3 месяца и 3 дня: Развитие ребенка в 3 месяца: режим дня, рост и вес, умения, уход

Содержание

Статья 9. Порядок представления документов при государственной регистрации

Перспективы и риски арбитражных споров и споров в суде общей юрисдикции. Ситуации, связанные со ст. 9

Арбитражные споры:

Учредитель оспаривает регистрацию юрлица

Юрлицо оспаривает внесение в ЕГРЮЛ записи о недостоверности сведений о нем

Юрлицо (участник) оспаривает приостановление регистрации изменений в сведения о нем

Реорганизуемое юрлицо оспаривает отказ в регистрации реорганизации

Кредитор оспаривает регистрацию ликвидации юрлица

См. все ситуации, связанные со ст. 9

Споры в суде общей юрисдикции:

Должностное лицо обжалует привлечение к ответственности за нарушение законодательства о госрегистрации юрлиц

 

1. В регистрирующий орган документы могут быть направлены почтовым отправлением с объявленной ценностью при его пересылке с описью вложения, представлены непосредственно либо через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее — многофункциональный центр), направлены в соответствии с настоящим пунктом в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью.

Представление документов в регистрирующий орган непосредственно или через многофункциональный центр может быть осуществлено заявителем либо его представителем, действующим на основании нотариально удостоверенной доверенности, с приложением такой доверенности или ее копии, верность которой засвидетельствована нотариально, к представляемым документам.

Представленные в многофункциональный центр документы не позднее одного рабочего дня, следующего за днем их получения, направляются многофункциональным центром в регистрирующий орган в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью, с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

Направление документов в регистрирующий орган в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя, осуществляется с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе сети «Интернет», включая единый портал государственных и муниципальных услуг.

В случае свидетельствования подлинности подписи заявителя на предусмотренных статьями 12 и 22.1 настоящего Федерального закона заявлениях о государственной регистрации представление документов, предусмотренных указанными статьями, осуществляется нотариусом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя (последнего из заявителей) на соответствующем заявлении о государственной регистрации, в день нотариального свидетельствования подлинности подписи заявителя (последнего из заявителей) на таком заявлении. При этом нотариальное свидетельствование подлинности подписи заявителя (последнего из заявителей) на заявлении о государственной регистрации, предусмотренном статьей 12 или 22.1 настоящего Федерального закона, и последующее представление документов, предусмотренных указанными статьями, в регистрирующий орган осуществляются нотариусом в рамках одного нотариального действия. В иных случаях представление документов в регистрирующий орган может быть осуществлено нотариусом по просьбе заявителя. В предусмотренных настоящим абзацем случаях представление документов осуществляется нотариусом путем их направления в регистрирующий орган в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью нотариуса, с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе сети «Интернет», либо единой системы межведомственного электронного взаимодействия. В случае установления специального порядка регистрации в соответствии с пунктом 1 статьи 10 настоящего Федерального закона указанные положения не применяются.(в ред. Федерального закона от 26.05.2021 N 143-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Порядок взаимодействия с регистрирующим органом при направлении документов, необходимых для государственной регистрации, в форме электронных документов, а также требования к формированию таких электронных документов устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным в соответствии со статьей 2 настоящего Федерального закона.(п. 1 в ред. Федерального закона от 30.10.2017 N 312-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

1.1. Требования к оформлению документов, представляемых в регистрирующий орган, устанавливаются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.(п. 1.1 введен Федеральным законом от 30.12.2008 N 312-ФЗ, в ред. Федерального закона от 19.07.2009 N 205-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

1.2. Необходимые для государственной регистрации заявление, уведомление или сообщение представляются в регистрирующий орган по форме, утвержденной уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, и удостоверяются подписью заявителя, подлинность которой должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке, если иное не установлено настоящим пунктом. При этом заявитель указывает свои паспортные данные или в соответствии с законодательством Российской Федерации данные иного удостоверяющего личность документа и идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии).(в ред. Федеральных законов от 19.07.2009 N 205-ФЗ, от 05.05.2014 N 107-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Свидетельствование в нотариальном порядке подписи заявителя на представляемых при государственной регистрации заявлении, уведомлении или сообщении не требуется в случае:

(в ред. Федерального закона от 05.05.2014 N 107-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

представления документов, предусмотренных статьей 12 настоящего Федерального закона, непосредственно в регистрирующий орган лично заявителем с представлением одновременно документа, удостоверяющего его личность;(абзац введен Федеральным законом от 05.05.2014 N 107-ФЗ)представления документов, предусмотренных статьями 22.1, 22.2 и 22.3 настоящего Федерального закона, в регистрирующий орган непосредственно или через многофункциональный центр лично заявителем с представлением одновременно документа, удостоверяющего его личность;(абзац введен Федеральным законом от 05.05.2014 N 107-ФЗ)направления документов в регистрирующий орган в порядке, установленном пунктом 1 настоящей статьи, в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя.(абзац введен Федеральным законом от 05.05.2014 N 107-ФЗ)(п. 1.2 введен Федеральным законом от 30.12.2008 N 312-ФЗ)

1.3. При государственной регистрации юридического лица заявителями могут быть следующие физические лица:

а) руководитель постоянно действующего исполнительного органа регистрируемого юридического лица или иное лицо, имеющие право без доверенности действовать от имени этого юридического лица;

б) учредитель или учредители юридического лица при его создании;

в) руководитель юридического лица, выступающего учредителем регистрируемого юридического лица;

г) конкурсный управляющий или руководитель ликвидационной комиссии (ликвидатор) при ликвидации юридического лица;

д) иное лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного самоуправления.

(п. 1.3 введен Федеральным законом от 30.12.2008 N 312-ФЗ)

1.3-1. При государственной регистрации изменений, вносимых в устав общества с ограниченной ответственностью и единый государственный реестр юридических лиц в связи с увеличением уставного капитала общества с ограниченной ответственностью во исполнение договора конвертируемого займа, заявителем является нотариус, которому поступило соответствующее требование займодавца по указанному договору.

(п. 1.3-1 введен Федеральным законом от 02.07.2021 N 354-ФЗ)

1.4. При внесении в единый государственный реестр юридических лиц изменений, касающихся перехода либо залога доли или части доли в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью на основании сделки (договора), подлежащей (подлежащего) обязательному нотариальному удостоверению, заявителем является нотариус, удостоверивший соответствующую сделку (соответствующий договор). В иных случаях, касающихся перехода либо залога доли или части доли в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью, заявителями могут быть участник общества, учредитель (участник) ликвидированного юридического лица — участника общества, имеющий вещные права на его имущество или обязательственные права в отношении этого ликвидированного юридического лица, правопреемник реорганизованного юридического лица — участника общества, исполнитель завещания, залогодержатель, лицо, в пользу которого вынесен вступивший в законную силу судебный акт, являющийся основанием для внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц в связи с переходом или залогом доли или части доли в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью, иное лицо, которое в силу закона может быть заявителем при внесении в единый государственный реестр юридических лиц изменений в связи с переходом или залогом доли или части доли в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью.

(в ред. Федерального закона от 29.12.2015 N 391-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Если указанные в абзаце первом настоящего пункта участник общества, учредитель (участник) ликвидированного юридического лица — участника общества, имеющий вещные права на его имущество или обязательные права в отношении этого ликвидированного юридического лица, правопреемник реорганизованного юридического лица — участника общества являются юридическими лицами, таким заявителем может быть руководитель постоянно действующего исполнительного органа такого юридического лица или иное лицо, имеющие право без доверенности действовать от имени такого юридического лица, а также физическое лицо, действующее на основании нотариально удостоверенной доверенности. Указанная доверенность или ее копия, верность которой засвидетельствована нотариально, прилагается к представляемым в регистрирующий орган документам.(абзац введен Федеральным законом от 19.07.2009 N 205-ФЗ, в ред. Федерального закона от 05.05.2014 N 107-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

При внесении в единый государственный реестр юридических лиц изменений, касающихся учреждения доверительного управления в отношении доли в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью, заявителями могут быть участник общества, исполнитель завещания или нотариус, учредившие это доверительное управление.

(абзац введен Федеральным законом от 30.03.2015 N 67-ФЗ)

При внесении в единый государственный реестр юридических лиц изменений, касающихся сведений о наличии заключенного заемщиком — обществом с ограниченной ответственностью договора конвертируемого займа, в том числе о займодавце по указанному договору и размере (максимальном размере) его доли в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью, которую он может получить (приобрести) в результате реализации соответствующего права по договору конвертируемого займа, заявителем является нотариус, удостоверивший договор конвертируемого займа.

(абзац введен Федеральным законом от 02.07.2021 N 354-ФЗ)

При внесении в единый государственный реестр юридических лиц изменений, касающихся сведений о наличии заключенного заемщиком — непубличным акционерным обществом договора конвертируемого займа, заявителем является руководитель постоянно действующего исполнительного органа держателя реестра акционеров этого непубличного акционерного общества.

(абзац введен Федеральным законом от 02.07.2021 N 354-ФЗ)(п. 1.4 введен Федеральным законом от 30.12.2008 N 312-ФЗ)

1.5. При государственной регистрации индивидуального предпринимателя заявителем может быть физическое лицо, обращающееся за государственной регистрацией или зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя.

(п. 1.5 введен Федеральным законом от 30.12.2008 N 312-ФЗ)

2. Датой представления документов при осуществлении государственной регистрации является день их получения регистрирующим органом.

3. В день получения документов, представленных непосредственно в регистрирующий орган, такой орган выдает расписку в получении документов с указанием их перечня и даты их получения заявителю либо его представителю, действующему на основании нотариально удостоверенной доверенности. В случае представления документов в регистрирующий орган через многофункциональный центр данная расписка выдается многофункциональным центром заявителю либо его представителю, действующему на основании нотариально удостоверенной доверенности.

(в ред. Федерального закона от 05.05.2014 N 107-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

При получении регистрирующим органом документов, направленных почтовым отправлением, расписка в получении документов при наличии соответствующего указания заявителя направляется регистрирующим органом по указанному заявителем почтовому адресу не позднее рабочего дня, следующего за днем получения документов.

(в ред. Федерального закона от 05.05.2014 N 107-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

При поступлении в регистрирующий орган документов в форме электронных документов с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе сети Интернет, включая единый портал государственных и муниципальных услуг, расписка в получении документов в течение рабочего дня, следующего за днем получения документов, направляется в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному заявителем.

(в ред. Федерального закона от 30.10.2017 N 312-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Информация о факте представления документов в регистрирующий орган не позднее рабочего дня, следующего за днем их получения регистрирующим органом, размещается на официальном сайте регистрирующего органа в сети Интернет.

(абзац введен Федеральным законом от 28.06.2013 N 134-ФЗ)

Любое лицо вправе разместить на официальном сайте регистрирующего органа в сети «Интернет» запрос о направлении по указанному в нем адресу электронной почты информации о факте представления в регистрирующий орган после размещения такого запроса документов в отношении указанного в таком запросе юридического лица, индивидуального предпринимателя. Регистрирующий орган направляет данную информацию не позднее рабочего дня, следующего за днем получения регистрирующим органом документов в отношении указанного в запросе юридического лица, индивидуального предпринимателя.

(абзац введен Федеральным законом от 30.10.2017 N 312-ФЗ)(п. 3 в ред. Федерального закона от 27.07.2010 N 227-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

3.1. Регистрирующий орган обеспечивает учет и хранение всех представленных в соответствии с настоящим Федеральным законом документов в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.(п. 3.1 введен Федеральным законом от 27.07.2010 N 227-ФЗ)

4. Регистрирующий орган не вправе требовать представление других документов кроме документов, установленных настоящим Федеральным законом.

4.1. Регистрирующий орган не проверяет на предмет соответствия федеральным законам или иным нормативным правовым актам Российской Федерации форму представленных документов (за исключением заявления о государственной регистрации) и содержащиеся в представленных документах сведения, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

(п. 4.1 введен Федеральным законом от 30.12.2008 N 312-ФЗ)

4.2. Проверка достоверности сведений, включаемых или включенных в единый государственный реестр юридических лиц, проводится регистрирующим органом в случае возникновения обоснованных сомнений в их достоверности, в том числе в случае поступления возражений заинтересованных лиц относительно предстоящей государственной регистрации изменений устава юридического лица или предстоящего включения сведений в единый государственный реестр юридических лиц, посредством:

а) изучения документов и сведений, имеющихся у регистрирующего органа, в том числе возражений заинтересованных лиц, а также документов и пояснений, представленных заявителем;

б) получения необходимых объяснений от лиц, которым могут быть известны какие-либо обстоятельства, имеющие значение для проведения проверки;

в) получения справок и сведений по вопросам, возникающим при проведении проверки;

г) проведения осмотра объектов недвижимости;

д) привлечения специалиста или эксперта для участия в проведении проверки.

(п. 4.2 введен Федеральным законом от 30.03.2015 N 67-ФЗ)4.3. Основания, условия и способы проведения указанных в пункте 4.2 настоящей статьи мероприятий, порядок использования результатов этих мероприятий устанавливаются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.(п. 4.3 введен Федеральным законом от 30.03.2015 N 67-ФЗ)

4.4. Государственная регистрация не может быть осуществлена в случае установления недостоверности сведений, включаемых в единый государственный реестр юридических лиц.

В случае, если у регистрирующего органа имеются основания для проведения проверки достоверности сведений, включаемых в единый государственный реестр юридических лиц в связи с реорганизацией или ликвидацией юридического лица, и (или) в связи с внесением изменений в учредительные документы юридического лица, и (или) в связи с внесением изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц, регистрирующий орган вправе принять решение о приостановлении государственной регистрации до дня окончания проведения проверки достоверности сведений, включаемых в единый государственный реестр юридических лиц, но не более чем на один месяц.

Решение о приостановлении государственной регистрации принимается в пределах срока, предусмотренного для такой государственной регистрации. При этом течение указанного срока прерывается.

В решении о приостановлении государственной регистрации должны быть указаны основания, по которым она приостановлена, и срок, в течение которого заявитель может представить документы и пояснения, опровергающие предположение о недостоверности сведений, включаемых в единый государственный реестр юридических лиц. Указанный срок для представления заявителем документов и пояснений не может быть менее чем пять дней.

Решение о приостановлении государственной регистрации направляется регистрирующим органом не позднее одного рабочего дня, следующего за днем принятия такого решения, в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, по включенному в соответствующий государственный реестр адресу электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя, а также по адресу электронной почты, указанному заявителем при представлении документов в регистрирующий орган.

(в ред. Федерального закона от 30.10.2017 N 312-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

При направлении документов в регистрирующий орган почтовым отправлением, представлении документов непосредственно в регистрирующий орган, направлении документов в регистрирующий орган в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя, регистрирующий орган по запросу заявителя выдает заявителю (его представителю, действующему на основании нотариально удостоверенной доверенности и представившему такую доверенность или ее копию, верность которой засвидетельствована нотариально, регистрирующему органу) составленный регистрирующим органом на бумажном носителе документ, подтверждающий содержание решения о приостановлении государственной регистрации в форме электронного документа.

(абзац введен Федеральным законом от 30.10.2017 N 312-ФЗ)В случае представления документов в регистрирующий орган через многофункциональный центр решение о приостановлении государственной регистрации направляется регистрирующим органом в порядке, установленном абзацем пятым настоящего пункта. Кроме того, регистрирующий орган в установленный абзацем пятым настоящего пункта срок направляет решение о приостановлении государственной регистрации в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, в многофункциональный центр. По запросу заявителя многофункциональный центр выдает заявителю (его представителю, действующему на основании нотариально удостоверенной доверенности и представившему такую доверенность или ее копию, верность которой засвидетельствована нотариально, многофункциональному центру) составленный многофункциональным центром на бумажном носителе документ, подтверждающий содержание электронного документа, полученного многофункциональным центром от регистрирующего органа.(абзац введен Федеральным законом от 30.10.2017 N 312-ФЗ)В случае представления документов в регистрирующий орган по просьбе заявителя нотариусом решение о приостановлении государственной регистрации направляется регистрирующим органом в порядке, установленном абзацем пятым настоящего пункта. Кроме того, регистрирующий орган в установленный абзацем пятым настоящего пункта срок направляет решение о приостановлении государственной регистрации в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, нотариусу. По просьбе заявителя нотариус выдает полученный от регистрирующего органа документ заявителю (его представителю, действующему на основании нотариально удостоверенной доверенности или представленной нотариусу лично заявителем доверенности в простой письменной форме) в форме документа на бумажном носителе на основании удостоверения равнозначности документа на бумажном носителе электронному документу в соответствии с законодательством о нотариате.(абзац введен Федеральным законом от 30.10.2017 N 312-ФЗ)

Информация о принятии регистрирующим органом решения о приостановлении государственной регистрации размещается на официальном сайте регистрирующего органа в сети «Интернет».

(абзац введен Федеральным законом от 30.10.2017 N 312-ФЗ)(п. 4.4 введен Федеральным законом от 30.03.2015 N 67-ФЗ)

5. Нотариальное удостоверение документов, представляемых при государственной регистрации, необходимо только в случаях, предусмотренных федеральными законами.

6. Заинтересованное лицо вправе направить в регистрирующий орган письменное возражение относительно предстоящей государственной регистрации изменений устава юридического лица или предстоящего внесения сведений в единый государственный реестр юридических лиц по форме, утвержденной уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. Такое письменное возражение может быть направлено в регистрирующий орган почтовым отправлением, представлено непосредственно, направлено в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе сети «Интернет». При направлении возражения почтовым отправлением подлинность подписи заинтересованного физического лица или уполномоченного представителя заинтересованного юридического лица должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке. При непосредственном представлении заинтересованным физическим лицом письменного возражения в регистрирующий орган им одновременно должен быть предъявлен документ, удостоверяющий его личность. При непосредственном представлении уполномоченным представителем заинтересованного юридического лица, не являющимся руководителем его постоянно действующего исполнительного органа или иным лицом, имеющим право без доверенности действовать от имени этого юридического лица, письменного возражения в регистрирующий орган к письменному возражению должна быть приложена нотариально удостоверенная доверенность или ее копия, верность которой засвидетельствована в нотариальном порядке.(в ред. Федеральных законов от 30.03.2015 N 67-ФЗ, от 30.10.2017 N 312-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7. Заявитель после устранения причин, которые послужили основанием для отказа в государственной регистрации в соответствии с подпунктами «а», «ц» пункта 1 статьи 23 настоящего Федерального закона, в течение трех месяцев со дня принятия регистрирующим органом решения об отказе в государственной регистрации по указанным основаниям, если такое решение не отменено, вправе дополнительно однократно представить необходимые для государственной регистрации документы без повторной уплаты государственной пошлины. При этом заявитель вправе не представлять повторно документы, которые имеются у регистрирующего органа в связи с принятием указанного решения об отказе в государственной регистрации.(п. 7 введен Федеральным законом от 30.10.2017 N 312-ФЗ)

Статья 27. Испытание на гражданской службе / КонсультантПлюс

(в ред. Федерального закона от 31.12.2014 N 509-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

 

1. При заключении служебного контракта с гражданином, впервые поступающим на гражданскую службу, в этом контракте и в акте государственного органа о назначении на должность гражданской службы предусматривается условие об испытании гражданского служащего продолжительностью от одного месяца до одного года в целях проверки его соответствия замещаемой должности гражданской службы, если иное не предусмотрено настоящей статьей.(часть 1 в ред. Федерального закона от 31.12.2014 N 509-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2. Испытание может устанавливаться:

1) при назначении гражданина или гражданского служащего на должность гражданской службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, — на срок от одного месяца до одного года;

2) при назначении на должность гражданской службы гражданина, ранее проходившего государственную службу Российской Федерации, — на срок от одного до шести месяцев;

3) при назначении гражданского служащего на должность гражданской службы в порядке перевода из другого государственного органа — на срок от одного до шести месяцев.

(часть 2 в ред. Федерального закона от 31.12.2014 N 509-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

3. Испытание не устанавливается:

1) для граждан, получивших среднее профессиональное образование по программе подготовки специалистов среднего звена или высшее образование в соответствии с договором о целевом обучении с обязательством последующего прохождения гражданской службы и впервые поступающих на гражданскую службу;

2) для гражданских служащих, назначенных в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 31 настоящего Федерального закона на должность гражданской службы в порядке перевода в связи с сокращением должностей гражданской службы или упразднением государственного органа;

3) для иных граждан и гражданских служащих, для которых законодательством Российской Федерации предусмотрены гарантии по сохранению места работы (должности).

(часть 3 в ред. Федерального закона от 31.12.2014 N 509-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4. В период испытания на гражданского служащего распространяются положения настоящего Федерального закона, других законов и иных нормативных правовых актов о гражданской службе.

(часть 4 в ред. Федерального закона от 31.12.2014 N 509-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

5. По окончании установленного срока испытания при отсутствии у гражданского служащего соответствующего замещаемой должности гражданской службы классного чина ему присваивается классный чин в соответствии со статьей 11 настоящего Федерального закона.(часть 5 в ред. Федерального закона от 11.07.2011 N 204-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

6. В срок испытания не засчитываются период временной нетрудоспособности гражданского служащего и другие периоды, когда он фактически не исполнял должностные обязанности.

7. При неудовлетворительном результате испытания представитель нанимателя имеет право до истечения срока испытания расторгнуть служебный контракт с гражданским служащим, предупредив его об этом в письменной форме не позднее чем за три дня с указанием причин, послуживших основанием для признания этого гражданского служащего не выдержавшим испытание.

(часть 7 в ред. Федерального закона от 31.12.2014 N 509-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

8. Решение представителя нанимателя гражданский служащий вправе обжаловать в суд.

9. Если срок испытания истек, а гражданский служащий продолжает замещать должность гражданской службы, то он считается выдержавшим испытание.

10. До истечения срока испытания гражданский служащий вправе расторгнуть служебный контракт по собственному желанию, предупредив об этом представителя нанимателя в письменной форме не позднее чем за три дня.


Открыть полный текст документа

Лечение нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухости

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Что происходит с организмом в течение времени, если бросить курить

Курение — это вредная и опасная для жизни привычка.
Фото: pixabay.com

Уже через час после последней выкуренной сигареты будет заметна польза для здоровья, которая продолжает улучшаться с каждым днем.


Когда человек отказывается от сигарет, его организм сразу начинает восстанавливаться естественным образом. Чем раньше бросить курить, тем быстрее можно снизить риск рака, болезней сердца, легких и других малоприятных последствий этой пагубной привычки.

Вот что происходит по времени с организмом человека, который бросает курить:


  • 1 час. Уже через 20 минут после последней сигареты частота сердечных сокращений снижается и возвращается к норме. Артериальное давление начинает падать, кровообращение улучшается.


  • 12 часов. Организм очищается от избытка окиси углерода, который содержится в сигаретах, повышается уровень кислорода в организме.


  • 1 день. Приходит в норму кровяное давление, снижается риск развития сердечных заболеваний. За это время повышается уровень кислорода, что облегчает физическую активность.


  • 2 дня. Можно заметить обострение обоняния и более яркие вкусовые ощущения по мере заживления рецепторов, отвечающих за эти ощущения.


  • 3 дня. Уровень никотина в организме истощается, из-за чего большинство людей могут испытывать раздражительность.


  • 1 месяц. Функции легких начинают улучшаться, меньше кашель и одышка. Повышается выносливость.


  • 1-3 месяца. В течение следующих нескольких месяцев после отказа от курения кровообращение продолжает улучшаться.


  • 9 месяцев. Бывшие курильщики замечают снижение частоты легочных инфекций, простудных заболеваний.


  • 1 год. Риск ишемической болезни сердца снижается вдвое и продолжает становиться меньше с каждым годом.


  • 5 лет. Артерии и кровеносные сосуды начинают расширяться, что снижает риск инсульта, этот же эффект наблюдается в течение следующих 10 лет.


  • 10 лет. Шансы заболеть раком легких примерно вдвое меньше. Снижается угроза рака ротовой полости, горла или поджелудочной железы.


  • 15 лет. Вероятность развития ишемической болезни сердца и рака поджелудочной железы сравнима с риском для некурящих.


  • 20 лет. Риск смерти от причин, связанных с курением, включая заболевание легких и рак, снижается до уровня человека, который никогда не курил.


Ранее «Кубанские новости» рассказали, как очистить легкие после курения.

ОСАГО от Сбербанка

Для всех страховых механизм внесения изменений разный. Самый действенный способ — дойти до офиса СК и внести все изменения. Если это невозможно, ниже представлен список доступных изменений в личном кабинете каждой СК.

Авторизация в личный кабинет клиента возможно только по данным, указанным во время оформления полиса!

ООО СК «Сбербанк страхование». Обо всех изменениях необходимо уведомить страховую компанию. Вы можете внести изменения через личный кабинет на сайте компании в разделе кабинет. Для этого необходимо войти в личный кабинет и оформить заявление на внесение изменений в электронном виде пошагово. Просим Вас приложить к заявлению также скан-копии (или читаемые фото) документа (-ов) в подтверждение изменений. Срок внесения изменений составляет до 2 рабочих дней.
Веб-сайт страховой компании: https://sber.insure/products/osago/

АО «Тинькофф». Возможно внести любые изменения. Для этого страхователю необходимо позвонить на горячую линию страховой компании с номера, на который оформлен полис: 8(800)755-80-00.
Веб-сайт страховой компании: https://www.tinkoffinsurance.ru/

СПАО «Ингосстрах». Внести изменения можно на сайте страховой компании. Список доступных изменений: добавление водителя, изменить данные водителя, поменять гос. номер ТС, изменить данные ПТС/СТС.
Веб-сайт страховой компании: https://www.ingos.ru/

АО «Альфастрахование». На сайте alfastrah.ru представлен список доступных изменений: серия, номер ВУ, добавление водителя, гос. номер ТС, ТС используется с прицепом, удаление водителя.
Веб-сайт страховой компании: https://www.alfastrah.ru/

ООО «Ренессанс». Внести изменения возможно на сайте страховой компании. Для просмотра полного списка возможных изменений необходимо авторизоваться в личном кабинете страховой компании.
Веб-сайт страховой компании: https://www.renins.ru/

ООО «СК «Согласие». Внести изменения можно на сайте страховой компании. Список доступных изменений: внесение нового водительского удостоверения, изменение данных водителей, дополнение данных собственника, изменение гос. номера ТС.
Веб-сайт страховой компании: https://lk.soglasie.ru/

САО «ВСК» тел. 8(800)775-15-75, СК «Росгосстрах» тел. 8(800)200-0-900. Внесение изменений возможно только в офисе СК. Подробную информацию необходимо уточнить на сайте страховой компании.
Веб-сайты страховых компаний: https://www.vsk.ru/ и https://www.rgs.ru/

АО «МАКС». Внести изменения можно в офисе страховой компании, в личном кабинете на сайте компании, либо написать на почту: [email protected]
Веб-сайт страховой компании: https://www.makc.ru/

ООО «Зетта Страхование». Внести изменения можно в личном кабинете на сайте, а также в офисе компании. Телефон круглосуточного контакт-центра
8 800 700 77 07 (звонок по РФ бесплатный).
Веб-сайт страховой компании:https://www.zettains.ru/

АО «СОГАЗ». Внести изменения можно в личном кабинете на сайте страховой компании, в мобильном приложении или в офисе компании. Телефон круглосуточного контакт-центра: 8 800 333 0 888. Веб-сайт страховой компании: https://www.sogaz.ru/

АО ГСК «Югория». Внести изменения можно в личном кабинете на сайте страховой компании или в офисе компании. Телефон контакт-центра: 8 800 100-82-00. Веб-сайт страховой компании: https://ugsk.ru/

Калькулятор даты

Пожалуйста, выберите дату, годы, месяцы, дни и значения времени, чтобы добавить или вычесть дни, чтобы начать использовать калькулятор даты .

О калькуляторе даты

Дорогие друзья! Позвольте представить вам этот новый и совершенно уникальный по своей природе онлайн-калькулятор даты , который может превратиться в очень полезный инструмент в определенных случаях. Короче говоря, этот онлайн-калькулятор дат вычисляет продолжительность между двумя датами , а также может выполнять с ними определенные арифметические операции.Мы предлагаем вам инструмент, который эффективно добавляет или вычитает дни, недели, месяцы и годы к / из заданной даты . Он очень прост в использовании и может быть большим подспорьем для каждого пользователя этого сайта.

На первый взгляд, можно не понять, зачем ему или ей может понадобиться , вычисляющее продолжительность между двумя датами . Вы когда-нибудь задумывались, сколько вам лет в днях, месяцах или часах? Наш калькулятор даты поможет вам узнать ответ на этот вопрос за считанные минуты.Некоторым людям может потребоваться этот вид вычислений даты , чтобы управлять приемом лекарств или проблемами со здоровьем. Наконец, такая информация может быть полезна бизнесменам, имеющим дело с определенной юридической документацией, для тех, кто планирует свадьбу или другие важные события в своей жизни.

Справка по калькулятору даты

Чтобы использовать этот калькулятор даты, необходимо выполнить 4 простых шага для расчета даты.

Ввод даты

В поле слева вверху вы можете выбрать начальный день, месяц и год для расчета.Вы также можете установить время начала под полями даты. Чтобы установить дату, вы можете использовать заранее определенные даты, например, Сегодня, завтра, вчера . Кнопка «Сейчас» установит время начала на текущий момент.

Дневные значения и оператор

В поле справа вверху вы можете выбрать день , месяц и год , которые будут добавлены или вычтены с начальной датой . Здесь вы также можете выбрать значения часа, минуты и секунды для расчета.

Параметры даты

В поле ввода даты вы можете выбрать формат даты, формат времени, а также отображение имени месяца и дня. Формат даты полезен для отображения вычисленной даты, чтобы было удобнее читать.

Дата Результат расчета

После выбора начальной даты и желаемых параметров даты нажмите кнопку Calculate Date , и результат даты появится под кнопкой расчета с выбранными вами параметрами.

Нужно узнать, сколько дней до свидания? Расчетные дни до калькулятора

Информация на сегодняшнюю дату: Какая сегодня дата?

Колики (для родителей) — Nemours KidsHealth

Что такое колики?

Колики — это когда здоровый ребенок плачет много дольше, чем большинство младенцев.

Все новорожденные иногда плачут и суетятся. В течение первых 3 месяцев жизни они плачут больше, чем когда-либо. Но когда здоровый ребенок плачет более 3 часов в день, более 3 дней в неделю, врач может сказать, что у ребенка колики (KOL-ik).

Колики не означают, что у ребенка проблемы со здоровьем. Со временем колики проходят сами по себе.

Как узнать, колики это или обычный плач?

Колики — это особый образец плача. Младенцы, страдающие коликами, здоровы, хорошо питаются и растут, но плачут от приступов. Заклинания происходят в одно и то же время дня. Чаще всего плач начинается ранним вечером.

Во время колики у ребенка:

  • пронзительный плач или крик
  • очень трудно успокоить
  • может иметь красное лицо или бледную кожу вокруг рта
  • может втягивать ноги, напрягать руки, выгибать спину или сжимать кулаки

Что делать, если это не колики?

Младенцы плачут по другим причинам, кроме коликов.Первый шаг — убедиться, что у ребенка нет причин плакать по состоянию здоровья.

Немедленно позвоните своему врачу, если у вашего ребенка:

  • имеет лихорадку 100,4 ° F (38 ° C) или выше
  • менее активен или активен, чем обычно
  • плохо кормит
  • не сосет сильно при взятии бутылочки или груди
  • жидкий стул или кровь в стуле
  • рвота (когда пища с силой выходит изо рта или носа ребенка)
  • худеет или не набирает вес
  • не может успокоиться, что бы ты ни делал

Что вызывает колики?

Врачи не уверены, что вызывает колики.Это может быть связано с проблемами пищеварения, чувствительностью к чему-то в смеси ребенка или кормящей мамой. Или это могло быть от ребенка, пытающегося привыкнуть к достопримечательностям и звукам мира сего.

У некоторых детей с коликами также есть газы, потому что они глотают очень много воздуха во время плача. Но колики вызывает не газ.

У кого возникают колики?

Колики чаще всего начинаются, когда ребенку исполняется около 2–5 недель, и становится лучше к 3–4 месяцам.Колики могут быть у любого малыша.

Как диагностируют колики?

Нет теста на колики. Медицинские работники спрашивают о плаче и о состоянии ребенка. Они проведут обследование, чтобы убедиться, что у плача нет причин для здоровья. Если вы считаете, что у вашего ребенка колики, обратитесь к врачу.

Как лечить колики?

Нет лекарства, чтобы избавиться от коликов. Но есть способы, которыми вы можете помочь:

  • Убедитесь, что ваш ребенок не голоден.
  • Убедитесь, что у вашего ребенка чистый подгузник.
  • Постарайтесь чаще отрыгивать ребенка во время кормления.
  • Если вы кормите ребенка из бутылочки, попробуйте другие бутылочки, чтобы узнать, помогают ли они вашему ребенку глотать меньше воздуха.
  • Спросите своего врача, может ли помочь смена смеси.
  • Некоторые кормящие мамы считают, что исключение кофеина, молочных продуктов, сои, яиц или пшеницы из своего рациона помогает. Поговорите со своим врачом, прежде чем делать это, и прекращайте только одно действие за раз.
  • Покачивайтесь или гуляйте с младенцем.
  • Пойте или поговорите со своим малышом.
  • Предложите ребенку соску.
  • Покатайте ребенка в коляске.
  • Прижмите ребенка к телу и сделайте спокойный, медленный вдох.
  • Дайте ребенку теплую ванну.
  • Похлопайте или потрите спину ребенка.
  • Положите ребенка себе на колени на живот и потрите ему спину.
  • Посадите ребенка в качели или вибрирующее сиденье. Движение может быть успокаивающим.
  • Посадите ребенка в детское автокресло в задней части автомобиля и отправляйтесь кататься.Часто движение автомобиля успокаивает.
  • Воспроизведение музыки — некоторые младенцы успокаиваются не только при движении, но и со звуком.

Некоторым младенцам требуется меньше стимуляции. Младенцы в возрасте 2 месяцев и младше могут хорошо пеленать, лежа на спине в кроватке с очень тусклым или темным светом. Убедитесь, что пеленка не слишком тугая. Прекратите пеленать, когда ребенок начинает переворачиваться.

Что, если ребенок не перестанет плакать?

Уход за ребенком, страдающим коликами, может быть трудным.Если ваш ребенок не перестанет плакать:

  • Позвоните другу или члену семьи, чтобы он поддержал или позаботился о ребенке, пока вы делаете перерыв.
  • Если ничего не помогает, положите ребенка на спину в кроватку без свободных одеял и мягких игрушек, закройте дверь и осмотрите ребенка через 10 минут. В течение этих 10 минут сделайте что-нибудь, чтобы расслабиться и успокоиться. Попробуйте умыться, перекусить, глубоко вдохнуть или послушать музыку.

Не вините себя или своего ребенка за плач — никто не виноват в коликах.Постарайтесь расслабиться и знайте, что ваш ребенок перерастет эту фазу.

Если вы когда-нибудь почувствуете, что можете поранить себя или ребенка, положите ребенка в кроватку и сразу же обратитесь за помощью. Никогда не трясите ребенка.

Где я могу получить помощь?

Национальный центр по синдрому потрясенного ребенка предлагает программу «Период ФИОЛЕТОВОГО плача», чтобы помочь родителям и другим лицам, ухаживающим за детьми, понять, что такое плач, и как с ним справиться.

All Babies Cry — это программа, которая помогает людям научиться успокаивать ребенка и справляться с плачем.

Программа состоит из четырех частей:

  1. Что нормального в слезах?
  2. Утешение вашего малыша.
  3. Советы по уходу за собой для родителей.
  4. Колики и как с ними справиться.

Если вы беспокоитесь, что можете причинить вред своему ребенку или кому-то еще, позвоните на национальную горячую линию 1-800-4-A-CHILD (1-800-422-4453) в любое время для получения помощи.

Больной ребенок? Когда обращаться за медицинской помощью

Больной ребенок? Когда обращаться за медицинской помощью

Не паникуйте, когда заболеет здоровый ребенок.Поймите, когда следует обращаться к врачу, а когда обращаться за неотложной помощью для вашего ребенка.

Персонал клиники Мэйо

Когда у вас есть ребенок, случайные инфекции и лихорадка неизбежны. Но даже родители, имеющие опыт работы с больными младенцами, могут с трудом отличить нормальную суетливость и легкие заболевания от серьезных проблем. Вот когда обращаться к врачу — а когда обращаться за неотложной помощью — больному ребенку.

Когда обращаться к детскому врачу

Обычно у здорового ребенка не о чем беспокоиться о случайном заболевании, но иногда лучше обратиться к врачу.Обратите внимание на следующие признаки и симптомы:

  • Изменения аппетита. Если ваш ребенок отказывается от нескольких кормлений подряд или плохо ест, обратитесь к врачу.
  • Изменения в поведении. Если вашего ребенка трудно разбудить или он необычно сонный, немедленно сообщите об этом врачу. Сообщите врачу, если ваш ребенок очень вялый, плачет больше обычного или его трудно утешить.
  • Нежный пупок или пенис. Обратитесь к врачу, если пупочная область или пенис вашего ребенка внезапно покраснели или начали сочиться или кровоточить.
  • Лихорадка. Если вашему ребенку меньше 3 месяцев, обратитесь к врачу в случае повышения температуры.

    Если вашему ребенку от 3 до 6 месяцев, и у него температура до 102 F (38,9 C), он кажется больным или у него температура выше 102 F (38,9 C), обратитесь к врачу.

    Если вашему ребенку от 6 до 24 месяцев, и его температура выше 102 F (38,9 C), которая длится дольше одного дня, но не проявляет других признаков или симптомов, обратитесь к врачу. Если у вашего ребенка также есть другие признаки или симптомы, такие как простуда, кашель или диарея, вы можете связаться с врачом раньше, в зависимости от их степени тяжести.

    Если у вашего ребенка температура держится более 3 дней, обратитесь к врачу.

  • Диарея. Обратитесь к врачу, если стул вашего ребенка особенно жидкий или водянистый.
  • Рвота. Случайные срыгивания, легкое вытекание содержимого желудка ребенка через рот — это нормально. Рвота возникает, когда струя сильная — выброс на несколько сантиметров, а не струйка изо рта. Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка сильная рвота после кормления или если ваш ребенок не может удерживать жидкость в течение восьми часов.
  • Обезвоживание. Обратитесь к врачу, если ваш ребенок плачет и плачет меньше, у него значительно меньше мокрых подгузников или у него сухость во рту. Также обратитесь к врачу, если мягкое место вашего ребенка выглядит запавшим.
  • Запор. Если у вашего ребенка меньше испражнений, чем обычно, в течение нескольких дней и кажется, что он испытывает затруднения или дискомфорт, обратитесь к врачу.
  • Простуда. Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка простуда, которая мешает ему или ей дышать, у него слизь из носа, которая сохраняется более 10–14 дней, боль в ушах или кашель, который продолжается более одной недели.
  • Сыпь. Обратитесь к врачу, если появляется инфицированная сыпь или если у вашего ребенка внезапно появляется необъяснимая сыпь, особенно если она сопровождается лихорадкой.
  • Выделения из глаз. Если один или оба глаза красные или из них вытекает слизь, обратитесь к врачу.

Если вы считаете, что вам следует обратиться к врачу, продолжайте. В нерабочее время вы можете воспользоваться круглосуточной медсестрой через кабинет врача или в вашей страховой компании.

Когда обращаться за неотложной помощью

Обратитесь за неотложной помощью по телефону:

  • Невозможно остановить кровотечение
  • Отравление
  • Изъятия
  • Усиление дыхания
  • Любое изменение сознания, спутанность сознания, сильная головная боль или несколько раз рвота после травмы головы
  • Бессознательность, странное поведение или более замкнутая и менее настороженная
  • Большие или глубокие порезы, ожоги или вдыхание дыма
  • Кожа или губы синего, фиолетового или серого цвета
  • Усиливающаяся или сильная постоянная боль
  • Серьезные травмы рта или лица
  • На грани утопления

Подготовьтесь к чрезвычайным ситуациям заранее, спросив врача вашего ребенка во время осмотра, что делать и куда обращаться, если вашему ребенку требуется неотложная помощь.Изучите основы первой помощи, включая сердечно-легочную реанимацию, и держите под рукой номера телефонов и адреса экстренных служб.

Будьте готовы ответить на вопросы

Будьте готовы помочь медицинскому персоналу понять, что происходит с вашим ребенком. Ожидайте вопросов о:

  • Симптомы вашего ребенка. Что побудило вас обратиться за медицинской помощью для вашего ребенка? Что вас беспокоит?
  • История болезни вашего ребенка. Есть ли у вашего ребенка известные аллергии? Актуальны ли прививки вашего ребенка? Есть ли у вашего ребенка какие-либо хронические заболевания? Будьте готовы поделиться подробностями о своей беременности и рождении ребенка.
  • Изменения в питании и дефекации вашего ребенка. Заметили ли вы изменения в способах питания и питье вашего ребенка, в количестве мокрых подгузников или в количестве, объеме или постоянстве испражнений?
  • Изменения температуры вашего ребенка. Какая температура у вашего ребенка? Как вы это восприняли и в какое время?
  • Домашние средства и лекарства. Пробовали ли вы домашние средства или давали ли вашему ребенку какие-либо лекарства, отпускаемые без рецепта или по рецепту? Если да, то что, сколько и когда? Если вы подозреваете, что ваш ребенок проглотил яд или лекарства, возьмите бутылку с собой.
  • Возможные воздействия. Болеет ли кто-нибудь из ваших домашних или, если необходимо, в центре по уходу за ребенком вашего ребенка? Вы недавно путешествовали со своим малышом?

Прежде чем обращаться к врачу вашего ребенка, убедитесь, что вы готовы записать любые инструкции. Подготовьте и контактную информацию вашей аптеки.

Подготовка сэкономит вам и врачу вашего ребенка время во время телефонного звонка, визита в офис или в экстренной ситуации.

Получите самые свежие советы по здоровью от клиники Мэйо.
в ваш почтовый ящик.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей
достижения, советы по здоровью и актуальные темы здоровья,
например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.

Узнайте больше о нашем использовании данных

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие
Информация
выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими
информация, которая у нас есть о вас.Если вы пациент клиники Мэйо,
это может включать защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию
с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI,
и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности.
практики. Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте.
в любое время, нажав ссылку «Отказаться от подписки» в электронном письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наша электронная рассылка Housecall будет держать вас в курсе
на последней информации о здоровье.

Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Что-то пошло не так на нашей стороне, попробуйте еще раз.

Пожалуйста, попробуйте еще раз

13 августа 2019 г.

Показать ссылки

  1. Schmitt BD. В кн .: Педиатрические телефонные протоколы. 15 изд. Элк-Гроув-Виллидж, штат Иллинойс: Американская педиатрическая академия; 2016.
  2. Когда обращаться к детскому врачу: Распечатайте справочник.Национальный информационный центр женского здоровья. http://www.womenshealth.gov/pregnancy/childbirth-beyond/newbon-care-safety.html. Проверено 24 августа 2016 г.
  3. Шелов С.П. и др. Чрезвычайные ситуации. В: Уход за младенцем и маленьким ребенком: от рождения до 5 лет. 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Бантам; 2014.

Узнать больше Подробно

.

Смотреть 4 месяца, 3 недели и 2 дня

Безусловно, сцены в гостиничном номере, связанные с процедурой незаконного аборта и сопутствующими требованиями и страданиями, мучительно смотреть и терпеть — даже с расстояния домашнего зрителя, удобно сутулящегося на экране. диване или в мягком кресле, в укрытии шикарной гостиной.

Так и должно быть. Все создатели фильма выступили с таким мастерством, что зритель втягивается и разделяет, чувствует, хотя и косвенно, так косвенно, некоторые из этих неприятностей, эмоциональной турбулентности, ужаса, боли … но при этом остается отстраненным: наконец-то невозмутимым, безразличным. В конце концов, все это произошло давным-давно, в далекой стране. Здесь нет ничего подобного.

Но для меня одни из самых запоминающихся, поучительных моментов — которые пытаются вытащить разум из своих канав и удобных ниш — происходят на милом радушном званом обеде в уютном доме среди состоятельных и очень самодовольных людей. профессионалы — профессора, доктора и др.

В ходе их самовосхвалительных бесед мы узнаем, что у большинства из них, возможно, у всех были друзья и знакомые, или они сами испытали нелегальные аборты и связанные с ними страдания и травмы … Тем не менее, все, казалось, отмахнулись от несправедливости, злоупотреблений, разъедания разложения, как социальные, так и психологические, вредные для психики и полиса — как если бы они были унесены под ковер или запихнуты в темный задний угол подсобного шкафа… только для того, чтобы на них время от времени осторожно и осторожно ссылались в безопасном окружении.

Они примирились, решили продолжать, идти вместе и ладить, соответствовать лицемерной социальной ситуации и ее унижениям, деградации и не устраивать много, если вообще, суеты, протеста против запретов, подталкивающих уязвимых к преступности и сопутствующие страдания… которые, следовательно, будут продолжаться и продолжаться, увековечиваясь безмолвным подчинением. Это становится обрядом перехода, унижения, дедовщины перед подчинением, подчинением. Это то, от чего тирании зависят повсюду.

Это может произойти здесь в полную силу.Подобно Сардженту Шульцу из лагеря для военнопленных, многие из нас захотят в основном «ничего не видеть, ничего не слышать» … чтобы вернуться домой в конце дня к пиву, колбасе, мягкому креслу и игре по телевизору. Другие убедят себя, как полковник Клинк, в своем невозмутимом статусе хозяина, и будут очень поздравлять себя.

Но наша героиня предпочитает не оставаться там надолго и оставляет их позади, чтобы вместо этого столкнуться с проблемами в ночном ожидании…

Проблемы грудного вскармливания в 3 и 7 дней после родов и статус кормления через 2 месяца

Педиатрия.2013 Октябрь; 132 (4): e865 – e875.

, MS, a , MD, b , PhD, c и, PhD, IBCLC a

Эрин А. Вагнер

a Перинатальный институт, Медицинский центр детской больницы Цинциннати, Цинциннати, Огайо;

Кэролайн Дж. Чантри

b Департамент педиатрии, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния; и

Кэтрин Г. Дьюи

c Департамент питания Калифорнийского университета, Дэвис, Дэвис, Калифорния

Лори А.Номмсен-Риверс

a Перинатальный институт, Медицинский центр детской больницы Цинциннати, Цинциннати, Огайо;

a Перинатальный институт, Медицинский центр детской больницы Цинциннати, Цинциннати, Огайо;

b Кафедра педиатрии, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния; и

c Департамент питания Калифорнийского университета, Дэвис, Дэвис, Калифорния

Автор, отвечающий за переписку.Адрес для корреспонденции: Laurie A. Nommsen-Rivers, PhD, IBCLC, Perinatal Institute, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, 3333 Burnet Ave, Cincinnati, OH 45221. Электронная почта: [email protected] Авторские права © 2013 by the Американская академия педиатрии: Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

Дополнительная информация

GUID: 3D9B0932-4CE7-47AE-B264-F11F53B05900

GUID: 8A184A87-69DB-44EE-BF5D-5229AE9502DA

Abstract

ЦЕЛЬ:

Мы охарактеризовали проблемы грудного вскармливания на основе ответов матери с открытым текстом и определили их связь с прекращением грудного вскармливания на 60 дней (прекращение грудного вскармливания) и кормлением любой смесью от 30 до 60 дней (использование смеси).

МЕТОДЫ:

Мы оценили поддержку грудного вскармливания, намерения и опасения у 532 беременных первородящих и провели последующие интервью через 0, 3, 7, 14, 30 и 60 дней после родов. Мы рассчитали скорректированный относительный риск (ARR) и скорректированный популяционный риск (PAR) для результатов кормления по категориям и дням, скорректированным с учетом намерений кормления и образования.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

В ходе 2946 интервью было сообщено о 4179 проблемах грудного вскармливания, включая 49 подкатегорий и 9 основных категорий.Девяносто два процента участников сообщили о ≥1 проблеме на 3-й день, наиболее преобладающими из которых были трудности с кормлением грудью (52%), боль при грудном вскармливании (44%) и количество молока (40%). Опасения во время любого послеродового интервью были значимо связаны с повышенным риском прекращения грудного вскармливания и использования смеси с пиковым ARR на 3-й день (например, ARR прекращения грудного вскармливания [95% доверительный интервал] = 9,2 [3,0 – бесконечность]). Проблемы, дающие наибольший скорректированный PAR для прекращения грудного вскармливания, были на 7-й день «затрудненное вскармливание» (скорректированный PAR = 32%) и 14-й день «количество молока» (скорректированный PAR = 23%).

ВЫВОДЫ:

Проблемы грудного вскармливания широко распространены и связаны с прекращением грудного вскармливания. Приоритет следует отдавать разработке стратегий для снижения общего числа проблем, связанных с грудным вскармливанием, и решения, в частности, проблем, связанных с кормлением грудью и количеством молока, возникающими в течение первых 14 дней после родов.

Ключевые слова: грудное вскармливание, младенец, лактация, проблемы, проблемы

Что известно по этой теме:

Хотя большинство американских матерей начинают грудное вскармливание, половина из них не может достичь своих намерений в отношении грудного вскармливания.В поперечных и ретроспективных исследованиях трудности с грудным вскармливанием в раннем возрасте часто упоминаются как причины для прекращения грудного вскармливания раньше, чем предполагалось.

Что добавляет это исследование:

Мы охарактеризовали 4179 проблем / проблем, связанных с грудным вскармливанием, по сообщениям первородящих, опрошенных в проспективном интервью. Опасения были широко распространены и были связаны с повышенным в девять раз риском прекращения грудного вскармливания раньше, чем предполагалось. Наибольший риск представляли опасения на срок от 3 до 7 дней.

Хотя 75% матерей в США начинают грудное вскармливание, только 13% кормят исключительно грудью в течение рекомендованной продолжительности 6 месяцев. 1 Несомненно, намерение дородового кормления грудью является важным определяющим фактором практики грудного вскармливания 2 ; тем не менее, половина американских матерей не может достичь своего намерения кормить грудью, добавляя смеси для младенцев или полностью прекращая грудное вскармливание раньше, чем планировалось. 3 , 4

Новые матери обычно описывают первые несколько недель грудного вскармливания как удивительно трудные, со многими возникающими непредвиденными проблемами. 5 , 6 В перекрестных и ретроспективных исследованиях эти проблемы раннего грудного вскармливания часто упоминаются как причины для раннего использования смеси и прекращения грудного вскармливания. 7 , 8 Однако ретроспективные отчеты матерей могут быть искажены их текущим статусом кормления. Для разработки целевых стратегий поддержки американских матерей в достижении их целей грудного вскармливания нам необходимо перспективно определить конкретные типы и сроки возникновения проблем с грудным вскармливанием, которые с наибольшей вероятностью приведут к использованию смеси.

Мы охарактеризовали проблемы грудного вскармливания и проблемы большой и разнообразной когорты женщин, впервые родивших ребенка, как предполагалось пренатально и через 0, 3, 7, 14, 30 и 60 дней после родов.Затем мы определили скорректированные относительные риски (ARR) для (1) использования смеси или (2) прекращения грудного вскармливания через 60 дней после родов, в соответствии с типом и временем возникновения проблем с грудным вскармливанием, о которых сообщалось во время более ранних интервью, после учета намерения кормить грудью в дородовой период.

Методы

Дизайн исследования

Для достижения наших целей мы проанализировали данные исследования раннего успеха лактации. Дизайн исследования, скрининг и набор описаны в другом месте 9 , 10 и кратко изложены в.Вкратце, в этом проспективном когортном исследовании, проводившемся в Медицинском центре Дэвиса Калифорнийского университета (UCDMC), беременные женщины, впервые рожающие беременную, были первоначально включены и опрошены на сроке от 32 до 40 недель беременности. Последующее наблюдение продолжалось с 6 послеродовых интервью в течение первых 2 месяцев или до тех пор, пока мать не сообщила, что она больше не кормит грудью и не кормит сцеженным грудным молоком.

Блок-схема скрининга, включения и последующего наблюдения участников исследования «Успех ранней лактации». a Проблемы и проблемы, связанные с грудным вскармливанием, о которых сообщают матери, в тексте именуются «проблемами грудного вскармливания». b В целом 46,4% (194/418) получали любую смесь в период от 30 до 60 дней, а 22,7% (95/418) прекратили грудное вскармливание через 60 дней после родов.

UCDMC, хотя и не сертифицирован для детей, придерживается политики грудного вскармливания, соответствующей «Десяти шагам для успешного грудного вскармливания». 11 В течение периода исследования сертифицированные Международным советом консультанты по грудному вскармливанию обычно были доступны в родильном отделении 6 дней в неделю и после выписки в клинике грудного вскармливания UCDMC.Ассистенты-исследователи направили участников в ресурсы поддержки грудного вскармливания UCDMC по мере необходимости.

Это исследование и последующие анализы были одобрены Наблюдательным советом Калифорнийского университета в Дэвисе с дополнительным одобрением для продолжения анализа данных Наблюдательным советом Детской больницы Цинциннати.

Сбор данных

Пренатальная

Обученный научный сотрудник провел дородовое интервью лично и на языке, который предпочитает участник (английский или испанский).Во время дородового интервью мы собрали социально-демографические данные (включая самоопределение этнической принадлежности, количество завершенных лет образования и статус медицинского страхования, которые использовались в качестве косвенного показателя дохода). Мы также опросили участников об отношении и намерениях грудного вскармливания (см. Онлайн-приложение для конкретных заданных вопросов), включая продолжительность запланированного грудного вскармливания, возраст при планировании введения детской смеси или другого молока, самоэффективность грудного вскармливания, 12 практики кормления грудных детей семьи и друзей, а также силу намерений обеспечивать грудное молоко в качестве единственного источника молока в течение 6 месяцев.Для последнего мы использовали утвержденную шкалу намерений грудного вскармливания, 13 с возможными оценками от 0 (не планирую кормить грудью вообще) до 16 (полностью согласен с тем, что я буду кормить ребенка грудью без использования какой-либо смеси или другого молока. как минимум первые 6 месяцев). Мы оценили проблемы, связанные с грудным вскармливанием, о которых сообщают матери, задав открытый вопрос интервью: «Какие опасения, если таковые имеются, у вас есть по поводу возможности кормить грудью?» Дальнейшие подробности дородового интервью были описаны ранее. 9

Послеродовой

Группа наблюдения работала, не зная об ответах матерей на дородовое интервью, чтобы предотвратить предвзятость при сборе данных о проблемах и методах кормления. Мы определяли статус грудного вскармливания на каждом последующем интервью (определения см.).

Мы оценили проблемы / проблемы с грудным вскармливанием, о которых сообщали матери (далее называемые проблемами грудного вскармливания) у участников, которые пытались кормить грудью или кормить своего ребенка сцеженным грудным молоком после предыдущего интервью.На каждом последующем собеседовании мы просили: «Пожалуйста, опишите любые проблемы или опасения, которые у вас возникли после нашего последнего собеседования или которые возникают в настоящее время по поводу кормления вашего ребенка, включая проблемы с грудным вскармливанием, беспокойство или дискомфорт». Участники могли перечислить сколько угодно проблем. Интервьюеры специально спрашивали о проблемах, которые были упомянуты, но не решены в предыдущем интервью.

Мы оценили заявленную участниками поддержку и отношение к грудному вскармливанию с помощью специального составного балла из 3 вопросов типа Лайкерта о признанных препятствиях для грудного вскармливания. 14 , заданных на 3-й день: (1) «Какую поддержку грудного вскармливания вы получаете? от близких родственников и друзей? » (2) «Как вы думаете, насколько удобно кормить грудью по сравнению с кормлением из бутылочки?» (3) «Стесняетесь ли вы кормить грудью или думаете, что кормление грудью может вас смущать?» Каждый вопрос получил 0, 1 или 2 балла, максимум 6 баллов.

Сбор данных о родах, измерение ИМТ матери на 7-й день и извлечение данных из медицинских карт описаны в другом месте. 10 , 15

Анализ качественных данных

Главный кодировщик (г-жа Вагнер) проанализировал все ответы на вопросы о грудном вскармливании во все моменты интервью, чтобы оценить объем предоставленных ответов. Затем она отсортировала ответы по ключевым словам и концепциям, используя подход «вырезать и вставить», чтобы разработать предварительную структуру кодирования. 16 Два вторичных кодировщика (доктора Номмсен-Риверс и Чантри) рассмотрели структуру кодирования, и все 3 обсудили случаи разногласий и достигли окончательной структуры кодирования на основе консенсуса, объединив связанные коды для создания подкатегорий и основных категорий проблем грудного вскармливания. Главный кодировщик применил окончательную структуру кодирования ко всем ответам за все 7 временных точек собеседования. Каждому ответу можно присвоить несколько кодов. Через регулярные промежутки времени в процессе кодирования вторичные кодировщики проверяли присвоение кодов и устраняли несоответствия путем обсуждения.

Количественный анализ данных

Материнские характеристики

Мы классифицировали все коварианты, как описано ранее. 10 В частности, мы классифицировали уровень образования как аттестат об окончании средней школы или ниже по сравнению с некоторым колледжем или более и классифицировали шкалу намерений грудного вскармливания как слабый (0–7,5), средний (8–11,5), сильный (12–15,5). , или очень сильный (максимальный балл 16). Мы разделили общий балл поддержки грудного вскармливания (заявленная поддержка и отношение к грудному вскармливанию) на 3-й день как наименьший (0–4), средний (5) и наибольший (6).

Распространенность проблем грудного вскармливания

Все участники, ответившие на вопрос о грудном вскармливании, были закодированы на отсутствие или наличие каждой подкатегории и основной категории, вызывающей озабоченность грудным вскармливанием, в каждый момент интервью.

Моделирование риска неблагоприятных исходов

Мы смоделировали риск двух следующих неблагоприятных исходов: прекращение грудного вскармливания на 60 дней (определяется как отказ от грудного вскармливания или сцеживания грудного молока в течение 24 часов, предшествующих 60-му дню) и кормление любой смесью от 30 до 60 дней. 60 дней после родов (определяется как дополнение грудного вскармливания смесью или кормление только смесью между 30-м и 60-м днем; т. Е. Отсутствие «полного грудного вскармливания» 17 ).Для результата «прекращение грудного вскармливания на 60 дней» мы ограничили анализ участников с пренатальным намерением кормить грудью не менее 2 месяцев, а для «кормления любой смесью от 30 до 60 дней» мы ограничили анализ участниками с пренатальным намерением обеспечить грудное молоко как единственный источник молока в течение как минимум 2 месяцев.

Чтобы выявить потенциально мешающие переменные, мы выполнили анализ χ 2 , чтобы оценить связь характеристик матери с проблемами грудного вскармливания и с двумя нашими неблагоприятными исходами.Затем мы использовали логистический регрессионный анализ для оценки отношения шансов (OR) и 95% доверительного интервала (CI) для этих двух исходов по основным категориям проблем грудного вскармливания как в нескорректированных, так и в скорректированных моделях. Поскольку OR переоценивает относительный риск, когда исходы являются общими, 18 для выбранных моделей мы также рассчитали ARR и 95% CI, используя метод, описанный Kleinman и Norton. 19

Наконец, чтобы определить общее влияние наиболее распространенных проблем грудного вскармливания на прекращение грудного вскармливания, мы рассчитали популяционные риски (PAR).В этом исследовании PAR представляет собой избыточную долю тех, кто прекратил грудное вскармливание, которую теоретически можно устранить путем предотвращения конкретной проблемы грудного вскармливания в определенный момент времени. Мы адаптировали формулу из Szklo and Nieto, 18 , заменив ARR на RR, чтобы рассчитать скорректированный PAR [распространенность проблемы грудного вскармливания × (ARR — 1)] ÷ [распространенность проблемы грудного вскармливания × (ARR — 1) + 1] × 100

Все анализы были выполнены с использованием SAS 9.3 (SAS Institute, Inc, Кэри, Северная Каролина).

Результаты

Характеристики когорты и категории проблем, связанных с грудным вскармливанием

суммирует размер выборки по временным точкам исследования и представляет характеристики когорты. Ни одна из характеристик, представленных в пренатальной и последующей когортах, существенно не различалась.

ТАБЛИЦА 1

Социально-демографические характеристики пренатальной когорты ( n = 532)

9026 9026 9026 9026

9033 9021

26

Переменная a n Процент
<25 258 49
25–29.9 130 24
> 30 144 27
Образование
<Средняя школа 21 91 123 23
Некоторые колледжи 132 25
Выпускник колледжа 186 35
Этническая принадлежность
Афроамериканец 75 14
Латиноамериканец (преимущественно англоговорящий) 80 15
Испаноязычный (преимущественно испаноязычный) 62 12

Белый неиспаноязычные 218 41
Идентифицирует остроумие h> 1 этническая категория 33 6
Статус медицинского страхования
Частный 267 51
Общественный 635635 261 635 261 907 9 Всего участники сообщили о 4179 проблемах грудного вскармливания в ходе 2946 интервью.В нашем качественном анализе мы определили 49 различных проблем грудного вскармливания, которые мы объединили в 9 основных тематических категорий. Эти основные категории и их подкатегории описаны в.

ТАБЛИЦА 2

Проблемы грудного вскармливания Основные категории и подкатегории

с частотой или продолжительностью грудного вскармливания ребенка

или другая боль, не связанная с грудью или сосками

0

0

26

Основная категория a Подкатегории
1. Проблемы с кормлением грудного ребенка Сообщили о проблемах с защелкой младенец кормит грудью Младенец сонный или слишком долго между кормлениями
Младенец отказывается от грудного вскармливания / спутанность сосков
Младенец суетливый или разочарованный
Ребенок плохо питается
Другие трудности при кормлении грудью
2.Количество молока Недостаточное производство молока у матери
Включает опасения, что мать не производит или ребенок не получает достаточного количества грудного молока Младенец не получает достаточно молока или неуверен, получает ли его достаточно
Младенческие шоу признаки голода
Отсутствие молока
3. Неуверенность в собственной способности к грудному вскармливанию Техника кормления, положение или привыкание к грудному вскармливанию
Ответы, в которых мать ставит под сомнение свои собственные навыки грудного вскармливания настойчивость Не уверен, сколько должна быть продолжительности или частоты грудного вскармливания
Соответствие анатомии груди
Качество молока или адекватность питания исключительно грудным молоком
Слишком трудное время грудного вскармливания потребление
Желание, чтобы кто-то другой накормил младенца
Усталость или истощение
Неуютно от акта или коннотаций грудного вскармливания
6 Другая неопределенность в отношении способности к грудному вскармливанию
4.Боль при кормлении грудью Болезненные соски
Включает боль в сосках или любую другую боль, связанную с грудным вскармливанием Общая или неуточненная боль при кормлении грудью
Боль в груди, нагрубание при родах или боль в груди
Мастит
Молочница или дрожжевая инфекция
Прикус
5.Признаки недостаточного потребления Снижение веса
Включает ссылки на медицинские признаки недостаточного потребления молока у младенца Желтуха
Моча и стул или признаки обезвоживания
90p.

6. Разлучение матери и ребенка Работа или школа
Другое разделение
7. Здоровье матери / лекарства Лекарства, воздействующие на ребенка через грудное молоко
Ссылки на лекарства или состояния здоровья (правда ли противопоказания или нет) препятствующие грудному вскармливанию Лекарства и их влияние на выработку молока
Проблемы со здоровьем матери, связанные с грудным вскармливанием
8.Слишком много молока Общее слишком много молока
Включает ссылки на сильный рефлекс выброса молока или утечку Сильный прилив молока
Утечка
9. Другое Кормление смесью

Относится к проблемам с кормлением или проблемам, не связанным напрямую с кормлением грудью Проблемы с пищеварением, срыгивание
Отрыжка
Младенческая проблема (кроме признаков недостаточного потребления пищи)
Пустышка
Выкачивание или сцеживание грудного молока
Вспомогательные средства для грудного вскармливания или альтернативные методы кормления
Избыточное кормление

отображает преобладающий е беспокойства о грудном вскармливании с течением времени.Все основные категории, но не все подкатегории, были представлены в каждый момент интервью. Во время дородового интервью 79% матерей сообщили, по крайней мере, об одном беспокойстве по поводу кормления грудных детей. Постнатально распространенность любых проблем с грудным вскармливанием достигла пика на 3-й день (92%) и затем постепенно снижалась, но большинство участников продолжали сообщать о проблемах с грудным вскармливанием на протяжении всего исследования. «Проблемы с кормлением грудных детей» были наиболее распространенной проблемой, о которой сообщалось в день 0 (44%) и день 3 (54%). «Боль при кормлении грудью» достигла пика на 7-й день (47%) и была наиболее распространенной проблемой во время этого и последующих интервью.Обеспокоенность по поводу «количества молока» достигла пика на 3-й день (41%). Распространенность материнского сообщения о «неуверенности в своей способности к грудному вскармливанию» была самой высокой во время пренатального интервью (28%).

Распространенность проблем, связанных с грудным вскармливанием, о которых сообщали матери (основные категории), по времени проведения интервью. Во время дородового интервью женщин спросили об их проблемах с грудным вскармливанием. На каждом послеродовом интервью женщин, которые кормили грудью или сцеживали грудное молоко после предыдущего интервью, просили описать любые проблемы или опасения, которые у них были (в настоящее время или после предыдущего интервью) по поводу кормления своего ребенка.Основные категории в легенде представлены сверху вниз в порядке распространенности на третий день интервью. Основные категории «Здоровье матери и лекарства» и «слишком много молока» не показаны (распространенность ≤ 2% в любой момент времени). Результаты распространенности не корректируются с учетом искажающих факторов.

Дополнительная таблица 4 детализирует распространенность наиболее распространенных проблем грудного вскармливания во время пренатальных собеседований, на 3-й и 7-й дни, с разбивкой по характеристикам матери.

Риск неблагоприятных исходов

Из женщин, планировавших беременность обеспечивать грудное молоко в качестве единственного источника молока в течение> 2 месяцев, 47% (166/354) кормили любой смесью от 30 до 60 дней.21% (86/406) женщин, которые планировали кормление грудью до беременности> 2 месяцев, прекратили кормление грудью на 60 дней (). представляет OR и скорректированное OR для этих исходов в зависимости от беспокойства по поводу грудного вскармливания в каждый момент времени интервью. В наши окончательные скорректированные модели мы включили в качестве ковариат категорию предродового намерения грудного ребенка и уровень образования. Добавление возраста матери, этнической принадлежности, статуса медицинского страхования и самоэффективности пренатального грудного вскармливания не привело к значительным изменениям в моделях, уже скорректированных с учетом категории «Планирование пренатального вскармливания» и материнского образования.

ТАБЛИЦА 3

ИЛИ для кормления любой смесью от 30 до 60 дней и прекращения грудного вскармливания на 60 дней в зависимости от проблемы грудного вскармливания Основная категория

5,7 (1,9–16,8)

Время интервью a Проблема грудного вскармливания Основная категория Кормить грудью между любыми смесями 30 и 60 дней b Прекращение грудного вскармливания на 60 дней c
Частота сообщений о проблемах, N (%) Кормление любой смесью (%) у матерей без опасений, с / Без OR (95% ДИ) d Скорректированное OR (95% ДИ) d , e Частота сообщений о проблемах, N (%) Прекращение грудного вскармливания (%) ) у матерей с или без проблем, с / без OR (95% CI) d Скорректированное OR (95% CI) d , e
P N Любая проблема 278 (79) 48.2 / 42,7 1,3 (0,8–2,1) 1,3 (0,8–2,2) 323 (80) 22,6 / 15,7 1,6 (0,8–3,0) 1,6 (0,8–3,1)
Сложность кормления грудного ребенка 125 (35) 44,0 / 48,7 0,8 (0,5–1,3) 0,8 (0,5–1,3) 140 (34) 20,0 / 21,8 0,9 (0,5–1,5) 0,96 (0,6–1,7)
Проблема количества молока 114 (32) 43,0 / 49.0 0,8 (0,5–1,2) 0,8 (0,5–1,3) 128 (32) 18,0 / 22,7 0,8 (0,4–1,3) 0,9 (0,5–1,5)
Неопределенность с грудное вскармливание 102 (29) 52,0 / 45,0 1,3 (0,8–2,1) 1,3 (0,8–2,1) 121 (30) 26,4 / 18,9 1,5 (0,9–2,5) 1,5 (0,9–2,6)
Боль при грудном вскармливании 101 (29) 48,5 / 46,4 1.1 (0,7–1,7) 1,1 (0,7–1,7) 117 (29) 19,7 / 21,8 0,9 (0,4–1,3) 0,7 (0,4–1,5)
День 0 Любой концерн 272 (77) 50,7 / 35,8 1,9 (1,1–3,1) 1,9 (1,1–3,2) 310 (76) 23,5 / 14,6 1,8 (0,97–3,4) 2,4 (1,2–4,8)
Сложность кормления грудного ребенка 155 (44) 51,6 / 43,9 1.4 (0,9–2,1) 1,3 (0,9–2,0) 172 (42) 26,2 / 17,9 1,6 (1,01–2,6) 1,8 (1,1–3,0)
Количество молока 100 (28) 59,0 / 42,7 1,9 (1,2–3,1) 1,9 (1,2–3,1) 106 (26) 26,4 / 19,7 1,5 (0,9–2,5) 1,6 (0,9– 2,8)
Неопределенность при кормлении грудью 85 (24) 51,8 / 45,9 1.3 (0,8–2,1) 1,3 (0,8–2,2) 99 (24) 22,2 / 21,2 1,1 (0,6–1,8) 1,2 (0,6–2,1)
Боль при грудном вскармливании 61 (17) 47,5 / 47,3 1,01 (0,6–1,8) 1,1 (0,6–1,9) 73 (18) 16,4 / 22,5 0,7 (0,4–1,3) 0,7 (0,4–1,5) )
Признак недостаточного всасывания 4 (1) 75,0 / 47,0 3,4 (0,4–32.9) 4,1 (0,4–40,3) 5 (1) 0 / 21,7 NA NA
День 3 Любая проблема 324 (92) 49,7 / 14,8 5,8 (1,9–17,4) 368 (92) 22,8 / 2,9 9,8 (1,3–72,4) 14,1 (1,8–110)
Проблемы с кормлением грудного ребенка 188 (54) 53,7 / 39,3 1,8 (1,2–2,8) 1.7 (1,1–2,7) 212 (53) 26,4 / 15,3 2,0 (1,2–3,3) 2,1 (1,2–3,5)
Количество молока 146 (42) 58,2 / 39,3 2,2 (1,4–3,4) 2,2 (1,4–3,4) 160 (40) 26,3 / 17,8 1,7 (1,02–2,7) 2,0 (1,2–3,3)
Неопределенность с грудное вскармливание 101 (29) 50,5 / 45,6 1,2 (0,8–1,9) 1.3 (0,8–2,2) 116 (29) 21,6 / 21 1,03 (0,6–1,8) 1,3 (0,7–2,3)
Боль при грудном вскармливании 147 (42) 49,7 / 45,1 1,2 (0,8–1,8) 1,2 (0,8–1,8) 173 (43) 24,9 / 18,3 1,5 (0,9–2,4) 1,4 (0,8–2,3)
Признак недостаточности потребление 51 (15) 43,1 / 47,7 0,8 (0,5–1,5) 0,91 (0.5–1,7) 55 (14) 7,3 / 23,3 0,3 (0,09–0,7) 0,3 (0,1–1,01)
День 7 Любая проблема 285 (83) 48,4 /35,1 1,7 (0,96–3,1) 2,0 (1,1–3,7) 327 (83) 22,6 / 6,2 4,5 (1,6–12,7) 6,5 (2,2–19,3)
Младенец сложность кормления 153 (45) 54,2 / 39,7 1,8 (1,2–2,8) 1.9 (1,2–2,9) 174 (44) 27 / 14,2 2,2 (1,4–3,7) 2,8 (1,6–4,8)
Концентрация молока 92 (27) 68,5 / 38 3,5 (2,1–5,9) 3,8 (2,3–6,4) 103 (26) 29,1 / 16,6 2,1 (1,2–3,5) 2,7 (1,5–4,8)
Неопределенность с грудное вскармливание 75 (22) 57,3 / 43,1 1,8 (1,1–3,0) 2,0 (1.2–3,4) 91 (23) 24,2 / 18,6 1,4 (0,8–2,4) 1,67 (0,91–3,1)
Боль при грудном вскармливании 155 (45) 46,5 / 46 1,02 (0,7–1,6) 1,03 (0,7–1,6) 182 (46) 24,7 / 15,7 1,8 (1,1–2,9) 1,7 (0,99–2,9)
Признак недостаточного всасывания 57 (17) 50,9 / 45,3 1,3 (0,7–2,2) 1,4 (0,8–2,2)5) 62 (16) 11,3 / 21,5 0,5 (0,2–1,06) 0,6 (0,3–1,5)
День 14 Любая проблема 244 (73) 50,4 / 29,3 2,5 (1,5–4,1) 2,9 (1,7–5,0) 273 (72) 19,0 / 9,4 2,3 (1,1–4,6) 3,2 (1,5–6,9)
Проблемы с кормлением грудного ребенка 113 (34) 49,6 / 42,2 1,4 (0,9–2,1) 1,4 (0.9–2,2) 124 (33) 20,2 / 14,5 1,5 (0,9–2,6) 1,8 (0,96–3,2)
Концентрация молока 65 (19) 69,2 / 38,7 3,6 (2,0–6,4) 4,11 (2,3–7,5) 72 (19) 29,2 / 13,4 2,7 (1,5–4,9) 4,0 (2,0–7,8)
Неопределенность при кормлении грудью 52 (15) 57,7 / 42,3 1,9 (1,02–3,4) 2,1 (1.1–3,9) 58 (15) 17,2 / 16,2 1,1 (0,5–2,3) 1,4 (0,6–3,2)
Боль при грудном вскармливании 124 (37) 48,4 / 42,5 1,3 (0,8–2,0) 1,3 (0,8–2,1) 139 (37) 19,4 / 14,6 1,4 (0,8–2,5) 1,5 (0,9–2,7)
Признак недостаточного всасывания 35 (10) 68,6 / 41,9 3,0 (1,4–6,4) 3,5 (1,6–7,4) 38 (10) 15.8 / 16,4 0,95 (0,4–2,4) 1,4 (0,5–3,8)
День 30 Любая проблема 223 (68) 48,9 / 32,4 2,0 (1,2–3,3) 2,2 (1,3–3,5) 248 (66) 17,7 / 10,4 1,9 (0,96–3,6) 2,5 (1,2–5,0)
Сложность кормления грудного ребенка 88 (27) 46,6 / 42,5 1,2 (0,7–1,9) 1,2 (0,8–2,0) 97 (26) 15.5 / 15,2 1,0 (0,5–1,9) 1,3 (0,7–2,5)
Концентрация молока 64 (20) 76,6 / 35,6 5,9 (3,1–11,1) 6,5 (3,4 –12,4) 73 (20) 26,0 / 12,7 2,4 (1,3–4,5) 2,9 (1,5–5,6)
Неопределенность при грудном вскармливании 41 (13) 56,1 / 4135,8 906 1,8 (0,9–3,5) 1,8 (0,9–3,5) 47 (13) 25.5 / 13,8 2,1 (1,03–4,4) 2,6 (1,2–5,7)
Боль при грудном вскармливании 110 (34) 50,0 / 40,4 1,5 (0,9–2,3) 1,5 (0,9– 2,4) 121 (32) 19,0 / 13,5 1,5 (0,8–2,7) 1,6 (0,9–3,0)
Признак недостаточного всасывания 15 (5) 66,7 / 42,5 2,7 (0,9–8,1) 2,8 (0,9–8,5) 17 (5) 23,5 / 14,9 1.8 (0,6–5,6) 2,3 (0,7–7,9)

В целом, ARR кормления любой смесью в период от 30 до 60 дней и прекращения грудного вскармливания на 60 дней был значительно выше среди тех, кто кормил любой смесью (по сравнению с отсутствием) озабоченность грудным вскармливанием в каждый момент послеродового (но не дородового) интервью в скорректированных моделях. Относительный риск был самым высоким на 3-й день: ARR (95% ДИ), 3,3 (1,7–15,0) для кормления любой смесью между 30 и 60 днями; и 9,2 (3,0 — бесконечность) для прекращения грудного вскармливания на 60 дней.

Только 1 из 34 женщин, которые не сообщали об отсутствии проблем с грудным вскармливанием на третий день, прекратили кормление грудью на 60 дней. У этих 34 женщин была редкая характеристика (не сообщалось о проблемах с грудным вскармливанием на 3-й день), связанная с положительным результатом (почти все они продолжали кормить грудью на 60-й день), состояние, описываемое как «положительное отклонение». 20 , 21 Мы провели ретроспективный анализ различий между этой группой и женщинами, которые сообщили об 1 или более проблемах с грудным вскармливанием на 3-й день.Первые были значительно более вероятны, чем вторые, были моложе 30 лет, выходцы из Латинской Америки, имели сильную самоэффективность при пренатальном кормлении грудью, имели немедикаментозные роды через естественные родовые пути и сообщали о сильной поддержке грудного вскармливания (дополнительный рисунок 5).

Основными категориями проблем грудного вскармливания, значимо связанными в течение по крайней мере 1 периода послеродового интервью с повышенным риском кормления любой смесью в период от 30 до 60 дней и / или прекращения грудного вскармливания на 60 дней в моделях скорректированной логистической регрессии, были проблемы с количеством молока, кормление грудных детей. трудности, неуверенность в возможности кормления грудью и «признак недостаточного потребления пищи» ().В нескорректированных моделях боль во время кормления грудью на 7 день была связана с прекращением грудного вскармливания на 60 дней, но значимость исчезла после корректировки на категорию намерения кормления и уровень образования (). Сообщение о «других» проблемах грудного вскармливания не было существенно связано с каким-либо неблагоприятным исходом. Мы не изучали опасения, классифицируемые как «разлучение матери и ребенка», «здоровье матери / лекарства» или «слишком много молока» в отношении любого из неблагоприятных исходов, поскольку их распространенность никогда не превышала 10%.

ARR кормления любой смесью от 30 до 60 дней и прекращения грудного вскармливания на 60 дней по основной категории проблем грудного вскармливания в каждый момент времени интервью (референт = отсутствие проблем в пределах указанной категории в тот же момент времени). Модели были скорректированы по категории «Шкала намерений грудного вскармливания» и уровню образования матери. Показаны все основные категории, значимые в ≥1 момент времени (за исключением «признаков недостаточного потребления» на 14 день: ARR кормления любой смесью 30–60 дней = 1.70, P <0,01). Послеродовые интервью проводились только с женщинами, которые кормили грудью или сцеживали грудное молоко после предыдущего интервью. Модель кормления любой смесью была ограничена матерями, у которых пренатальное намерение было обеспечивать грудное молоко в качестве единственного источника молока в течение> 2 месяцев (размер выборки, диапазон 328–354 на момент интервью). Модель прекращения грудного вскармливания была ограничена матерями с намерением кормить грудью до рождения> 2 месяцев (размер выборки, диапазон 373–406 на момент интервью).Значимые отношения ( P <.05) в каждый момент интервью обозначены закрашенным квадратом.

Обратитесь к дополнительной таблице 5 для изучения вероятности прекращения грудного вскармливания с разбивкой по подкатегориям проблем грудного вскармливания для наиболее часто упоминаемых основных категорий. В частности, преобладающими подкатегориями на 7-й день, способствующими прекращению грудного вскармливания в основной категории затруднений с кормлением младенца, были «суетливость или разочарование в груди», «младенец, отказывающийся кормить грудью / путаница сосков» и «проблемы с захватом».

Приписываемый риск для населения

Наибольший вклад в прекращение грудного вскармливания на 60 дней вносили проблемы с кормлением грудных детей на 3-й или 7-й день (скорректированный PAR, 26% и 32%, соответственно) и проблемы с количеством молока на 14-й день (скорректированный PAR, 23 %;).

Скорректированный PAR для отдельных проблем грудного вскармливания на основе оценочного риска, скорректированного с учетом категории шкалы предродовой шкалы намерения кормить ребенка и уровня образования матери. Для каждой временной точки общая высота столбца означает общую частоту прекращения грудного вскармливания на 60 дней (на 100 участников исследования с пренатальным намерением кормить грудью> 2 месяцев и кормивших грудью 1 или более раз с момента предыдущего интервью).Сплошная часть каждой полоски обозначает процент «прекращения грудного вскармливания», связанный с отчетом о конкретной проблеме грудного вскармливания в тот же момент времени: закрашенный квадрат = трудности с кормлением младенца; незакрашенный квадрат = проблема количества молока.

Обсуждение

Среди разнообразной группы рожениц, впервые ставших матерями, проблемы с грудным вскармливанием в течение первых 2 месяцев после родов были очень распространенными, постоянными и были связаны с несоблюдением целей грудного вскармливания. Поправка на образование матерей и намерения в отношении кормления грудью в период беременности только усилила связь между опасениями и неблагоприятными исходами, предполагая, что наши результаты не объясняются слабыми намерениями или демографическими факторами.Примечательно, что пренатальные опасения не были связаны с неблагоприятными исходами (т. Е. Эти результаты не кажутся просто «самореализацией» ожидаемых проблем). Кроме того, хотя распространенность проблем с грудным вскармливанием во время беременности сильно различалась по демографическим слоям, демографические различия в проблемах послеродового грудного вскармливания в значительной степени уменьшились, поскольку проблемы успешного установления грудного вскармливания стали почти универсальными для всех слоев. Возможность обобщения наших результатов может быть ограничена условиями с аналогичными уровнями поддержки грудного вскармливания: связь между проблемами грудного вскармливания и последующим использованием смеси может быть слабее в больнице, доброжелательной к ребенку, но может быть сильнее в обществе, где грудное вскармливание менее нормативно.

Подобно выводам Тавераса и др., 7 , мы заметили, что проблемы с грудным вскармливанием, о которых сообщалось в начале родовспоможения (т. Е. Наше интервью в нулевой день), лишь незначительно были связаны с использованием смеси в период от 30 до 60 дней после родов или прекращением грудного вскармливания. Однако опасения, о которых сообщалось позже, в первую неделю после родов, были тесно связаны с этими неблагоприятными исходами. Это может быть связано с тем, что наши интервью на третий и седьмой день охватили время, когда часто существует разрыв между больничными и общественными ресурсами поддержки лактации.Даже после исключения тех, кто планировал вводить смесь в первые 2 месяца, 50% женщин, которые сообщили по крайней мере об одной проблеме грудного вскармливания на 3-й день, закончили кормление смесью между 30 и 60 днями после родов, по сравнению только с 15% женщин, которые не сообщили беспокойство о грудном вскармливании. Точно так же 23% женщин, у которых возникла хотя бы одна проблема с грудным вскармливанием на 3-й день, полностью прекратили грудное вскармливание на 60 дней, по сравнению только с 3% женщин, у которых не было проблем с грудным вскармливанием.

Более тщательное обследование 34 женщин, которые не сообщили о проблемах с грудным вскармливанием на 3-й день, т. Е. С положительными отклонениями, выявило ключевые характеристики (такие как пренатальная уверенность в себе в отношении грудного вскармливания, молодость, естественные вагинальные роды и сильная поддержка грудного вскармливания), которые похоже, служат защитными факторами от проблем с грудным вскармливанием, которые приводят к использованию смеси.Это согласуется с предыдущими сообщениями, показывающими, что консультирование сверстников 22 и помощь при рождении доул 23 связаны с улучшенными результатами грудного вскармливания. Хотя более высокая самоэффективность пренатального грудного вскармливания была связана с лучшими результатами грудного вскармливания, 24 в апостериорном анализе, более высокая самоэффективность пренатального грудного вскармливания существенно не снизила риск использования смеси или прекращения грудного вскармливания в связи с проблемами, представленными в (данные не показано).

Проблемы, которые, как мы обнаружили, наиболее сильно связаны с прекращением грудного вскармливания (трудности с кормлением младенца и проблема количества молока), согласуются с результатами ретроспективных исследований. 25 28 Например, в исследовании практики кормления грудных детей (II) основными причинами, по которым матери прекратили грудное вскармливание через 2 месяца послеродового периода, были следующие причины фиксированной реакции: «у моего ребенка были проблемы с сосанием или захватом» и «Одно только грудное молоко не удовлетворило моего ребенка.«В качественном исследовании причин употребления детских смесей в больницах среди малообеспеченных матерей младенцев до 12 месяцев DaMota et al. 29 пришли к выводу, что молодые матери обычно не понимают процесс грудного вскармливания; таким образом, неправильное толкование надлежащего поведения новорожденного часто приводит к тому, что матери запрашивают детскую смесь. Проблемы грудного вскармливания, озвученные первыми матерями в нашей когорте, также могут быть частично вызваны непониманием нормальной лактации.В нашем исследовании мы не пытались подтвердить опасения матери по поводу грудного вскармливания клиническими показателями. Однако независимо от того, совпадают ли проблемы, связанные с грудным вскармливанием, о которых сообщают матери, с клиническими признаками, они тесно связаны с результатами грудного вскармливания и поэтому требуют внимания.

Поскольку исследование проблем грудного вскармливания было всего лишь одним вопросом из многих, которые мы задавали в каждый момент интервью, наша характеристика некоторых проблем может быть недостаточно развита по сравнению с глубинными интервью: проблемы матери могли быть широкими характеристиками или симптомами лежащего в основе грудного вскармливания проблема, и вполне вероятно, что дальнейшее исследование дало бы более глубокое понимание.Кроме того, у наших участников, возможно, были проблемы с грудным вскармливанием, которыми они не хотели делиться с научным сотрудником, сообщая о том, что они считали социально приемлемыми ответами, а не, например, о проблемах сексуальности или образа тела и грудного вскармливания. 30 , 31 Тем не менее, для проспективного когортного исследования его масштаба (2946 интервью) наше исследование уникально тем, что не полагается на фиксированные ответы. В отличие от ограничения респондентов категориями, которые могут не «соответствовать» истинному опыту, мы смогли разработать наши категории на основе ответов в открытом тексте и, в то же время, обладали достаточной статистической мощностью для количественной оценки рисков, связанных с конкретными категориями. результаты грудного вскармливания в ключевые моменты времени с учетом намерения кормить грудью в период беременности.

Выводы

Проблемы с грудным вскармливанием были почти повсеместным явлением в этой когорте рожениц. Наши результаты показывают, что для эффективной поддержки молодых матерей в достижении их целей грудного вскармливания в будущих усилиях следует рассмотреть вопрос об усилении защитных факторов, которые уменьшают распространенность проблем с грудным вскармливанием, и надлежащего реагирования на любые возникающие проблемы, в частности, как ребенок кормит грудью во время грудного вскармливания. беспокойство о раннем послеродовом периоде и количестве молока сохраняется до второй недели послеродового периода, поскольку они предупреждают о невыполнении целей грудного вскармливания.В целом, наши результаты подтверждают рекомендацию Американской академии педиатрии о том, чтобы все новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, проходили оценку поставщиком, обладающим знаниями в области управления лактацией, в течение 2–3 дней после выписки. 32

Дополнительные материалы

Дополнительная информация:

Благодарности

Мы благодарим участников нашего исследования; сотрудники UCDMC; Калифорнийский университет, студенты и сотрудники Дэвиса, которые внесли свой вклад в это исследование; и Яну Пеерсону за биостатистическую поддержку.

Глоссарий

ARR скорректированный относительный риск
CI доверительный интервал
OR отношение шансов
PAR6 население университета Калифорнийского медицинского центра Дэвиса

Сноски

Г-жа Вагнер внесла свой вклад в дизайн исследования вторичного анализа, анализ и интерпретацию данных, а также в составление и пересмотр статьи; Д-р Чантри способствовал сбору данных, анализу и интерпретации данных, а также внесению критических изменений в статью; Доктор Дьюи внес свой вклад в концепцию и дизайн исследования, а также в критические исправления статьи; Д-р Номмсен-Риверс участвовал в разработке концепции и дизайна исследования, сборе данных, анализе и интерпретации данных, а также в составлении и критическом пересмотре статьи; и все авторы одобрили окончательную рукопись в том виде, в каком она была представлена.

РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: Авторы указали, что у них нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

ФИНАНСИРОВАНИЕ: При поддержке HD063275-01A1 (доктору Номмсен-Риверс), MC 04294 (доктору Дьюи) и Медицинскому центру детской больницы Перинатального института Цинциннати. Финансируется Национальным институтом здоровья (NIH).

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Д-р Номмсен-Риверс получил стипендию за чтение лекции по повышению квалификации на заседании Национальной ассоциации WIC в 2012 г .; и г-жа Вагнер, д-р Чантри и д-р Дьюи указали, что у них нет потенциальных конфликтов интересов, о которых следует раскрывать.

Список литературы

1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Грудное вскармливание среди детей США, родившихся в 2000–2009 гг., Национальное исследование иммунизации CDC. Доступно по адресу: www.cdc.gov/breastfeeding/data/nis_data/. По состоянию на 13 августа 2013 г. Донат С.М., Амир Л.Х., Исследовательская группа ALSPAC. Взаимосвязь между намерением предродового вскармливания младенца и началом и продолжительностью грудного вскармливания: когортное исследование.
Acta Paediatr. 2003; 92 (3): 352–356 [PubMed] [Google Scholar] 3. ДиДжироламо А.М., Груммер-Строун Л.М., Фейн С.Б.Влияние практики охраны материнства на грудное вскармливание.
Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S43 – S49 [PubMed] [Google Scholar] 4. Перрин К.Г., Сканлон К.С., Ли Р., Одом Э., Груммер-Строун Л.М. Практика больниц, доброжелательных к ребенку, и удовлетворение исключительно целей грудного вскармливания.
Педиатрия. 2012; 130 (1): 54–60 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Уильямсон И., Леминг Д., Литтл С., Джонсон С. «Это должно быть самым естественным явлением в мире»: исследование трудностей с грудным вскармливанием, с которыми сталкиваются матери впервые в Великобритании, с помощью аудиодневников и интервью.Matern Child Nutr. 2012; 8 (4): 434–447 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Бернс Э., Шмид В., Шихан А., Фенвик Дж. Метаэтнографический синтез женского опыта грудного вскармливания.
Matern Child Nutr. 2010; 6 (3): 201–219 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Таверас Е.М., Капра А.М., Бравман П.А., Йенсвольд Н.Г., Эскобар Г.Дж., Лейтенант Т.А. Поддержка врача и факторы психосоциального риска, связанные с прекращением грудного вскармливания.
Педиатрия. 2003; 112 (1 pt 1): 108–115 [PubMed] [Google Scholar] 8.Берридж К., Макфадден К., Абайоми Дж., Топпинг Дж. Мнения о трудностях грудного вскармливания среди посетителей клиники.
Matern Child Nutr. 2005; 1 (4): 250–262 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Номмсен-Риверс, Лос-Анджелес, Чентри С.Дж., Коэн Р.Дж., Дьюи К.Г. Идея искусственного вскармливания помогает объяснить этнические различия в намерениях будущих матерей в отношении грудного вскармливания.
Breastfeed Med. 2010; 5 (1): 25–33 [PubMed] [Google Scholar] 10. Номмсен-Риверс, Лос-Анджелес, Чантри С.Дж., Пирсон Дж. М., Коэн Р. Дж., Дьюи К.Г.Позднее начало лактогенеза у рожениц связано с ожирением матери и факторами, связанными с неэффективным грудным вскармливанием.
Am J Clin Nutr. 2010; 92 (3): 574–584 [PubMed] [Google Scholar] 12. Деннис CL. Шкала самоэффективности грудного вскармливания: краткая психометрическая оценка.
J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003; 32 (6): 734–744 [PubMed] [Google Scholar] 13. Номмсен-Риверс Л.А., Дьюи К.Г. Разработка и валидация шкалы намерений грудного вскармливания.
Matern Child Health J. 2009; 13 (3): 334–342 [PubMed] [Google Scholar] 14.Брайант К.А., Корил Дж., Д’Анджело С.Л., Бейли Д.Ф., Лазаров М. Стратегия содействия грудному вскармливанию среди экономически неблагополучных женщин и подростков.
NAACOGS Clin Issu Perinat Womens Health Nurs. 1992; 3 (4): 723–730 [PubMed] [Google Scholar] 15. Чантри С.Дж., Номмсен-Риверс Л.А., Пирсон Дж.М., Коэн Р.Дж., Дьюи К.Г. Избыточная потеря веса у первенцев на грудном вскармливании связана с балансом жидкости в родах у матери.
Педиатрия. 2011; 127 (1). Доступно по адресу: www.pediatrics.org/cgi/content/full/127/1/e171 [PubMed] [Google Scholar] 16.Берг БЛ.
Качественные методы исследования социальных наук, 7-е изд.
Бостон, Массачусетс: Аллин и Бэкон; 2009 [Google Scholar] 17. Лаббок М., Красовец К. К единообразию определений грудного вскармливания.
Stud Fam Plann. 1990; 21 (4): 226–230 [PubMed] [Google Scholar] 18. Szklo M, Nieto FJ.
Эпидемиология: помимо основ. Гейтерсбург, Мэриленд: Аспен; 2000 [Google Scholar] 19. Kleinman LC, Norton EC. Каковы риски? Простой подход к оценке скорректированных мер риска на основе нелинейных моделей, включая логистическую регрессию.Health Serv Res. 2009; 44 (1): 288–302 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Уокер Л.О., Стерлинг Б.С., Хок М.М., Дирден К.А. Применение концепции положительного отклонения к данным общественного здравоохранения: инструмент для сокращения диспропорций в отношении здоровья.
Общественное здравоохранение Nurs. 2007; 24 (6): 571–576 [PubMed] [Google Scholar] 22. Anderson AK, Damio G, Young S, Chapman DJ, Pérez-Escamilla R. Рандомизированное испытание, оценивающее эффективность консультирования сверстников по вопросам исключительно грудного вскармливания в преимущественно латинском сообществе с низким доходом.
Arch Pediatr Adolesc Med.2005; 159 (9): 836–841 [PubMed] [Google Scholar] 23. Номмсен-Риверс, Лос-Анджелес, Мастерджордж А.М., Хансен Р.Л., Каллум А.С., Дьюи К.Г. Уход доул, ранние исходы грудного вскармливания и статус грудного вскармливания через 6 недель после родов среди первородящих с низким уровнем дохода.
J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2009; 38 (2): 157–173 [PubMed] [Google Scholar] 24. Криди Д.К., Деннис К.Л., Блит Р., Мойл В., Пратт Дж., Де Врис С.М. Психометрические характеристики шкалы самоэффективности грудного вскармливания: данные австралийской выборки.
Рес Нурс Здоровье. 2003; 26 (2): 143–152 [PubMed] [Google Scholar] 25.Ли Р.У., Фейн С.Б., Чен Дж., Груммер-Строун Л.М. Почему матери прекращают грудное вскармливание: причины прекращения грудного вскармливания, сообщаемые матерями в течение первого года.
Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S69 – S76 [PubMed] [Google Scholar] 26. Cernadas JM, Noceda G, Barrera L, Martinez AM, Garsd A. Материнские и перинатальные факторы, влияющие на продолжительность исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни.
J Hum Lact. 2003; 19 (2): 136–144 [PubMed] [Google Scholar] 27. Мерсер А.М., Тизли С.Л., Хопкинсон Дж., Макферсон Д.М., Саймон С.Д., Холл РТ.Оценка оценки грудного вскармливания в разнообразной популяции.
J Hum Lact. 2010; 26 (1): 42–48 [PubMed] [Google Scholar] 28. Ахлувалия И.Б., Морроу Б., Ся Дж. Почему женщины прекращают грудное вскармливание? Результаты системы оценки и мониторинга риска беременности.
Педиатрия. 2005; 116 (6): 1408–1412 [PubMed] [Google Scholar] 29. DaMota K, Bañuelos J, Goldbronn J, Vera-Beccera LE, Heinig MJ. Запрос матери о добавлении в больницу здоровых младенцев, находящихся на грудном вскармливании, среди малообеспеченных женщин.
J Hum Lact.2012; 28 (4): 476–482 [PubMed] [Google Scholar] 30. Хэннон ПР, Уиллис СК, Бишоп-Таунсенд В., Мартинес И.М., Скримшоу СК. Решения матерей-подростков афроамериканского и латинского происхождения в отношении вскармливания и практики грудного вскармливания: качественное исследование.
J Здоровье подростков. 2000; 26 (6): 399–407 [PubMed] [Google Scholar] 31. Арчабальд К., Лундсберг Л., Триче Э., Норвиц Э., Иллуцци Дж. Пренатальные проблемы женщин в отношении грудного вскармливания: решаются ли они?
J Здоровье женщин акушерства. 2011; 56 (1): 2–7 [PubMed] [Google Scholar] 32.Эйдельман А.И., Шанлер Р.Дж., Джонстон М. и др. Раздел по грудному вскармливанию. Грудное вскармливание и употребление грудного молока.
Педиатрия. 2012; 129 (3). Доступно по адресу: www.pediatrics.org/cgi/content/full/129/3/e827 [PubMed] [Google Scholar]

4 месяца, 3 недели и 2 дня: поздний срок | Current

Высококачественная реалистическая драма, умело превращающаяся в ужас, 4 месяца , затаив дыхание, парит на границе трагедии и черной комедии. В одном из множества сардонических прикосновений аборта, которого с тихой хитростью сыграл Влад Иванов, называют мистером.Бебе. Зловещий манипулятор, он быстро пользуется уязвимостью женщин, отвечая на каждую просьбу о пощаде с помощью назойливого вопроса, достаточно расплывчатого, чтобы сбить их с толку. Снова и снова он загоняет то или другое в словесный угол, а затем спрашивает, что она там делает. И, как всякий достойный рэкетир, он знает, как взыскать оплату натурой. Бебе уже издевалась и втянула обеих девушек в одиозную интимную близость. Теперь, жестом владения чем-то более ужасным, чем его проведение грубой процедуры без анестезии, он небрежно кладет руку на колено лежащего Гэбицы, поворачиваясь, чтобы получить инструмент от Отилии, невольной помощницы, которая остается вне кадра.И ничто из этого не тревожит больше, чем нарушение, происходящее за кадром. Это упущение связано не столько с щадящими чувствами (позже нам покажут частично сформированный плод), сколько с усилением нашего ужаса и отвращения.

Фильм медленно раскрывает свои секреты; если вы обращаете внимание, его крошечные, но красноречивые детали и пробелы рассказывают большую историю. Вы можете сказать, хотя Мунджу не скажет этого за вас, что реакция девочек на свой кризис представляет собой два полюса личности, сформированных тоталитарным правлением.По-детски и пассивная, Гэбица — девушка, которая, скорее всего, встанет в тупик, проигнорирует набухший живот до тех пор, пока его не перестанут прикрывать, а затем взмахнет руками и ждет, пока кто-нибудь скажет ей, что делать. С другой стороны, Отилия — это тот друг, который кому повезет где угодно, но особенно в таких негостеприимных условиях. Находчивый и бесконечно адаптивный наладчик, она спокойно бронирует один захудалый отель, когда не может позволить себе взятку за другой. Когда Гэбица развлекается, Отилия сама идет на встречу с абортами, о котором она ничего не знает, кроме того, что он приходит по рекомендации другого студента.Мы разделяем ее гнев и разочарование по поводу трусости и некомпетентности, из-за которых она попала в такую ​​горячую воду, и приветствуем ее усилия по преодолению враждебного мира, который мешает каждому ее шагу, чтобы спасти себя и своего друга от ареста и тюрьмы, чтобы спасти ее от ареста и тюрьмы. не говоря уже о лапах Бебе.

И все же страх пожирает душу, даже душу столь же стойкую, как душа Отилии. Оказавшись в кадре под пристальным взглядом камеры кинематографиста Олега Муту, и она, и податливая Гэбица станут жертвами. 4 месяца — это фильм Отилии, а не Гэбицы: в самые мрачные моменты фильма больше платит отважный. Неудивительно, что камера так часто снимает ее сзади, согласуясь с ее точкой зрения, или что ее темные глаза и бледная интенсивность отражают темную гиперреалистичную палитру фильма. Тесная, но хрупкая связь между этими двумя девушками и испытание их дружбы позже найдут отголоски в гораздо более печальных сестринских отношениях. Это рассказ о двух друзьях детства в книге Мунджу « Beyond the Hills, , 2012 год», в которой обвиняется другое самодержавие Румынии — церковь.

4 месяца неявно вызывает коварную ползучесть полицейского государства, настолько навязчивого, что вы даже не можете зарегистрироваться в отеле или выйти из него без того, чтобы кто-то в форме не потребовал знать, зачем вы здесь и в какое время вернетесь. Двигаясь по плохо освещенным улицам из грязного общежития в колледже в обшарпанную комнату, истощившую их скудный бюджет, две молодые женщины постоянно оказываются в тупике из-за произвольных правил и постановлений, единственная цель которых, кажется, состоит в том, чтобы превратить их в детей-иждивенцев, неспособных к этому. думают сами за себя и запуганы до подчинения чиновниками, обладающими мелкой властью — и одними лишь усилиями, которые требуются, чтобы прожить день.

Как и при всех диктатурах, такая перегрузка по надзору создает питательную среду для взяточничества, коррупции и черного рынка во всем, от западного мыла и сигарет до самого опасно позднего аборта, выполненного нелицензированным любителем в худшем случае после переулок. Недоверие укоренилось глубоко в душе, заставляя друзей и любовников относиться друг к другу с тем же подозрением, что и к незнакомцу. Что касается этого незнакомца, Бебе сам по себе монстр, женоненавистничество которого отмечается рано, когда он останавливается в своем доме с Отилией и ругает женщину — свою пожилую мать — за невыполнение инструкций.Является ли он злодеем или злым мутантом тоталитарного государства, стремящимся, как две молодые женщины, которых он эксплуатирует, выжить между трещинами?

3 месяца, 3 недели и 3 дня: беременная свинья

Доставка и высушивание новорожденных поросят — лучшая часть работы со свиньями. Однако работа по получению хорошего старта у поросят
начинается задолго до того дня, когда они родятся. Фактически, это начинается за 3 месяца, 3 недели и 3 дня до их рождения.

В день выращивания свиноматку помещают в группу с другими свиноматками с аналогичным сроком родов.Ее группа останется в стойле для беременных и вместе переедет в стойло для опороса (родов), когда придет время. Свиноматке на этой картинке ниже 4 недели! Вы еще не можете сказать, что она беременна, глядя на нее, но со временем она вырастет!

Пока группа находится в стойле для беременных, смотрители будут наблюдать за ними каждый день. Их кормят рационом, разработанным специально для беременных свиноматок, чтобы помочь им и их поросятам расти. Количество пищи, которую им дают каждый день, увеличивается по мере того, как они продвигаются во время беременности.Если свиноматка не встает, чтобы поесть или не выглядит хорошо, смотрители будут следовать протоколу, составленному их ветеринаром, чтобы заботиться о ней.

Во время беременности свиноматку будет контролировать ветеринар примерно каждые 4 недели. Когда я хожу по стойлам для беременных, я убеждаюсь, что все свиноматки правильно набирают вес. Я также проверяю свиноматок, которые могут быть больны. У всех больных свиноматок будет карта больного животного, в которой будет указано, что сделали опекуны, чтобы помочь свиноматке выздороветь.Я удостоверяюсь, что правильные лекарства были даны в правильное время. При необходимости я соберу образцы и отправлю их в лабораторию, чтобы помочь выяснить причину болезни у наших беременных животных.

Через 4 недели беременность свиноматок подтверждается с помощью УЗИ. Ультразвуковой датчик помещается на живот прямо перед задней ногой свиноматки.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.