Митчелл А.А.
Использование лекарств для матери и риски гастрошизиса и атрезии тонкого кишечника. Am J Epidemiol .
2002. 155 (1): 26–31.

20. Торфс ЦП,
Кац Э.А.,
Бейтсон Т.Ф.,
Лам П.К.,
Карри CJ.
Лекарства для беременных и воздействие окружающей среды как факторы риска гастрошизиса. Тератология .1996. 54 (2): 84–92.

21. Бейтман Д.Н.,
McElhatton PR,
Дикинсон Д,

и другие.
Исследование случай-контроль для изучения фармакологических факторов, лежащих в основе дефектов межжелудочковой перегородки на севере Англии. Eur J Clin Pharmacol .
2004. 60 (9): 635–641.

22. Ferencz C, et al. Генетические и экологические факторы риска основных сердечно-сосудистых пороков развития. Исследование новорожденных в Балтиморе-Вашингтоне, 1981–1989 гг. Армонк, Нью-Йорк: Издательство Futura; 1997 г.

23. Келлен Б.А.,
Olausson PO.
Использование пероральных деконгестантов во время беременности и родов. Am J Obstet Gynecol .
2006. 194 (2): 480–485.

24. Эрнандес РК,
Митчелл А.А.,
Верлер ММ.
Использование противоотечных средств во время беременности и их связь с преждевременными родами. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol .
2010. 88 (9): 715–721.

25. Сильва Р.,
Ли Дж. Х.,
Твид E,
Полсон CP.Клинические исследования. Безопасен ли гвайфенезин при беременности? J Fam Pract .
2007. 56 (8): 669–670.

26. Эйнарсон А,
Лышкевич Д,
Корен Г.
Безопасность декстрометорфана при беременности: результаты контролируемого исследования. Сундук .
2001. 119 (2): 466–469.

27. McKenna L,
Макинтайр М.
Какие безрецептурные препараты принимают беременные? Обзор литературы. J Adv Nurs .
2006. 56 (6): 636–645.

28. Scialli AR,
Ang R,
Брейтмейер Дж.,
Royal MA.
Обзор литературы о влиянии парацетамола на исход беременности. Репрод Токсикол .
2010. 30 (4): 495–507.

29. Marsh CA, Cragan JD, Alverson CJ, Correa A. Анализ случаев применения анальгетиков беременными женщинами и сердечно-сосудистых пороков развития: исследование новорожденных в Балтиморе-Вашингтоне [опубликовано перед печатью 27 марта 2014 г.]. Am J Obstet Gynecol. http: //www.sciencedirect.com / science / article / pii / S0002937814002828 (требуется подписка). По состоянию на 7 августа 2014 г.

30. Eyers S,
Weatherall M,
Джеффрис С,
Бизли Р.
Парацетамол при беременности и риск хрипов у детей: систематический обзор и метаанализ. Clin Exp Allergy .
2011. 41 (4): 482–489.

31. Ребордоса С,
Кожевинас М,
Хорват-Пухо Э,

и другие.
Применение ацетаминофена во время беременности: влияние на риск врожденных аномалий. Am J Obstet Gynecol .
2008; 198 (2): 178.e1–178.e7.

32. Дженсен М.С.,
Ребордоса C,
Thulstrup AM,

и другие.
Использование матерью парацетамола, ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты во время беременности и риск крипторхизма. Эпидемиология .
2010. 21 (6): 779–785.

33. Лев З,
Ритц Б,
Ребордоса C,
Ли ПК,
Олсен Дж.
Использование ацетаминофена во время беременности, поведенческих проблем и гиперкинетических расстройств. Педиатр JAMA .
2014. 168 (4): 313–320.

34. Blaser JA,
Майкл Аллан Г.
Ацетаминофен во время беременности и будущий риск СДВГ у детей. Врач Джан Фам .
2014; 60 (7): 642.

35. Фельдкамп М.Л.,
Мейер Р.Э.,
Криков С,
Ботто Л.Д.
Использование ацетаминофена во время беременности и риск врожденных дефектов: результаты Национального исследования по профилактике врожденных дефектов. Акушерский гинекол .
2010. 115 (1): 109–115.

36. Джеймс А.Х.,
Бранкацио LR,
Цена Т.
Аспирин и репродуктивные результаты. Obstet Gynecol Surv .
2008. 63 (1): 49–57.

37. Козер Э.,
Никфар С,
Костей А,
Боскович Р,
Нульман I,
Корен Г.
Потребление аспирина в первом триместре беременности и врожденные аномалии: метаанализ. Am J Obstet Gynecol .
2002. 187 (6): 1623–1630.

38. Эдвардс Д.Р.,
Олдридж Т,
Бэрд Д.Д.,
Функ MJ,
Савиц Д.А.,
Hartmann KE.Воздействие нестероидных противовоспалительных препаратов, отпускаемых без рецепта, и риск самопроизвольного аборта. Акушерский гинекол .
2012. 120 (1): 113–122.

39. Эриксон А,
Källén BA.
Нестероидные противовоспалительные препараты на ранних сроках беременности. Репрод Токсикол .
2001. 15 (4): 371–375.

40. Broussard CS,
Луик С,
Хонейн М.А.,
Mitchell AA;
Национальное исследование профилактики врожденных дефектов.
Использование трав до и во время беременности. Am J Obstet Gynecol .
2010; 202 (5): 443.e1. – 443.e6.

41. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Пищевые добавки. http://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/default.htm. По состоянию на 30 июля 2013 г.

42. Conover EA.
Безрецептурные продукты: лекарства, отпускаемые без рецепта, нутрицевтики и растительные агенты. Clin Obstet Gynecol .
2002. 45 (1): 89–98.

43. Moretti ME,
Максон А,
Ханна Ф,
Корен Г.
Оценивая безопасность зверобояЗверобой при беременности человека. Репрод Токсикол .
2009. 28 (1): 96–99.

44. Галло М,
Саркар М,
Au W,

и другие.
Исход беременности после гестационного воздействия эхинацеи: проспективное контролируемое исследование. Arch Intern Med .
2000. 160 (20): 3141–3143.

45. Данте G,
Педриелли Г,
Аннесси Э,
Факкинетти Ф.
Лечебные травы при беременности. J Matern Fetal Neonatal Med .2013. 26 (3): 306–312.

46. Битско Р.Х.,
Reefhuis J,
Луик С,

и другие.;
Национальное исследование профилактики врожденных дефектов.
Периодическое использование продуктов для похудения, включая эфедру, и их связь с врожденными дефектами. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol .
2008. 82 (8): 553–562.

47. Сивоеелезова А,
Корен Г,
Эйнарсон А.
Применение глюкозамина при беременности. J Womens Health (Larchmt) .2007. 16 (3): 345–348.

48. Viljoen E,
Visser J,
Коэн Н,
Мусекива А.
Систематический обзор и метаанализ эффекта и безопасности имбиря при лечении тошноты и рвоты, связанных с беременностью. Nutr J .
2014; 13 (20): 1–14.

49. Пёрсли Т.Дж.,
Бломквист И.К.,
Авраам Дж,
Андерсен ХФ,
Бартли Дж.
Врожденные аномалии, вызванные флуконазолом, у трех младенцев. Clin Infect Dis .1996. 22 (2): 336–340.

50. Nørgaard M,
Педерсен Л,
Гислум М,

и другие.
Использование флуконазола матерями и риск врожденных пороков развития: датское популяционное когортное исследование. J Antimicrob Chemother .
2008. 62 (1): 172–176.

51. King CT,
Роджерс П.Д.,
Клири JD,
Chapman SW.
Противогрибковая терапия при беременности. Clin Infect Dis .
1998. 27 (5): 1151–1160.

52.Чи СС,
Ли CW,
Войнаровская Ф,
Кирчиг Г.
Безопасность местных кортикостероидов при беременности. Кокрановская база данных Syst Rev .
2009; (3): CD007346.

53. Murase JE,
Хеллер М.М.,
Батлер, округ Колумбия.
Безопасность дерматологических препаратов при беременности и кормлении грудью: Часть I. Беременность. J Am Acad Dermatol .
2014; 70 (3): 401.e1–14.

54. Закон Р,
Малтепе C,
Боззо П.,
Эйнарсон А.
Лечение изжоги и кислотного рефлюкса, связанных с тошнотой и рвотой во время беременности. Врач Джан Фам .
2010. 56 (2): 143–144.

55. Гилл С.К.,
О’Брайен Л.,
Корен Г.
Безопасность блокаторов гистамина 2 (h3) при беременности: метаанализ. Dig Dis Sci .
2009. 54 (9): 1835–1838.

56. Majithia R,
Джонсон Д.А.
Безопасны ли ингибиторы протонной помпы во время беременности и кормления грудью? Доказательства на сегодняшний день. Наркотики .
2012. 72 (2): 171–179.

57. Гилл С.К.,
О’Брайен Л.,
Эйнарсон Т.Р.,
Корен Г.Безопасность ингибиторов протонной помпы (ИПП) при беременности: метаанализ. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2009. 104 (6): 1541–1545.

58. Пастернака Б,
Хвиид А.
Использование ингибиторов протонной помпы на ранних сроках беременности и риск врожденных дефектов. N Engl J Med .
2010. 363 (22): 2114–2123.

59. Махадеван У,
Кейн С.
Заявление о медицинской позиции Института Американской Гастроэнтерологической Ассоциации относительно использования желудочно-кишечных препаратов во время беременности. Гастроэнтерология .
2006. 131 (1): 278–282.

60. Эйнарсон А,
Мастрояково П,
Арнон Дж.

и другие.
Проспективное контролируемое многоцентровое исследование лоперамида при беременности. Банка J Гастроэнтерол .
2000. 14 (3): 185–187.

61. Källén B,
Нильссон Э,
Оттерблад Олауссон П.
Материнское использование лоперамида на ранних сроках беременности и родов. Acta Paediatr .
2008. 97 (5): 541–545.

62. Каллен Дж.,
О’Донохью Д.
Запор и беременность. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол .
2007. 21 (5): 807–818.

Чего ожидать, если у вас крайне недоношенный ребенок

Обзор темы

Младенцы, родившиеся до 28 недель беременности, называются «крайне недоношенными». Если ваш ребенок родился так рано, вам, вероятно, придется принять трудные решения.

У вашего недоношенного ребенка гораздо больше шансов на выздоровление, чем когда-либо прежде.У ребенка больше всего шансов выжить в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU), в котором работают сотрудники с большим опытом.

Когда ребенок рождается слишком рано, его или ее основные органы не полностью сформированы. Это может вызвать проблемы со здоровьем. Ваш младенец может плохо реагировать на попытки сохранить ему жизнь. Часто неясно, поможет ли лечение младенцу жить — с инвалидностью или без нее — или только заставит процесс умирать дольше. Специалист, называемый неонатологом, может дать вам представление о том, что может случиться.Но никто не может предсказать, что именно произойдет с и с . В конце концов, решать, как долго продолжать лечение, решать вам.

Рождение недоношенного ребенка может вызывать стресс и страх. Чтобы пройти через это, вы и ваш партнер должны хорошо заботиться о себе и друг о друге. Может быть полезно поговорить с духовным наставником, консультантом или социальным работником. Возможно, вам удастся найти группу поддержки из других родителей, которые переживают то же самое.

Чего ожидать после крайне преждевременных родов?

Если ребенок не может дышать, первое решение, с которым могут столкнуться родители и врачи, — это реанимировать ребенка.Это означает оживление ребенка, заставив сердце и легкие работать. Когда реанимация не работает или не проводится, младенцы получают помощь, которая делает их комфортными, вместо того, чтобы поддерживать их жизнь.

Решения о лечении обычно основываются на том, был ли поврежден мозг младенца. Это может произойти из-за кровотечения в головном мозге или недостатка кислорода. Другие факторы, влияющие на решения о лечении, включают в себя то, насколько физически здоровым выглядит ребенок и сколько недель ему кажется.

В первый месяц после родов возникают самые серьезные проблемы. Для родителей это важный период принятия решений. В вашем регионе могут быть законы, которые влияют на ваши решения. Поговорите об этом со своим врачом.

Сколько из этих младенцев выживают после рождения?

Чем более недоношенный ребенок, тем ниже шансы на выживание. Очень немногие дети выживают, когда они рождаются на сроке от 22 до 23 недель беременности. В таблице ниже приведены оценки, основанные на двух источниках.

9050

9050

9505 из 10 выжили (от 7 до 8 из 10 умерли)

Важно помнить, что результаты исследований являются лишь общими цифрами.У всех разные случаи, и эти цифры могут не показывать, что будет с вашим ребенком.

У скольких из этих младенцев впоследствии появятся проблемы?

В первый год жизни дети с очень низкой массой тела при рождении чаще попадают в больницу, чем дети, родившиеся с более здоровым весом. ^{сноска 2}

Многие проблемы не могут быть обнаружены до тех пор, пока не будут взяты под контроль более неотложные проблемы младенца. Например:

Ниже приведены примеры исследований детей, которые выжили, родившись очень рано.Исследователи изучали, насколько вероятно, что у этих детей позже возникнут проблемы, в зависимости от того, насколько рано они родились и / или что они весили при рождении.

Инструмент, который может помочь оценить исход для детей, рожденных в возрасте от 22 до 25 недель, можно найти на сайте www.nichd.nih.gov/about/org/cdbpm/pp/prog_epbo/epbo_case.куб.

Ссылки

Цитаты

1. Тайсон Дж. Э. и др. (2008). Интенсивная терапия при крайней недоношенности — выход за рамки гестационного возраста. Медицинский журнал Новой Англии , 358 (16): 1672–1681.
2. Карло WA (2011). Недоношенность и задержка внутриутробного развития. В RM Kliegman et al., Eds., Учебник педиатрии Нельсона , 19-е изд., Стр. 555–564. Филадельфия: Сондерс.
3. Хак М. и др. (2005). Хронические состояния, функциональные ограничения и особые медицинские потребности детей школьного возраста, родившихся с крайне низкой массой тела при рождении в 1990-х годах. JAMA , 294 (3): 318–325.
4. Костелое К. от имени исследовательской группы EPICure (2006 г.). EPICure: факты и цифры: Почему следует лечить преждевременные роды. Британский журнал акушерства и гинекологии , 113 (Приложение 3): 10–12.
5. Самара М. и др.(2008). Распространенные проблемы поведения в возрасте 6 лет в выборке всей популяции детей, родившихся на 25 неделе беременности. Педиатрия , 122 (3): 562–573.
6. Hille ETM и др. (2007). Функциональные результаты и участие в молодом возрасте для очень недоношенных детей и детей с очень низкой массой тела при рождении: голландский проект по недоношенным и маловесным детям гестационного возраста в возрасте 19 лет. Педиатрия . Опубликовано в Интернете 31 августа 2007 г. (doi: 10.1542 / peds.2006-2407).

Кредиты

Текущий по состоянию на:
22 августа 2019 г.,

Автор: Healthwise Staff
Медицинское обозрение:
Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина
Энн С. Пуанье, врач-терапевт
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Джон Поуп, доктор медицины — педиатрия
Кимберли Доу, доктор медицины, FRCPC — Неонатология
Дженнифер Мерчант, врач — Неонатально-перинатальная медицина

По состоянию на 22 августа 2019 г.

Автор: Healthwise Staff

Медицинский обзор: Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина и Энн К.Пуанье, врач-терапевт, Кэтлин Ромито, семейная медицина, Джон Поуп, доктор медицины, педиатрия, Кимберли Доу, доктор медицинских наук, FRCPC, неонатология, и Дженнифер Мерчант, доктор медицины, неонатальная и перинатальная медицина

Тайсон Дж. Э. и др. (2008). Интенсивная терапия при крайней недоношенности — выход за рамки гестационного возраста. Медицинский журнал Новой Англии , 358 (16): 1672-1681.

Карло Вашингтон (2011). Недоношенность и задержка внутриутробного развития. В RM Kliegman et al., Eds., Nelson Учебник педиатрии , 19-е изд.С. 555-564. Филадельфия: Сондерс.

Hack M и др. (2005). Хронические состояния, функциональные ограничения и особые медицинские потребности детей школьного возраста, родившихся с крайне низкой массой тела при рождении в 1990-х годах. JAMA , 294 (3): 318-325.

Костелое К. от имени исследовательской группы EPICure (2006). EPICure: факты и цифры: Почему следует лечить преждевременные роды. Британский журнал акушерства и гинекологии , 113 (Приложение 3): 10-12.

Самара М и др.(2008). Распространенные проблемы поведения в возрасте 6 лет в выборке всей популяции детей, родившихся на 25 неделе беременности. Педиатрия , 122 (3): 562-573.

Hille ETM, et al. (2007). Функциональные результаты и участие в молодом возрасте для очень недоношенных детей и детей с очень низкой массой тела при рождении: голландский проект по недоношенным и маловесным детям гестационного возраста в возрасте 19 лет. Педиатрия . Опубликовано в Интернете 31 августа 2007 г. (doi: 10.1542 / peds.2006-2407).

Д.C. Юридическая библиотека — Закон округа Колумбия 23–135. Закон о беременности как квалифицируемом событии 2020 года.

AN ACT

Требовать, чтобы медицинские страховые компании предоставляли специальный период регистрации после того, как человек узнает, что он беременен.

БУДЕТ ПРИНЯТО СОВЕТА ОКРУГА КОЛУМБИИ, что этот закон может упоминаться как «Закон о беременности как квалифицируемом событии 2020 года».

Новая глава 38C раздела 31

Новый § 31-3841.01

сек. 2. Определения.

Для целей настоящего Закона термин:

(1) «Медицинская страховая компания» означает лицо, которое предоставляет один или несколько планов медицинского страхования или страховку в округе Колумбия, включая страховщика, больницу и корпорацию медицинских услуг, братское общество социального обеспечения, организацию по поддержанию здоровья, несколько организация социального обеспечения работодателя или любое другое лицо, предоставляющее план медицинского страхования с санкции Уполномоченного Департамента страхования, ценных бумаг и банковского дела.

(2) «Период открытой регистрации» означает годовой период, в течение которого лицо может зарегистрироваться в плане медицинского страхования.

(3) «Особый период регистрации» означает любое время, когда у человека есть возможность зарегистрироваться или изменить свою медицинскую страховку вне периода открытой регистрации.

Новый § 31-3841.02

сек. 3. Беременность как квалификационное событие.

(a) Медицинская страховая компания должна предусмотреть специальный период регистрации для беременных на:

(1) Шестьдесят дней при предоставлении индивидуальной медицинской страховки с даты подтверждения беременности, подтвержденной лицензированным медицинским работником, действующим в рамках профессиональной практики; и

(2) Не менее 30 дней при предоставлении группового медицинского страхования с даты подтверждения беременности, что подтверждается лицензированным медицинским работником, действующим в рамках профессиональной практики.

(b) Страхование вступает в силу с первого числа месяца, в котором медицинский работник удостоверяет, что пациент беременен, за исключением случаев, когда это лицо решает вступить в силу в первый день месяца, следующего за датой, когда это лицо делает план выбора.

сек. 4. Заявление о финансовых последствиях.

Совет принимает заявление о финансовых последствиях в отчете комитета как заявление о финансовых последствиях, требуемое разделом 4a Закона 1975 года об общих законодательных процедурах, утвержденного 16 октября 2006 года (120 Stat.2038; Официальный кодекс округа Колумбия, § 1-301.47a).

сек. 5. Дата вступления в силу.

Этот акт вступает в силу после утверждения мэром (или, в случае вето мэром, действия Совета по преодолению вето), 30-дневного периода рассмотрения Конгрессом, как предусмотрено в разделе 602 (c) (1 ) Закона о самоуправлении округа Колумбия, одобренного 24 декабря 1973 г. (87 Закон 813; Официальный кодекс округа Колумбия, § 1-206.02 (c) (1)), и публикация в Реестре округа Колумбия.

.